הצגת המקור של הדף "קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל לידה ועד שנתיים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from birth to two years"

{{Sub Chapter
|Book=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
|Chapter number=2
|Sub Chapter number=1
}}
{{ערך בבדיקה}}
{{קידום בריאות ורפואה מונעת
|שם הפרק='''קידום בריאות ורפואה מונעת מלידה ועד גיל שנתיים'''
}}
==ייעוץ==
===תזונה===
יש חשיבות רבה ל[[הנקה]] בחודשי החיים הראשונים. לפי המלצות משרד הבריאות משנת 2017, מומלצת הנקה בלעדית עד סביבות גיל 6 חודשים והמשך הנקה בשילוב עם אוכל משלים לפחות עד גיל שנה, וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך{{הערה|שם=הערה28|[[קידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב - חוזר משרד הבריאות - Promoting breastfeeding in family health centers]]}}. זהו שינוי מההמלצות הקודמות, שפורסמו ב-2012, ובהן הומלץ להזין בהנקה בלעדית עד גיל 4 חודשים ולהתחיל בחשיפה מוקדמת למזונות ("טעימות") מגיל זה. אף על פי כן, במחקר קליני שבוצע באנגליה ופורסם ב-NEJM ב-2016{{כ}} (The EAT study){{כ}}{{הערה|שם=הערה29|Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. New England Journal of Medicine. 2016 May 5;374)18).}} הודגם כי תינוקות שהתחילו חשיפה מוקדמת למזונות אלרגניים בגיל 3 חודשים גילו פחות תגובות [[אלרגיות]] למזון מאשר תינוקות שנחשפו בגיל 6 חודשים. ארגון הבריאות העולמי (WHO) ממליץ גם הוא על הנקה בלעדית בששת החודשים הראשונים לחיים, והמשך הנקה בשילוב עם אוכל משלים לפחות עד גיל שנתיים. המלצה זו עקבית במגוון איגודים שונים כגון איגוד רופאי המשפחה האמריקאי (AAFP), איגוד רופאי הילדים האמריקאי (AAP) והקנדי (CPS) וכן האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG){{כ}}{{הערה|שם=הערה30|Meek JY, Noble L. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2022 Jul 1;150)1).}} - וזו גם המלצתנו. ייתכן שבעתיד הקרוב תורחב המלצת משרד הבריאות בישראל מהנקה לפחות עד גיל שנה, להנקה לפחות עד גיל שנתיים.

במקביל להנקה (או לתחליפי הנקה - תרכובות מזון לתינוקות = תמ"ל), מומלץ לנהוג לפי הנחיות משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה31|[[ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות]]}}{{הערה|שם=הערה32|[[מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals]]}}. יש להניק לפי סימני רעב ושובע ("לפי דרישה"). לקראת גיל 6 חודשים וכאשר התינוק מראה סימני מוכנות, יש להוסיף לתזונה מגוון מזונות בריאים מהתפריט המשפחתי שהוכנו בבישול ביתי ומבוססים על קטניות, דגנים, פירות וירקות העונה, בשר (עוף, הודו, בקר), דגים, שמן זית וביצים. כדי למנוע חסר ב[[ברזל]], מומלץ לשלב מזונות העשירים בברזל. מומלץ לדחות הוספת חלב כשתייה ("חלב ניגר") עד גיל שנה כיוון שהוא דל בברזל. מוצרי חלב אפשר לשלב כבר בגיל 6 חודשים, אך יש להקפיד שלא יהיו מרכיב מרכזי בתזונה ושלא יהיו ממותקים. עד גיל שנה אסור להאכיל בדבש כיוון שהוא עלול להכיל את החיידק בוטולינום. עוד יש להימנע ממאכלים אולטרה-מעובדים (למשל ממתקים, חטיפים, משקאות ממותקים), ממאכלים שאינם מפוסטרים (כולל חלב ומוצריו, ביצים לא מבושלות, בשר או דגים נאים או מבושלים חלקית) ומאכלים מסוכנים העלולים לגרום לחנק.

===בטיחות===
יש לעודד שימוש בחגורות בטיחות ובכיסא בטיחות בנסיעה (כמחויב בחוק), זהירות ממים חמים, מניעת נפילות ותאונות. יש לשוחח עם ההורים על האופן שיש לאחסן תרופות, חומרי ניקיון ורעל כדי להרחיקם מהישג ידם של הילדים. כן יש לייעץ להם בנושא שחייה ומניעת טביעה ולהדגיש שאין להשאיר ברכב תינוקות וילדים{{הערה|ראו הנחיות "בטרם", במסמך זה, בפרק 5, "בטיחות ילדים"}}.

===כללי===
יש לדון בנושא הרגלי [[שינה]] ושינה בטוחה, ובפרט כיצד יש להשכיב את התינוק בעת שינה (אך ורק על הגב) וכשהוא ער, רחצה נכונה, שמירה על חום גוף תקין, נזקיו של [[עישון]] פסיבי{{הערה|שם=הערה33|[https://www.gov.il/he/departments/general/safe-sleep-for-babies-pamphlet שינה בטוחה לתינוקות], משרד הבריאות}}. יש לשים לב אם יש סימנים לקשיים של הורים באתגרי ההורות, הזנחה או [[התעללות בילדים]]. יש להנחות בנושא חשיפה מבוקרת לשמש ושימוש במיסוכי הגנה וכן בנושא בטיחות התינוקות והפעוטים, כולל כיסא בטיחות, הרחקת חומרי ניקוי ותרופות{{הערה|ראו פירוט הנושא בחלק שני, פרק 5 - "בטיחות ילדים"}}.

בעת הביקור אצל הרופא או האחות מומלץ להקדיש זמן "פתוח", שההורים יכולים לבטא בו את דאגותיהם ולחזק אותם בתפקידם החדש כהורים. הצטרפות של תינוק למשפחה היא שלב חשוב במעגל החיים ומשבר נורמטיבי משמעותי. הורים רבים מתמודדים עם בכי ממושך של תינוק ועם הפרעות שינה של התינוק ושלהם עצמם.

===חיסונים===
{{הפניה לערך מורחב|שגרת החיסונים לילדים בישראל - Vaccinations program in Israel}}

יש לדון עם ההורים בחשיבות הרבה שבמתן [[חיסונים]] בגיל זה ובהקפדה על עמידה במועדים המומלצים לפי תוכנית החיסונים המלאה. החיסונים שמשרד הבריאות נותן בלא תשלום בתחנות טיפת חלב ב-24 החודשים הראשונים לחייו של התינוק: [[חיסון נגד דלקת כבד B]], "החיסון המחומש" נגד דיפתריה-טטנוס-ושעלת (אסלולרי), [[חיסון נגד המופילוס אינפלואנזה מסוג בי|המופילוס אינפלואנזה B]] ו[[חיסון לפוליו|פוליו]] (תרכיב מומת), חיסון חי-מוחלש נגד פוליו bOPV, [[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|החיסון המצומד נגד 13 זנים של פנאומוקוקים]] (פרבנר), [[חיסון נגד נגיף רוטה]], "החיסון המרובע" נגד [[MMRV|חצבת-חזרת-אדמת ואבעבועות רוח]] (MMRV) ו[[חיסון נגד דלקת כבד A|החיסון נגד דלקת כבד A]]. גם החיסון נגד מנינגוקוק זן B מומלץ, אך הוא אינו כלול בסל הבריאות ואפשר לקנותו באופן פרטי{{הערה|ראו בפרק 6, "חיסונים", ובלוח חיסוני השגרה של גיל הילדות}}.

[[חיסון נגד שפעת]] מומלץ לתת לכל הילדים מגיל 6 חודשים לקראת עונת החורף (אוקטובר-דצמבר) ובמהלכה. החיסון המומת ניתן בהזרקה לשריר. בפעם הראשונה שניתן החיסון (ועד גיל 9 שנים) יש לחסן את הילד בשתי מנות בהפרש של חודש זו מזו, ולאחר מכן לחסן מדי שנה, לפני בוא החורף, במנה אחת. יש גם חיסון חי-מוחלש, הניתן באמצעות תרסיס לשני נחירי האף עד גיל 5 שנים. אין לחסן בחיסון זה ילדים חולי [[אסתמה]]. הרכבם של שני סוגי החיסונים זהה.

===תוספי תזונה===
*'''ויטמין D3:''' משרד הבריאות ממליץ לתת [[ויטמין D3|ויטמין D<sub>3</sub>]] במינון 400IU (יחידות בין-לאומיות), כלומר שתי טיפות מדי יום, מהלידה עד גיל שנה, בלא קשר לסוג התזונה (הנקה או תמ"ל). עיקר האספקה של ויטמין D לגוף מגיע מסינתזה של ויטמין D בעור בהשפעת קרינת השמש. יש חשיבות רבה לחשיפה מבוקרת וזהירה לשמש (בתוך נקיטה של אמצעי זהירות מפני עודף קרינה וכוויות שמש). לא מומלץ לתת תוסף של [[ויטמין A]] כשגרה
*'''ברזל''': [[אנמיה]] מ[[חוסר ברזל]] היא החסר התזונתי השכיח ביותר בגיל הינקות, וחשוב מאוד למנוע חסר כזה ולאתר אותו איתור מוקדם. לכן משרד הבריאות ממליץ לתת לכל הילדים ברזל בגיל 18-4 חודשים - עד גיל חצי שנה מומלץ לתת 7 מיליגרם מדי יום, ובגיל 18-6 חודשים מומלץ לתת 15 מיליגרם מדי יום. בסביבות גיל שנה (חודשים 9–12) יש לבצע בדיקות דם לבירור רמת ההמוגלובין בדם. ארגון הבריאות העולמי ממליץ להעשיר את תזונת התינוקות בברזל ובמרכיבי מזון חיוניים אחרים ולאו דווקא לתת תכשירי ברזל (למעט לפגים, לילדים המתאפיינים בהפרעות גדילה וכדומה). בישראל שיעור האנמיה בתינוקות גבוה, ולכן חשוב לתת תוספת של תכשירי ברזל ללא תלות בתזונת התינוק.

===פעילות גופנית בגיל לידה עד שנתיים===
בחודשי החיים הראשונים יש להקפיד להשכיב את התינוק על הבטן כשהוא ער. בהמשך יש לעודד אותו לנוע באופן עצמאי במרחב, בהתאם לגילו. כאשר התינוק מתחיל לנוע ולזחול, לעמוד וללכת, יש לעודדו לעשות כן. תינוקות שגילם פחות משנה מומלץ לעודד לבצע פעילות, בעיקר בעזרת משחק אינטראקטיבי על הרצפה, כגון חפצים מעודדי זחילה ותנועה, במשך 30 דקות לפחות מדי יום. מומלץ לעודד פעוטות להיות פעילים במשך 180 דקות מדי יום, לפחות, בעצימות כלשהי, בתוך שהם עוסקים במגוון פעילויות וסביבות, ולכלול בכך פעילות המסייעת לפתח תבניות תנועה. מומלץ לא לחשוף ילדים צעירים, מתחת לגיל שנתיים, למסכים, כגון טלוויזיה ומשחקים או סרטים במחשב או בטלפון החכם (סמרטפון).

===שיניים===
לשמירה על השיניים מומלץ לצחצח את שיני הילד מדי יום עוד מבקיעת השן הראשונה ולשמור על היגיינת הפה{{הערה|שם=הערה34|משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס' 3.2{{כ}}, 2021}}.

===קרינה מייננת בגיל לידה עד שנתיים===
יש למעט ככל האפשר לחשוף את התינוקות לקרינת [[רנטגן]], ובעיקר לצמצם את החשיפה לשיקופים, צילומי [[CT]], [[אנגיוגרפיה]] וצנטורים הכרוכים בקרינה ניכרת, ולהשתמש בבדיקות אלה רק להתוויות רפואיות ברורות. מומלץ להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה.

==סקירה ואיתור מוקדם==
מאז שנת 2009 מתבצע סקר מטבולי-גנטי נרחב לכל היילודים בישראל במחלקת תינוקות לפני שחרורם מבית החולים. הסקר בוחן את המחלות [[תת-תריסיות מולדת|תת-תריסיות]] ראשונית מולדת 1-PKU, שנבדקו בעבר, ועוד כמה מחלות מטבוליות המתעדכנות מפעם לפעם באתר משרד הבריאות (פרטים בפרק 10, "מעקב טרום לידתי" ובאתר משרד הבריאות){{הערה|שם=הערה35|[https://www.health.gov.il/Subjects/Genetics/newborn_neonatal_screening/Pages/disease_testing.aspx  המחלות הנבדקות בבדיקות סקר ביילודים] משרד הבריאות.}}{{הערה|[https://www.gov.il/he/service/newborn-national-genetic-testing-results את תוצאות בדיקות סקר ילדות ניתן לקבל באתר משרד הבריאות בכתובת זו]}}. מאז שנת 2010 מתבצעת לכל היילודים בדיקת סינון שמיעה לאיתור מוקדם של חירשות מולדת בבדיקה דו-שלבית: בשלב הראשון מבוצעת לכל יילוד בדיקת פלט אקוסטי (OAE - Otoacustic Emissions). אם התוצאה חיובית (או שהיילוד בקבוצת סיכון), מתבצעת בדיקת רישום אלקטרו-פיזיולוגי (ABR - Auditory Brain stem Response){{כ}}{{הערה|שם=הערה36|[[בדיקת סקירה ביילודים לשם איתור יילודים עם לקות בשמיעה - חוזר משרד הבריאות|סיקור שמיעה ליילודים
משרד הבריאות  05/2018]]}}. בכל בתי החולים מתבצעת ליילודים גם בדיקת "החזר אדום" (Red reflex) לשלילת [[ירוד]] ו[[רטינובלסטומה]]. אם לא נכתב במכתב השחרור של הילוד שהבדיקה בוצעה, יש לבצעה בבדיקה הראשונה במרפאה. בהמשך, בגיל הרך, חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 1/2020 מחייב לבצע רצף בדיקות, בהן בדיקות חוזרות ל[[החזר אדום]] ובדיקת הירשברג (Corneal reflex) לפזילה. בדיקה זו יש לבצע בכל בדיקת רופא בטיפת חלב עד גיל שנה וחצי. עוד יש לבצע בדיקות התפתחותיות ובדיקות חדות ראייה לאיתור מוקדם של מצבים פתולוגיים העלולים לגרום לקות ראייה ועיוורון ובדיקות לאבחון עין עצלה. את בדיקות אלה מבצע צוות רפואי וסיעודי בתחנות טיפת חלב.

בשנות החיים הראשונות מומלץ לבצע ביקורים סדורים אצל אחיות.ים ורופאות.ים בטיפת חלב (או אצל צוותים הנותנים שירות דומה). ביקורים אלה יכללו הערכת גדילה (שקילה, מדידת אורך והיקף ראש), הערכת התפתחות לפי מדרגות התפתחות{{הערה|שם=הערה4|[[תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים - חוזר משרד הבריאות - Development evaluation for infants and toddlers up to 6 years old]]}} תשאול, ייעוץ והדרכת הורים (בטיחות, מניעת SIDS, הנקה ותזונה, התמודדות משפחתית, בריאות השן, מניעת אלימות), בדיקות סקר (מבחן אדינבורו EPDS להערכת [[דיכאון לאחר לידה]], בדיקת ראייה red/corneal reflex, בדיקת פישוק האגן לאיתור DDH), בדיקה גופנית, מתן [[חיסונים]], [[ברזל]] ו[[ויטמין D]] ועוד - כמפורט בהנחיות הקליניות של הר"י לטיפול בילד הבריא.

'''בחודש הראשון''' מומלץ לבצע 2 ביקורים אצל אח.ות: ביקור ראשון בתוך 72 שעות מהשחרור מבית החולים (בדגש על הערכת התפתחות צהבת) וביקור שני בגיל חודש. עד סוף שנת החיים הראשונה מומלץ לבקר עוד 5 פעמים אצל אח: בגילים 2, 4, 6, 9 ו-12 חודשים, וכן פעמיים אצל רופא.ה (בגילים 2 ו-9 חודשים).

בגיל שנה עד שנתיים, בסביבות גיל שנה וחצי, מומלץ לבצע בדיקה נוספת אצל אח ורופא.

בבדיקת הרופא בגיל חודשיים יושם דגש על בדיקת פישוק האגן, קולות לב ואוושות ועל דופק פמורלי. ייבדקו התפתחות קשר עין, מבט עוקב והתרשמות של ההורים בנושא בעיית שמיעה. יש להנחות את ההורים להשכיב את התינוק על הגב בעת שינה ולהשכיבו על הבטן בעת ערנות, בהשגחתם, לצמצום הסיכון להתפתחות [[פלאגיוצפליה]]. תינוקות שאותרה אצלם אי-יציבות של מפרק הירך בבדיקה גופנית (Ortolani/Barlow) או המתאפיינים בגורמי סיכון ל[[נקע מולד במפרק הירך]] (DDH; סיפור משפחתי של DDH, [[לידה במצג עכוז - נייר עמדה|לידה במצג עכוז]], מצבי [[מיעוט מי שפיר]], [[היריון מרובה עוברים]], עיוותים בכפות הרגליים כביטוי ללחץ תוך-רחמי, עיוותים מולדים בברכיים או בחלקי גוף אחרים כגון [[טורטיקוליס]]) - יופנו ל[[בדיקה על-קולית]] (US) של פרקי הירכיים בגיל 6–8 שבועות ולבדיקת אורתופד{{הערה|שם=הערה37|[[איתור אי יציבות מפרק הירך ביילודים ובתינוקות - חוזר משרד הבריאות - Screening for hip instability in neonates and infants]]}}.

מאז החל סינון שמיעה ביילודים לחירשות מולדת, בוטלה בדיקת הסינון לליקויי שמיעה בטיפות החלב בגיל 7–9 חודשים. מומלץ כי הרופא יבדוק את תוצאות בדיקת השמיעה של היילוד בגיל חודשיים כדי שבדיקות האבחון יסתיימו עד גיל 3 חודשים ויוחל שיקום, במידת הצורך, עד גיל 6 חודשים.

'''בבדיקת הרופא בגיל 9 חודשים''' יושם דגש (פרט לבדיקה הכללית והערכת גדילה והתפתחות) על ראייה, [[פזילה]] ושמיעה, זאת בהתאם לחוזרי ראש שירותי בריאות הציבור ולהנחיות הקליניות.

בכל ביקור ייבדקו ההתאמה בין דפוסי ההתנהגות לגיל ואופני ההתמודדות של המשפחה איתם. חומרי הדרכה אפשר למצוא באתר "איך גדלת" של עמותת "גושן"{{הערה|שם=הערה38|עמותת גושן. פורטל בריאות ורווחת הילד בקהילה}}.

בביקורי המעקב יש לשים לב לרמת התפקוד ולבעיות אצל ההורה המלווה ולהתרשם אם ייתכן שהאם סובלת מ[[דיכאון]] (שאלון אדינבורו EPDS){{כ}}{{הערה|שם=הערה39|[[נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהיריון ולאחר לידה - חוזר משרד הבריאות]]}}.

'''בסוף שנת החיים הראשונה''' תיבדק רמת ה[[המוגלובין]], זאת בהתאם להמלצות משרד הבריאות. בדיקת דם להמוגלובין בגיל 12-9 חודשים היא מדד איכות לאומי של משרד הבריאות. מאז שנת 2012 משרד הבריאות הנחה לתת לתינוקות ברזל בגילים 4–18 חודשים.

==ביבליוגרפיה והערות שוליים==
{{הערות שוליים}}

==ביבליוגרפיה לפי שנים==
*[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה מהדורת 2000|רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000]] פריטים: 132, 8-11 ,5 ,2 ,1
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים 636-639 ,572-575 
*[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 897-898 ,653-656
*המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]] פריטים 4-27




[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:חיסונים]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:תזונה]]