הצגת המקור של הדף "המדריך לטיפול בסוכרת - הקשר בין דחק נפשי ופריצת או החמרת מחלת הסוכרת - Mental stress and the onset or worsening of diabetes"

{{בעבודה}}
{{ערך בבדיקה}}
{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=3
|Sub Chapter number=6
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|שם המחבר= פרופסור מיכה רפופורט
|שם הפרק= הקשר בין דחק נפשי ופריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת
|עורך מדעי=פרופסור איתמר רז
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=614
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
__תוכן_עניינים__
ריצת סוכרת מחייבת תמיד שני מרכיבים: נטייה מוקדמת למחלה עקב רקע גנטי, שבמקרים רבים אינו ידוע, או רקע [ משפחתי וגורם סביבתי נוסף. גורם סביבתי זה יכול לשמש כגורם מחולל ראשוני, קרי בעל תפקיד אטיולוגי בתחילת ^■הליך המחלה או כגורם הדחק לפריצת המחלה והסתמנותה הקלינית. אץ מחלוקת על כך שגורמי דחק אורגניים החל מעלייה במשקל, עבור לתרופות מסוימות ומחלות זיהומיות וכלה בטראומה, יכולים לשמש גורם הדק לפריצת מחלת הסוכרת. מקובל גם שדחק לסוגיו השונים, כולל דחק נפשי, מהווה סיבה משמעותית לשיבוש באיזון של סוכרת קיימת. עם זאת נותרה מחלוקת מדעית ומעשית לגבי תפקד דחק נפשי בפריצת המחלה בכלל ובחולה הפרטני בפרט.
מחלוקת זו נובעת ממספר סיבות עיקריות, ביניהן: השונות האישית העצומה בין החולים, הקושי ללמוד ממודלים בחיות המעבדה, קושי מובנה להסיק ולהשליך ממחקר, מדוקדק ככל שיהיה, על הנסיבות הפרטניות של חולה מסוים והעדר מחקרים התערבותיים מבוקרים בבני אדם. המחלוקת הזו הופכת לא פעם לעימות משפטי עם השלכות כלכליות וחברתיות משמעותיות ביותר, עקב הצורך להכריע האם נסיבות מסוימות היוו גורם הדק בחולה פרטני.

הצטבר ידע רב לגבי הקשר בין דחק נפשי מוקדם ופריצת ו/או החמרת סוכרת במספר תחומים: סוכרת מסוג 1, סוכרת מסוג 2, הפרעות שינה, דחק בעבודה ועבודת משמרות. ידע זה שימש בסיס מקצועי עבור ועדת מומחים בישראל, "ועדת רפופורט", שמונתה ע"י המועצה הלאומית לסוכרת לדון בקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת/החמרת מחלת הסוכרת וכתבה בשנת 2016 נייר עמדה עדכני ומסכם בנושא.
במאמר זה נסקור את מקצת הראיות הקיימות בספרות המדעית אשר קושרות דחק נפשי מקדים ותפקידו כגורם הדק להבדיל מגורם מחולל ראשוני בהתפתחות סוכרת או החמרתה בבני אדם בלבד.
סוכרת מסוג 1
מחקרים אשר בחנו את הקשר בין דחק נפשי לבין סוכרת בדקו את מספר אירועי הדחק וחומרתם בתקופה של מספר חודשים ועד שנה לפני התפתחות סוכרת. vialettes וחב' מצאו לפחות אירוע דחק אחד ב-50% מתוך 32 חולים צעירים «40 שנים) עם סוכרת מסוג 1 ב-12 החודשים אשר קדמו להופעת המחלה, בהשוואה ל-18.8% בלבד ב-53 אנשים תואמי גיל בריאים. Hagglof וחב' השוו 338 ילדים שוודיים סוכרתיים בגילאים 0–14 עם 528 ילדים בריאים ומצאו שיעור גבוה משמעותית של אירועים של אובדן קיים או מאיים במשפחה בשנה שקדמה להתפתחות הסוכרת. הם הסיקו שאירועי דחק כאלו יכולים להיות גורם סיכון להתפתחות המחלה. ihemlund וחב' רשמו יותר אירועי חיים שליליים במשך שתי שנות החיים הראשונות ב-67 ילדים עם סוכרת מסוג 1 בהשוואה ל-61 ילדים בריאים והסיקו שדחק בשלב המוקדם של החיים עלול להגדיל את הסיכון להתפתחות סוכרת מסוג 1, כפי הנראה ע"י השפעה על התהליך האוטואימוני. מחקר רחב שבוצע בשוודיה בדק את רמת הדחק הפסיכולוגי והרקע החברתי-דמוגרפי ב-4,400 ילדים בני שנה ביחד עם נוגדנים שקשורים לסוכרת מסוג 1 והמסקנה הייתה שככל הנראה דחק פסיכולוגי מעורב בהשראה ובהתקדמות של האוטואימוניות שקשורה לסוכרת. מחקרים שבוצעו בסרביה ויוון הצביעו על שכיחות יתר של אירועי דחק מסוגים שונים בשנים שקדמו להתפתחות סוכרת מסוג 1 בילדים ונערים. בהיבט המנגנוני, Sepa וחב' בדקו נוכחות של נוגדנים הקשורים לסוכרת בילדים בני שנתיים וחצי והסיקו שאירועי חיים משמעותיים אצל האם, כגון גירושים או אלימות, קשורים ככל הנראה להשראה ולהתקדמות אוטואימוניות שקשורה לסוכרת, ללא קשר לקיומה של היסטוריה משפחתית של סוכרת מסוג 1. ההיבט הישראלי מוזכר במאמרם של Zung וחב' אשר הראו עלייה משמעותית בהיארעות הסוכרת מסוג 1 באזור צפון הארץ בעקבות מלחמת לבנון השנייה. חשובה ביותר היא עבודתם של ניגרן וחב' שפורסמה בשנת 2015. במחקר ארוך טווח זה הודגם לראשונה בצורה פרוספקטיבית קשר בין דחק נפשי במהלך הילדות להיארעות סוכרת לאחר מכן.

עם זאת, בשונה ממחקרים אלו, לא מצאו חוקרים אחרים כמו Littorin וחב' הבדלים בגורמי דחק מרכזיים בשנה שקדמה להתפתחות המחלה בחולים עם סוכרת, בהשוואה לקבוצת ביקורת. הם הסיקו שהמחקר שלהם אינו תומך ישירות בתפיסה שאירועי דחק פסיכולוגי מעורבים בהתפתחות סוכרת אוטואימונית מסוג 1 באנשים צעירים. בנוסף, La-Greca וחב' דיווחו שקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם סוכרת מסוג 1 לא נבדלו מקרובים אחרים בהיארעות דחק נפשי ומכאן שדחק פסיכולוגי הוא פחות קשור להתפתחות סוכרת מסוג 1 בקבוצה זו, שנמצאת בסיכון גבוה.
לסיכום: מרבית העבודות בספרות הדגימו קשר אסוציאטיבי ולעיתים גם פרוספקטיבי בין אירועי דחק נפשי מקדימים ועלייה בהיארעות סוכרת מסוג 1.
סוכרת מסוג 2
שני מחקרים אפידמיולוגיים רחבים, הצביעו על קשר הדוק בין אירועי חיים דוחקים לבין היארעות סוכרת מסוג 2. ה-Hoorn study בדק את מספר אירועי הדחק החשובים ב-5 שנים שחוו 2,262 הולנדים ממוצא אירופאי באמצע החיים ללא היסטוריה של סוכרת. סוכרת מסוג 2 חדשה אובחנה ב-5% מהנבדקים תוך שימוש במבחן של העמסת סוכר. מבין אירועי החיים הדוחקים שאינם קשורים לעבודה, רק התנסות במוות של שותף לחיים או העברת דירה נמצאו קשורים בשיעור גבוה משמעותית לממצא של סוכרת לא מאובחנת. מנגד, אירועי דחק הקשורים לעבודה לא היו כרוכים בהיארעות יתר של סוכרת. נמצא קשר בין היחס מותן־ירך לבין דחק פסיכולוגי, אך קשר זה, שהיה חלש בעוצמתו, לא היה הגורם המתווך העיקרי בין דחק פסיכולוגי לבין סוכרת מסוג 2. מחקר רחב אחר גייס 4,821 נשים שוודיות בריאות באמצע החיים ומצא שגורמי דחק אשר מצביעים על דחק פסיכולוגי כרוני בעבודה, כגון מרחב תמרון צר בקבלת החלטות והעדר תחושת עקביות, קשורים לקיומה של תנגודת לאינסולין וסוכרת חדשה מסוג 2. בנוסף, מחקר פרוספקטיבי, שכלל 187 מבוגרים עם או ללא הפרעה בהעמסת סוכר, אשר גויסו במסגרת תוכנית למניעת סוכרת, הראה שבנוסף לחוסר דבקות בביצוע פעילות גופנית, שיעור גבוה של דחק פסיכולוגי היה גורם עצמאי חזק בהתפתחות סוכרת. שני מחקרים רחבים נוספים הצביעו, אף הם, על הקשר בין אירועי דחק לבין התפתחות סוכרת. במחקר אחד מצאו Jiang וחב' שכיחות גבוהה של מגוון אירועי דחק בחולים סוכרתיים ממוצא אינדיאני-אמריקאי, אוכלוסייה שידועה בה השכיחות הגבוהה של מחלת הסוכרת. אירועי הדחק כללו בעיות משפחתיות, מצוקה כלכלית, בעיות התמכרות, תחושת קיפוח, בעיות בין־אישיות והזנחה בילדות. במחקר השני עקבו Eriksson וחב' כ-8–10 שנים אחרי 3100 נשים ו-2127 גברים שוודיים עם מבחן העמסת סוכר תקין, ומצאו שסימפטומים של דחק פסיכולוגי שכללו חרדה, אפתיה, דיכאון, עייפות והפרעות בשינה, הגבירו את הסיכון להתפתחות סוכרת וקדם־סוכרת בגברים אך לא בנשים.
קבוצת מאמרים מראה שוב שדחק במקומות העבודה, כולל מספר רב של שעות עבודה, עבודת משמרות והפרעות שינה מגוונות החל מעודף שינה וחוסר שינה וכלה בשינה משובשת, גורם לעלייה בשכיחות עד פי 4 בהופעת סוכרת מסוג 2 במעקב של מספר שנים. מאמרים עדכניים אלו מחזקים את העבודות הקודמות ומוסיפים את מאפיין המעקב הפרוספקטיבי. מחקרים אחרים בדקו את הקשר בין דיכאון לבין סוכרת. Arroyo וחב' דיווחו על עלייה קלה בשכיחות סוכרת בנשים עם תסמינים דיכאוניים ללא קשר ^BMI, צריכת שומנים או פעילות גופנית. Brown וחב' דיווחו על ממצאים דומים גם באנשים צעירים. Knoi וחב' פרסמו סקירה רחבת היקף מסוג מטא- אנליזה אשר הראתה שאצל בוגרים הסובלים מדיכאון יש עלייה משמעותית של 37% בהופעת סוכרת. בניגוד לנתונים הללו, Everson-Rose וחב' הסיקו שהקשר בין תנגודת גבוהה לאינסולין והתפתחות סוכרת מסוג 2 בנשים באמצע החיים שאינן אפרו-אמריקאיות מתווכת בעיקרה באמצעות השמנה מרכזית.
התסמונת המטבולית הכוללת עלייה בתנגודת לאינסולין ומהווה גורם סיכון להתפתחות סוכרת נקשרה גם היא לאירועים של דחק נפשי. במחקר אחד עקבו Raikkonen וחב' פרוספקטיבית אחרי 425 נשים למשך ממוצע של 7.4 שנים ומצאו שנשים עם רמות גבוהות של מתח, דיכאון וכעס נוטות יותר לפתח את התסמונת המטבולית. אותה קבוצת חוקרים מצאה, שבמעקב של 15 שנים, נשים עם תסמינים דיכאוניים ואירועי דחק נפשיים נוטות יותר לפתח את התסמונת המטבולית. במחקר נוסף שהתפרסם בהמשך מצאו Troxel וחב' קשר בין חיי הנישואים של נשים לבין התפתחות התסמונת המטבולית כאשר גרושות, אלמנות, ונשים לא מאושרות מחיי הנישואים שלהן נטו לפתח את התסמונת יותר מנשים שיש להן נישואים מאושרים. גם מתחים בעבודה נמצאו כגורם סיכון להתפתחות התסמונת המטבולית ב-10,308 עובדי השירות הציבורי בלונדון.
נתונים אלו יחדיו מראים שדחק נפשי מתמשך בנסיבות חיים שונות ובמיוחד במסגרת העבודה כרוך בעלייה משמעותית של הופעת מחלת הסוכרת מסוג 2 ו/או תסמונת מטבולית. הפרעות שינה ועבודת משמרות נמצאו קשורות בצורה ממוקדת לעלייה בשכיחות סוכרת מסוג 2.
ההיבט המשפטי
מטבע הדברים שאלת הקשר בין דחק גופני, נפשי או דחק משולב ופריצת מחלת הסוכרת לאחר מכן נמצאת במחלוקת המובאת לעיתים מזומנות בפני בית המשפט. חלק ניכר מהתביעות בעניין זה, מקורו במשרתים בכוחות הביטחון השונים וחלקו באירועים אחרים בתחום האזרחי כגון תאונות עבודה ותאונות דרכים או מצבים חברתיים מגוונים. בפני בית המשפט מוצבות בד"כ שתי שאלות רפואיות/משפטיות עיקריות: האחת, האם יש אסכולה רפואית התומכת בחשיבותו של דחק מקדים כגורם "הדק" אפשרי לפרוץ מחלת הסוכרת? והשניה, מהי תרומתו של הדחק לפריצת המחלה במקרה הפרטי הנדון?
מהאמור ברקע המדעי ניתן להבין שקיימת אסכולה רפואית מבוססת ובעלת משקל הנתמכת ע"י מומחים לסוכרת בישראל ומחוץ לה, כולל הנחיות רשמיות של האגודה הישראלית לסוכרת המאגדת את מרבית הדיאבטולוגים המומחים בעלי השם בישראל והמועצה הלאומית לסוכרת בישראל (ראו בהמשך נייר עמדה משנת 2016), הרואה בדחק נפשי גורם בעל משמעות חשובה ביותר היכול, בתנאים מסוימים, להביא לפרוץ מחלת סוכרת גלויה. דעה זו באה גם לידי ביטוי בחלק, אם כי לא בכל, ספרי הרפואה המובילים ובמאמרים העוסקים בנושא. עם זאת, יש להדגיש שלא ניתן להגיע למסקנה גורפת לגבי הקשר בין דחק נפשי וחשיפת מחלת הסוכרת וזאת עקב: 1. הקושי הבסיסי בבימות של דחק נפשי. 2. השונות הרבה בין החולים. 3. המספר הרב של הגורמים המעורבים במהלך המחלה. 4. הקושי ביצירת מודל מתאים בחיות ויישום הממצאים לגבי אנשים. 5. מיעוט העבודות התקפות בחולים ובספרות הרפואית.
מהאמור ניתן גם להסיק שהוויכוח העיקרי, כאשר מובא לדיון מקרה של הופעת סוכרת והקשר לדחק גופני ונפשי מתמקד בכל מקרה לגופו, הוא האם עוצמת הדחק, תגובת החולה לדחק וסמיכותו של הדחק להופעת המחלה תומכים במקרה הפרטי המסוים בקשר סיבתי בין הדחק והסוכרת. בנוסף יש לשקול בכל מקרה את תרומתם היחסית של גורמי סיכון נוספים כמו רקע משפחתי, משקל, גיל או מחלות רקע נלוות לפריצת המחלה. בהיעדר מדד מוסכם וברור לכימות התרומה היחסית של דחק וגורמים נוספים ההחלטה הסופית המשקללת את חשיבותם של כל גורמים אלו ושל הדחק האמור מתבססת, בסופו של דבר, על מבחן הסבירות ובית המשפט נעזר, כמו במקרים אחרים, במומחים רפואיים כדי להכריע בעניין סבוך זה.
הוועדה לבחינת הקשר בין דחק נפשי מקדים לפריצת מחלת הסוכרת
ו/או החמרתה
בחלוף 20 שנה מאז הוועדה המקצועית האחרונה בראשותו של פרופסור איתמר רז שדנה בנושא הקשר בין דחק נפשי מקדים ופריצת מחלת הסוכרת, מונתה בשנת 2016 ועדה מקצועית נוספת מטעם המועצה הלאומית לסוכרת בראשותו של פרופסור מיכה רפופורט. חברי הוועדה הם בני סמכא מומחים נודעים בתחומי הסוכרת, אנדוקרינולוגיה, רפואה פנימית, רפואת ילדים, רפואת קהילה, רפואת בית חולים ופסיכיאטרית. הוועדה בחנה את החומר המדעי הרב שפורסם בנושא בעשורים האחרונים והגיעה פה אחד לשתי מסקנות:
יש קשר עקרוני חזק* ומשמעותי בדרגה A או B בין דחק נפשי מקדים ופריצה או החמרה במחלת הסוכרת.
חוזק הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים ופריצת מחלת הסוכרת ו/או שיבוש איזון, קשור למאפיינים אישיים ונסיבות האירועים של כל חולה וחולה. קביעה פרטנית של קשר זה מבוססת על ברור הנסיבות, שחייב לכלול: א. שלילת נוכחות סוכרת קודמת. ב. שלילת גורמי הדק אחרים לפריצת המחלה או לשיבוש באיזון. ג. נוכחות ו/או העדר גורמי סיכון נוספים לפריצת סוכרת או שיבוש באיזון. ד. הערכה של עוצמת הדחק האובייקטיבית והסובייקטיבית. ה. הסמיכות בזמן בין תקופת הדחק לפרוץ ו/או שיבוש המחלה.**
*חוזק הקשר בסוגי הסוכרת השונים ובין גורמי ההדק לפריצת/החמרת הסוכרת נמדד כמקובל לפי מדרג שנע בין A ל-£, כאשר A הוא הקשר החזק ביותר ו-£ הוא דעת מומחים.
** לאור הקושי המובנה בקביעת עוצמת הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים וגרימת סוכרת ר''אר החמרתה, הוצע מודל כמותי ראשוני (ראו נספח). מודל זה, שעדיין אינו בשימוש, יוכל להקל במידה ניכרת על הוועדות השונות העוסקות בנושא סבוך זה ולהוות מתווה להחלטה בכל מקרה פרטני.
מסקנות
נתונים שהצטברו במחקרי חתך אפידמיולוגיים רחבים מצביעים באופן ברור על קיומו של קשר חזק בין דחק נפשי מגוון לבין התפתחות תנגודת לאינסולין, תסמונת מטבולית או סוכרת גלויה מסוג 1 או 2 בבני-אדם. ההכרה בקיומו של קשר זה מופיעה כבר בניירות העמדה ובספרי הלימוד. עם זאת, קיים קושי מובנה, הן אתי והן מעשי, בניהול מחקרים פרוספקטיביים התערבותיים בבני-אדם כדי לבדוק את תגובתם לדחק נפשי מושרה ומכומת.
יש להדגיש כי לאור השונות העצומה בתגובה האינדיבידואלית לדחק, לא ניתן לחזות את השפעת הדחק הנפשי על התפתחות סוכרת מסוג 1 ו-2 בצורה גורפת ובוודאי לא בחולה הפרטני. כדי להעריך נכוחה את עוצמת הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים ופריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת יש לקבוע בכל חולה באופן אינדיבידואלי את חומרת הדחק, סמיכותו להתפתחות הסוכרת, נוכחות או העדר גורמי סיכון משמעותיים נוספים להתפתחות סוכרת כגון היסטוריה משפחתית, השמנת יתר ומחלות נלוות. על כן, ההערכה של משקלו היחסי של הדחק הנפשי על התפתחות סוכרת בחולה הפרטני נשארת בתחומו הבלעדי של הרופא המטפל.
פרופסור מיכה רפופורט, מחלקה פנימית ג' והעורות לסוכרת, המרכז הרפואי שמיר, צריפין
	{רשימה ביבליוגרפית}	
סוכרת מסוג 1
1.	Moberg E, Kollind M, Lins P-E, et al. Acute mental stress impairs insulin sensitivity in IDDM patients. Diabetologia 1994;37:247-251
2.	Vialettes B, Ozanon JP, Kaplansky S, et al. Stress antecedents and immune status in recently diagnosed type I (insulindepen- dent) diabetes mellitus. Diabete Metab (Paris) 1989;15:45-50
3.	Hagglof B, Blom L, Dahlquist G, et al. The Swedish childhood diabetes study: indications of severe psychological stress as a risk factor for type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in childhood. Diabetologia 1991;34:579-583
4.	Thernlund GM, Dahlquist G, Hansson K, et al. Psychological stress and the onset of IDDM in children. Diabetes Care 1995;18:1323-1329
5.	Sepa A, Wahlberg J, Vaarala O, et al. Psychological stress may induce diabetes-related autoimmunity in infancy. Diabetes Care 2005;28:290-295
6.	Sipetic S, Vlajinac H, Marinkovi J, et al. Stressful life events and psychological dysfunctions before the onset of type 1 diabe- tes mellitus. J Pdiatr Endocrinol Metab 2007;20:527-534
7.	Karavanaki K, Tsoka E, Liacopoulou M, et al. Psychological stress as a factor potentially contributing to the pathogenesis of type 1 diabetes mellitus. J Endocrinol Invest 2008;31:406-415
8.	Sepa A, Frodi A, Ludvigsson J. Mothers' experiences of serious life events increase the risk of diabetes-related autoimmunity in their children. Diabetes Care 2005;28:2394-2399
9.	Littorin B, Sundkvist G, Nystrom L, et al. Family characteristics and life events before the onset of autoimmune type 1 diabe- tes in young adults: a nationwide study. Diabetes Care 2001;24:1033-1037
10.	La-Greca AM, Bearman KKJ, Delamater A, et al. Early life stress and disease among offspring and siblings of individuals with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 2001;14 Suppl 1:661-668.
11.	Zung A et al. Increase in the incidence of type 1 diabetes in Israeli children following the second Lebanon war. Pediatric Diabetes 2011,1-8.
12.	Nygren M et al. Experience of a serious life event increases the risk for childhood
13.	Type 1 diabetes: the ABIS population-based prospective cohort study. Diabetologia (2015) 58:1188-1197.
14.	Lundgren M et al. Influence of early-life parental severe life events on the risk of type !diabetes in children: the DiPiS study. Acta Diabetologica (2018) 55:797-804.
15.	Rewers M. Ludvigsson J. Type 1 diabetes (part 2): Environmental risk factors for type 1 diabetes. Lancet 2340-48,2016.
16.	Roth R et al. The association between stressful life events and respiratory infections during the first 4 years of life: The Environmental Determinants of Diabetes in the Young study. Stress and Health. 2019;35:289-303.
סוכרת מסוג 2: עבודה, עבודת משמרות, הפרעות שינה, דיכאון, תסמונת בתר טראומטית
1.	Mooy JM, De Vries H, Grootenhuis PA, et al. Major stressful life events in relation to prevalence of undetected type 2 diabetes (The Hoorn Study). Diabetes Care 2000;23:197-201
2.	Ramachandran A, Snehalatha C, Shobana R, et al. Influence of life style factors in development of diabetes in Indians-scope for primary prevention. J Assoc Physicians India 1999;47:764-766
3.	Agardh EE, Ahlbom A, Andersson T, et al. Work stress and low sense of coherence is associated with type 2 diabetes in mid- dle-aged Swedish women. Diabetes Care 2003;26:719-724
4.	Jiang L, Beals J, Whitesell NR, et al. Stress burden and diabetes in two American Indian reservation communities. Diabetes Care 2008;31:427-429
5.	Eriksson AK, Ekbom F, Granath F, et al. Psychological distress and risk of pre-diabetes and type 2 diabetes in a prospective study of Swedish middle-aged men and women. Diabet Med 2008;25:834-842
6.	Melamed S, Shirom A, Toker S, et al. Burnout and risk of type 2 diabetes: a prospective study of apparently healthy employed persons. Psycosom Med 2006;68:863-869
7.	Kroenke CH, Spiegelman D, Manson JA, et al. Work characteristics and incidence of type 2 diabetes in women. Am J Epidemi- ol 2007;165:175-183
8.	Norberg M, Stenlund H, Lindahl B, et al. Work stress and low emotional support is associated with increased risk of future type 2 diabetes in women. Diabetes Res Clin Pract 2007;76:368-377
9.	Yamamoto K, Irie M, Sakamoto Y, et al. The relationship between IMPS-measured stress score and biomedical parameters regarding health status among public school workers. J Physiol Antropol 2007;26:149-158
10.	Norberg M, Stenlund H, Lindahl B, et al. Work stress and low emotional support is associated with increased risk of future type 2 diabetes in women. Diab Res Clin Prac 2007;76:368-377
11.	Shiloah E, Witz S, Abramovitch Y, et al. Effect of acute psychotic stress in nondiabetic subjects on B-cell function and insulin sensitivity. Diabetes Care 2003;26:1462-1467
12.	Shiloah E, Kanety H, Cohen O, et al. Acute psychotic stress is associated with decreased adiponectin serum levels. J Endocri- nol Invest. 2007;30(5):382-7
13.	Arroyo C, Hu FB, Ryan LM, et al. Depressive symptoms and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2004;27:129-133
14.	Brown LC, Majumdar SR, Newman SC, et al. History of depression increases risk of type 2 diabetes in younger adults. Diabe- tes Care 2005;28:1063-1067
15.	Knol MJ,Twisk JW, Beekman AT, et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006;49:837-845
16.	Everson-Rose SA, Meyer PM, Powell LH, et al. Depressive symptoms, insulin resistance, and risk of diabetes in women at midlife. Diabetes Care 2004;27:2856-2862
17.	Raikkonen K, Matthews KA, Kuller LH. The relationship between psychological risk attributes and the metabolic syndrome in healthy women: antecedent or consequence? Metabolism 2002;51:1573-1577
18.	Raikkonen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive symptoms and stressful life events predict metabolic syndrome among middle aged women: a comparison of World Health Organization, Adult Treatment Panel III, and International Diabetes Foun- dation definitions. Diabetes Care 2007;30:872-877
19.	Troxel WM, Matthews KA, Gallo LC, et al. Marital quality and the occurrence of the metabolic syndrome in women. Arch Intern Med 2005;!65(9):1022-1027
20.	Chandola T, Brunner E, Marmot M. Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study. BMJ 2006;332:521-525
21.	Gosgrove M. Do stressful life events cause type 1 diabetes? Occup Med 2004;54:250-254.
22.	Novak M et al. Research: Epidemiology Perceived stress and incidence of Type 2 diabetes: a 35-year follow-up study of middle-aged Swedish men Diabet. Med. 30, e8-e16 (2013).
23.	Heraclides A et al. Psychosocial Stress at Work Doubles the Women. Diabetes Care 32:2230-2235, 2009.
24.	Winning A et al. Psychological Distress Across the Life Course and Cardiometabolic Ris Findings From the 1958 British Birth Cohort Study J Am Coll Cardiol 2015;66:1577-86.
25.	Sonya S et al. Adverse childhood experiences and the risk of diabetes: Examining the role of depressive symptoms and cardiometabolic dysregulations in the Whitehall II cohort study. Diabetes Care 2018;41:2120-2126.
26.	Solomon Z et al. The implication of combat stress and PTSD trajectories in metabolic syndrome and elevated C-reactive protein levels: a longitudinal study. J clin Psych. 2017 78 (9) e1180=e1186.
27.	Wolff MB et al. Does Organizational and Coworker Support Moderate Diabetes Risk and Job Stress Among Employees? American Journal of Health Promotion. 2018, Vol. 32(4) 959-962.
28.	Magnusson L et al. Does inflammation provide a link between psychosocial work characteristics and diabetes? Analysis of the role of interleukin-6 and C-reactive protein in the Whitehall II cohort study. Brain Behavior and Immunity. S0889- 1591(18)30760-8.
29.	Yulong L et al. Effect of Changing Work Stressors and Coping Resources on the Risk of Type 2 Diabetes: The OHSPIW Cohort Study. Diabetes Care 2018;41:453-460 | https://doi.org/10.2337/dc17-0749.
30.	Sharma A et al. Glucose metabolism during rotational shift-work in health-care workers. Diabetologia. 2017 August; 60(8): 1483-1490. doi:10.1007/s00125-017-4317-0.
הפרעות שינה וסוכרת
1.	Koren & et al. L. Metabolic and Glycemic Sequelae of Sleep Disturbances in Children and Adults. Curr Diab Rep (2015) 15:562.
2.	Nedeltcheva A. et al. Metabolic effects of sleep disruption, links to obesity and diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014 August; 21 (4): 293-298.
3.	Brian^on-Marjollet A et al. The impact of sleep disorders on glucose metabolism: endocrine and molecular mechanisms. Diabetology & Metabolic Syndrome (2015) 7:25.
4.	Shan Z et al. Sleep Duration and Risk of Type 2 Diabetes: A Meta-analysis of Prospective Studies. Diabetes Care 2015;38:529-537.
עבורת משמרות וסוכרת
1. Gan Y et al. Shift work and diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Occup Environ Med 2015;72:72-78.

2.	Pan A et al. Rotating Night Shift Work and Risk of Type 2 Diabetes:Two Prospective Cohort Studies in Women. PLoS Medicine
Volumes Issue 12.2011.
3.	Vimalananda V et al. Night-shift work and incident diabetes among African-American Women. Diabetologia (2015) 58:699-706.
4.	Vetter C et al. Night Shiftwork, Genetic Risk, and Type 2 Diabetes in the UK Biobank. Diabetes Care 2018;41:762-769 | https:// doi.org/10.2337/dd 7-1933.
5.	Manodpitipong A. et al. Night-shift work is associated with poorer glycaemic control in patients with type 2 diabetes. J sleep
Reas. 2017, 26 764-772.
6.	Shan Z et al. Rotating night shift work and adherence to unhealthy lifestyle in predicting risk of type 2 diabetes: results from two large US cohorts of female nurses. BMJ. 2018; 363: k4641
7.	Morikawa Y et al. Shift work and the risk of diabetes mellitus among Japanese male factory workers. Scand J Work Environ Health 2005;31(3):179-183.
תסמונת בתר טראומטית וסוכרת
1.	Andrea L. Roberts et al. Posttraumatic Stress Disorder and Incidence of Type 2 Diabetes Mellitus in a Sample of Women: A 22-Year Longitudinal Study. JAMA Psychiatry. 2015;72(3):203-210.
2.	Esmina Avdibegovic et al. Somatic Diseases in Patients with Posttraumatic Stress Disorder. MED ARH 2010; 64(3).
3.	Karoline Lukaschek et al. Relationship between posttraumatic stress disorder and Type 2 Diabetes in a population-based cross-sectional study with 2970 participants. Journal of Psychosomatic Research 74 (2013) 340-345.
4.	Rosenbaum S et al. The prevalence and risk of metabolic syndrome and it components among people with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Metabolism clinical & experimental 64 (2015) 926 - 933.
דחק נפשי כסיבה להחמרה באיזון סוכרת קיימת
1.	Gonzalez JS et al. Depression, Self - Care and Medication Adherence in Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 30:2222-2227,2007.
2.	Gonzalez JS et al. Depression and Diabetes Treatment Nonadherence: A Meta-Analysis. Diabetes Care 31:2398-2403,2008.
3.	Kustman PJ et al. Depression and Poor Glycemic Control a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 23: 934-932, 2000.
ניירות עמדה וספרי רפואה
1. Does Emotional Stress Cause Type 2 Diabetes? European Depression in Diabetes Research Consortium. February 2010
הוועדה לבחינת הקשר בין דחק נפשי מקדים (ועדת רפופורט) ופריצת סוכרת ו/או החמרתה. המועצה הלאומית לסוכרת 2.2016
3.	Rudolph's Pediatrics 21st edition McGraw-Hill Medical publishing Division page 2117.
4.	Nelson Text book of Pediatrics 18th edition 2007.
5.	Holt Textbook of Diabetes 2010.
6.	T1 DM in Adults (principles and practice) Jabour et al. 2008 INFORMA USA
.הוועדה לבחינת הקשר הסיבתי בין סוכרת לשרות צבאי- סיכום והמלצות - נייר עמדה של האגודה הישראלית לסוכרת 7.1996
8.	"Risk factors for Diabetes" in Diabetes 2001 Vital Statistics - The American Diabetes Association 2001.
9.	Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Edition 2015.
10.	Defronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P. International Textbook of Diabetes 3rd Edition John Wiley & Sons Ltd. 2004. Holt text book of diabetes 2010.
11.	Kaplan HI, Sadock BJ. Endocrine Disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry/ IV. Williams & Wilkins, 8th Edi- tion,1988 ;832

נספח 1. ספר סוכרת 2021 הצעה לכימות חתקת הקשר הסיבתי
בין דחק נפשי מקדים וגרימת או החמרת סוכרת
הצעה לקביעת חחק הקשר הסיבתי בין דחק נפשי מקדים לגרימת סוכרת חדשה ו/או החמרת סוכרת ידועה*
גישה כללית ושאלות יסוד: שאלת הקשר הסיבתי מצויה בתחום האפור הן בגלל המורכבות, השונות האישית והעדר סרגל כלים מוסכם למדידת לחץ שמהותו נשארת ותישאר תמיד סובייקטיבית. עם זאת ניתן לסנן לכאן או לכאן במידה משמעותית את המקרים הפרטניים בעזרת כמה שאלות מהותיות וכללי יסוד. השאלות המהותיות המהוות מכנה משותף הן:
1.	האם הייתה סוכרת קודם לדחק?
2.	האם היה אירוע דחק מקביל שווה ערך אחרי
3.	''''האם היו גורמי סיכון משמעותיים לסוכרת ומשמעותם?
4.	סוג ועצמת הדחק?
5.	הסמיכות בזמנים בין הדחק לפרוץ המחלה תאו החמרתה
תשובה חיובית שלושת השאלות הראשונות יכולה ליתר את השאלות הבאות
מנגנון מוצע: יצירת סרגל ניקוד המכמת את חוזק הקשר הסיבתי בהתאם לנקודות תומכות ושוללות. השליש העליון של הסרגל יעניק הכרה מלאה, השליש התחתון שולל הכרה ותחום הביניים מכוון להכרה חלקית.
כל מאפיין תומך הוא בעל ניקוד עם ערך מספרי חיובי וכל מאפיין שאינו תומך הוא בעל ניקוד שלילי.
מאפיינים רלוונטיים לשאלת הקשר בין דחק נפשי לגרימת סוכרת:
מצב קדם סוכרת כן/לא
**סיכון להופעת סוכרת תוך 5 שנים קטן/גדול מ-30%
***סוכרת קודמת כן/לא
****עוצמת הדחק ^ריגvגיל
1.	האם היה דחק שווה ערך מקביל חריג אחר כן/לא
2.	דחק ייחודי ו/או חריג לנסיבות העיסוק כן/לא
3.	'7פעילות מונעת מעבר מקדם סוכרת לסוכרת כן/לא
4.	האם הדחק מנע דאו צמצם פעילות מונעת סוכרת כן/לא
5.	יש אבחנה פסיכיאטרית של ליקוי נפשי משמעותי כן/לא
מאפיינים רלוונטיים לשאלת הקשר בין דחק נפשי והחמרת סוכרת קיימת:
1.	סוג הדחק קשור/לא קשור לסוכרת
2.	יש עדות להחמרה לפי תקנות המל"ל (סוג הטיפול התרופתי, יציבות קלינית, סיבוכים) כן/לא
3.	יש עדות להחמרה נפשית כן/לא
4.	יש עדות לתרופות מחמירות מצב הסוכרת (סטרואידים, אנטי פסיכוטיים...) כן/לא
*הגישה דומה אם כי לא זהה לסוכרת מסוג 1 ומסוג 2
2	* לפי אלגוריתמים מקובלים
3	** אם יש עובר אוטומטית ממסלול "גרימה" למסלול "החמרה"
4	*** נשאר מאפיין סובייקטיבי תלוי בתגובה של הנבדק ולא בהכרח במדדים אובייקטיביים
A פעילות גופנית, מניעה תרופתית, דיאטה או צירופים
AAיש לזכור שגורמי סיכון מהווים רק פוטנציאל למחלה אבל לא בהכרח מתממשת מחלה ומאידך ריבוי גורמי סיכון נמצא בקשר ישיר עם הסיכון להופעת סוכרת מוקדמת
תרשים זרימה לניתוח הקשר הסיבתי בין דחק מקדים וגרימה/החמרה של סוכרת
שאלות מקדימות:
1.	האם הייתה סוכרת קודם לכן (אבחנה לפי הכללים)?
א.	כן- עבור לשאלת ההחמרה
ב.	לא- עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי
2.	האם היה דחק ייחודי (אינו קשור לתנאי הנסיבות הנורמטיביים)?
א.	כן- עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי
ב.	לא- הפסק הליך

3.	האם היה דחק מקביל ושווה ערך אחר שאינו קשור לנסיבות התביעה?
א.	לא- עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי
ב.	כן- הפסק הליך
4.	האם היה מצב "קדם סוכרת" קודם לכן?
א.	כן- עבור לטבלת חישוב סיכון לסוכרת ב-5 שנים קטן/גדול מ-30% ולאחר מכן עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי
ב.	לא- עבור לחישוב חוזק הקשר הסיבתי
טבלת חישוב סבירות הקעור הסיבתי לגרימת סוכרת ו/או החמרתה
מאפיין	P	לא
מצב קדם סוכרת	ב¬	2
סיכון להופעת סוכרת תוך 5 שנים גדול מ-30%	ו¬	1
סוכרת קודמת	עבור להחמרה	1
עוצמת דחק קשה או חריגה	1-3	ו¬
האם הדחק נפשי מוכר ו/או מאובחן ע"י מומחה	2	ו¬
האם הייתה סמיכות זמנים ביו הדחק והגרימה/החמרה	3	-3
האם היה דחק שווה ערך מקביל חריג אחר	-3	3
דחק ייחודי ו/או חריג לנסיבות העיסוק	3	-3
פעילות מונעת מעבר מקדם סוכרת לסוכרת	2	ו¬
האם הדחק מנע ו/או צמצם פעילות מונעת סוכרת	2	ו¬
סיכום מספרי 
מסקנה 
שליש עליון של סולם הניקוד מכוון לקשר חזק ולכן הכרה שליש תחתון קשר חלש ולכן אי הכרה שליש אמצעי קשר חלקי ולכן הכרה חלקית.

חשוב לזכור - הקשר בין דחק נפשי ופריצת ו/או החמרת מחלת הסוכרת
ו. דחק נפשי מקדים יכול להוות "גוום הדק" לפויצת מחלת הסוכות או לשיבוש איזון של מחלת סוכות קיימת.
2.	לאוו השונות העצומה בתגובה האישית לדחק, לא ניתן לחזות את השפעת הדחק הנפשי על התפתחות סוכות מסוג 1 ו-2 בצווה גוופת ובוודאי שלא בחולה הפוטני.
3.	כדי להעויך נכוחה את עוצמת הקשו הסיבתי בין דחק נפשי מקדים ופויצת ו/או החמות מחלת הסוכות יש לקבוע בכל חולה באופן אינדיבידואלי את חומות הדחק, סמיכותו להתפתחות הסוכות, נוכחות או העדר גורמי סיכון משמעותיים נוספים להתפתחות סוכות.