הצגת המקור של הדף "המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול באינסולין במבוגרים עם סוכרת מסוג 1 - Insulin treatment in adults with type 1 diabetes"

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=3
|Sub Chapter number=13
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|שם המחבר=ד"ר איתן רויטמן, פרופסור חוליו וינשטיין
|שם הפרק=טיפול באינסולין במבוגרים עם סוכרת מסוג 1
|עורך מדעי=פרופסור איתמר רז
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=614
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|טיפול תרופתי בסוכרת}}
__תוכן_עניינים__
אוכלוסיית הבוגרים הלוקים ב[[סוכרת מסוג 1]] מורכבת מאלו אשר חלו בילדות (מתחת לגיל 18) ואלו אשר חלו בגיל מאוחר ומוגדרים Adult onset type 1 יחד עם אלו המוגדרים [[סוכרת אוטואימונית מאוחרת - Latent autoimmune diabetes of adult|LADA]] {{כ}}(Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ראו פרק סוגי ה[[סוכרת]]){{הערה|שם=הערה1|Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM, Peters AL. Type 1 Diabetes Sourcebook Authors. Type 1 diabetes through the life span: A position statement of the American diabetes association. Diabetes Care.2014,•37:2034-2054}}.

אמנם הטיפול מאוד דומה ומושתת ברובו על [[אינסולין - Insulin|אינסולין]] יחד עם [[תזונה נכונה]], ספירת פחמימות וביצוע [[פעילות גופנית - Physical activity|פעילות גופנית]], אך בעוד שילד אשר עבר לבגרות כבר מכיר את הטיפול, מבוגר אשר חלה זה עתה נאלץ להתמודד עם מציאות חדשה, לרוב ללא מסגרת מקיפה כמו זו המוענקת לילדים. ילד אשר עבר לעולם המבוגרים והסתמך על טיפול שניתן לו על יד־ המשפחה/גורמים תומכים, נאלץ ליטול את האחריות לידיו. בעוד [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מסוג 2]] היא מחלה פרוגרסיבית וניתן לצפות מראש את השימוש באינסולין, בסוכרת מסוג 1 הטיפול באינסולין ניתן מיידית או שנים ספורות לאחר האבחנה, ודורש מעבר חד לאורח חיים חדש.

עקב התהליך האוטואימוני והרס תאי הבטא בלבלב, חולי סוכרת מסוג 1 תלויים באינסולין אקסוגני למשך כל ימי חייהם. מטרת הטיפול באינסולין בחולי סוכרת מסוג 1 היא לחקות את ההפרשה הפיזיולוגית של הלבלב הן מבחינת הקצב הבזאלי היומי והן מבחינת הפרשה מהירה, לדוגמה כתגובה לאוכל. בניגוד לאינסולין הפיזיולוגי, שזמן מחצית החיים שלו מסתכם במספר דקות והוא מופרש ישירות לזרם הדם, האינסולין קצר הטווח המוזרק לתת-עור חייב לעבור תהליך של ספיגה לזרם הדם{{הערה|שם=הערה1|}}. מהירות הספיגה שונה בתנאים שונים, בתכשירי אינסולין שונים, בחולים שונים ואף באותם חולים במקומות הזרקה שונים. גורמים כמו טמפרטורה וחום הגוף, [[לחץ דם]] ואחרים, משפיעים על מהירות ספיגת האינסולין ממקום הזרקתו בתת-עור לזרם הדם. על כן, גם השפעתם של תכשירי האינסולין האנלוגים קצרי הטווח המהירים ביותר, ארוכה יותר מזו של האינסולין האנדוגני. בממוצע, האינסולין קצר הטווח המוזרק מתחיל להשפיע מספר דקות לאחר ההזרקה והשפעתו נמשכת עד 4 שעות, כך שהוא לא מחקה באופן אופטימלי את פעילות האינסולין האנדוגני, במיוחד במצבים של תזונה המורכבת מפחמימות פשוטות המתפרקות מהר מאוד{{הערה|שם=הערה2|DeWitt DE, Hirsch IB. Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus Scientific Review. JAMA. 2003;289(17):2254-2264}}{{הערה|שם=הערה3|Becker RH, Frick AD, Nosek L, Heinemann L, Rave K. Dose-response relationship of insulin glulisine in subjects with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2007:30:25067}}{{הערה|שם=הערה4|Lawton J, Rankin D, Cooke DD, Clark M, Elliot J, Heller S.(UK NIHR DAFNE Study Group). Dose Adjustment for Normal Eating: a qualitative longitudinal exploration of the food and eating practices of type 1 diabetes patients converted to flexible intensive insulin therapy in the UK.Diabetes Res ClinPract. 2011 Jan; 91 (!):87-93}}.

==יעדי מטרה==
'''HbA1c''': יעדי ה-[[HbA1c]] לכל מטופל הם אינדיבידואלים וצריכים לקחת בחשבון את הגיל, משך הסוכרת, תוחלת חיים צפויה, תחלואה נלוות, פגיעה באיברי מטרה מיקרו ומקרווסקולרים, הסיכון ל[[היפוגליקמיה]] ומודעות להיפוגליקמיה. היעדים הם דינמיים ומשתנים עם הזמן. מחקר DCCT{{כ}} (Diabetes Control and Complications Trial){{הערה|שם=הערה5|The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986}} ומחקר ההמשך שלו EDIC{{כ}} (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications){{הערה|שם=הערה6|Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353:2643-2653}} הראו כי ערכי HbA1c מתחת ל-7 אחוזים מפחיתים את הסיבוכים המיקרווסקולרים והמקרווסקולרים. עם זאת ניתן לשאוף לערכי HbA1c מתחת ל-6.5 אחוזים, כל עוד לא מסתכנים באירועים קשים של היפוגליקמיה. מנגד ניתן להגדיר יעדים גבוהים יותר למטופלים מבוגרים עם תחלואה נלוות ורמות סיכון גבוהות או תוחלת חיים צפויה קצרה. יש לשאוף לכל שיפור בערכי HbA1c גם אם היעד לא הושג.

'''סוכר בצום:''' ערכי ה[[סוכר בצום]], כפי שהוגדרו במחקר DCCT, היו מתחת ל-120 מיליגרם/דציליטר. ערכים מומלצים בין 80–130 מיליגרם/דציליטר. הערך צריך להיקבע אינדיבידואלית לכל מטופל.

'''סוכר לאחר האוכל:''' ערכי הסוכר לאחר הארוחה, כפי שהוגדרו במחקר DCCT, היו מתחת ל-180 מיליגרם/דציליטר. הערך צריך להיקבע אינדיבידואלית לכל מטופל.

'''הפחתת התנודות של ערכי הסוכר בדם (Variability)''': מספר עבודות הראו כי יש חשיבות להפחתת מספר התנודות של ערכי ה[[סוכר בדם]] וצמצום עוצמתן. ייתכן שתנודות אלו קשורות בצורה ישירה או עקיפה לסיבוכי הסוכרת. לא נבדקה בצורה אפקטיבית ולאורך זמן השפעת תנודות אלו על סיבוכי הסוכרת{{הערה|שם=הערה7|J. Smith-Palmer, M. Brandie, R. Trevisan, M. Orsini Federici, S. Liabat, W. Valentine Assessment of the association between glycemic variability and diabetes-related complications in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Sep; 105(3): 273-284}}.

'''זמן מטרה/זמן ביעד (כולל זמן מעל היעד וזמן מתחת ליעד):''' השימוש הגובר במכשירי ניטור רציף הוביל ליעד נוסף הנקרא זמן מטרה, קרי איזה אחוז ממשך השימוש בניטור הרציף ערך הסוכר בין 180-70 מיליגרם/דציליטר. יש עבודות המצביעות על הקשר בין זמן מטרה לסיבוכי הסוכרת וכמו כן בין זמן מטרה לבין HbA1c. יעד זמן המטרה הוא מעל 70 אחוזים אצל מטופלים שאינם בסיכון גבוה לעומת זמן ביעד מעל 50 אחוזים למטופלים אשר נמצאים בסיכון גבוה. במסגרת מסמך הקונצנזוס של זמן ביעד הוגדרו גם יעדים לזמן מעל היעד וזמן מתחת ליעד. במטופלים בסיכון גבוה זמן מתחת ליעד צריך להיות מצומצם ככל שניתן, לעומתם במטופלים שאינם בסיכון גבוה זמן מתחת ליעד צריך להיות מתחת ל-4 אחוזים לערך שבין 54–70 מיליגרם לדציליטר ופחות מ-1 אחוז לערכים שמתחת ל-54 מיליגרם לדציליטר{{הערה|שם=הערה8|Roy W. Beck, Richard M. Bergenstal, Tonya D. Riddlesworth, Craig Kollman, Zhaomian Li, Adam S. Brown, Kelly L. Close. Vali- dation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials Diabetes Care Mar 2019,42 (3) 400405}}{{הערה|שם=הערה9|Beck, R. W., Bergenstal, R. M" Cheng, P., Kollman, C., Carlson, A. L., Johnson, M. L" & Rodbard, D. (2019). The Relationships Between Time in Range, Hyperglycemia Metrics, and HbAlc. Journal of Diabetes Science and Technology. https://doi. org/10.1177/1932296818822496}}{{הערה|שם=הערה10|Robert A. Vigersky and Chantal McMahon. The Relationship of Hemoglobin A1C to Time-in-Range in Patients with Diabe- tes. Diabetes Technology & Therapeutics 2019 21:2,81-85}}.

'''GMI'''{{כ}} '''(Glucose Management Indicator):''' יעד זה דומה ל-eHbA1c, המוגלובין מסוכרר מוערך. ה-GMI מחושב מתוך הסנסורים לתקופה של שבועיים והיעד שלו הוא יעד ה-HbA1c אשר נקבע למטופל.

==היבטים בטיפול==
===אינסולין===
*תכשירי האינסולין המומלצים לשימוש בחולי סוכרת מסוג 1 הם משני סוגים: אינסולין בזאלי ואינסולין פרנדיאלי. הטיפול האופטימלי הוא בצורת מספר זריקות ביום (Multiple Daily Injections ,MDI), בזל-בולוס או על ידי משאבת אינסולין. אינסולינים אנלוגים הם המומלצים לשימוש.
:'''אינסולין בזאלי:''' אינסולין ארוך טווח אשר מטרתו לחקות את פעולתו של האינסולין הפיזיולוגי אשר מופרש באופן קבוע, ללא כל קשר לארוחות. אינסולין זה מוזרק לרוב פעם אחת ביום ואמור לתת כיסוי של 24 שעות. עד שנות האלפיים, אינסולין ה-NPH היה בשימוש נפוץ. החל משנות האלפיים השימוש בישראל באינסולין בזאלי עבר בעיקר לאינסולינים אנלוגיים ארוכי טווח ([[לנטוס]] ו[[לבמיר]]) וקיים בנוסף אינסולין ביוסימילר ל-[[Insulin glargine|Glargine]] (בזאגלר){{הערה|שם=הערה2|}}{{הערה|שם=הערה11|Blevins TC, Dahl D, Rosenstock J, Hag LL, Huster WJ, Zielonka JS4, Pollom RK, Prince MJ. Efficacy and safety ofLY2963016 insulin glargine compared with insulin glargine (Lantus’) in patients with type 1 diabetes in a randomized controlled trial: the ELEMENT 1 study Diabetes Obes Metab. 2015 Aug;17(8):726-33}}. יש שימוש נרחב באינסולינים עם משך פעולה מעל 24 שעות ([[Toujeo]]{{כ}}, [[Tregludec]]) הנקראים Ultra-long אשר מציגים פרופיל פעולה שטוח יותר ואחיד יותר במשך היום והלילה. קיימות עבודות אשר מראות כי בהשוואה לאינסולינים אנלוגיים ארוכי טווח (במחקרים מבוקרים ומחקרי עולם אמיתי) הם מפחיתים את אירועי ההיפוגליקמיה, משפרים את האיזון ומפחיתים תנודתיות של הסוכר. אינסולינים חדשים אלו אינם ניתנים ככלל יותר מפעם ביום, בשונה מהאנלוגים הישנים אשר לעיתים דרשו מתן פעמיים ביום{{הערה|שם=הערה12|Heller S, Buse J, Fisher M, Garg S, Marre M, Merker L, Renard E, Russell-Jones D, Philotheou A, Francisco AM, Pei H, Bode B; BEGIN Basal-Bolus Type 1 Trial Investigators. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet. 2012 Apr 21;379(9825):1489-97}}{{הערה|שם=הערה17|Knudsen, ST, Lapolla, A, Schultes, B,Tentolouris, N, Catarig, AM, Wolden, ML, Siegmund, T. Clinical benefits of switching to insulin degludec irrespective of previous basal insulin therapy in people with Type 1 or Type 2 diabetes: evidence from a Euro- pean, multicentre, retrospective, non-interventional study (EU-TREAT). Diabet Med. 2019 Apr}}. במטופלים עם סוכרת מסוג 1 יש לשאוף לשימוש בתכשירי אינסולין אלו (Ultra Long) לאור יתרונותיהם.
:'''אינסולין פרנדיאלי:''' אינסולין קצר טווח, אשר מופיע בדם לאחר מספר דקות אך מתחיל להשפיע 15–45 דקות לאחר הזרקתו ועם משך פעולה של עד 4 שעות לערך. מטרתו לתת מענה לעליית רמת הסוכר לאחר הארוחות וגם לאפשר ביצוע תיקונים במקרה של ערכים מוגברים. כמות האינסולין המוזרקת תלויה בתוק הארוחה (בעיקר מבחינת פחמימות) ובערך הסוכר שלפני ההזרקה{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה18|doi: 10.1111/dme.13976. 18. Slattery D, Amiel SA, Choudhary P. Optimal prandial timing of bolus insulin in diabetes management: a review. Diabet Med. 2018,35(3)306-316. doi:10.1111/dme.13525}}. ישנם אינסולינים עוד יותר קצרי טווח (טרם נכנסו לשימוש בישראל) אשר מגיעים לשיא הפעילות בזמן קצר יותר ובייחוד במשאבות אינסולין. תכשירים אלו, כגון [[Fiasp]]{{כ}} (Faster aspart) ו-Ultra rapid [[Lispro]] הראו הפחתה בעליית ערכי סוכר אחרי האוכל ובחלקם נצפתה הפחתה בהיפוגליקמיות ושיפור באיזון והם מאפשרים הזרקה בסמוך לארוחה{{הערה|שם=הערה19|David Russell-Jones, Bruce W. Bode, Christophe De Block, Edward Franek, Simon R. Heller, Chantal Mathieu, Athena Philis-Tsimikas, Ludger Rose, Vincent C. Woo, Anne Birk 0sterskov, Tina Graungaard, Richard M. Bergenstal. Fast-Acting Insulin Aspart Improves Glycemic Control in Basal-Bolus Treatment for Type 1 Diabetes: Results of a 26-Week Multicenter, Active-Con- trolled, Treat-to-Target, Randomized, Parallel-Group Trial (onset 1) Diabetes Care Jul 2017,40 (7) 943-950}}{{הערה|שם=הערה20|Heise T, Zijlstra E, Nosek L, RikteT, Haahr H. Pharmacological properties of faster-acting insulin aspart vs insulin aspart in patients with type 1 diabetes receiving continuous subcutaneous insulin infusion: A randomized, double-blind, crossover trial. Diabetes Obes Metab. 2017;19(2):208-215. doi:10.1111/dom.12803}}{{הערה|שם=הערה21|Davis, A., Kuriakose, J. & Clements, J.N. Faster Insulin Aspart: A New Bolus Option for Diabetes Mellitus Clin Pharmacokinet (2019) 58:421-430 https://doi.org/10.1007/s40262-018-0696-8}} - אינסולינים אלו הם מומלצים לשימוש בסוכרת מסוג 1 כאשר יכנסו לשימוש בישראל.
:קיים גם תכשיר של אינסולין קצר טווח במשאף אך אינסולין זה אינו קיים בישראל.
*'''משאבת אינסולין:''' מכשיר המזליף אינסולין בצורה רציפה לתת-עור. שימוש ב[[משאבת אינסולין|משאבת האינסולין]] חוסך את הצורך בהזרקת אינסולין על ידי מזרקים/עטים ומספק כיסוי גם של אינסולין בזאלי המוזלף אוטומטית וגם של בולוסים הניתנים בעקבות פקודה של המטופל. קצב הזלפת האינסולין הבזאלי נקבע מראש (בדרך כלל בסגמנטים של שעות) ומטרתו לחקות את הפרשת האינסולין הפיזיולוגי במידת האפשר (הגברת קצב ההזלפה לפנות בוקר, לדוגמה). ניתן לשנות את הקצב הבזאלי לפי הצורך, כגון הפחתת הקצב לזמן קצוב בזמן ביצוע פעילות גופנית. לרוב משאבות האינסולין יש תוכנה של חישוב בולוס מומלץ, אשר מסייעת למטופל להזריק אינסולין בכמות מדויקת ככל שניתן. ההמלצה מבוססת על כמות הפחמימות בארוחה, ערך הסוכר לפני ההזרקה, יעד הסוכר הרצוי, יחס אינסולין פחמימה ויחס אינסולין סוכר (פקטור תיקון). שלושת הפרמטרים האחרונים נקבעים מראש, הם אינדיבידואלים לכל מטופל ויכולים להשתנות בזמנים שונים של היום{{הערה|שם=הערה22|Bruce W. Bode, Francine R. Kaufman, and Nan Vint. An Expert Opinion on Advanced Insulin Pump Use in Youth with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2017 Mar;19(3):145-154}}.

===ניטור סוכר===
ניטור הסוכר מתבצע בכמה רמות, החל מהרמה היומית ועד לבדיקה, אשר נותנת הערכה רטרוספקטיבית תלת חודשית. מכשירים לניטור סוכר נידונו בהרחבה בפרק "[[טכנולוגיות לניטור סוכר]]".
#'''HbA1c:''' יש לבצע אחת ל-3–6 חודשים, בהתאם לנתוני המטופל. בדיקה זו מאפשרת להעריך את רמת האיזון באופן ממוצע לתקופה זו. בדיקה זו מספקת ערך ממוצע ולא ניתן ללמוד ממנה על תנודות הסוכר. יעדי ה-HbA1c נקבעים באופן אישי עבור כל חולה, כמפורט לעיל{{הערה|שם=הערה23|American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care 2019;42(SuppL 1)}}
#'''מד סוכר SMBG'''{{כ}} '''(Self-Monitoring of Blood Glucose):''' מכשיר המודד את רמת הסוכר בדם הנימי. בחולי סוכרת מסוג 1, מומלץ לשימוש כ-4 פעמים ביום (לפני הארוחות ולפני השינה) לפחות ופעמים נוספות לפי צורך (לפני ואחרי פעילות גופנית, בזמן מחלה, כאשר יש חשד להיפוגליקמיה או חוסר מודעות להיפוגליקמיה). יש להסביר למטופלים שמומלץ להשתמש בו גם שעתיים לאחר הארוחה, על מנת לבדוק את התגובה לאינסולין שהוזרק. ישנם מדי סוכר אשר מאפשרים לתייג ארוחות ועוד ואף מדי סוכר אשר תוכנת חישוב בולוס מומלץ מובנית בתוכם{{הערה|שם=הערה23|American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care 2019;42(SuppL 1)}}
#'''Intermitent Scan CGM) IS-CGM):''' המכשיר היחיד בקבוצה זו הוא Freestyle Libres. זהו מד סוכר אשר בודק את רמת הסוכר מתוך המרווח הבין תאי ללא צורך בדקירה. על הזרוע מוצמד חיישן חיצוני אשר מנטר את ערכי הסוכר באופן רציף. הטכנולוגיה אינה דורשת בדיקות כיול ומשך חיי החיישן הוא כ-14 יום. התיישן אוגר נתונים של עד 8 שעות, וכאשר מעבירים את המכשיר הקורא על פני החיישן ניתן לראות גם את ערך הסוכר העכשווי וגם מידע לגבי מגמת שינוי הסוכר (עולה, יורד או יציב) ואת ערכי הסוכר ב-8 השעות הקודמות. באופן פרקטי, המכשיר משמש כמכשיר ניטור רציף מבחינת מדידות הסוכר כאשר משתמשים בו לעיתים תכופות (לפחות כל 8 שעות). מאידך, המכשיר אינו מספק התראות קוליות או אחרות לגבי היפו/[[היפרגליקמיה]] (בדגם החדש הנקרא 2.0 Libre ישנן התראות בזמן אמת). למרות העדר ההתראות נצפתה ירידה בהיפוגליקמיות בשימוש במכשיר. מכשיר זה נמצא בסל התרופות למטופלים מעל גיל 18 עם סוכרת מסוג 1{{הערה|שם=הערה24|Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technology & Therapeutics. 2015;17(11):787-794}}{{הערה|שם=הערה25|Jan Bolinder, Ramiro Antuna, Petronella Geelhoed-Duijvestijn, Jens Kroger, Raimund Weitgasser Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomized controlled trial. Lancet. 2016 Nov 5;388(10057):2254-2263}}
#'''Real Time Continuous Glucose Monitor) RT-CGM):''' המכשירים הנמצאים בשימוש בארץ הם ה-Eversense{{כ}}, Medtronic Enlite/Guardian ו-Dexcom G6. מד סוכר רציף אשר, כמשתמע משמו, בודק באופן רציף את רמת הסוכר מתוך המרווח הבין תאי, ללא צורך בדקירה. ה-CGM מורכב מחיישן, משדר וקולט (מכשיר ייעודי או משאבת אינסולין) אשר מציג את ערך הסוכר בזמן נתון, את מגמת שינוי הסוכר ואת ערכי הסוכר מספר שעות אחורה. חלק מכשירי הניטור הרציף מחייבים כיול של עד פעמיים ביום וחלק אינם דורשים כיול{{הערה|שם=הערה26|BattelinoT, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2011;34(4):795-800. doi:10.2337/dc10-1989}}{{הערה|שם=הערה27|Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, Buse JB, Dailey G, Davis SN, Joyce C, Perkins BA, Welsh JB, Willi SM, Wood MA (STAR 3 Study Group).Sensor- augmented pump therapy for A1c reduction (STAR 3) study: results from the 6 month continua- tion phase.Diabetes Care 2011 Nov; 34(11):2403-5}}{{הערה|שם=הערה28|The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group: Continuous Glucose Monitoring and Intensive Treatment of Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1464-1476}}{{הערה|שם=הערה29|Rodbard D. Continuous Glucose Monitoring: A Review of Successes, Challenges, and Opportunities. Diabetes Technology & Therapeutics. 2016;18(Suppl 2):S2-3-S2-13}}. יש מכשירים אשר פועלים בסינכרוניזציה עם משאבת האינסולין ויכולים להפסיק את פעולתה כאשר יש חשד להיפוגליקמיה. שימוש בטכנולוגיה ייחודית זו (Smartguard) הפחית את הזמן בו המטופל שהה בהיפוגליקמיה ב-57.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה30|Biester T, Kordonouri O, Holder M, Remus K, Kieninger-Baum D, Wadien T, Danne T. "Let the Algorithm Do the Work": Reduc- tion of Hypoglycemia Using Sensor-Augmented Pump Therapy with Predictive Insulin Suspension (SmartGuard) in Pediatric Type 1 Diabetes Patients. Diabetes Technol Ther. 2017 Mar;19(3):173-182}}. טכנולוגיית הלבלב המלאכותי (המעגל הסגור) אשר משתמשת במכשירי ניטור רציף מאפשרת אף עלייה אוטומטית בהזלפת אינסולין לפי הצורך
#'''יישומים (אפליקציות):''' אנו עדים ליותר יישומים לטלפונים החכמים אשר עשויים לסייע לחולה הסוכרתי לנהל את המחלה ולאזן אותה טוב יותר. קיימים יישומים העשויים לסייע בתחומים שונים של מחלת הסוכרת, כגון: מעקב תזונה, ספירת פחמימות, חישוב כמות אינסולין

שימוש במכשירי ניטור רציף בין אם IS-CGM או RT-CGM הם חלק בלתי נפרד מהטיפול באינסולין ובמטופל עם סוכרת מסוג 1.

===אנשי צוות===
#רופא סוכרת: אחראי על הטיפול הכולל במטופל על כל היבטיו
#אחות סוכרת: מלווה את המטופל בצמוד לרופא. רצוי שלביקור אצל הרופא יתלווה גם ביקור אצל אחות סוכרת לצורך הדרכה ורענון (ניטור הסוכר, טכניקות הזרקה, אופן השימוש באינסולין וכדומה)
#דיאטנית: מלווה את המטופל בצמוד לרופא לצורך הדרכת המטופל לתזונה בריאה ולספירת פחמימות, המהווה חלק חיוני ביותר באיזון חולי סוכרת מסוג 1 . בעזרת לימוד ותרגול ניתן להגיע למיומנות גבוהה בספירת פחמימות ולהעריך נכון יותר את כמות האינסולין הנדרשת. לימוד ספירת הפחמימות מתבצע על ידי דיאטנית מומחית. בנוסף, ניתן להיעזר גם במגוון ספרים ויישומים העוסקים בתורת ספירת הפחמימות
#מרפאה רב תחומית: בעזרת מרפאה רב תחומית המשלבת רופא סוכרת, אחות, דיאטנית ושירות פסיכוסוציאלי הפועלים בשילוב, ניתן להגיע ליעדי איזון רצויים, תוך הגברת ההיענות לטיפול

===אורח חיים===
# '''דיאטה ופעילות גופנית:''' הנושאים נדונו בהרחבה בפרקים "[[שינוי אורח החיים - תיאוריה ומעשה: הטיפול התזונתי בסוכרת]]" ו־"[[פעילות גופנית וסוכרת]]". פעילות גופנית סדירה מעלה את הרגישות לאינסולין ומפחיתה את כמויות האינסולין הנדרשות. סוג הפעילות והעצימות משפיעים באופן ישיר על האינסולין. יש לשים לב כי התגובה היא אינדיבידואלית ועשתה להתבטא בהיפוגליקמיה אצל חולים אחדים ובהיפרגליקמיה אצל אחרים
#'''העצמת המטופל:''' חינוך החולה לגישה נכונה בהתמודדות עם אתגרי הסוכרת ונטילת ניהול המחלה על ידי החולה עצמו, עשויים לגרום לתוצאות הטובות ביותר, בטווח הקצר ובטווח הארוך של המחלה. היבטים נוספים בחינוך טיפולי מפורטים בפרק הרלוונטי

==אופן הטיפול באינסולין בחולי סוכרת מסוג 1==
משטר הטיפול השכיח ביותר בחולי סוכרת מסוג 1 הוא בשיטת בזאל+בולוס - Multiple daily) MDI injections). בשיטה זו ניתן לחקות טוב יותר את התנהגות האינסולין הפיזיולוגי. ניתן לחקות פעולה זו על ידי שימוש באינסולין בזאלי ארוך טווח המוזרק פעם אחת ביממה ואינסולין קצר טווח, פרנדיאלי, אשר מוזרק בסמוך לארוחות. טיפולים באמצעות תערובות מוכנות מראש של אינסולין, בזאלי ופרנדיאלי באותה זריקה, פחות מומלצים בחולי סוכרת מסוג 1.

עטי אינסולין חד פעמים מחליפים את השימוש במזרקים כפי שהיו נהוג בעבר. העטים לרוב מכילים כ-300 יחידות ובסיום השימוש ניתן לזרוק את העט. ישנם גם עטים רב פעמיים עם מיכל חד פעמי אשר ניתן להכניס לתוכם. על העט יש להרכיב מחט עם אורך מחט קצר (פחות מ-6 מילימטר) על מנת למזער כאב ולמנוע הזרקה לתוך השריר.

אפשרות נוספת היא שימוש במשאבת אינסולין אשר מזליפה את האינסולין באופן רציף ומדמה את הפרשת האינסולין הבזאלי ובולוסים הניתנים באמצעות המשאבה לפי הגדרת המשתמש. ההחלטה על שימוש בהזרקות (אם במזרקים או בעטי הזרקת אינסולין) או במשאבת אינסולין צריכה להיעשות עם המטופל ובהתאם ליכולותיו וצרכיו. מחקרים הראו כי שימוש במשאבת אינסולין שיפר את ההיענות לטיפול והביא להפחתה בערכי ה-HbA1c.

משאבות האינסולין החדשות עובדות בחלקן בשילוב עם מכשיר ניטור רציף ויוצרות את הלבלב המלאכותי. בשימוש במערכות אלו קצב האינסולין הבזאלי נקבע למעשה על ידי האלגוריתם ואין תוכנית קבועה. בשלב זה עדיין יש צורך בהזרקות בולוסים לארוחות.

במטופלים בוגרים שאובחנו עם סוכרת מסוג 1 ונדרשים להתחיל טיפול באינסולין, מומלץ להתחיל ב-0.5 יחידות לקילוגרם וכמות זו לחלק: 50 אחוזים באינסולין בזאלי ו-50 אחוזים עם הארוחות המרכזיות. אם יש ארוחות ביניים, יש לבדוק את הצורך בתוספת אינסולין. עם תחילת הטיפול יש לבצע ניטור צמוד והתאמת המינון לפי התוצאות המתקבלות. מטופלים אשר נכנסים לתקופת ה-"Honey-moon" עשויים להפחית משמעותית את כמות האינסולין ובמקרים מסוימים אף להפסיק באופן זמני את הטיפול באינסולין. יש לעקוב אחרי ערכי הסוכר בדם וכאשר מתחדשת העלייה יש לחזור לטיפול ללא דיחוי{{הערה|שם=הערה1|}}{{הערה|שם=הערה31|Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management, NICE guideline Published: 26 August 2015 nice.org.uk/guidance/ ng17}}.

היבטים נוספים בטיפול באינסולין אשר תורמים רבות לאיכות הטיפול ואיזון החולה כוללים:
*לימוד המטופלים על מחלת הסוכרת
*ייעוץ תזונתי
*עידוד לביצוע ניטור סוכר והפקת לקחים מהתוצאות
*מתן הסבר על היפוגליקמיה כולל גורמים, דרכי התמודדות ומניעה
*ביצוע מעקב אחר סיבוכי המחלה

'''אופן הזרקת אינסולין -''' יש לעבור הדרכה מלאה על ידי אחות סוכרת טרם תחילת הטיפול ורענון מדי מספר חודשים. הרענון חיוני במיוחד באותם חולים המטופלים באינסולין אשר אינם מגיעים ליעדי האיזון הרצויים. יש לשים דגש על אופן ההזרקה, מקומות הזרקה וביצוע רוטציה, החלפת ציוד מתכלה במועד המומלץ, שימוש במחטים קצרות, אופן אחסנת האינסולין וכדומה. במטופלי משאבות אינסולין יש לוודא כי מתבצעת החלפת סט באופן תקין כל 3 ימים.

'''אופטימיזציה של הטיפול -''' כמות האינסולין משתנה מאדם לאדם ואף באותו אדם, בהתאם לרמת הסוכר בדם ותוצאת ספירת הפחמימות. גם לאחר הגעה לערכים הנכונים יש חשיבות מכרעת לביצוע מעקב תכוף, מאחר שמינון האינסולין עשת להשתנות. בין השינויים המתחוללים בחיי היום-יום: עלייה/[[ירידה במשקל]], תחילת ביצוע פעילות גופנית סדירה, "סטרס" גופני או נפשי, מחלה אינטר-קורנטית.

'''מעבר בין MDI למשאבת אינסולין -''' כאשר מבוצע מעבר מזריקות אינסולין למשאבת אינסולין מומלץ להפחית את סך מינון האינסולין בכ-10–20 אחוזים על מנת להימנע מהיפוגליקמיות. יש לבצע מעקב תכוף יותר בזמן המעבר לצורך התאמת מינוני האינסולין. המטופלים באמצעות משאבת אינסולין צריכים להחזיק ברשותם עטי אינסולין לשעת הצורך ולהשתמש בהם במקרה של תקלה במשאבה. במעבר מאינסולינים ארוכי טווח Ultra-Long, מאחר שזמן הפעולה שלהם הוא מעבר ל-24 שעות, ניתן לשקול שימוש באפשרות של שימוש במשאבה של בזאל זמני לתקופה מסוימת.

==מצבים מיוחדים==
'''היפוגליקמיה''': היפוגליקמיה היא אירוע צפוי מראש וכמעט בלתי נמנע בטיפול בסוכרת מסוג 1. בכל אירוע של היפוגליקמיה יש לאתר את הסיבה ולפעול בהתאם על מנת למנוע חזרה של מצב דומה. יש לברר האם יש להפחית את מינון האינסולין הבזאלי, כגון במצבים של היפוגליקמיה לילית, או במקרים של הזרקת יתר לפני הארוחה או תיקונים בהתאם לצורך. הפחתה מינון האינסולין תיעשה בהדרגה ובזהירות ותוך מעקב וניטור תכוף של רמת הסוכר בדם, על מנת להימנע ממצב של היפרגליקמיה. יש לוודא כי ישנו [[גלוקגון - Glucagon|גלוקגון]] ברשות המטופל וכי אנשים הקרובים למטופל יעברו הדרכה לשימוש בגלוקגון בשעת חירום.{{ש}}היפוגליקמיה מוגדרת כערך סוכר מתחת ל-70 מיליגרם לדציליטר (1 Level), מתחת ל-54 מיליגרם לדציליטר (2 Level) והיפוגליקמיה קשה כאשר יש צורך בסיוע בגורם נוסף, ללא תלות בערך הסוכר (Severe hypoglycemia).{{ש}}שימוש לא נכון ועודף אינסולין הגורם לאירועי היפוגליקמיה חוזרים עלול לגרום מצב של חוסר מודעות להיפוגליקמיה (Hypoglycemia Unawareness) אשר עלול להוביל למצבים מסכני חיים.

'''חמצת סוכרתית קטוטית:''' מצב של חסר אינסולין מלא או יחסי אשר עלול להיות אירוע מסכן חיים. מצב זה מתרחש כאשר ישנו מחסור באינסולין בגוף כתוצאה מחוסר הזרקת אינסולין, תת-הזרקה של אינסולין, תקלה במשאבת אינסולין ועוד (שימוש בתרופות ממשפחת [[SGLT2 inhibitor|SGLT2]] שאינו מאושר בסוכרת מסוג 1 עלול גם לגרום למצב שכזה). במצב כזה המטופל עלול לסבול מ[[כאבי בטן]], [[בחילות]], [[הקאות]] ועוד. יש להקפיד על הידרציה ומהן אינסולין ויש להפנות מטופלים להשגחה וטיפול רפואי.

'''מחלה חריפה:''' בזמן מחלה חריפה, בדרך כלל, יש עלייה בצריכת האינסולין. יש להתאים מינונים במצבים אלו. במטופלים אשר משתמשים במשאבת אינסולין, ניתן להגדיר מינון אינסולין בזאלי זמני, עם תוספת אחוזים לפי הצרכים. עם תחילת ההחלמה מהמחלה החריפה, ערכי הסוכר הגבוהים צפויים לחזור לנורמה ועל כן יש להיערך מראש ולהימנע מהיפוגליקמיות.

'''פעילות גופנית:''' בזמן פעילות גופנית הגוף משתמש בסוכר הזמין ובכך יכול להתפתח מצב של היפוגליקמיה. מומלץ לאכול לפני תחילת ביצוע פעילות גופנית, ללא הזרקת אינסולין, ובארוחה שלאחר ביצוע הפעילות, להפחית את כמות האינסולין. מטופלים המשתמשים במשאבת אינסולין יכולים להיעזר בהזלפה בזאלית זמנית ולהפחית את הקצב בזמן הפעילות. תיתכן היפוגליקמיה גם מספר שעות לאחר מכן ויש להפחית את מינוני האינסולין בהתאם. יש לזכור שיש מטופלים אשר רמות הסוכר שלהם דווקא עולות בזמן פעילות גופנית. במצבים אלו יש להזריק אינסולין בהתאם לעלייה החריגה אך תיתכן היפוגליקמיה לאחר מכן{{הערה|שם=הערה32|Silpa Nadella, Justin A. Indyk, Manmohan K. Kamboj. Management of diabetes mellitus in children and adolescents: engag- ing in physical activity. Transl Pediatr. 2017 Jul; 6(3): 215-224}}.

'''סטרואידים:''' שימוש ב[[סטרואידים]] טרם לעלייה בסוכר בדם. במצבים אלו יש להעלות את מינוני האינסולין. לרוב, תהיה העלייה המשמעותית בערכי הסוכר בדם במהלך היום ופחות בלילה. לפיכך יש לבצע התאמות נדרשות, בעיקר עם האינסולין הפרנדיאלי ולהימנע מהיפוגליקמיות אשר יכולות להתרחש כאשר מעלים את האינסולין הבזאלי.

==חשוב לזכור - הטיפול באינסולין במבוגרים עם סוכרת מסוג 1==
#סוכרת מסוג 1 יכולה להופיע בכל גיל. חלק נכבד מהמבוגרים החולים בסוכרת מסוג 1 אובחנו לאחר גיל 18
#ההתמודדות עם סוכרת מסוג 1 היא התמודדות יום יומית ומורכבת ומצריכה היענות גבוהה מצד המטופל
#להקניית בסיס טוב בתחילת הדרך של הבנת המחלה ודרכי ההתמודדות איתה, הבנת משמעות הטיפול באינסולין והתאמת המינון יש חשיבות מכרעת להצלחה
#בניית מערכת עוטפת ותומכת היא חלק חיוני ביותר בטיפול ובהתמודדות עם המחלה
#מומלץ להיות במעקב במרפאה רב תחומית, הכוללת את כל השירותים הדרושים לחולה סוכרת מסוג 1
#ניטור תכוף של סוכר הדם, בין אם במד סוכר ובעיקר במד סוכר רציף (סנסור), תורם רבות להפחתת היפונליקמיות ולהורדת ערכי HbA1c

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר איתן רויטמן, המכון לסוכרת, טכנולוגיות ומחקר, מחוז שרון שומרון, קופת חולים כללית ופרופסור חוליו וינשטיין, מרכז רפואי ע"ש א. וולפסון 1-DMC}}

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]