הצגת המקור של הדף "המדריך לטיפול בסוכרת - גישה לניהול יתר לחץ דם בחולה סוכרתי - The management of hypertension in diabetic patients"

{{ערך בבדיקה}}
{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=4
|Sub Chapter number=1
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|שם המחבר= פרופסור יהונתן שרעבי
|שם הפרק= '''הגישה לניהול יתר לחץ דם בחולה סוכרתי'''
|עורך מדעי=
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=614
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[סוכרת]], [[יתר לחץ דם מערכתי]]}}
המשלב של [[יתר לחץ דם]] בחולים סוכרתיים הוא אחד המצבים השכיחים, החשובים וברי הטיפול בתחום גורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים. יתר לחץ דם הוא, כשלעצמו, המחלה השכיחה ביותר בעולם המערבי. ההערכה היא כי בישראל, שליש מהאוכלוסייה הבוגרת סובל מיתר לחץ דם, שליש מהלוקים לא מודעים לכך, ומהנותרים - שליש אינם מטופלים כראוי ואינם מאוזנים. לא בכדי קבע ארגון הבריאות העולמי שאם הטיפול הגלובלי ביתר לחץ דם ישתפר, נציל את מירב חולים מתחלואה ותמותה מוקדמת.

שכיחות הסוכרת בעולם בכלל ובעולם המערבי בפרט נמצאת בעלייה, ההערכה היא כי כ-10% מאוכלוסיית ישראל סובלת מסוכרת. תרגיל מתמטי פשוט היה מראה כי הסיכוי של גבר בן 50 לסבול גם מסוכרת וגם מיתר לחץ הדם הוא 3% אך בפועל, השכיחות של המשלב גבוהה פי שש וכ-17% מהאוכלוסייה סובלים משילוב של סוכרת ויתר לחץ דם. הדבר נכון במיוחד לסובלים מעודף משקל ולשכבת הגיל שמעל 70.

הסיבה העיקרית לשכיחות הגבוהה של המשלב יתר לחץ דם- סוכרת היא שמחלה אחת מהווה גורם סיכון לשנייה, ולהפך{{הערה|שם=הערה1|J.R. Sowers, Recommendations for special populations: diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Am J Hypertens 16 (2003) 41S-45S.}}. מחקרים קלאסיים הראו שיתר לחץ דם כשלעצמו מהווה מצב של [[תנגודת לאינסולין]]; כשנבדקה התגובה להעמסת סוכר, הן רמות הסוכר בשיא והן רמות האינסולין בפלזמה היו גבוהות יותר בקרב חולים עם יתר לחץ דם שאינם סוכרתיים בהשוואה לחולים עם לחץ דם תקין{{הערה|שם=הערה2|E. Ferrannini, G. Buzzigoli, R. Bonadonna, M.A. Giorico, M. Oleggini, L. Graziadei, R. Pedrinelli, L. Brandi, S. Bevilacqua, Insulin resistance in essential hypertension. N Engl J Med 317 (1987) 350-357.}}. יתרה מזאת, אפילו רקע משפחתי ליתר לחץ דם קשור ברמות גבוהות יותר של אינסולין בסיסי וכתגובה להעמסת סוכר בהשוואה לאלה ללא רקע משפחתי שכזה{{הערה|שם=הערה3|S.M. Haffner, M.P. Stern, H.P. Hazuda, B.D. Mitchell, J.K. Patterson, Increased insulin concentrations in nondiabetic offspring of diabetic parents. N Engl J Med 319 (1988) 1297-1301.}}. גורם נוסף להשפעה ההדדית הוא הטיפול, ברור שסוגים מסוימים של תרופות ללחץ דם יכול להשפיע על החשת הופעת סוכרת.

==פתופיזיולוגיה של סוכרת ויתר לחץ דם==
הגורם המשותף המשמעותי ביותר בהשראת יתר לחץ דם וסוכרת הוא עודף משקל. כמחצית הגברים וכשליש הנשים מתחת לגיל 50 בישראל סובלים מדרגות שונות של עודף משקל{{הערה|שם=הערה4|Y. Sharabi, I. Grotto, M. Huerta, A. Eldad, M.S. Green, Risk factor profile for atherosclerosis among young adults in Israel¬-results of a large-scale survey from the young adult periodic examinations in Israel (YAPEIS) database. Eur J Epidemiol 17 (2001) 757-764.}}. כל יחידת BMI מעל 25 מעלה את הסיכון ללקות ביתר לחץ דם ב- %16 ואילו הסיכון לפתח סוכרת בקרב שמנים גבוה אף יותר{{הערה|שם=הערה5|Y. Sharabi, I. Grotto, M. Huerta, E. Grossman, Susceptibility of the influence of weight on blood pressure in men versus women: lessons from a large-scale study of young adults. Am J Hypertens 17 (2004) 404-408.}}. גם כאן, לתנגודת לאינסולין יש משמעות רבה. רמה גבוהה של אינסולין בפלזמה מעלה את ספיגת הנתרן בכליה; משפעלת את מערכת העצבים הסימפתטית; מגבירה את ההשפעה המכווצת-כלי הדם של אנגיוטנסין - 2; מעלה את הפרשת האלדוסטרון; מגבירה את הרגישות לנתרן; מגבירה שגשוג שריר חלק; ומעלה את תכולת הסידן התוך תאי. גם המערכת הסימפתטית פועלת ביתר בחולי יתר לחץ דם וסוכרת, יותר מאשר בכל אחת מהמחלות בנפרד. הדבר בא לידי ביטוי ברמות נוראפינפרין מוגברות בפלזמה ועלייה בתנודתיות הדופק. השפעול הסימפתטי מאפיין את אלה שמעלים לחץ דם כתוצאה מעלייה במשקל, או במילים אחרות, בקרב אלו הסובלים מעודף משקל, אלה המראים סימנים של שפעול סימפתטי הבא לידי ביטוי בעלייה ברמות נוראפנרין, הם אלו שיעלו את לחץ הדם בעקבות העלייה במשקל{{הערה|שם=הערה6|K. Masuo, H. Mikami, T. Ogihara, M.L. Tuck, Weight gain-induced blood pressure elevation. Hypertension 35 (2000) 1135-1140.}}. מערכת חשובה נוספת שפועלת ביתר במשלב סוכרת-לחץ דם היא מערכת הרנין - אנגיוטנסין - אלדוסטרון. עבודות רבות מדגימות פעילות יתר בכל רמות המרכיבים של מערכת זו.

==הסיכון הכרוך במשלב סוכרת - יתר לחץ דם==
סוכרת, כמו יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון משמעותי לסיבוכים מיקרו ומאקרווסקולריים ולעלייה בקשיחות העורקית. מדד עם זיקה ברורה לתחלואה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=הערה7|	Smulyan H, Lieber A, Safar ME. Hypertension, Diabetes Type II, and Their Association: Role of Arterial Stiffness. American journal of hypertension. 2016;29(1):5-13.}}. איסוף שיטתי של נתוני תמותה ממחקרי יתר לחץ דם גדולים מראה שתת-האוכלוסייה עם יתר לחץ דם הסובלת גם מסוכרת מראה תמותה כפולה בהשוואה לאלה ללא סוכרת{{הערה|שם=הערה8|Grossman E, Messerli FH, Goldbourt U. High blood pressure and diabetes mellitus: are all antihypertensive drugs created equal? Archives of internal medicine. 2000;160(16):2447-2452.}}. אך לא רק התמותה מוגברת אלא גם התחלואה מושפעת מהמשלב. למשל: סיבוכי הסוכרת דוגמת [[רטינופתיה סוכרתית]] עולים ככל שלחץ הדם עולה; ומנגד סיבוכי יתר לחץ דם דוגמת היפרטרופיית שריר הלב עולה מ-32% בקרב חולי יל"ד בלי סוכרת ל-72% בקרב חולי המשלב יל"ד-סוכרת{{הערה|שם=הערה9|Grossman E, Messerli FH. Diabetic and hypertensive heart disease. Annals of internal medicine. 1996;125(4):304-310.}}. נוכח הסיכון הגבוה הכרוך במשלב הוגדרה רמת סיכון חדשה, הגבוהה ביותר שיש, והיא נובעת מהסיכון הנגרם מהמשלב של לחץ דם גבוה, עם סוכרת, במטופל שכבר סובל מנזק באברי מטרה{{הערה|שם=הערה10|Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European heart journal. 2018;39(33):3021-3104.}}.

==ניהול החולה עם יל"ד וסוכרת==
המרכיבים החשובים בהחלטות באשר לאופן ניהול החולה עם יתר לחץ דם וסוכרת הם: הערכת סיכון כוללת, זיהוי סימנים לתחלואה ותמותה עתידים והתאמת טיפול ומעקב.

==הערכת החולה הסובל מיתר לחץ דם וסוכרת==
יש לקבל מידע מלא על לחץ הדם, משך המחלה, מאפיינים דוגמת מידת התנודתיות בערכי לחץ הדם, תסמינים מלווים, תסמיני תת לחץ דם תנוחתי ותסמינים של יתר לחץ דם משני דוגמת התקפי הזעה, פלפיטציות, כאבי ראש, כאבי חזה וקוצר נשימה פתאומי ובחולה השמן חשוב לחפש סימני דום נשימה בשינה - נחירות, שינה לא מרעננת, נטייה להירדמות, כאבי ראש. יש לברר נוכחות גורמי סיכון נוספים ומחלות רקע שישפיעו על בחירת הטיפול.

בהמשך, עלינו לקבוע את דרגת החומרה של לחץ הדם. הדרך הטובה ביותר היא על ידי הולטר לחץ דם ל-24 שעות. שיטה זו חשובה לא רק להערכה מהימנה של הסיכון העתידי ונוכחות אפקט החלוק הלבן אלא גם משום שבאמצעות הבדיקה ניתן לאבחן את המצב ההפוך בו המדידות במרפאה נמוכות מהרגיל (Masked Hypertension), מצב שכיח יותר בקרב חולי סוכרת{{הערה|שם=הערה11|Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAME- LA) study. Circulation. 2005;111(14):1777-1783.}} שכרוך בסיכון גבוה וניתן לזיהוי אך ורק באמצעות הולטר לחץ דם{{הערה|שם=הערה12|Franklin SS, Thijs L, Li Y, et al. Masked hypertension in diabetes mellitus: treatment implications for clinical practice. Hyper- tension. 2013;61(5):964-971.}}. זאת ועוד, הולטר לחץ דם מאפשר להעריך את מידת התנודתיות של לחץ הדם על פני היממה, מדד בעל משמעות פרוגנוסטית שלילית{{הערה|שם=הערה13|	Parati G, Ochoa JE, Salvi P, Lombardi C, Bilo G. Prognostic value of blood pressure variability and average blood pressure levels in patients with hypertension and diabetes. Diabetes care. 2013;36 Suppl 2:S312-324.}}. הואיל ורבים מהמטופלים עם סוכרת סובלים גם מעודף משקל, חשוב להקפיד על שימוש בשרוול מדידה בהיקף מתאים לזרוע.

דרך נוספת להעריך את חומרת לחץ הדם היא על ידי מדידות ביתיות ובלבד שהן נעשות נכון. ערך הניבוי של שיטות אלו עולה על מדידות במרפאה{{הערה|שם=הערה11}}. יש מספר צורות לקבל הערכה באשר ללחץ הדם ממדידות ביתיות. דרך נוחה ומהימנה היא לבקש מהמטופל למדוד לחץ דם באחד מימי החול בשבוע. ביום שנבחר יש למדוד לחץ דם בבוקר ובערב, בכל פעם שתי מדידות בהפרש של חמש דקות זו מזו תוך ציון ורישום המדידה השנייה בכל רצף של זוג מדידות. בנוסף - בחולה סוכרת יש לבצע לפחות בפעם הראשונה מדידה השוואתית בין הזרועות לאור העובדה שהבדל עקבי יכול לרמז על מחלת כלי דם פריפרית ותמותה לבבית מוגברת{{הערה|שם=הערה14|	Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9819):905-914.}}. ולסיום - מדידה של תת לחץ דם תנוחתי. חולי סוכרת רבים סובלים מנוירופתיה אוטונומית וחשוב לדעת מראש מדד זה לקראת בחירת הטיפול התרופתי.

לאחר מכן עלינו לבדוק אם יש פגיעה קלינית (אירועי לב, מוח, אי ספיקת כליות וכדומה) או תת-קלינית (כמו היפרטרופית שריר הלב, הפרשת חלבון בשתן, סמני טרשת עורקים בדופלר וכיוצא בזה) באברי מטרה.

בדיקות העזר החשובות במיוחד לחולה עם יתר לחץ דם משולב עם סוכרת הן: תפקודי כליה ואלקטרוליטים; פרופיל שומנים; תפקודי בלוטת מגן; דגימות שתן ליחס אלבומין-קריאטינין; בדיקת פונדוס; אקו לב; הדמיה על קולית של הכליות. בדיקות מתקדמות להערכת סיכון כמו תפקוד אנדותל, קשיחות עורקים, מדידת יחס עובי המדיה והאינטימה בעורקי הצוואר ומדדי דלקת בפלזמה, תורמים להערכת פרוגנוזה אך יש להן משמעות קלינית מועטה בחולי סוכרת לאור העובדה שיש להתייחס לחולים אלה כחולים בסיכון גבוה ממילא. כמו כן, יעדי הטיפול בלחץ דם ובשאר גורמי הסיכון זהים בין אם יש או אין סמני פגיעה עורקית על פי המדדים המתקדמים הללו.

==יעדי הטיפול בלחץ דם בחולה יתר לחץ דם וסוכרת==
מחקרים מתחילת המאה ה-21 הראו באופן עקיף תועלת בהורדת לחץ דם מתחת ל-130/80 אולם כשנבדק הדבר במחקר ACCORD התברר שאין הבדל משמעותי ועקבי בין אלה שלחץ הדם שלהם אוזן לערכים שמתחת ל-140/90 בלבד לאלה שיעד הטיפול היה מתחת ל-120/80{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Group AS, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. The New England journal of medicine. 2010;362(17):1575-l585.}}. סקירה מקיפה של העבודות והנתונים אודות הקשר בין יעדי לחץ הדם בחולי סוכרת לתוצאות חיזקה את הקביעה שאין תועלת בהורדה לערכים נמוכים יותר מ-140/90{{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews. 2013(10):CD008277.}}. מחקר SPRINT, הקורא תיגר על התפיסה המקובלת באשר ליעדי הטיפול בלחץ דם, לא כלל חולים סוכרתיים וההמלצה שלעיל נתמכת במטא-אנליזות וניתוחי קוקרן חוזרים ונשנים. מטא-אנליזה מ-2016 מציעה אפילו להסתפק בלחץ דם סיסטולי במדידות במרפאה של 150 ממ"כ{{הערה|שם=הערה17|Brunstrom M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Bmj. 2016;352:i717.}}. כיצד מיישבים את ההמלצות השונות והמסקנות הלא עקביות של המחקרים האחרונים? ההנחיות העדכניות של החברה האירופאית ללחץ דם ממליצות כדלקמן: ערך הסף להתחלת טיפול - לחץ דם 140/90 ממ"ב או 160/90 במטופלים מעל גיל 80. מבחינת יעדי הטיפול כשכבר הותחל - ערך דיאסטולי מתחת ל-85 ממ"ב. אם אפשר והטיפול נסבל - היעד הרצוי הוא 130/80 כל עוד הנבדק מתחת לגיל 65. קצת מורכב ואף מבלבל, ולכן יודגש - הכלל החשוב הוא להביא את המטופל אל מתחת ל-140/90 ועיקר הפחתת הסיכון מושגת. מעבר לכך - מומלץ לפעול על פי היעדים שתוארו לעיל, זאת כמובן במידת האפשר.

==בחירת הטיפול==
הטיפול הלא תרופתי הוא חלק חשוב. חולה לחץ דם סוכרתי טיפוסי סובל גם מעודף משקל. אלה החולים שמגיבים טוב במיוחד לתזונה דלת מלח ולירידה במשקל, בין אם באמצעות הגבלת קלוריות ובין אם על ידי ניתוח בריאטרי. 

הדגש על תזונה דלת מלח חשוב במיוחד בחולי סוכרת עם עודף משקל. קבוצת חולים זו רגישה במיוחד למלח, כאשר עודף מלח מתורגם אצלם לעלייה בלחץ הדם. כדי לאמוד את צריכת המלח היומית, אי אפשר להסתפק בשאלון תזונתי, מפורט ככל שיהיה (שהרי רוב המלח מסתנן דרך המזון המתועש) אלא אך ורק על ידי איסוף שתן ל-24 שעות ומדידת תכולת הנתרן באיסוף זה. בשלב שמושג שיווי משקל יציב, הפרשת המלח זהה לצריכתו. לתזונה המערבית שהיא ענייה באשלגן יש גם כן השפעה שלילית, ולהיפך, תזונה עשירה באשלגן הוכחה כמשפרת מצבים אלו, זאת, כמובן, בזהירות המתבקשת בקרב אלה המציגים נזק כלייתי או שנוטלים תרופות ממשפחת ה-RAASb{{כ}} (ACE inhibitors, Angiotensin receptor blockers או Aldosterone antagonists ([[אלדקטון]] או [[אפלרנון]])){{הערה|שם=הערה18|Ekmekcioglu C, Elmadfa I, Meyer AL, MoeslingerT.The role of dietary potassium in hypertension and diabetes. Journal of physiology and biochemistry. 2016;72(1):93-106.}}.

הנושא של ניתוח בריאטרי השתכלל והתפתח. תרומתו להפחתת משקל, שליטה גליקמית וטיוב פרופיל השומנים מצוינת, אך באשר ללחץ הדם - התועלת בעקבות הירידה במשקל שלאחר ניתוח נמוכה מהמצופה{{הערה|שם=הערה19|Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et aL Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. Jama. 2013;309(21):2240- 2249.}}. בנוסף, אין להמעיט בחשיבות הפעילות הגופנית בחולי סוכרת. הקשיים הכרוכים בעודף המשקל ובשינויים בשלד היכולים להוות מגבלה לפעילות ספורטיבית אינם ממשיים, לאור העובדה שגם פעילות מתונה, המותאמת לחולה, היא בעלת ערך רב לשליטה בגורמי הסיכון בכללותם בקרב חולי סוכרת{{הערה|שם=הערה20|	Noria SF, Grantcharov T. Biological effects of bariatric surgery on obesity-related comorbidities. Canadian journal of sur- gery. Journal canadien de chirurgie. 2013;56(1):47-57.}}{{הערה|שם=הערה21|Williams PT, Thompson PD. Walking versus running for hypertension, cholesterol, and diabetes mellitus risk reduction. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2013;33(5):1085-1091.}}.

באשר לטיפול תרופתי, ההנחיות המקצועיות של האיגודים המקצועיים ליתר לחץ דם דוגמת החברה האירופאית ליל"ד או החברה האמריקאית ליל"ד אינן מכתיבות גישה טיפולית ייחודית לחולה הסובל מיתר לחץ דם וסוכרת. ההמלצות לגבי בחירת הטיפול התרופתי אינן שונות מחולה יתר לחץ דם ללא סוכרת. לכאורה, עובדה זו מפתיעה לאור ייחודיות משלב מחלות זה ושכיחותו. אם נבחן את המידע הקיים יתברר שלא בכדי אלו הן ההמלצות. עבודות ותיקות שהתמקדו בטיפול בלחץ דם בקרב חולי סוכרת או מחקרים שחלק משמעותי מאוכלוסיית המחקר בהם הייתה חולים סוכרתיים הצביעו על התועלת הרבה באיזון לחץ הדם בקרב חולים מורכבים אלה. ה-SHEP הצביע על התועלת שבטיפול במשתן{{הערה|שם=הערה22|Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Jama. 1996;276(23):1886-1892.}}, ה-SYST-Eur הראה תגובה דומה גם בטיפול בחוסמי סידן{{הערה|שם=הערה23|Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabe- tes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. The New England journal of medicine. 1999;340(9):677-684.}}. מחקר ה-HOT הראה גם תועלת יתרה ככל שלחץ הדם הדיאסטולי היה קרוב ל-80 ממ"כ{{הערה|שם=הערה24|Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351 (9118):1755-1762.}}. ה-UKPDS אף הגדיל לעשות וקבע שאיזון לחץ הדם חשוב אף יותר מאיזון הסוכרת{{הערה|שם=הערה25|Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. Bmj. 1998;317(7160):703-713.}}. עיון שיטתי בתוצאות מחקרים רבים לא מצביע על קבוצה אחת שבאופן עקבי טובה מהאחרות. הנטייה להעדיף RAASb בכלל חולי הסוכרת לאור התועלת הרבה של קבוצה זו בחולי סוכרת עם פרוטאינוריה אינה נתמכת חד משמעית במחקרים שחלקם בדקו RAASb מול פלצבו וחלקם לא הראו תועלת שמעבר לעצם הורדת לחץ הדם. יתרה מזאת, גם לחוסמי סידן יש בסיכום כלל השפעות התרופה תועלת בטיפול בחולי סוכרת, גם בקרב אלו שלהם יש כבר נזק כלייתי, במיוחד בשילוב עם RAASb{{כ}}{{הערה|שם=הערה26|Grossman Y, Shlomai G, Grossman E. Treating hypertension in type 2 diabetes. Expert opinion on pharmacotherapy. 2014;15(15):2131-2140.}}{{הערה|שם=הערה27|Jeffers BW, Robbins J, Bhambri R, Wajsbrot D. A Systematic Review on the Efficacy of Amlodipine in the Treatment of Pa- tients With Hypertension With Concomitant Diabetes Mellitus and/or Renal Dysfunction, When Compared With Other Classes of Antihypertensive Medication. American journal of therapeutics. 2015;22(5):322-341.}}. סיכום עדכני של מחקרים רבים בנושא פורסם במטא-אנליזה מקיפה שבחנה את השאלה האם יש עדיפות לטיפול בבולמי RAAS על הסיכון לתמותה, תמותה קרדיווסקולרית, אוטם שריר הלב, אירוע מוחי או אי ספיקת כליות סופנית. מסקנות אנליזה זו לא מצביעות על יתרון כלשהו לשימוש בקבוצת טיפול מסוימת להורדת לחץ דם בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה28|Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Bmj. 2016;352:i438.}}. לכן, לרופא המטפל ניתנת האפשרות לבחור ולהתאים את הטיפול התרופתי למטופל המסוים על פי מכלול השיקולים הקליניים שבידיו. עניין הפרוטאינוריה נדון שוב - עד כמה סמן שלילי זה צריך להיות מדד לניטור בטיפול תרופתי, מעבר לבחירה ב-RAASb והנושא נותר פתוח{{הערה|שם=הערה29|Chatzikyrkou C, Menne J. Targeting albuminuria in arterial hypertension and diabetes: how is it best achieved and what is its clinical relevance? Journal of hypertension. 2013;31 (!):44-46.}}.

קיימת תועלת רבה בשילוב שתי תרופות בכמוסה אחת ורבים ממליצים להתחיל במשלב שכזה בחולי סוכרת. בעולם קיימים גם תכשירים המכילים שלוש תרופות הכוללות חוסם RAAS, חוסם סידן ומשתן.

באשר לתרופות משתנות, בשל ההשפעות המטבוליות השליליות של הידרוכלורותיאזיד, מומלץ להעדיף את ה-INDAPAMIDE שהוא משתן עם תכונות הרחבת כלי דם אך בעיקר - לא מרע ואולי אף משפר פרופיל מטבולי בקרב מטופלים שכאלו{{הערה|שם=הערה30|Sharabi Y, Grossman E, Nussinovitch N, Katz A, Rachima-Moaz C, Rosenthal T. [Indapamide--a substitute diuretic for hyper- tensives with hyperglycemia and/or dyslipidemia]. Harefuah. 1996;131(7-8):233-236, 295.}}. חולי הסוכרת בדרך כלל נוטלים גם תרופות להורדת כולסטרול וכמובן שגם תרופות להורדת סוכר ובסך הכול רבים מהם נוטלים מעל חמישה סוגי תרופות מספר פעמים ביום. יש לכך השפעה שלילית על ההיענות, ומחקרים הוכיחו שמתן חלק מהתרופות בכמוסה אחת מעלה את היעילות, הסבילות וההיענות לטיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה31|Abdellatif AA. Role of single-pill combination therapy in optimizing blood pressure control in high-risk hypertension patients and management of treatment-related adverse events. Journal of clinical hypertension. 2O12;14(1O):718726־.}}{{הערה|שם=הערה32|Nesbitt SD, Shojaee A, Maa JF, Weir MR. Efficacy of an amlodipine/olmesartan treatment algorithm in patients with or without type 2 diabetes and hypertension (a secondary analysis of the BP-CRUSH study). Journal of human hypertension. 2013;27(7):445-452.}}. נושא זמן מתן הטיפול עורר דיון לאור עבודה שהראתה תועלת בחלוקת הטיפול, כך שתרופה אחת לפחות תינתן בלילה. להמלצה זו לא הצטרפו האיגודים המקצועיים שפרסמו הנחיות לטיפול בלחץ דם והנושא נותר פתוח להתאמה אישית על פי ממצאי הולטר לחץ דם ל-24 שעות. התרשים המצורף הוא פועל יוצא של הניסיון המצטבר ומאפשר לציבור הרופאים להיעזר באלגוריתם הטיפולי כדי להשיג את מירב התועלת עם מעט תופעות לוואי.

{| style="float:center; clear:left; width:50%; margin:0.5em 0.5em 0.5em 0em; border:3px solid #00FF00; padding:5px;"
|
;אלגוריתם ניהול חולה עם יתר לחץ דם וסוכרת
#איסוף נתונים על חומרת יתר לחץ דם:
##משך המחלה
##מאפיינים קליניים
##דרגה (על פי הולטר)
#איסוף נתונים לגבי הסוכרת
##משך
##רמת איזון
##טיפול תרופתי
#גורמי סיכון נוספים ליתר לחץ דם
#שאלון סקר לדום נשימה בשינה
#פגיעה קלינית ותת קלינית באיברי מטרה
##מיקרווסקולרית
##מקרווסקולרית
#בדיקות מעבדה
##תפקודי כליה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד ואנזימי שריר
##ספירת דם
##פרופיל שומנים
##תפקודי בלוטת המגן
##דגימת שתן ליחס אלבומין-קריאטנין
##המוגלובין מסוכרר (HbA1C)
#בדיקות עזר
##בדיקת פונדוס לרטינופתיה היפרטנסיבית ו/או סוכרתית
##אקו לב
##הדמיה על קולית של הכליות
##CT מוח בהתאם לצורך הקליני
##דופלר עורקי התרדמת לנוכחות מחלה טרשתית תת קלינית 
|}

==השפעות הדדיות של טיפול בסוכרת ולחץ דם==
המגוון הרחב של טיפול בסוכרת ובלחץ דם והניסיון המצטבר מאפשרים לענות על השאלה האם עצם בחירת הטיפול במחלה אחת משפיע לטובה או לרעה על המחלה השנייה. באשר לטיפול בלחץ דם, ידוע שהשימוש בחוסמי בטא ובתיאזידים גורם לשינוי לרעה בפרופיל המטבולי, הן של משק הפחמימות והן של משק השומנים. יתרה מזאת, השילוב של השניים מחיש הופעת סוכרת בקרב חולי יל״ד נורמוגליצמיים. מאידך, התרופות מקבוצת RAASb-n מציגות עיכוב בהופעת הסוכרת, ובעיקר נכון הדבר בשימוש בוואלסרטן. אולם, כמו שהוצג לעיל, כשכבר יש סוכרת, אין לכך משמעות רבה והשיקול המרכזי הוא בחירת הטיפול היעיל ביותר להורדת לחץ דם, בהתחשב ובהתאמה לפרופיל המסוים של כל מטופל.

באשר לתרופות לסוכרת, הנושא של השפעת התרופות על לחץ הדם היה שולי. קבוצת התרופות הקלאסית, הסולפונילאוריאה, נמצאה כמעלה במעט לחץ דם{{הערה|שם=הערה33|Sehra D, Sehra S. Hypertension in Type 2 Diabetes Me 11 i tu s: Do We Need to Redefine the Role of Sulfonylureas? Recent advances in cardiovascular drug discovery. 2015;10(1):4-9.}}, אולם, כאמור, השפעת התרופה לסוכרת על לחץ הדם ותרומת היבט זה לתוצא ארוך הטווח היו שוליות. כחלק מהמגמה שבה מחקרים גדולים בחנו את הערך המוסף של טיפול אנטי-סוכרתי, מעבר לעצם הורדת הסוכר, תוצאים כמו השפעה על לחץ הדם נבחנו ותועדו. סיכום של מחקרים אלו מצביע בברור על השפעה מורידת לחץ דם של תרופות ממשפחת ה-1-GLP דרך הגברת ANP והשפעתו על השריר החלק ועל נתריורזיס{{הערה|שם=הערה34|Sun F, Wu S, Guo S, et al. Impact of GLP-1 receptor agonists on blood pressure, heart rate and hypertension among patients with type 2 diabetes: A systematic review and network meta-analysis. Diabetes research and clinical practice. 20!5;l!0(l):26-37.}}, ועוד יותר מכך - התרופות ממשפחת מעכבי SGLT2 דרך השפעה על נפח הנוזלים, משקל ותכולת נתרן בדופן כלי הדם, והפחתת הקשיחות העורקית{{הערה|שם=הערה35|Balfour PC, Jr., Rodriguez CJ, Ferdinand KC. Blood pressure and cardiovascular effects of new and emerging antidiabetic agents. Current hypertension reports. 2014;16(8):455.}}.

==לחץ דם עמיד==
לא מעט מחולי הסוכרת מגלים לחץ דם העמיד לטיפול תרופתי. ההגדרה של המצב היא לחץ דם מעל 140/90 למרות טיפול בשלוש תרופות, אחת מהן תרופה משתנת. הגישה ליתר לחץ דם עמיד היא מורכבת וכוללת בדיקה של היענות החולה לטיפול (ובכלל זה מדידת רמת תרופות בשתן), אינטראקציה עם תרופות אחרות, שלילת סיבה משנית ליתר לחץ דם, עודף נוזלים, הקפדה על השינויים הנדרשים בתזונה ואורחות החיים, ועוד. ההוכחה ליתר לחץ דם עמיד מחייבת שימוש בהולטר לחץ דם היות שכשליש מהם סובלים מתסמונת החלוק הלבן ולמעשה הם מאוזנים היטב. אלה שאכן סובלים מיתר לחץ דם עמיד יגיבו לתוספת אלדקטון אם רמת האשלגן בפלזמה קטנה מ-4 מא"ק/ליטר, גם בלי לבדוק יחס רנין אלדוסטרון, מאחר והיפראלדוסטרוניזם נפוץ בקרב חולי סוכרת{{הערה|שם=הערה34}}{{הערה|שם=הערה35}}{{הערה|שם=הערה36|Murase K, Nagaishi R, Takenoshita H, Nomiyama T, Akehi Y, Yanase T. Prevalence and clinical characteristics of primary aldo- steronism in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension. Endocrine journal. 2013;60(8):967-976.}}{{הערה|שם=הערה37|Sharabi Y, Adler E, Shamis A, Nussinovitch N, Markovitz A, Grossman E. Efficacy of add-on aldosterone receptor blocker in uncontrolled hypertension. American journal of hypertension. 2006;19(7):750-755.}}. עבודה שבחנה באופן ספציפי את התועלת בטיפול בנוגדי אלדוסטרון בחולי סוכרת עם יתר לחץ דם עמיד הראתה שגם בקבוצת חולים מסוימת זו יש בהחלט תועלת רבה בטיפול תרופתי זה ויתרה מכך, טיפול זה לווה גם בהפחתת הפרשת חלבון בשתן{{הערה|שם=הערה38|Oxlund CS, Henriksen JE, Tarnow L, Schousboe K, Gram J, Jacobsen IA. Low dose spironolactone reduces blood pressure in patients with resistant hypertension and type 2 diabetes mellitus: a double blind randomized clinical trial. Journal of hyper- tension. 20l3;3l(l0):2094-2102.}}. באשר לאפשרות של דנרבציה של עורקי הכליה כטיפול יעיל בכלל החולים עם יתר לחץ דם עמיד, ובחולי סוכרת בפרט, הרי שהנתונים לא הראו באופן עקבי יעילות בתכניות מחקר שונות, ועל כן זו אינה אפשרות מקובלת יותר ויתכן שמקומה של פעולה זו נותר רק במקרים מאד מיוחדים או במסגרת מחקרית{{הערה|שם=הערה39|Todoran TM, Basile JN, Zile MR. Renal sympathetic denervation for blood pressure control: a review of the current evidence and ongoing studies. Journal of clinical hypertension. 2O14;16(5):331-341.}}. אכזבה נוספת נרשמה גם בתחום של השימוש במכשירים המנחים נשימה כטיפול ביתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה40|Landman GW, Drion I, van Hateren KJ, et al. Device-guided breathing as treatment for hypertension in type 2 diabetes mellitus: a randomized, double-blind, sham-controlled trial. JAMA internal medicine. 2013;173(14):l346-l350.}} כך שנותרנו עם אמצעי האבחון והטיפול הקיימים להתמודד עם יל"ד עמיד בחולי סוכרת.


[[קובץ:אלגוריתםסכרת2.png|ממוזער|מרכז|600px|'''תרשים 1. אלגוריתם טיפולי בחולה עם יתר לחץ דם וסוכרת'''.]]
;מקרא:
*דרגה 1 - מתחת ל-160/100 במדידות במרפאה
* דרגה 2–3 - 160/100 ומעלה במדידות במרפאה
* RAASb - חוסמי מערכת הרנין אנגיוטנסין-אלדוסטרון
*[[CCB]] - חוסמי תעלות סידן
*DIUR - דיורטיקה
*BB - [[חוסמי ביתא]]

==חשוב לזכור - הגישה לניהול יתר לחץ דם בחולה סוכרתי==
#כ-15% מאוכלוסיית ישראל שמעל גיל 50, סובלים הן מסוכרת והן מלחץ דם גבוה, שכיחות השילוב בין המחלות גבוהה פי שש ממה שצפוי היה מבחינה הסתברותית
#סוכרת היא גורם סיכון ליתר לחץ דם ולהפך, יתר לחץ דם הוא מצב טרום סוכרתי
#בבסיס המשלב סוכרת-יתר לחץ דם: תנגודת לאינסולין, שפעול רנין אנגיוטנסין, רגישות למלח ושפעול סימפתטי
#לסובלים מסוכרת ויתר לחץ דם סיכון כפול לתחלואה ותמותה קרדיווסקולארית
#יעדי הטיפול בלחץ דם הם מתחת ל-140/90
#לרופא המטפל ניתן החופש להתאים את הטיפול התרופתי ללחץ דם על פי מאפייני המטופל בלחץ הדם כל עוד אין נפרופתיה סוכרתית
#בחולים עם לחץ דם דרגה 2 ומעלה יש להתחיל במשלב תרופתי, עדיף CCB - RAASb
#לחולה עם דופק מהיר יש להוסיף חוסמי ביתא למרות ההשפעה המטבולית השלילית
#חולה עם עודף משקל יגיב היטב לתוספת משתנים במינון נמוך, עדיף - [[indapamide]]
##לחץ דם עמיד לטיפול שכיח בקרב חולי סוכות אותם יש להפנות למומחה לחץ דם לחיפוש סיבה שניונית וטיוב הטיפול להתמודדות עם הרכב התזונה, פעילות גופנית והגעה למשקל אידיאלי יש חשיבות עליונה. כל הדרכים כשרות ובכללן הגישות הניתוחיות החדשות למעקף קיבה
##לחלק מהטיפולים החדישים לסוכות אפקט מוריד לחץ דם משמעותי, גוום המשפיע לטובה על הפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית שמעבר לעצם הורדת הסוכר בדם

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</blockquote>

{{ייחוס|פרופסור יהונתן שרעבי, מנהל המכון ללחץ דם, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]