הצגת המקור של הדף "המדריך לטיפול בסוכרת - מחלת כלי דם פריפריים בקרב חולי סוכרת - Peripheral artery disease in diabetic patients"

{{Sub Chapter
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
|Chapter number=5
|Sub Chapter number=7
}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|שם המחבר= ד"ר אביבית כהן, ד"ר דלית מנהיים
|שם הפרק= '''מחלת כלי דם פריפריים בקרב חולי סוכרת'''
|עורך מדעי=
|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2022
|מספר עמודים=614
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
[[מחלת כלי דם פריפרית|מחלת כלי דם פריפריים]] (Peripheral Arterial Disease ,PAD) היא מחלה הנגרמת כתוצאה מהיצרות או חסימה של כלי דם המובילים דם לרגליים ומשפיעה על כ-13 אחוזים מהאוכלוסייה מעל גיל 50{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}}. PAD היא סמן למחלת [[טרשת עורקים|טרשת סיסטמית]] וקשורה לעלייה בשיעור [[אירוע לבבי|האירועים הקרדיווסקולריים]] ותמותה. כ-60 אחוזים מהחולים עם מחלת כלי דם פריפריה יסבלו מ[[מחלת לב איסכמית]], וכ-30 אחוזים יסבלו ממחלה צרברו-וסקולרית{{הערה|שם=הערה1|Morley RL, Sharma A, Horsch AD, Hinchliffe RJ. Peripheral artery disease. BMJ. 2018:360}}. תוך כחמש שנים מאז האבחנה, כ-20 אחוזים מהחולים המתלוננים על צליעה לסירוגין יסתמנו עם [[אוטם לבבי]] או [[שבץ מוחי]], וכ-10–15 אחוזים ימותו כתוצאה ממחלה קרדיווסקולרית{{הערה|שם=הערה2|Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collabora- tion With the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Vol. 55, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Elsevier; 2018. p. 301-2}}. בהשוואה לחולי PAD ללא [[סוכרת]], חולי סוכרת מתאפיינים במחלה קשה יותר. בחולי סוכרת המחלה בדרך כלל פוגעת בחולים צעירים יותר, היא יותר נרחבת ומערבת כלי דם דיסטאליים. כמו כן, המחלה נוטה להתקדם מהר יותר והסיכון לקטיעות גבוה יותר{{הערה|שם=הערה3|Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Hong JP, et al. Guidelines on diagnosis, prognosis, and man- agement of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar 1;36(S1)}}.

מבחינה קלינית, המחלה יכולה להתבטא בספקטרום רחב של תלונות החל מחולים ללא תסמינים עם חסר של דפקים ברגליים אך ללא תלונות קליניות וכלה בחולים עם פצעים ונמק בלתי-הפיך ברגליים אשר עלול להוביל לכריתת גפה ואף למוות{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}.

==הערכה==
===אנמנזה===
לעיתים קשה להבדיל בין צליעה לסירוגין עקב PAD לבין [[כאב]] ממקור עצבי, כגון לחץ על שורש עצב בעמוד שידרה גבי, אך ישנן תלונות שיכולות להצביע על מקור איסכמי לכאבים. תלונות קלסיות כוללות [[עייפות]] עד כאבים בשרירי הסובך המופיעים לאחר הליכה של מרחק מסוים, ומוקלים לרוב על ידי מנוחה (Intermittent claudication). הכאבים לרוב איש מופיעים מיד עם תחילת ההליכה וממוקמים לרוב בקבוצות השרירים של הסובך אך בחולים עם חסימה גבוהה יותר הכאב יכול להתחיל בירך ואף בעכוז. עם התקדמות המחלה הכאבים נוטים להופיע במרחקי הליכה ההולכים ומתקצרים עד להופעת כאבים במנוחה. יש להבדיל בין כאבים במנוחה עקב איסכמיה קריטית לבין [[נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy|נוירופתיה סוכרתית]]. בכאבים איסכמיים לרוב ישנה היסטוריה של מחלה ההולכת ומחמירה אשר החלה בכאבים בהליכה בעוד [[כאב נוירופתי|כאבים נוירופתיים]] הם בעלי אופי שורף חמורים יותר במנוחה, מתמקדים בכפות הרגליים ואצבעות, וללא היסטוריה של כאבי שרירים בסובך במאמץ. יש להשלים אנמנזה לגבי גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית וכן לגבי מחלה קרדיווסקולרית ידועה אחרת. חולים סוכרתיים עם PAD עשויים להסתמן עם מעט תסמינים, או עם תסמינים בלתי טיפוסיים, ונדרשת ערנות מוגברת לזיהוי המחלה{{הערה|שם=הערה3}}.

===בדיקה פיזיקלית===
הסימנים אותם יש לחפש בעת בדיקת הרגליים, כוללים ירידה בתשעורת, עור יבש ודק, וכן עיבוי ציפורניים, אשר יכולים להצביע על איסכמיה כרונית{{הערה|שם=הערה4|Wennberg PW. Approach to the patient with peripheral arterial disease. Circulation. 2013 Nov 12,128(201:2241-50}}{{הערה|שם=הערה5|Moreno-Coutino G, Fernandez-Martinez R, Sanchez-Moreno EC, Lozano-Platonoff A, Rodriguez-Salinas Cl, Rosas-Gonzalez A, et al. Onychodystrophy: A possible marker for peripheral artery disease. J Vase Nurs. 2016;34(1):24-6}}. Dependent roubor הוא אודם בכף הרגל המופיע כאשר הרגל מונחת מתחת לגובה הלב אשר מפנה את מקומו ללובן עם הרמת הרגל. אודם זה נגרם על ידי הרחבה מרבית של כלי הדם וזרימת דם התלויה בכוח המשיכה{{הערה|שם=הערה6|Uzun G, Mutluoglu M. Dependent Rubor. N Engl J Med. 2011 ;364(26):e56}}.

יש לבדוק האם קיימים פצעים, מה חומרתם והיכן מיקומם: כיבים באזור המלאולוס המדיאלי הם לרוב כיבים ממקור ורידי לעומת כיבים באצבעות הרגליים וכף הרגל עצמה, שיכולים להצביע על איסכמיה קשה.

בדיקת הדפקים חייבת לכלול דפקים פמוראלים, פופליטאלים, ודפקים בכפות הרגליים כולל Dorsalis pedis, tibialis Posterior 1{{הערה|שם=הערה4}}. מאחר שכאבים של PAD מופיעים לרוב בקבוצת השרירים שמתחת לחסימה הגורמת להעלמות הדופק, מיקום הכאבים והדופק יכול לעזור לנו לשער איפה החסימה ולכוון את מאמצי האבחון והטיפול בהתאם. לדוגמה כאבים בשרירי השוק ללא דופק פופליטאלי ומטה יכולים להיגרם עקב חסימת עורק הירך (Superficial femoral artery) לעומתם כאבים בירך ובעכוז ללא דופק פמוראלי יכולים להעיד על חסימת עורקי הבטן (כסל ואאורטה).

לחלק ניכר מחולי הסוכרת ישנה במקביל פגיעה עצבית פריפרית אשר יכולה להוסיף מרכיב נוירופתי לכאבים או, לחלופין, לגרום להיעדר תחושת הגנה אשר עלולה להעמידם בסכנה לפצעים בהיעדר כאב. מומלץ, על כן, לבדוק גם את התחושה בכפות הרגליים בכדי לאמוד את יכולתו של המטופל לחוש כאב.

===בדיקות עזר===
הסימנים והתסמינים של PAD, בפרט בחולי סוכרת, הם עם רגישות וסגוליות לא גבוהים, ועל כן מומלץ בכל חולה סוכרת בו עולה חשד ל-PAD להשלים את הבדיקה הפיזיקלית עם בדיקות עזר{{הערה|שם=הערה7|Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, Rasmussen A, Raspovic A, Sacco ICN, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020:36(51)}}. בחולים בסיכון ל-PAD מומלץ לבצע לכל הפחות בדיקת ABI בכדי לאפשר אומדן של הסיכון הקרדיווסקולרי הכולל שלהם, דבר אשר יסייע בהחלטה לגבי אינטנסיביות איזון גורמי הסיכון.

Ankle Brachial Index (ABI) היא בדיקה לא פולשנית בה מחושב היחס בין [[לחץ הדם]] בזרוע לרגל. באופן פרדוקסלי בחולי סוכרת ערך זה עלול להימדד כגבוה יותר מהנורמה עקב הסתיידות של שכבת המדיה בעורקי הרגליים ויצירת עורקים שאינם ניתנים לדחיסה, ולכן לא ניתן למדוד בהם לחץ בצורה מדויקת. ערך 0.9>ABI מרמז על קיומה של PAD, אולם ערך ABI בין 1.3-0.9 אינו שולל PAD{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה8|Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Hong JP, Katsanos K, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar 1;36(S1)}}. עדיף, על כן, בחולים סוכרתיים, להסתמך על מדידת TBI{{כ}} (Toe Brachial Index) שהוא היחס בין לחץ הדם בבוהן ובזרוע. ערך 0.35>TBI מצביע על מחלה עורקית קשה, בעוד 0.7<TBI הוא ערך תקין{{הערה|שם=הערה4}}.

'''מבחן מאמץ''' - בחולים רבים, למרות ABI תקין במנוחה קיימת PAD. אצל כשליש מהחולים עם תלונות של צליעה לסירוגין ובדיקת ABI תקינה נצפתה בדיקה פתולוגית (0.9>ABI) בעקבות מאמץ. החולים מבצעים [[פעילות גופנית]], בדרך כלל הליכה על הליכון, עד להופעת תסמינים, ואז נמדד ה-ABI תוך דקה מסיום המאמץ{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה4}}.

Continuous wave Doppler היא מדידה איכותית של זרימת הדם בעורקים, ובדרך כלל נלווית לבדיקת ABI/TBI. עקומת הזרימה התקינה היא טרי-פאזית{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה8}}.

TcPO2 - '''Transcutaneous oximetry''' - היא בדיקה המעריכה את הלחץ החלקי של חמצן ברקמות. היא משמשת בעיקר במרכזים ייחודיים לריפוי פצעים, הנעזרים בחמצן היפרבארי, בכדי לאמוד את סיכויי ההחלמה של [[כיב סוכרתי ברגל|כיב סוכרתי]], ואת הסבירות כי טיפול בחמצן היפרבארי ישפר זאת{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה8}}.

[[CTA]] - '''CT angiography''' - היא בדיקה המאפשרת הדמיה ישירה של עורקי הרגליים. בדיקת ה-CTA החליפה את ה[[צנתור]] כבדיקת הבחירה בחולי PAOD מאחר שהיא נותנת תמונה אנטומית טובה של עורקי הרגליים והבטן בצורה לא פולשנית. בחולים עם [[תפקוד כלייתי]] גבולי יש לבצע את הבדיקה עם הכנה כלייתית מוקדמת והפסקת [[Metformin]] לפני ה-CTA{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה8}}. בדיקת [[MRA]] (Magnetic Resonance Angiography) נמצאת פחות בשימוש קליני בשל מגבלות המכשיר אשר אינן מאפשרות ביצוע בדיקה בחולים עם [[קוצב לב]], וכן מאחר שבדיקה זו אינה מאפשרת הדמיה טובה של עורקים עם סטנטים. כמו כן, בחולים עם [[אי ספיקת כליות]] קיים חשש להתפתחות Nephrogenic systemic fibrosis משנית למתן גדוליניום, ועל כן בדיקה זו אינה מתבצעת בחולים עם אי ספיקה כליתית.

==טיפול==
===טיפול שמרני===
חולים הסובלים מ-PAD סובלים מנטל תחלואה קרדיווסקלורית גבוה, ואיזון גורמי סיכון וסקולריים נמצאו כמורידים תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית גם באוכלוסייה זו. יש לשאוף ליעד [[LDL]] (Low Density Lipoprotein) של פחות מ-70 מיליגרם לדציליטר, על ידי טיפול ב[[סטטינים]] וכן תוספת [[אזטרול]] בחולים נבחרים. גם תרופות מקבוצת [[מעכבי PCSK9]] הוכיחו הפחתת תחלואה קרדיווסקולרית בחולי PAD. הקפדה על [[תזונה - Nutrition|תזונה]] מאוזנת, פעילות גופנית, איזון סוכרת, איזון לחץ דם - בעיקר בעזרת תרופות מקבוצת [[ACE inhibitors|ACEi]] (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors) או ARBs{{כ}} ([[Angiotensin receptor blockers]]) וכן [[הפסקת עישון]] הם חשובים ביותר{{הערה|שם=הערה2}}.

טיפול ב[[נוגדי טסיות]] כגון [[אספירין]] או [[קלופידוגרל]] מומלץ לכלל החולים הסובלים מ-PAD סימפטומטי{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה9|Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(2):255-323}}. הטיפול בשילוב של שני נוגדי הטסיות מומלץ למטופלים לאחר השתלת תומכן (סטנט) בכלי הדם למשך לפחות חודש, ולרוב הדעות שנה - ואולי אף יותר מכך אם הסיכון לדימום הוא נמוך{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה9}}.

במחקר ה-COMPASS הדגימה תוספת של [[Rivaroxaban]] במינון נמוך (2.5 מיליגרם פעמיים ביום) בנוסף לטיפול באספירין הפחתה באירועים קרדיווסקולריים בקרב חולים עם מחלה קרדיווסקולרית יציבה{{הערה|שם=הערה10|Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. http://dx.doi.org/101056/NEJMoa1709118. 2017 Aug 27;377(14):1319-30}}. בתת-אנליזה של חולים עם PAD נמצאה הפחתה משמעותית גם בהתערבויות וסקולריות ובקטיעות{{הערה|שם=הערה11|Anand SS, Caron F, Eikelboom JW, Bosch J, Dyal L, Aboyans V, et aL Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients With Peripheral Artery Disease: The COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol. 2018 May 22;71(20):2306-15}}. במחקר ה-VOYAGER PAD שילוב זה נמצא יעיל בהפחתת אירועים קרדיווסקולריים וכן צנתורים בגפיים בחולים עם PAD לאחר התערבות{{הערה|שם=הערה12|Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382(21):1994-2004}}. בשני המחקרים נמצאה עלייה מסוימת בהיארעות אירועי דמם לא קטלניים בשילוב התרופות לעומת אספירין בלבד ועל כן יש לשקול מתן משלב זה בחולים ללא סיכון מוגבר לדמם{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה13|Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021 Jan 1;44(Suppl 1 ):SI 25-50}}.

בחולים הסובלים מצליעה לסירוגין נמצאה פעילות גופנית כמשפרת תסמינים, איכות חיים ומרחק הליכה מקסימלי. ישנה עדיפות לתוכניות מובנות של שיקום על ידי הליכה אולם בהיעדרן ניתן להמליץ על הליכה בבית{{הערה|שם=הערה2}}.

===טיפול פולשני===
הטיפול הפולשני ב-PAD נחלק לשניים: טיפול אנדווסקולרי וטיפול על ידי ניתוח. בטיפול אנדווסקולרי הגישה היא לרוב מילעורית על ידי דיקור העורק הפמוראלי והדגמת ההיצרות או החסימה והרחבתן על ידי בלון. ניתן להוסיף סטנט במקרים בהם נשארות היצרות או דיסקציה משמעותית של דופן העורק לאחר ההרחבה.

ניתן לבצע צנתור במקרים של היצרות ואפילו חסימה מלאה של כלי הדם מהאאורטה ועד עורקי כף הרגל. תוצאות הצנתור תלויות במיקום וגודל העורק, אחה ההיצרות, אורך ההיצרות, ומספר ההיצרויות הדורשות טיפול. ככל שההיצרות תהיה בעורק פרוקסימאלי יותר, בעורק גדול יותר ועם היצרות קטנה וקצרה יותר כן תהיה התוצאה טובה יותר. לדוגמה, תוצאות צנתור עם סטנט בעורקי הכסל חינו של סטנט פתוח ב-77 אחוזים ל-4 שנים{{הערה|שם=הערה14|Bosch JL, Hunink MGM. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology. 1997;204(1):87-96}}. אפשרות טיפול נוספת היא על ידי ניתוח עם מעקף של אזור המחלה המשמעותית על ידי שתל ורידי או סינתטי. לניתוחי המעקפים תוצאות טובות גם כן, במיוחד בעורקים פרוקסימליים וגדולים, לדוגמה, למעקף של חסימת עורקי הכסל על ידי ניתוח Aorto-bifemoral bypass יש סיכוי להיות פתוח ב-85–90 אחוזים לאחר 5 שנים{{הערה|שם=הערה15|Nevelsteen A, Wouters L, surgery RS-E journal of vascular, 1991 undefined. Aortofemoral Dacron reconstruction for aor- to-iliac occlusive disease: a 25-year survey. Elsevier}}.

הבחירה בין צנתור, מעקף או פרוצדורה היברידית המשלבת בין השניים היא החלטה פרטנית עבור כל חולה. בעוד שלניתוח סיכויים גדולים יותר להצלחה לאורך זמן, הסיכון הניתוחי הוא מוגבר, בייחוד בקרב חולי סוכרת. כמו כן, יש להבדיל בין מטופלים הסובלים מצליעה לסירוגין - אשר יש להתחיל אצלם בטיפולים שמרניים כגון תוכנית שיקום מובנה, לבין מטופלים הסובלים מכיב פעיל - אצלם שיפור זרימת הדם היא פרוצדורה דחופה{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}.

==סיכום==
בחולי סוכרת עם חשד ל-PAD עקב תלונות של כאבים ברגליים או כיבים בכפות הרגליים יש לבצע הערכה הכוללת אנמנזה, בדיקה גופנית והדמיה על ידי דופלר עורקי רגליים הכולל ABI ו-TBI.

חולים עם חשד למחלה משמעותית המתבטאת באיסכמיה קריטית עם כאבים במנוחה ו/או פצעים איסכמיים בכפות הרגליים יש להפנות לייעוץ נוסף על ידי מומחה כלי-דם, כדי לברר את אפשרות שיפור אספקת הדם לרגל על ידי צנתור או ניתוח.

==חשוב לזכור - אלגוריתם ניהול חולה סוכרת עם מחלת כלי דם פריפריים==
# פרטים על המחלה:
## אנמנזה - משך התלונות, אופי הכאבים, כיב פעיל
## נוכחות מחלה קרדיווסקולרית נוספת
## חומרת התסמינים (אתסמיניים, צליעה לסירוגין, כאבים במנוחה)
# בדיקה גופנית - בדיקת דפקים, הסתכלות על העור, צפורניים, תשעורת
# בדיקות עזר:
## דופלר עורקי רגליים כולל ABI ו-TBI
## בדיקת כירורג כלי דם
## הדמיה של העורקים - CTA/MRA לצורך תכנון פרוצדורה פולשנית
# שיקום בהליכה
# טיפול תרופתי:
## טיפול בכלל נורמי הסיכון הקרדיווסקולריים - [[דיסליפידמיה]], לחץ דם, איזון סוכרת, הפסקת עישון
## טיפול בנוגדי טסיות
## יש לשקול תוספת Rivaroxaban במינון נמוך להפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית והורדת היארעות צנתורים וקטיעות
# טיפול פולשני:
## צנתור
## ניתוח
## פרוצדורה היברידית

==ביבליוגרפיה==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר אביבית כהן, יחידת הסוכרת, המחלקה לאנדוקרינולוניה ומטבוליזם, הדסה עין כרם, ירושלים וד"ר דלית מנהיים, מחלקת כלי-דם, בי"ח כרמל, חיפה ומרפאות כלי דם של מזור חיפה וגליל מערבי}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|ד"ר עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]