הצגת המקור של הדף "השתלות תאי אב מתורם בילדים"

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=Mouse embryonic stem cells.jpg
|כיתוב תמונה=תאי גזע עובריים של עכבר מצוי, צבועים בסמן פלואורסצנטי
|שם עברי=השתלות תאי אב מתורם בילדים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר בלה בילורי, פרופ' רונית אלחסיד
|אחראי הערך=
}}
==מבוא==
השתלת תאי אב המטופויטיים מהווה אמצעי טיפולי בילדים הסובלים ממגוון מחלות ממאירות ולא ממאירות. בניגוד להשתלות תאי אב במבוגרים, שבהן הסיבה להשתלה היא בדרך כלל ממאירות המטולוגית, קבוצת גיל זו מתאפיינת במספר מחלות ייחודיות, כגון תסמונות של כישלון מח עצם על רקע פגם גנטי, מחלות מטבוליות שונות ותסמונות של כישלון מערכת החיסון, המהוות חלק נכבד מההתוויות להשתלות בילדים. המכשולים העיקריים להצלחת ההשתלה הם דחיית השתל, מחלת השתל נגד המאכסן (GVHD) וסיבוכים זיהומיים כתוצאה מפגיעה במערכת החיסון.

מאז סוף המאה ה-20 הסתמן שיפור ניכר בתוצאות ההשתלות, הנובע ממספר היבטים חשובים של תהליך ההשתלה:
*'''מציאת תורם מתאים''' - השלב הראשון בתהליך ההשתלה. בהיעדר תורם מתאים מהמשפחה, איתור תורם זר התאפשר הודות למאגרים העולמיים, הכוללים גם תורמים זרים וגם מנות דם מחבל טבור שנאספו והוקפאו. בנוסף, בעשור השני של המאה ה-21 גבר השימוש בתורם בן משפחה שאינו בהתאמה מלאה (הפלואידנטי, haploidentical donor) המאפשר תרומה פוטנציאלית זמינה לרוב החולים, כך שניתן יהיה לבצע את ההשתלה בתוך זמן קצר במיוחד במצבים בהם זמן ממושך לחיפוש התורם מסכן את חיי החולה
*'''פרוטוקול הכנה בעוצמה מופחתת''' - היבט נוסף המאפשר גם לילדים עם מחלות רקע, בעיקר ילדים שפיתחו סיבוכים זיהומיים על רקע מחלתם הבסיסית, לעבור את ההשתלה בצורה בטוחה, הוא השימוש בפרוטוקול הכנה בעוצמה מופחתת (reduced intensity conditioning
*'''טיפול בסיבוכי ההשתלה''' - טיפול טוב יותר בסיבוכי ההשתלה, דוגמת מחלת השתל נגד המאכסן הגורמת לתחלואה גבוהה ופגיעה באיכות החיים, מתאפשר הודות להכנסתן לשימוש של תרופות חדשות, הן במצב אקוטי והן במצב כרוני. מרכיב חשוב נוסף הוא מניעה וטיפול בסיבוכים זיהומיים על ידי שימוש בתרופות חדשות לטיפול בזיהומים נגיפיים ופטרייתיים

בסקירה זו נתרכז בהתקדמות שחלה בהשתלות בילדים עם מחלות חסר חיסוני המהוות חלק נכבד מהשתלות בילדים, ובנוסף נסקור את החידושים שחלו בהשתלות במחלות ממאירות ובעיקר בלוקמיות. בהמשך נדון בהרחבת האפשרויות למציאת תורם, כשהמטרה היא להגיע למצב שלכל ילד הנזקק להשתלה - יהיה תורם.

==השתלות בילדים עם פגם במערכת החיסון==
בעשור השני של המאה ה-21 חלה התקדמות רבה באיתור פגמים במערכת החיסון. תהליך זה התאפשר בזכות הכנסתן לשימוש של שיטות מתקדמות לאיתור מוטציות בגנים בעלי תפקיד חשוב במערכת החיסון, ועלייה משמעותית במספר התסמונות (monogenic inborn errors of immunity). יותר מ-400 הפרעות שונות נכללו ב-2019 ב-IUIS {{כ}}(International Union of Immunological Societies classification). שיטת סיווג זו מהווה הגדרה נרחבת יותר של מחלות מערכת החיסון, וכוללת לא רק מחלות חסר חיסוני ראשוני, אלא גם תסמונות אוטואינפלמטוריות (autoinflammation), אוטואימוניות (autoimmunity), אלרגיה ונטייה לפתח ממאירויות על רקע הפגם במערכת החיסון{{הערה|שם=הערה1|Bucciol G, Meyts I. Recent advances in primary immunodeficiency: from molecular diagnosis to treatment. F1000Res. 2020 Mar 19;9(F1000 Faculty Rev):194.}}. הפגם הגנטי בתסמונות אלה מתווה את הגישה הטיפולית המתאימה. מטיפול סימפטומטי (מתן [[אימונוגלובולינים]], טיפול אנטימיקרוביאלי ואנטיאינפלמטורי) ועד טיפול מרפא, שמבוסס על החלפת מערכת החיסון הפגומה על ידי [[השתלת מח עצם]] או תיקון גנטי של הפגם. התאמת הפרוטוקול המכין להשתלה, שיפור באיתור תורם מתאים וטיפול תומך, הביאו לשיפור משמעותי בהישרדות החולים, והיא מגיעה לכ-80 אחוזים. הניסיון שנאסף במהלך השנים הוכיח שיש יתרון גדול בביצוע ההשתלה מוקדם ככל האפשר, לפני התפתחות סיבוכים זיהומיים ופגיעה באיברי מטרה.

הכנסתה לשימוש של שיטת הסקר לילודים, שינתה משמעותית את היכולת לאתר תינוקות הלוקים בתסמונות של חסר חיסוני משולב חמור (SCID) על ידי מדידה כמותית של ה-T-cell receptor excision circles המשקפים את התפתחות תאי ה-T, בבדיקת דם מיד לאחר הלידה. שיטה זו נכנסה לשימוש נרחב באירופה וארצות הברית, וקיימת גם בישראל{{הערה|שם=הערה2|Puck JM. Newborn screening for severe combined immunodeficiency and T-cell lymphopenia. Immunol Rev. 2019 Jan;287(1):241-52.}}{{הערה|שם=הערה3|King JR, Hammarstrom L. Newborn screening for primary immunodeficiency diseases: history, current and future practice. J Clin Immunol. 2018 Jan;38(1):56-66. Epub 2017 Nov 8.}}{{הערה|שם=הערה4|Rechavi E, Lev A, Simon AJ, et al. First year of Israeli newborn screening for severe combined immunodeficiency: clinical achievements and insights. Front Immunol. 2017 Nov 6;8:1448.}}. ממחקרים שונים עולה שביצוע ההשתלה לפני גיל 3.5 חודשים ולפני התפתחות זיהומים משפרת מאוד את סיכויי ההישרדות של תינוקות אלה.

אף על פי שבחולי SCID ניתן לבצע השתלה גם ללא הכנה, השתלה זו אינה משקמת באופן מוחלט את מערכת החיסון. על מנת להבטיח שיקום מלא, יש צורך במתן טיפול כימי, כדי לאפשר קליטת תאי אב שבהמשך יתמיינו לכל שורות הדם, כולל לימפוציטים מסוג T ו-B. עם זאת, טיפול כימי בתינוקות קטנים עלול לגרום לסיבוכים לטווח ארוך, בייחוד בתינוקות הסובלים מ-radiosensitive SCID, דוגמת Arthemis או DNA ligase IV deficiency, בהם הבעיה בתיקון נזקי דנ"א קיימת גם ברקמות הלא-המטופויטיות.

אפשרות טיפולית נוספת היא שימוש בתיקון גנטי על ידי החדרת גן תקין לתאי המערכת ההמטופויטית של החולה. שיטה זו נוסתה במספר מחלות חסר חיסוני, דוגמת x-linked
SCID, ADA-deficiency, CGD. טיפול זה מונע את סיבוכי ההשתלה, כגון מחלת השתל נגד המאכסן, ואף הביא לתיקון הפגם הגנטי וליתרון קליני{{הערה|שם=הערה5|Booth C, Romano R, Roncarolo MG, et al. Gene therapy for primary immunodeficiency. Hum Mol Genet. 2019 Oct 1;28(R1):R15-23.}}. אולם במספר מקרים, בשל חדירת הגן למיקום של אונקוגן, נגרמה פרוליפרציה של התאים והתפתחות [[לוקמיה]]{{הערה|שם=הערה6|Hacein-Bey-Abina S, Garrigue A, Wang GP, et al. Insertional oncogenesis in 4 patients after retrovirus-mediated gene therapy of SCID-X1. J Clin Invest. 2008 Sep;118(9):3132-42.}}. בעידן הנוכחי, השתלת תאי אב עדיין מהווה את האפשרות הטיפולית הזמינה לילדים הסובלים מחסר חיסוני.

==השתלות בילדים עם מחלות ממאירות==
חל שיפור בשרידות הכללית לאחר השתלת מח עצם מתורם באוכלוסיית הילדים. במאמר רטרוספקטיבי שסקר את השינוי הנ"ל נמצא שהגורם הוא השיפור במתן טיפול תומך, וכן ההתקדמות של הטיפול במחלת השתל נגד המאכסן{{הערה|שם=הערה7|Brissot E, Rialland F, Cahu X, et al. Improvement of overall survival after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for children and adolescents: a three-decade experience of a single institution. Bone Marrow Transplant. 2016 Feb;51(2):267-72. Epub 2015 Dec 7.}}. בפרק זה נתמקד בחידושים בהשתלות בלוקמיות בילדות.

למרות השיפור הניכר שחל בתוצאות הטיפול בילדים עם [[לוקמיה לימפובלסטית חריפה]] (ALL) מאז מחצית המאה ה-20, ילדים המצויים בקבוצת הסיכון הגבוהה ביותר וחלק מאלה עם הישנות מחלתם עדיין זקוקים להשתלת מח עצם מתורם על מנת להבריא ממחלתם. רבות נכתב על פרוטוקול ההכנה לפני השתלה במחלה זו ועל הצורך במתן קרינה כלל-גופית, תוך דיון בתופעות הלוואי שלה, כגון פגיעה בגדילה, בפוריות, בתפקוד הקוגניטיבי והנטייה לממאירויות משניות. פורסם מחקר אקראי, בינלאומי, רב-מרכזי, שהשווה בין מתן טיפול מכין כימותרפי לעומת מתן קרינה כלל גופית וכימותרפיה{{הערה|שם=הערה8|Peters C, Dalle JH, Locatelli F, et al. Total body irradiation or chemotherapy conditioning in childhood ALL: a multinational, randomized, noninferiority phase III study. J Clin Oncol. 2020 Feb 1;39(4):295-307. Epub 2020 Dec 17.}}. שיפור בחיות הכללית וירידה בסיכון להישנות אחרי מתן קרינה כלל-גופית לעומת כימותרפיה בלבד שמו קץ לוויכוח: קרינה כלל גופית משולבת עם כימותרפיה היא טיפול הבחירה. למרות זאת, יש להניח שהתוצאות הקליניות המרשימות שמושגות בעזרת טיפולים אימונולוגיים, דוגמת נוגדנים ספציפיים וטיפול תאי מכוון לתאי הלוקמיה (CAR T), ישנו בעתיד את מקום השתלות מח עצם בטיפול ב-ALL בילדות.

למרות שיפור בתוצאות הטיפול ב[[לוקמיה מיאלובלסטית חריפה]] (AML), עם שרידות של כ-70 אחוזים, עדיין 25–30 אחוזים מהילדים חווים הישנות. במקביל לשיפור בתוצאות הטיפול, האינדיקציות להשתלת מח עצם ב-AML בילדות פחתו במשך השנים. מקובל להציע השתלת מח עצם בקבוצת הסיכון הגבוהה (הכוללת שינויים גנטיים ספציפיים בתאי הלוקמיה ותגובה לא מספקת לטיפול) או בהישנות מחלה. גם כאן נבדקה החשיבות של מתן קרינה כלל-גופית כחלק מפרוטוקול ההכנה בילדים בהפוגה ראשונה, אך במקרה זה נמצא שמתן כימותרפיה עדיף, ובעיקר השילוב של [[busulfan]] (בוסולפקס{{הערה|שם=או|או תרופות המכילות חומר פעיל זהה או דומה}}), [[cyclophosphamide]] (ציטוקסן{{הערה|שם=או}}){{הערה|שם=הערה9|Lucchini G, Labopin M, Beohou E, et al. Impact of conditioning regimen on outcomes for children with acute myeloid leukemia undergoing transplantation in first complete remission. An analysis on behalf of the pediatric disease working party of the European group for blood and marrow transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2017 Mar;23(3):467-74. Epub 2016 Dec 1.}}. בהמשך, במטרה להפחית רעילות טיפול, נבדק משלב תרופות אחר הכולל busulfan ו-[[fludarabine]] (פלודרה{{הערה|שם=או}}){{הערה|שם=הערה10|Harris AC, Boelens JJ, Ahn KW, et al. Comparison of pediatric allogeneic transplant outcomes using myeloablative busulfan with cyclophosphamide or fludarabine. Blood advances. 2018 Jun 12;2(11):1198-206.}}, שהראה רעילות וחזרת מחלה דומים, או [[treosulfan]] כתחליף ל-busulfan{{הערה|שם=הערה11|Kalwak K, Mielcarek M, Patrick K, et al. Treosulfan-fludarabine-thiotepa-based conditioning treatment before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for pediatric patients with hematological malignancies. Bone Marrow Transplant. 2020 Oct;55(10):1996-2007. Epub 2020 Mar 20.}} שהדגים גם הוא תוצאות דומות.

AML שונה מהותית מ-ALL במובן של הצורך והחשיבות של היעלמות מחלה מינימלית שאריתית (MRD) לפני התחלת פרוטוקול ההשתלה. היעלמות MRD היא חיונית ב-ALL אך פחות משמעותית ב-AML להצלחת ההשתלה, מה שמרמז על החשיבות של פעילות השתל נגד הלוקמיה במקרה האחרון{{הערה|שם=הערה12|Leung W, Pui CH, Coustan-Smith E, et al. Detectable minimal residual disease before hematopoietic cell transplantation is prognostic but does not preclude cure for children with very-high-risk leukemia. Blood. 2012 Jul 12;120(2):468-72. Epub Apr 19.}}.

קבוצת הילדים הסובלים ממחלות של פגיעה במערכת החיסון, נזקקת להשתלה בהקדם האפשרי על מנת למנוע סיבוכים. בדומה לכך יש צורך במציאת תורם בהקדם האפשרי לחולים עם לוקמיה בסיכון גבוה. בחלק הבא נראה כי על ידי הרחבת מאגר התורמים, ניתן יהיה לעמוד באתגר זה ולהבטיח מציאת תורם לכל ילד הנזקק להשתלה ובזמן.

==הרחבת מאגר התורמים==
מציאת תורם מתאים הוא השלב הראשון בתהליך ההשתלה. מידת ההתאמה של התורם למקבל נקבעת על פי סיווג הרקמות (HLA-typing), והיא אחד הגורמים החשובים להצלחת ההשתלה. אי-התאמה בסיווג הרקמות מעלה את הסיכון להתפתחות מחלת השתל נגד המאכסן ולעלייה בשיעור התחלואה והתמותה. התורם האידיאלי הוא אח או אחות. אולם רק ל-30 אחוזים מהחולים הנזקקים להשתלה נמצא תורם מתאים במשפחה. בהיעדר תורם מתאים, יש צורך לחפש תורם חלופי: תורם זר המתאים בסיווג הרקמות, מנת דם טבורי או תורם בן משפחה שאינו בהתאמה מלאה (mismatched haploidentical donor).

מציאת תורם זר או מנת דם טבורי התאפשרה על ידי הקמת מאגרים בינלאומיים, ומספר תורמי האב הפוטנציאליים הלך ועלה בהדרגה מאז סוף שנות ה-90 של המאה ה-20. מספר תורמי תאי אב ומנות הדם הטבורי עומד נכון ל-2016 על כ-39 מיליון, על פי נתוני WDMA - World Marrow Donor Association. שימוש בטכנולוגיות מתקדמות הביא לשיפור ניכר בבדיקת סיווג הרקמות ובעקבות כך לדיוק במציאת תורם וגם לאיתור permissive mismatch -אי התאמות שלמרות קיומן אינן משפיעות על תוצאות ההשתלה.

למרות זאת, הסיכוי למצוא תורם זר בהתאמה מלאה תלוי בשכיחות סיווג הרקמות של החולה הנזקק להשתלה בקרב האוכלוסייה ולמוצאו האתני. הרוב המכריע של התורמים במאגרים הוא ממוצא מערב אירופי, והסיכוי למצוא תורם מתאים לחולה ממוצא זה גבוה יותר ביחס לחולים ממוצאים אחרים שאינם מיוצגים במאגרים. במדינות אירופיות קיים סיכוי של 65-45 אחוזים למציאת תורם מתאים בהתאמה של 10/10 ול-20–30 אחוזים יהיה תורם בהתאמה של 9/10 {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Tiercy JM. How to select the best available related or unrelated donor of hematopoietic cells? Haematologica. 2016 Jun;101(6):680-7. Epub 2016 May 31.}}.

מגבלה נוספת היא משך הזמן הנדרש מתחילת החיפוש ועד ההשתלה עצמה, שנמשך כארבעה חודשים ובמהלכו תיתכן התקדמות של המחלה או התפתחות סיבוכים. שימוש בדם חבל טבור נותן מענה לבעיית משך הזמן, שכן המנות זמינות, וניתן לבצע השתלה גם ממנה שאינה בהתאמה מלאה ללא עלייה בשיעור הסיבוכים. מספר התאים במנה הוא אחד הגורמים החשובים להצלחת ההשתלה, ודווקא בילדים קטנים שמשקלם אינו גבוה, דם טבורי מהווה מקור חשוב.

הבעייתיות בשימוש בדם חבל טבור כמקור השתל נובעת מהתקופה הארוכה עד לקליטת השתל, החושפת את החולה לסיבוכים זיהומיים בשל ה[[נויטרופניה]] הממושכת. בנוסף, במחלות מסוימות המאפיינות את גיל הילדות, כגון מחלות חסר חיסוני מסוימות, מקור זה אינו מהווה פתרון טוב בשל הנטייה הגבוהה לדחיית שתל. כמו כן, כמות התאים במנה מוגבלת, ואם השתל לא נקלט או שיש צורך במתן תאים לאחר ההשתלה, יש צורך באיתור מנה נוספת.

==השתלות הפלואידנטיות==
אפשרות נוספת היא שימוש בתורם בן משפחה שאינו בהתאמה מלאה, ויתרונה בזמינות מיידית של התורם. לכל ילד יש הורים או אחאים המתאימים לו במחצית סיווג הרקמות. בני המשפחה נמצאים בסביבתו המיידית, ומתוקף הקרבה המשפחתית גם יראו נכונות גבוהה לתרום. גבר השימוש בתורם בן משפחה שאינו בהתאמה מלאה. על פי דיווח של הארגון האירופי להשתלות מח עצם (EBMT), בשנת 2015 חלה עלייה מרשימה - בשיעור של 291 אחוזים - בשימוש התורמים שאינם בהתאמה מלאה בהשוואה לשנת 2005 {{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Passweg JR, Baldomerol H, Bader P, et al. Use of haploidentical stem cell transplantation continues to increase the 2015 European Society for Blood and Marrow Transplant activity survey report. Bone Marrow Transplant. 2017 Jun;52(6):811-7. Epub 2017 Mar 13.}}. השיפור בתוצאות השתלות אלו נבע משימוש בטכנולוגיות מורכבות להפרדת התאים וליצירת שתל בעל הרכב התאים הנכון - המאפשר קליטה של השתל ללא עלייה בשיעורי מחלת השתל נגד המאכסן. המרכיב העיקרי בהשתלה שאינה בהתאמה מלאה הוא הרחקת הלימפוציטים מסוג T, שהם הגורמים העיקריים להתפתחות מחלת השתל נגד המאכסן. קיימות שתי שיטות עיקריות להרחקת תאי ה-T: הרחקה in-vivo (שימוש בנוגדנים כלפי תאי T, דוגמת ATG או post transplant cyclophosphamide) והרחקה ex-vivo על ידי הפרדה על קולונות. במהלך השנים חלה התפתחות בשיטות אלה: החל ב-CD34-selection, בהמשך על ידי הרחקת תאי CD3, ולאחר מכן באמצעות הרחקת αβ+ T cells וCD19+ B cells. הרכב השתל כולל גם cells γδ שבניגוד ל-αβ+ T cells אינם מתווכים מחלת השתל נגד המאכסן ומשפרים את ההתאוששות החיסונית. השתל כולל גם NK cells שתורמים לשיפור הקליטה אולם לא גורמים למחלת השתל נגד המאכסן{{הערה|שם=הערה15|Im HJ, Koh KN, Seo JJ. Recent advances in haploidentical hematopoietic stem cell transplantation using ex vivo T cell-depleted graft in children and adolescents. Blood Res. 2016 Mar;51(1):8-16. Epub 2016 Mar 25.}}. שיטת הפרדה זו פותחה במרכז להשתלות ילדים בטובינגן, כללה שימוש בפרוטוקולים של השתלה ברעילות מופחתת (reduced-toxicity) או בעצימות מופחתת (reduced intensity) והביאה לשיפור ניכר בהתאוששות החיסונית, עם שיעורים נמוכים של מחלת השתל נגד המאכסן{{הערה|שם=הערה16|Lang P Feuchtinger T, Telschik HM, et al. Improved immune recovery after transplantation of TCRap/CD19-depleted allografts from haploidentical donors in pediatric patients. Bone Marrow Transplant. 2015 Jun;50 Suppl2:S6-10.}}.

==השתלות הפלואידנטיות במחלות ממאירות==
מרכזים שונים להשתלות ילדים באירופה השתמשו בשיטה זו בתחילה למחלות ממאירות, בעיקר ללוקמיה. תוצאות השתלה זו בילדים עם לוקמיה הראו שיעורי קליטה גבוהים ושיעורים נמוכים של מחלת השתל נגד המאכסן מדרגה I-II וכמעט ללא מחלה זו בצורתה הכרונית. תוצאות אלה לא נפלו מתוצאות השתלות מתורמים בני משפחה או תורמים זרים בהתאמה מלאה{{הערה|שם=הערה17|Locatelli F, Merli P, Pagliara D, et al. Outcome of children with acute leukemia given HLA-haploidentical HSCT after aP T-cell and B-cell depletion. Blood. 2017 Aug 3;130(5):677-85. Epub 2017 Jun 6.}}. שיטת השתלה זו קיימת גם במרכזים בישראל ומהווה פתרון זמין לחולים הנזקקים להשתלה אולם ללא תורם מתאים{{הערה|שם=הערה18|Jacoby E, Varda-Bloom N, Goldstein G, et al. Comparison of two cytoreductive regimen for aP-T-cell-depleted haploidentical HSCT in pediatric malignancies: improved engraftment and outcome with TBI-based regimen. Pediatr Blood Cancer. 2018 Feb;65(2). Epub 2017 Oct 8.}}.

==השתלות הפלואידנטיות במחלות לא-ממאירות - שיטת αβ+ T cells/ CD19+ B-cells depletion==
שיטת αβ+ T cells depletion יושמה גם במחלות לא ממאירות. בשנת 2014 פורסמה סדרה של 25 ילדים עם מחלות לא ממאירות, שכללו חולים עם חסר חיסוני, תסמונות של כישלון מח עצם ועוד, שעברו השתלות הפלואידנטיות על ידי הרחקת αβ+ T cells and CD19+ B cells. תוצאות ההשתלות הדגימו שיעורי קליטה גבוהים, שיעור נמוך של מחלת השתל נגד המאכסן בדרגות נמוכות וללא המחלה בדרגות גבוהות או מחלה כרונית, וזאת ללא מתן טיפול לדיכוי מערכת החיסון (אימונוסופרסיבי) למעט הרחקת תאי ה-T{{הערה|שם=הערה19|Bertaina A, Merli P, Rutella S, et al. HLA-haploidentical stem cell transplantation after removal of aP T and B cells in children with non-malignant disorders. Blood. 2014 Jul 31;124(5):822-6. Epub 2014 May 28.}}. סדרה נוספת של השתלה מסוג זה
בילדים עם מחלות חסר חיסוני מסוגים שונים, מבני משפחה ללא התאמה מלאה או מתורמים זרים בהתאמה לא מלאה, אף היא הראתה שיעורי הישרדות גבוהים - 84 אחוזים בשלוש שנים. גם במאמר זה היו שיעורי מחלת השתל נגד המאכסן נמוכים, כולם בדרגה נמוכה וללא הופעה כרונית{{הערה|שם=הערה20|Shah RM, ELfeky R, Nademi Z, et al. T-cell receptor aP+ and CD19+ cell-depleted haploidentical and mismatched hematopoietic stem cell transplantation in primary immune deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2018 Apr;141(4):1417-26. Epub 2017 Aug 3.}}. נתונים אלה משקפים את הבטיחות שבשימוש בשיטה זו בילדים עם חסר
חיסוני, שעבורם מציאת תורם בזמן קצר מהווה את המפתח להצלחת ההשתלה.

==שיטת PTCy {{כ}} - Post Transplant Cyclophosphamide==
שיטה שפיתחו חוקרים מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס במרילנד, ארצות הברית, והביאה לשימוש נרחב בתורמים בהתאמה לא מלאה. השיטה מבוססת על in-vivo T-cell depletion וביסודה מתן השתל ללא כל הפרדה לאחר פרוטוקול בעוצמה נמוכה, ורק מספר ימים לאחר מתן השתל ניתן [[Cyclophosphamide]] במשך יומיים. שיטה זו מאפשרת לתאי ה-T שבשתל להיחשף לתאי המקבל, לעבור פרוליפרציה ובהמשך להיכחד על ידי ה-Cyclophosphamide. לעומת הלימפוציטים, תאי האב אינם רגישים לתרופה ולכן לא ייפגעו. ההשתלות בוצעו בחולי לוקמיה והראו שיעורי קליטה גבוהים ללא שיעורים גבוהים של מחלת השתל נגד המאכסן{{הערה|שם=הערה21|Luznik L, O’Donnell PV, Symons HJ, et al. HLA-haploidentical bone marrow transplantation for hematologic malignancies using nonmyeloablative conditioning and high-dose, post transplantation cyclophosphamide. Biol Blood Marrow Transplant. 2008 Jun;14(6):641-50.}}. יישום שיטה זו במחלות לא ממאירות פורסם כחלופה בחולי אנמיה אפלסטית{{הערה|שם=הערה22|Dezern AE, Zahurak ML, Symons HJ, et al. Haploidentical BMT for severe aplastic anemia with intensive GVHD prophylaxis including post transplant cyclophosphamide. Blood Adv. 2020 Apr 28;4(8):1770-9.}} ובחולי מחלות חסר חיסוני באמצעות שימוש בפרוטוקול בעל עוצמה נמוכה. התוצאות הדגימו שיעורי קליטה גבוהים, ושיעורים נמוכים הן של מחלת השתל נגד המאכסן והן של תמותה. שיטה זו היא חלופה טיפולית טובה לחולים אלה{{הערה|שם=הערה23|Klein OR, Bapty S, Lederman HM, et al. Reduced intensity bone marrow transplantation with post-transplant cyclophosphamide for pediatric inherited immune deficiencies and bone marrow failure syndromes. J Clin Immunol. 2020 Nov 6;1-13.}}.

==סיכום==
אנחנו בעידן בו כמעט לכל חולה ניתן למצוא תורם - אם זה בן משפחה, תורם זר שנמצא מתאים בבדיקת סיווג הרקמות, מנת דם טבורי או תורם בן משפחה שאינו בהתאמה מלאה. בעזרת שימוש בטכניקות שתוארו בסקירה, ניתן להתאים כל חלופה להשתלה. בנוסף חל שיפור ביכולתנו לטפל בתרופות חדשות במחלת השתל נגד המאכסן ובזיהומים שונים. אף על פי שריפוי גנטי מהווה פתרון מבטיח לטיפול במחלות החסר החיסוני המולד, השתלת תאי אב היא עדיין הפתרון הזמין והיחיד במחלות אלה. ב-ALL לעומת זאת, אנחנו עדים לתוצאות קליניות מרשימות בעזרת טיפולים אימונולוגיים ותאיים, שאולי ישנו בעתיד את מקום השתלות מח העצם בטיפול במחלה זו.

== ביבליוגרפיה ==
<blockquote>
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
</blockquote>

{{ייחוס|ד"ר בלה בילורי - המחלקה להמטואונקולוגיה והשתלת מח עצם בילדים, בי"ח ע"ש אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר ופרופ' רונית אלחסיד - המחלקה להמטואונקולוגיה והשתלת מח עצם בילדים, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי}}

<center>'''פורסם בכתב העת "במה", אוגוסט 2021, גיליון מס' 24, [[האגודה למלחמה בסרטן]]'''</center>

[[קטגוריה:המטו-אונקולוגיה ילדים]]