הצגת המקור של הדף "גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים - Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= גישה לבצקת ריאות - החמרת אי ספיקת לב במטופלים מאושפזים 
|שם לועזי= Management of acute pulmonary edema in hospitalized patients
|שמות נוספים=
|ICD-10={{ICD10|J|81||j|80}}
|ICD-9={{ICD9|514}},{{ICD9|518.4}}
|MeSH=D011654
|תמונה=Heartfailure.jpg
|יוצר הערך= ד"ר דוד הומינר {{ש}}[http://www.isim.org.il/indexDoc.asp האיגוד לרפואה פנימית]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|אי ספיקת לב}}
'''בצקת ריאות''' היא סיבוך אופייני של החמרת [[אי ספיקת לב]]. כאשר מטופל מאושפז מתייצג עם החמרת אי ספיקת לב ובצקת ריאות, יש לפעול לבירור והענקת טיפול ראשוני, ולאחר ייצוב החולה, המשך טיפול מתאים. 

==בירור ראשוני==
כאשר מטופל מתייצג עם החמרת אי ספיקת לב, תחילה יש לנסות לברר מה הרקע לכך. גורמים אפשריים כוללים - אכילת מלח, הפסקת תרופות ממשפחת המשתנים, התחלת טיפול אינוטרופי שלילי, [[מחלת לב איסכמית|איסכמיה מיוקרדיאלית חדה]], [[הפרעות קצב]], [[תסחיף ריאתי]], זיהום, [[אנמיה]], החמרה ב[[תפקודי כליות]], [[לחץ-דם]] גבוה, [[מחלת ריאות חסימתית כרונית]] (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease), [[סוכרת]] לא מאוזנת או הפרעה ב[[תפקודי בלוטת התריס]].

בדיקות ראשוניות שיש לבצע הן:
*בדיקת סטורציה במד סטורציה
*בדיקות דם - [[ספירת דם]], [[אוראה]], אלקטרוליטים, [[גלוקוז]], [[קריאטינין]], [[CPK]], [[טרופונין]] ובמקרים של סטורציה נמוכה גם גזים בדם עורקי
*לשקול לקיחת תרביות דם ושתן
*שתן לכללית
*צילום חזה

==טיפול ראשוני==
יש להעניק למטופל טיפול ראשוני הכולל:

*הושבת החולה
*מתן חמצן במסכה עם רזרבואר 15-10 ליטרים לדקה עד להשגת [[ריווי חמצן]] מעל 95% (בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית: ב"משקפיים" 2 ליטר לדקה להשגת ריווי חמצן של 90%)
*מתן בולוס דרך הוריד (Intra-Venous{{כ}} ,I.V) של [[Furosemide]] במינון{{כ}}  120-60 מיליגרם (מ"ג) 
*מתן בולוסים קצרים דרך הוריד של [[Morphine]] במינון 5-2.5 מ"ג, בשילוב עם מתן דרך הוריד או תוך שרירי (Intra-Muscular{{כ}} ,I.M){{כ}} של [[Pramin]] {{כ}}(Metoclopramide) במינון 10 מ"ג, תוך ניטור לחץ דם וסטורציה עד להקלה בקוצר הנשימה{{ש}}יש להיזהר ואף להימנע בחולים עם לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, צבירת פחמן דו חמצני, חסם עלייתי-חדרי (A-V Block).

*'''במקרה בו לחץ הדם מעל 100 מילימטר כספית''' (ממ"כ):
:Spray{{כ}} [[Isoket]]{{כ}} (Isosorbide dinitrate) {{כ}}2 לחיצות, אם אין תגובה או במקרה חמור:
:מתן תוך ורידי של Isoket במינון 4-2 מ"ג בבולוסים חוזרים תוך ניטור לחץ הדם עד להקלה בקוצר הנשימה{{ש}}לאחר איזון ראשוני אפשר להזליף במתן תוך ורידי{{כ}} Isoket  במינון 20 מ"ג, בתוך 80 מיליליטר של Nacl 0.9% או 5%    Glucose בקצב התחלתי של של 5 סמ"ק לשעה (cc/h). ניתן לעלות במינון עד 30 סמ"ק לשעה תוך ניטור לחץ הדם. אין לתת Isoket במתן תוך ורידי לחולים עם לחץ דם נמוך.

*'''במקרה בו החולה לא מטופל ב-[[Digoxin]]''', בעיקר בחולים הסובלים מ[[פרפור פרוזדורים]], לשקול הוספת טיפול ב:
:מתן תוך ורידי של Digoxin במינון 0.5 מ"ג בבולוס איטי ולאחר מכן מתן תוך ורידי של Digoxin במינון 0.25 מ"ג כל 8-6 שעות, עד למנת העמסה יומית מקסימלית של 1.5 מ"ג (אפשר לתת העמסה פומית באותם מינונים).
:יש להימנע ממתן דיגוקסין לחולים עם ברדיקרדיה, הפרעות הולכה עלייתית-חדרית, WPW{{כ}} (Wolff-Parkinson-White syndrome){{כ}}, [[קרדיומיופטיה היפרטרופית]]{{כ}} (HOCM, Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy){{כ}} או חשד להרעלת Digoxin. יש לתת חצי מינון ב[[אי ספיקת כליות]] קשה.{{ש}}רצוי לשמור על רמות Digoxin בדם של 0.8-0.5 ננוגרם למיליליטר (ng/ml) בלבד. 

*יש להכניס קטטר לשלפוחית השתן ולעקוב אחרי תפוקת השתן

*'''במקרה שיש ברונכוספזם (Bronchospasm)''': 
:אינהלציית [[Ventolin]]{{כ}} (Salbutamol) או{{כ}} [[Aerovent]] {{כ}}(Ipratropium bromide). אם אין תגובה, במצב קשה:
:כשלחץ הדם מתחת ל-90 ממ"כ - [[Dopamine]] {{כ}}(Docard){{כ}} במינון 200 מ"ג במתן תוך ורידי בתוך Glucose 5% {{כ}}100 סמ"ק או Nacl 0.9% בקצב התחלתי של 20 סמ"ק לשעה.
:כשלחץ הדם אינו נמוך (לא באי ספיקה דיאסטולית) - [[Butamine]]{{כ}} (Dobutamine) {{כ}}במתן תוך ורידי במינון 250 מ"ג בתוך Nacl 0.9%{{כ}} 100 סמ"ק או 5% Glucose בקצב של 10 סמ"ק לשעה. ניתן להעלות את מינון ה-Butamine בהדרגה עד 40 סמ"ק לשעה. טיפול זה דורש העברה ליחידת הלב.

*'''במקרים קיצוניים''', אם אין תגובה (בשל אוליגוריה/אנוריה, למשל), לשקול ביצוע הקזת דם - 400-350 סמ"ק בשקית של התרמת דם (לבקש מבנק הדם)
*'''אם אין תגובה''': לקרוא לנפרולוג ולשקול ביצוע דיאליזה דחופה

*'''במקרה שיש אי ספיקה נשימתית קשה''' -
:כשאי ספיקת הלב היא סיסטולית, לנסות לטפל על ידי BiPAP {{כ}}(Biphasic Positive Airway Pressure) אם מצב החולה מאפשר זאת (מדדי הנשמה ראשוניים:  12 - IPAP ,{{כ}} 4 - EPAP, חמצן- להתחיל ב-1 ליטר לדקה ולהעלות עד קבלת סטורציה של 90%)
:במקרים שאינם מתאימים להנשמה על ידי BiPAP: אינטובציה והנשמה מכנית. ריכוז חמצן מעל 40%, 10-5 PEEP
*טיפול בסיבה להידרדרות של אי ספיקת הלב

==המשך טיפול==
לאחר ייצוב ראשוני יש לדאוג להמשך טיפול הכולל:
*מנוחה במיטה
*כלכלה דלת מלח
*רישום שתן כמותי
*שקילה יום יומית
*חמצן לפי הצורך

*מתן Furosemide דרך הוריד במינון של 80-60 מ"ג, פעמיים ביום
:במקרים קלים - מתן פומי של טבליות Furosemide במינון 80-40 מ"ג, פעמיים-שלוש ביום.
*ניתן להוסיף טיפול סינרגיסטי ב-
#טבליות [[Disothiazide]]{{כ}} (Hydrochlorothiazide){{כ}} במינון 25-12 מ"ג, פעם אחת ביום
#באי ספיקת כליות- טבליות {{כ}}[[Zaroxolyn]]{{כ}} (Metolazone){{כ}} במינון 5-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום. (תרופה זו פוטנטית ורצוי לתת אותה פעמים ספורות בשבוע)
:שינוי מינון המשתנים: לפי סימפטומטולוגיה ומשקל הגוף. 

*ב- 3-4 NYHA Class{{כ}} (New York Heart Association) [או נמוך יותר עם 35%> LVEF{{כ}} (Left Ventricular Ejection Fraction)], להוסיף (תוך מעקב [[אשלגן]]) טבליות [[Spironolactone]] במינון 12.5 מ"ג, פעם אחת ביום

*במקרים של היפוקלמיה מוכחת, טיפול ב-Digoxin, טיפול בתרופות הגורמות להיפוקלמיה או מינון גבוה של Furosemide, יש להוסיף אחד מהבאים (תוך הגבלת משך המתן לימים ספורים):
#טבליות KCL SR {{כ}}(Slow K) במינון 1.2-0.6 גרם (ג'), פעמיים-שלוש ביום
#Potassium oral solution במינון 1-3 ג', פעם עד שלוש פעמים ביום
:במתן דרך זונדה יש לתת סירופ KCL ולא טבליות Slow K.

*בחולים עם אי ספיקת לב על רקע מחלת לב איסכמית יש להוסיף טיפול באחד מבין מעכבי [[ACE]] {{כ}}(ACE Inhibitors) הבאים:
#טבליות [[Ramipril]] במינון 2.5-1.25 מ"ג, פעם אחת ביום
#טבליות [[t:Cilazapril|Cilazapril]] במינון 5-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום
#טבליות [[Fosinopril]] {{כ}}(Vasopril) במינון 10 מ"ג, פעם אחת ביום
#טבליות [[Enalapril]] במינון 5-2.5 מ"ג, פעם אחת ביום
#טבליות [[Captopril]] {{כ}}([[Aceril]]) במינון 12.5-6.25 מ"ג, שלוש פעמים ביום
:יש להיזהר משילוב של מעכב ACE ו-Spironolactone במקרים של אי ספיקת כליות או היפרקלמיה ולהימנע במצבים אלו משילוב של מעכב ACE, {{כ}}Spironolactone ואשלגן.

*במקרים של אי ספיקת לב שאיננה קשה (לאחר ההתקף החריף) - להוסיף חוסם בטא (Beta blocker):
:טבליות [[Carvedilol]] במינון 3.125 מ"ג, פעמיים ביום.

*בחולים עם אי ספיקת כליות משמעותית (קריאטינין מעל 3 מ"ג/ד"ל): במקום מעכב ACE, יש לתת שילוב של אחד מהבאים:
#טבליות [[Isosorbide mononitrate]] במינון 40-20 מ"ג, פעמיים ביום (או ניטרט אחר ארוך פעולה), עם טבליות [[Hydralazine]] {{כ}}(Alphapress) במינון 25-10 מ"ג, שלוש-ארבע פעמים ביום (רצוי לשלב עם חוסם בטא כגון Carvedilol למניעת טכיקרדיה). יש לבצע עלייה הדרגתית במינון עד 150 מ"ג ליממה
#טבליות Digoxin במינון 0.5-0.125 מ"ג, פעם אחת ביום, תוך מעקב אחרי רמת התרופה בדם. יש להיזהר בטיפול ב-Digoxin  בחולים עם אי ספיקת כליות משמעותית

*יש לברר ולטפל בגורם להחמרה באי ספיקת הלב

==המשך בירור==
אם טרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:
*צילום חזה
*א.ק.ג (ECG, Electrocardiography)
*אנזימים, טרופונין
*תפקודי בלוטת התריס
*אקוקרדיונרם (Echocardiography)



{{ייחוס|ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה}}


<center>'''פורסם ב[http://www.isim.org.il/members/guide-book/index.html "מדריך לרופא תורן במחלקה פנימית"], בהוצאת [http://www.isim.org.il/indexDoc.asp האיגוד לרפואה פנימית]'''</center>

[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: קרדיולוגיה]]