הצגת המקור של הדף "ניטור אק"ג רציף מרחוק בחולים שעברו אירוע מוחי מסיבה לא ידועה - Remote continuous ECG monitoring in patients who underwent stroke for an unknown reason"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ניטור אק"ג רציף מרחוק בחולים שעברו אירוע מוחי מסיבה לא ידועה
|שם לועזי= Remote continuous ECG monitoring in patients who underwent stroke for an unknown reason
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר נחום א. פרידברג 
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[פרפור פרוזדורים]], [[אירוע מוח]], [[אירוע מוח איסכמי]]}}
'''פרפור פרוזדורים (AF - Atrial fibrillation)''' היא [[הפרעת קצב|הפרעת הקצב]] השכיחה ביותר כגורם לפנייה למחלקה לרפואה דחופה, אשפוז עקב [[אי ספיקת לב]], [[שבץ מוח]] ותמותה {{הערה|שם=הערה1|Go AS, Mozaffarian D, Roger VL et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2014 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2014;129:e28-292.}}, {{הערה|שם=הערה2|Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429.}}, {{הערה|שם=הערה3|January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/ HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014.}}. בחולים עם [[פרפור פרוזדורים]], שיעור שבץ מוח כפול עד משולש משיעורו באוכלוסיה, מתוקנן לגיל וגורמי סיכון. שבץ מוחי עקב פרפור פרוזדורים הוא נרחב יותר ומלווה בנזק נוירולוגי רחב יותר. 

== גורמי סיכון ==
הסיכון לשבץ איסכמי בחולים עם פרפור פרוזדורים תלוי בגורמי סיכון כגון גיל, מגדר, [[יתר לחץ דם]], אי ספיקת לב, [[סוכרת]], מחלת כלי דם ואירוע מוחי קודם. מחקרים רבים הראו שבחולים מעל גיל 65 או עם גורם סיכון אחד או יותר, הסיכון לשבץ מוח לשנה נע בין 2 אחוזים ועד 15 אחוזים. במחקרים רבים הוכח שטיפול נוגד קרישה ב[[קומדין]] או ב[[נוגדי הקרישה החדשים]] {{הערה|שם=הערה4|Patel M, Mahaffey K, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91.}}, {{הערה|שם=הערה5|Granger C, Alexander J, McMurray J et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.}}, {{הערה|שם=הערה6|Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2009;361:1139-1151.}}, מוריד את הסיכון לאירוע מוחי במידה ניכרת והוא מומלץ בדרגה I רמת עדות A בקווים המנחים האירופאיים והאמריקאיים {{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה7|Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of  atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation-developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14:1385-413.}}.

אירוע מוחי מהוה סיבה מובילה לתחלואה ולתמותה בעולם המערבי. בסקר האחרון של ה-American Heart Association - AHA בשנת 2014 נמצא שבארצות הברית שיעור היארעות שבץ מוח עומד על 795 אלף מקרים חדשים בשנה (0.59 אחוז לשנה), מתוכם 185 אלף היו בחולים עם שבץ מוח בעבר. שיעור התמותה בשבץ מוח עומד על 5 אחוזים ושיעור הפגיעה התפקודית עומד על 80 אחוזים.

== אטיולוגיה ==
ב-25 אחוזים מהחולים שלקו בשבץ מוח יתרחש שבץ חוזר{{הערה|שם=הערה1}}. בעבודות שונות נמצא ש-87 אחוזים מאירועי השבץ המוחי הם על רקע איסכמי. לאחר בירור מקובל {{הערה|שם=הערה8|  Hart RG, Diener H-C, Coutts SB et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. The Lancet Neurology 2014;13:429-438.}} בכרבע מהחולים עם שבץ מוחי איסכמי לא נמצא גורם אטיולוגי. קבוצה זאת מוגדרת כ-ESUS {{כ}}(Embolic Stroke of Undetermined Source).

== אבחנה ==
לצורך אבחנת ESUS יש לאבחן אירוע מוחי איסכמי באמצעות קליניקה והדמיה (בהגדרה זאת לא נכלל אירוע מוחי חולף - TIA{{כ}} - Transient Ischemic Attack). כמו כן יש לשלול עדות לאוטם לקונרי חדש, היצרות משמעותית בעורק המזין את אזור האוטם או גורם קרדיאלי מובהק (כגון פרפור פרוזדורים, קריש בחלל הלב, מסתם מלאכותי, גידול לבבי, היצרות המסתם הדו-צניפי על רקע [[מחלת לב ראומטית]]).

== אטיולוגיה ==
במחקרים אחרונים נמצא שבחולים שבהם לא נמצא גורם אטיולוגי לשבץ מוח, פרפור פרוזדורים חבוי (כלומר פרפור אסימפטומטי, ללא עדות לפרפור פרוזדורים בעבר וללא תיעוד של פרפור בעת האירוע ובבדיקת הולטר) הוא שכיח.

במחקר EMBRACE נכללו 572 חולים מגיל 55 ומעלה, לאחר אירוע מוחי לא מוסבר וללא פרפור פרוזדורים מאובחן. ברנדומיזציה לבדיקת הולטר שגרתית מול מקליט א.ק.ג חיצוני עם טלמטריה למשך 30 יום, נמצא שיעור פרפור פרוזדורים של 16.1 אחוזים לאחר 90 יום לעומת 3.2 אחוז בקבוצת הביקורת {{הערה|שם=הערה9|Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al. Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke. New England Journal of Medicine 2014;370:2467-2477.}}. שיעור החולים שטופלו בתרופות אנטי קואגולנטיות היה 18.6 אחוזים לעומת 11.1 אחוזים (0.01>p).

במחקר CRYSTAL AF נכללו 441 חולים מגיל 40 ומעלה לאחר אירוע מוחי לא מוסבר וללא פרפור פרוזדורים מאובחן. החולים עברו רנדומיזציה להשתלת מקלט א.ק.ג מושתל (ILR{{כ}} - Insertable Loop Recorder) לעומת הולטר {{הערה|שם=הערה10|Sanna T, Diener H-C, Passman RS et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2014;370:2478-2486.}}. לאחר שנה, ב-12.4 אחוזים מהחולים עם ILR נמצא פרפור פרוזדורים לעומת 2 אחוזים בקבוצת הביקורת. ולאחר 3 שנים, ב-30 אחוזים מהחולים עם ILR נמצא פרפור פרוזדורים לעומת 3 אחוזים בקבוצת הביקורת.

== פרוגנוזה ==
המשמעות הפרוגנוסטית של פרפור פרוזדורים אסימפטומטי המתועד בזיכרון קוצב או דפיברילטור נבחן במחקר ASSERT{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Healey JS, Connolly SJ, Gold MR et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. New England Journal of Medicine 2012;366:120-129.}}. במחקר זה נכללו 2,580 חולים בני 65 או יותר ללא סיפור של פרפור פרוזדורים בעבר, בהם הושתל קוצב או דפיברילטור. ב-10 אחוזים מהחולים הוקלט אירוע של פרפור פרוזדורים א-תסמיני בשלושת החודשים הראשונים של המעקב. הסיכון לאירוע מוחי או תסחיף סיסטמי היה פי 2.49 לעומת החולים שבהם לא היה אירוע של פרפור א-תסמיני בשלושת החודשים הראשונים.

לסיכום הרקע התיאורטי, ידוע שבחולים עם אירוע מוחי קודם, הסיכון לאירוע מוחי נוסף גבוה. בחולים עם פרפור פרוזדורים היסטוריה של אירוע מוחי בעבר היא הגורם המנבא החזק ביותר לאירוע נוסף {{הערה|שם=הערה2}}. מנתונים אלה מובן שבחולים לאחר שבץ מוחי איסכמי מסיבה לא ידועה, בהם יימצא פרפור פרוזדורים, טיפול מוקדם ככל הניתן בתרופות אנטיקואגולנטיות (נוגדות קרישה) יוריד את הסיכון לאירוע מוחי נוסף בשיעור של פי שלושה או יותר. לאור עובדות אלו, בקווים המנחים למניעת אירוע מוחי חוזר של ההסתדרות הרפואית האמריקאית (AHA) משנת 2014, מומלץ לפעול לאבחון פרפור פרוזדורים לשם מניעת אירוע מוחי חוזר עם טיפול אנטי קואגולנטי בדרגת המלצה הגבוהה ביותר - I, עם רמת עדויות A{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160-2236.}}.  
 
[[קובץ:מקלט אקג 1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1. מקלט א.ק.ג מושתל Medtronic Reveal]]


[[קובץ:מקלט אקג 2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. החדרת מקלט א.ק.ג ךערר בהרדמה מקומית בעזרת מחדר "עודי LINQ לעומת מקלט א.ק.ג מושתל מהדור הקודם]]
 

[[קובץ:מקלט אקג 3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 3. מערכת ניטור מרחוק של קצב הלב עם מערכת Reveal LINQ]]


==גילוי מוקדם של פרפור פרוזדורים א-תסמיני באמצעות מקלט א.ק.ג מושתל==
;הסבר עקרונות הפעולה
מקלט א.ק.ג מושתל (Implantable loop recorder - ILR). ה-ILR מקליט באופן רציף תרשים א.ק.ג חד ערוצי המתקבל מאלקטרודה ביפולרית המשולבת בגוף המכשיר הקולטת רישום א.ק.ג תת עורי. יש לו אלגוריתם המסוגל לזהות פרפור פרוזדורים, הפסקות דופק ואירועי הפרעות קצב אחרים. ברגע שמזוהה הפרעת קצב, כדקה מתרשים הא.ק.ג, האירוע נשמר בזיכרון המכשיר יחד עם מספר דקות מתחילת האירוע. המכשיר מצויד במערכת תקשורת השולחת נתונים דרך האינטרנט למרכז בקרה ופיענוח. בנוסף, החולה מצויד בשלט רחוק המאפשר הקלטת מקצב הלב בזמן תסמינים.

מכשירי ILR מהדור הקודם מאושרים לשימוש בישראל וב[[סל הבריאות]] לאבחון עילפון מסיבה לא ברורה. יש לציין שלדגמים המאושרים של ILR (נכון לשנות ה-20 של המאה ה-21) אין ניטור מרחוק. היתרונות לטכנולוגיה החדשה לעומת מקלטי א.ק.ג מושתלים מהדור הקודם:
*גודל: 9 סנטימטר מעוקב לעומת 1.2 סנטימטר מעוקב. 2.5 גרם לעומת 15 גרם
*פרוצדורה קלה ומהירה יותר להחדרה
*זיכרון ארוך ב-20 אחוזים לשמירת אירועים עם אותו זמן סוללה של שלוש שנים
*שיפור באלגוריתם הממוחשב לזיהוי ושמירת אירועי פרפור פרוזדורים
*שידור אוטומטי Wireless למערכת ניטור מרחוק (Carelink)


'''לסיכום''', בחולים שלקו בשבץ מוחי, שבץ חוזר הוא שכיח. בחולים שבהם לא נמצא גורם אטיולוגי לשבץ לאחר בירור מקובל, פרפור פרוזדורים חבוי הוא שכיח. ניטור א.ק.ג רציף באמצעות ILR עם ניטור מרחוק מאפשר זיהוי מוקדם של פרפור פרוזדורים חבוי ומאפשר מתן טיפול יעיל למניעת אירוע מוחי חוזר.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
* Prevention of Stroke Recurrence Following Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS), by the Diagnosis of Asymptomatic Atrial Fibrillation, With Implantable Loop Recorder Utilizing Remote Monitoring (Medtronic REVEAL LINQ).
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==


<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic</center>


{{ייחוס|ד"ר נחום א. פרידברג המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי העמק}}




[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:קרדיולוגיה]]