הצגת המקור של הדף "מחלת קרוהן בחומרה בינונית-קשה - טיפול באופדסיטיניב - Crohn's disease in moderate-severe severity - treatment with Upadacitinib"

{{ערך בבדיקה}}
{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Patterns of Crohn's Disease.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=The three most common sites of intestinal involvement in Crohn's disease are
ileal, ileocolic and colonic
|שם עברי=טיפולים חדשים למחלות מעי דלקתיות: Upadacitinib, המולקולה הקטנה הראשונה לטיפול במחלת קרוהן בחומרה בינונית-קשה
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר עירית אבני בירון
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|מחלות מעי דלקתיות}}
מחלת קרוהן היא מחלה כרונית ופרוגרסיביות של צינור העיכול, המתבטאת באנשים צעירים ושכיחותה עולה. מחלת קרוהן מתפתחות כתוצאה ממשלב גורמים סביבתיים, תזונתיים ואחרים, המביאים לפגיעה ראשונית בשלמות רירית המעי. 

באנשים בעלי רקע גנטי מועד, מתפתחת תגובה לא מאוזנת של מערכת החיסון אשר מביאה לפעילות דלקתית מוגזמת וממושכת. המחלה גורמת לתסמינים הן במערכת העיכול והן במערכות נלוות וגורמת לנזק מבני לצינור העיכול, למגבלה תפקודית ולירידה משמעותית באיכות החיים{{הערה|שם=הערה1|}}{{הערה|שם=הערה2|}}. גם בעידן הנוכחי, יותר משליש מהמטופלים סובלים מסיבוכי המחלה הכוללים היצרות במעי, התנקבות והתפתחות אבצס תוך בטני, היווצרות פיסטולות בין לולאות מעי וצורך בטיפול ניתוחי. גם לאחר ניתוח, למחלה נטייה להישנות באיזור ההשקה הניתוחית, מה שמצריך המשך טיפול תרופתי למניעה וכן מעלה סיכון לניתוח חוזר{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה4|}}.

לצורך שליטה על תסמיני הדלקת הכרונית ולשם מניעת הנזק המבני, המטופלים נדרשים לטיפול תרופתי הניתן באופן קבוע לשם ויסות מערכת החיסון. התפתחה ההבנה שהתערבות תרופתית יעילה ומוקדמת בחולים עם מאפייני מחלה קשים מפחיתה את הסיכון להיווצרות נזק מבני ומשפרת את איכות חיי המטופל.

אנו עדים להתפתחות משמעותית במגוון הטיפולים התרופתיים הקיימים למחלות מעי דלקתיות, בהם תכשירים ביולוגיים הפועלים במגוון מנגנוני פעולה ומולקולות קטנות. עם התקדמות הטיפולים התרופתיים, היעדים הטיפוליים והמחקריים כוללים הפוגה מתסמינים ללא צורך בסטרואידים וריפוי רירית המעי. הוכח כי ריפוי רירית המעי מביא להפחתה בשיעור ההתלקחויות ומפחית שיעור אשפוזים וניתוחים{{הערה|שם=הערה5|}}.

==אפשרויות תרופתיות לטיפול במחלת קרוהן בחומרה בינונית-קשה==
כאשר הטיפול הקונבנציונלי אינו יעיל או גורם לתופעות לואי ובחולים עם מאפייני מחלה המנבאים מהלך מחלה קשה, יש צורך במתן תכשיר מקבוצת התכשירים הביולוגיים/ מולקולות קטנות. התכשירים הביולוגיים למחלות מעי דלקתיות כוללים [[נוגדי TNF]], [[נוגדי אינטגרינים]] ומעכבי ציטוקינים 12/23IL{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה6|}}. לסל הצטרף תכשיר ביולוגי, [[risankizumab]] מעכב 1L23{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|}}{{הערה|שם=הערה8|}}.

התכשיר המתקדם הוותיק מכולם הוא נוגד ה-TNF. נוגדי ה־TNF הם יעילים ובטוחים להשראת הפוגה ולשמירה על הפוגה במחלות מעי דלקתיות{{הערה|שם=הערה9|}}. עם זאת, באחוז ניכר מהמטופלים, קיים אובדן תגובה{{הערה|שם=הערה10|}}. גם בתכשירים החדשים יותר, אשר אינם אימונוגניים, ניכרת תופעה של אובדן תגובה לתכשיר המביאה לצורך בהחלפת הטיפול.

[[קובץ:Upadacitinib 1.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תמונה 1. Upadacitinib מחקרי השראת ההפוגה - יעד מחקרי ראשי - הפוגה קלינית ותגובה אנדוסקופית בשבוע 12.''']]

==Upadacitinib למחלת קרוהן בחומרה בינונית-קשה==
קיימת התעניינות בפיתוח של מולקולות קטנות. למולקולות הקטנות יתרונות רבים: יש להן זמן מחצית חיים קצר יותר, ההתנהגות שלהן בגוף והתייחסות הגוף אליהן צפויה יותר, הן לא מעוררות תגובה אימונוגנית, והציפייה היא שיתרונות אלה יאפשרו יעילות גם בחולים המנוסים בתכשירים ביולוגיים קודמים ויאפשרו שימוש ממושך לאורך זמן, ללא אובדן תגובה{{הערה|שם=הערה11|}}.

אחד ממנגנוני הפעולה בקבוצת המולקולות הקטנות הוא עיכוב של חלבוני JAK. חלבוני JAK הם חלבונים מרכזיים המעורבים בתיווך איתות ציטוקיני תוך תאי. התכשירים בקבוצת נוגדי ה־JAK נבדלים ביניהם בחלבון ה־JAK שהם מעכבים ובמידת הסלקטיביות שלהם בעיכוב החלבון{{הערה|שם=הערה12|}}.{{כ}} Upadacitinib הוא מעכב סלקטיבי של 1-JAK1\3 ,JAK ובכך יש לו תפקיד בויסות פעילות של מגוון ציטוקינים המעוררים את התהליך הדלקתי במחלת המעי הדלקתית.

בקוליטיס כיבית, מאושרות לשימוש גם שלוש מולקולות קטנות: נוגד JAK לא סלקטיבי ([[Tofacitinib]]), מודולטור של הרצפטור ל-sphingosine-1P {{כ}}([[Ozanimod]]) ונוגד JAK-1{{כ}} ([[Upadacitinib]]). במחלת קרוהן, הטיפולים המתקדמים כוללים תכשירים ביולוגיים בלבד, ללא זמינות של מולקולות קטנות. למעשה, אופדסיטיניב היא המולקולה הקטנה הראשונה שאושרה לשימוש במחלת קרוהן.

[[קובץ:Upadacitinib 2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תמונה 2. Upadacitinib - מחקר אחזקה U-ENDURE. הפוגה קלינית ותגובה אנדוסקופית בשבוע 52 במטופלים נאיבים ונכשלים בטיפול בנוגד TNF.''']]

מחקר הפאזה השלישית באופדסיטיניב למחלת קרוהן בחומרה בינונית־קשה כלל שני מחקרי אינדוקציה מקבילים, שנמשכו 12 שבועות וכללו חולים מנוסים ונאיביים לתכשירים ביולוגים קודמים. במחקרי האינדוקציה, התבצעה רנדומיזציה 2:1 ל־45 מ"ג ליום מול פלצבו. המגיבים לטיפול עברו למחקר אחזקה בן 52 שבועות, בו התבצעה רה-רנדומיזציה 1:1:1 ל־30 מ"ג, 15 מ"ג או לפלצבו{{הערה|שם=הערה13|}}.

המחקר הדגים יעילות מובהקת של רינבוק מול פלצבו, גם במנוסים וגם בנאיביים, גם באינדוקציה וגם בתקופת האחזקה. התכשיר הביא להשגת כל היעדים המחקריים, כולל רמיסיה קלינית ותגובה אנדוסקופית, הפוגה קלינית ללא סטרואידים והפוגה אנדוסקופית. התכשיר התאפיין בשיפור מהיר מאוד בתסמינים. כמו כן, הודגם שיפור מובהק בתופעות דלקתיות מחוץ למעי הכוללות בעיקר אנמיה ומעורבות מפרקית וכן במדדי עייפות ואיכות חיים. שני מינוני האחזקה הודגמו כיעילים, עם נטייה מספרית ליעילות גבוהה יותר במינון הגבוה.

[[קובץ:Upadacitinib 3.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|'''תמונה 3. Upadacitinib - מחקר אחזקה U-ENDURE. שיעור המגיבים ששימרו הפוגה קלינית ושילוב של הפוגה קלינית והפוגה אנדוסקופית בשבוע 52.''']]

בנוסף, הודגם כי הארכת תקופת השראת ההפוגה ב־12 שבועות נוספים של 30 מ"ג אפשרה עלייה בשיעור המטופלים אשר השיגו תגובה קלינית. כמו כן, במטופלים עם מאפיינים של מחלה עמידה, היעדים המחקריים הושגו בשיעור גבוה יותר בשימוש במינון האחזקה הגבוה. כמו כן, שיעור החולים אשר נהנו מהפוגה קלינית ואנדוסקופית בתום שנת הטיפול, ללא צורך בסטרואידים, היה גבוה עם שיעורי תגובה בהשוואה לפלצבו, גבוהים מתוצאות מחקרים בתכשירים קודמים{{הערה|שם=הערה13|}}.

לאור התוצאות, הרשויות הרגולטוריות בארה"ב ובאירופה אישרו את השימוש באופדסיטיניב בחולים במחלת קרוהן בחומרה בינונית-קשה. ההמלצה לטיפול להשראת הפוגה במינון של 45 מ"ג למשך 12 שבועות. מינון האחזקה המומלץ הוא 15 מ"ג. בחולים עם מחלה חמורה, נרחבת או עמידה לטיפול קודם, ניתן לבחור במינון אחזקה של 30 מ"ג, כאשר השאיפה היא להשתמש במינון הנמוך שמאפשר שמירה על הפוגה. בחולים אשר לא הגיבו באופן מלא ל־12 שבועות של השראת הפוגה במינון של 45 מ"ג, ניתן לשקול הארכת תקופת האינדוקציה ל־12 שבועות נוספים במינון של 30 מ"ג.

פרופיל הבטיחות שהודגם במחקר הקליני היה דומה לזה המוכר בהתוויות האחרות. שיעור הזיהומים הקשים היה נמוך מאוד. תופעות הולואי הנפוצות היו נזו־פרינגיטיס, עלייה בערכי CPK ו[[אקנה]]. כמוכר מקבוצת נוגדי ה־JAK, הודגם שיעור מוגבר של [[הרפס זוסטר]]. שיעור אירועי הממאירות והאירועים הטרומבואמבוליים היה זעום{{הערה|שם=הערה13}}.

לאור עדות לאירועים טרומבואמבוליים וממאירות בשימוש בנוגד JAK לא סלקטיבי בחולים עם דלקת פרקים שגרונית מעל גיל 50 עם גורמי סיכון למחלה קרדיוווסקולרית{{הערה|שם=הערה14|}}, הרשויות הרגולטוריות ממליצות על הערכת הגיל, ממאירויות וגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים והטרומבואמבוליים בכלל המטופלים, והעדפה להימנע משימוש בתכשיר מקבוצת JAK במטופלים מבוגרים ו/או בעלי סיכון למצבים אלה. הסיכון למצבים אלה בחולים עם מחלות מעי דלקתיות אשר טופלו ברינבוק הודגם כזעום.

עם העלייה במספר התכשירים ומנגנוני הטיפול במחלת קרוהן, תהליך קבלת ההחלטות בבחירת הטיפול הופך מורכב יותר. אין ברשותינו כלים ביולוגיים המאפשרים בחירה מותאמת אישית. בבואנו לבחור תרופה, אנו נשענים על מאפייני המחלה, מחלות רקע, חשיפה תרופתית קודמת ופרופיל היעילות והבטיחות של התכשיר. בין המאפיינים החשובים באופדסיטיניב נמנים יכולת התכשיר להשיג הפוגה תסמינית ואנדוסקופית מהירה שנשמרת לאורך 52 שבועות, היכולת להתאים מינון בהתאם להתייצגות המחלה ויכולת התכשיר לדכא פעילות דלקתית במערכות נלוות דלקת מפרקים אקסיאלית ודלקת במפרקים הפריפריים.

'''לסיכום''', אופדסיטיניב הוא המולקולה הקטנה הראשונה אשר אושרה לשימוש במחלת קרוהן.
התכשיר נבחן לפי סטנדרטים מודרניים מחמירים הכוללים יעדים מחקריים נוקשים והביא לשיעורים גבוהים של תגובה משמעותית לטיפול כולל ריפוי רירית המעי, גם בחולים עם מאפייני מחלה קשים וכשלון בקוי טיפול קודמים. השימוש בתכשיר בתנאי "העולם האמיתי" יוסיף לשפוך אור על מאפייני התכשיר ועל מיצובו המיטבי באלגוריתם הטיפולי במחלת קרוהן.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

{{ייחוס|ד"ר עירית אבני בירון, המערך לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי רבין}}

<center>'''פורסם ב[https://cdn.doctorsonly.co.il/2023/11/sal-2024.pdf חוברת סל בריאות 2024], עמוד 101'''</center>

'''הכתבה בחסות חברת ABBVIE, הממליצה להשתמש בתרופותיה בהתאם להתוויות ולרשיון המאושרים על ידי משרד הבריאות בישראל.'''

'''הכתבה משקפת את ניסיונה ודעותיה האישיות של המחברת'''

'''IL-RNQG-230018	September 2023 '''

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:פנימית]]