הצגת המקור של הדף "פעילות גופנית בסוכרת - Physical activity in diabetes"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|250px]]
|כיתוב תמונה=עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
|שם עברי=פעילות גופנית בסוכרת
|שם לועזי=Physical activity in Diabetes
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר גל דובנוב, ד"ר נעמה קונסטנטיני{{ש}}[[קובץ:Sukeret2.JPG|קישור=האגודה הישראלית לסוכרת]]
|אחראי הערך=
}}

פעילות גופנית סדירה הנה כלי רב עוצמה במניעת [[סוכרת מסוג 2]], במניעת סיבוכי הסוכרת, בשיפור איכות החיים ובהפחתת התחלואה והתמותה בקרב חולי סוכרת משני הסוגים. על כל חולה סוכרת, ולמעשה כל אדם, להיות פעיל גופנית ככל האפשר. לפניכם רשימת הבדיקות שיש לבצע בטרם התחלת הפעילות, מרשם פעילות גופנית לחולי סוכרת, בתוספת המלצות כיצד להימנע ממספר "תופעות לוואי" וסיבוכים אפשריים של פעילות זו.

הטיפול בחולי סוכרת מורכב משלוש זרועות: תזונה, פעילות גופנית וטיפול תרופתי, כאשר ב[[סוכרת מסוג 1]], תפקיד ה[[אינסולין]] הנו המרכזי ביניהן. ישנן עדויות רבות ומבוססות היטב כי פעילות גופנית מסייעת באיזון רמת הסוכר בדם, משפרת מספר מדדים מטבוליים, ומפחיתה בצורה משמעותית את התחלואה והתמותה בקרב חולי סוכרת משני הסוגים (1-11). בנוסף, חשוב לאפשר לאותם חולי סוכרת אשר מעוניינים בפעילות ספורטיבית מאומצת ואף תחרותית, לבצעה כרצונם תוך מניעת סיבוכים וסיוע בהתאמת מינוני התרופות והאינסולין. נמצא כי, לעתים, חולי סוכרת מסוג 1 פעילים אף יותר מאנשים בריאים בני גילם (12,13).

עקרונות המרשם לפעילות גופנית לחולי הסוכרת המעוניינים להיות פעילים גופנית דומים לאלה של שאר האוכלוסייה מבחינת משך, תדירות ועוצמת המאמץ. אולם, יש להתאים את המרשם לגיל, לרמת הכושר הבסיסי, לאורח החיים, לרמת איזון המחלה וסיבוכיה, וליכולת המטופל להקפיד על מספר אמצעי זהירות. בפרק זה נסכם את הבדיקות שיש לבצע בטרם התחלת הפעילות, נציג מרשם פעילות גופנית לחולי סוכרת ונמנה המלצות כיצד להימנע ממספר "תופעות לוואי" ומסיבוכים אפשריים של פעילות גופנית - על מנת לבצעה בצורה הבטוחה ביותר.

==הערכה רפואית טרם התחלת תוכנית פעילות גופנית==

אגודת הסוכרת האמריקנית (ADA) ממליצה, כי חולה הסוכרת יעבור הערכה רפואית מקיפה, הכוללת אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות נוספות במידת הצורך, בטרם התחלת פעילות גופנית, או בטרם הגברת המאמץ בצורה משמעותית (14). בשני סוגי הסוכרת דגשי הבדיקה דומים, וכוללים הערכת סיבוכים בכלי הדם של העיניים, בכליה, בכפות הרגליים ובמערכת העצבים. בקיץ 2006 פורסם עדכון להנחיות אלו לגבי סוכרת מסוג 2 (15), ואילו עדכון מפורט לגבי סוכרת מסוג 1 טרם פורסם במעמד כתיבת הפרק.

==מערכת הלב וכלי הדם==

לשם הפחתת הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולאריים בזמן פעילות, יש לבצע מבחן מאמץ לחולה סוכרתי המתכנן לבצע פעילות במאמץ בינוני ומעלה (כלומר, מאומץ יותר מהליכה, ובערך מעל •55 מקצב הלב המרבי - שהוא 220 פחות הגיל) לפי הקריטריונים הבאים:
* גיל מעל 35 שנה.
* גיל מעל 25 שנה ומחלת [[סוכרת מסוג 2]] למשך יותר מ-10 שנים, או [[סוכרת מסוג 1]] למשך יותר מ-15 שנים.
נוכחות גורם סיכון נוסף ל[[מחלת לב כלילית]].
* נוכחות מחלה מיקרו-וסקולארית (מחלת רשתית פרוליפרטיבית, או מחלת כליה, כולל מיקרואלבומינוריה), מחלת כלי דם היקפית או מחלת מערכת העצבים האוטונומית.

אנו נוטים להמליץ לבצע מבחן מאמץ בטרם תחילת תוכנית פעילות לכל חולי הסוכרת, הואיל ומעבר לאפשרות זיהוי מחלת לב כלילית, ניתן לקבל ממבחן המאמץ מידע חשוב נוסף: תגובת לחץ הדם ודופק למאמץ, זיהוי קצב הלב המרבי האמיתי (אשר שונה פעמים רבות מזה הנובע מהנוסחה שצוינה לעיל, ואשר קשה להערכה במיוחד בעת נטילת תרופות שונות או הפרעה אוטונומית), הופעת הפרעות קצב, תפקוד כוללני במאמץ מבחינה גופנית, נשימתית וכדומה, וכן הערכת רמת הכושר הגופני המהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה ולתמותה. במקרה שמבחן המאמץ חיובי, יש להיוועץ בקרדיולוג לשם החלטה על המשך בירור. חולה סוכרתי הסובל ממחלת לב טרשתית יפעל כמקובל בשיקום לב.

==מערכת כלי הדם ההיקפית==

ההערכה מבוססת על סימנים ותסמינים, כגון צליעה לסירוגין, כפות רגליים קרות, ירידה בדפקים היקפיים או העדרם, שינויים אטרופיים ואיבוד שיער. ניתן לערוך בדיקת זרימת דם לכפות הרגליים באמצעות דופלר, לשם הערכה מדויקת יותר. בחולים הסובלים מצליעה לסירוגין מומלצת פעילות גופנית אשר אינה נושאת משקל, כגון שחייה, רכיבה על אופניים או תרגילי ידיים בלבד, לשם הפחתת סיכוני הפציעה.

==עיניים==

פעילות גופנית מאומצת עלולה לגרום לדימום ו/או להיפרדות רשתית בחולי מחלת רשתית.
* בהעדר מחלת רשתית, מומלץ מעקב רשתית פעם בשנה.
* בנוכחות מחלת רשתית לא פרוליפרטיבית יש לבצע בדיקת רשתית מדי שניים-שישה חודשים, בהתאם לחומרת המחלה.
* בנוכחות מחלת רשתית פרוליפרטיבית יש לבצע בדיקת רשתית מדי חודש-חודשיים.

==כליה==

עיקר ההמלצות נוגעות לסוכרת מסוג 2, עקב עוני המחקרים בנושא. בנוכחות מחלת כליה, יש הממליצים פעילות בעוצמה נמוכה-בינונית, תוך הימנעות מעליית לחץ הדם מעל 200 ממ״כ. עמדת ADA העדכנית בנושא (15) הנה, שככל הנראה אין סכנה בפעילות גופנית לסוכרתי הסובל ממחלת כליה, אולם יש לבצע מבחן מאמץ לזה המתחיל תוכנית פעילות מתוך נייחות שלמה. זאת עקב הקשר בין נוכחות מחלת כליה לבין מחלה קרדיו-וסקולארית. לאותם חולי סוכרת המבצעים פעילות מאומצת העלולה להעלות את לחץ הדם, יש להגביר את מעקב תפקודי הכליות והפרשת החלבון בשתן במהלך תקופת פעילות זו.

==מערכת עצבים היקפית==

עקב העדר תחושה בכפות הרגליים עלולה פעילות גופנית נושאת משקל לגרום לכיבים ולשברים. יש לבדוק תחושה למגע ולמצב במרחב, תחושת רעד והחזרים.

==מערכת עצבים אוטונומית==

מחלת מערכת זו עלולה להגביל את היכולת לבצע פעילות גופנית ואף לגרום לאירועים כגון התקף לב שקט ומוות פתאומי. יש לבצע מבחן מאמץ לחולה עם מעורבות אוטונומית המתחיל פעילות בינונית ומעלה, ויש הממליצים אף מיפוי לב. יש להקפיד על עלייה הדרגתית בתוכנית הפעילות, להימנע מפעילות בתנאי מזג אוויר קיצוניים, ולעודד שתייה מרובה.

==מרשם לפעילות גופנית לחולה סוכרת==

מרשם לפעילות גופנית כולל פירוט של סוג הפעילות, תדירותה, הימשכותה, העוצמה וקצב ההתקדמות. בכל יחידת אימון מומלץ חלק מכין ("חימום") - הכולל פעילות אירובית קלה ביותר ותרגילי גמישות, חלק עיקרי - המורכב מפעילות אירובית ו/או עבודה מול התנגדות, וחלק הרפיה ("קירור"). כל אלה מותאמים לגיל, לרמת הכושר הבסיסי, למצב הבריאותי הכללי, להתוויות נגד ולצרכים הספציפיים. חשוב כי הפעילות תהיה נוחה ומהנה, על מנת להגביר את סיכויי ההתמדה. יש לבנות את התוכנית כך, שתהיה הוצאה אנרגית מצטברת של כ-1,000 קק"ל בשבוע.

==סוג הפעילות==

עדיף לבחור פעילות גופנית לפי נטייה אישית, ומומלץ לכלול מגוון של פעילויות על מנת להפעיל שרירים שונים. בנוכחות פגיעה בתחושה יש להמליץ על פעילות אירובית ללא נשיאת משקל גוף, כגון שחייה, אופניים, חתירה, פעילות בישיבה ותרגילי ידיים, לשם הפחתת הסכנה לפציעות עור כף הרגל. בנוכחות מחלת רשתית מומלץ לא לבצע פעילות גופנית המעלה לחץ דם, כגון הרמת משקולות, אגרוף ופעילויות הכרוכות בפעולת "ולסלבה". בנוכחות מחלת רשתית פרוליפרטיבית יש לבצע רק פעילות אירובית מתונה, ללא ריצה, קפיצות, הרמת משקולות או משחקי מחבט. בחולי סוכרת שעברו השתלת כליה יש להימנע מפעילויות הכרוכות במגע עם אחרים, מחשש חבלה באזור הכליה המושתלת.

;פעילות אירובית
הפעילות המומלצת ביותר הנה הליכה: אפילו חצי שעה ביום מפחיתה תמותה (9). עם זאת, כל סוג של פעילות אירובית בא בחשבון, כגון רכיבה על אופניים, שחייה, ריצה קלה ומשחקי כדור - כתלות בהעדפה האישית.

;פעילות מול התנגדות
אימוני כוח בעלי הטבה בריאותית בסוכרת מסוג 2 משפרים את איזון המחלה (15,16). על הפעילות לכלול 10-8 תרגילים לקבוצות השרירים הגדולות, 15-10 חזרות, בשלושה סטים.

==תדירות האימון==

ברוב המחקרים שבהם הוכחה יעילותה של פעילות גופנית באיזון המחלה, בוצעו האימונים שלוש פעמים בשבוע (15). הואיל והשפעת האימון הבודד על רמות הסוכר נמשכת פחות מ-72 שעות, רצוי שההפסקה בין האימונים לא תעלה על יומיים. אימוני כוח יש לבצע עד שלוש פעמים בשבוע.

==משך האימון==

הזמן המומלץ לאימון הנו 15-10 דקות בהתחלה, תוך עלייה בהמשך לפי השיפור בכושר (ראה קצב התקדמות בהמשך). במקרים מסוימים, כגון חולי סוכרת מושתלי כליה או הסובלים מאי-ספיקת לב, רצוי לחלק בהתחלה לפעמיים ביום בעצימות נמוכה מאוד למשך מספר דקות בלבד (5 דקות) - ולעלות בשתיים-שלוש דקות בכל יום, לפי היכולת.

==עוצמת האימון==

על מנת להשיג שיפור מטבולי ובכושר הגופני, יש לבצע מאמץ בעוצמה קלה עד בינונית (70%-40% מצריכת החמצן המרבית). כמדד לעוצמת המאמץ ניתן להשתמש בקצב הלב, אשר נמצא במתאם חיובי עם צריכת החמצן. קיים מדד נוסף לעוצמת המאמץ, אשר אינו מסתמך על קצב הלב ומבוסס על תחושתו הסובייקטיבית של המתאמן: RPE (Rating of Perceived Exertion). מדובר במתן דירוג מספרי לעוצמת המאמץ, בין 20-6, בדומה לסרגלי הכאב הנפוצים בשימוש. לדוגמה, דירוג 6 יינתן למאמץ קל מאוד מאוד, 11-10 למאמץ קל למדי, 15-14 למאמץ קשה, ו-20-18 למאמץ קשה מאוד מאוד. מדד זה מתאים לשימוש בקרב כל מבצעי הפעילות הגופנית, ויכול לסייע כאשר מדד הדופק אינו אמין, למשל בקרב חולים מושתלי קוצבי לב, הסובלים מהפרעות קצב, תחת טיפול בחוסמי ביתא, ובסוכרתיים הסובלים מפגיעה במערכת העצבים האוטונומית (17). מומלץ להתאמן בדרגת RPE של 12-10 בתחילה, ולהעלות את העוצמה על פי ההתקדמות במידת הצורך.

==קצב התקדמות==

עם האימון הגופני, מסתגל האדם למאמץ, ההופך לקל יותר. לפיכך, יש להעלות את משך האימון או את עוצמתו בכדי להמשיך ולאתגר את מערכות הגוף השונות ולהמשיך את הגירוי המטבולי. קצב ההתקדמות תלוי, כמובן, בשאיפות המתאמן, בגילו, במצבו הבריאותי וביכולת התפקודית (16). צורת ההתקדמות הבטוחה ביותר לסוכרתי הנה עלייה במשך המאמץ ובתדירות האימונים השבועיים - ורק בהמשך להעלות גם בעוצמה (למשל, להגביר את קצב ההליכה או להוסיף קטעי ריצה).

==סיבוכים אפשריים של פעילות גופנית בחולי סוכרת==

פעילות גופנית ללא הערכה רפואית מתאימה וללא הדרכה עלולה להיות מסוכנת לסוכרתי. למרות הסכנות האפשריות המתוארות נדגיש, כי הפעילות בטוחה ומוכחת היטב כמפחיתת תחלואה ותמותה. יש לענוד תג זיהוי של סוכרתי בעת הפעילות, ולשאת חטיף פחמימתי מהיר פעולה למקרה היפוגליקמיה.

==היפוגליקמיה==

[[היפוגליקמיה]] עלולה להופיע בקרב המטופלים באינסולין, ובמיוחד בחולי סוכרת מסוג 1. המנגנון הוא ניצול מוגבר של הגלוקוזה על ידי השרירים הפעילים, תוך עיכוב ייצורו בכבד על ידי האינסולין. היפוגליקמיה עלולה להופיע תוך כדי פעילות ועד מספר שעות רב לאחריה, ואפילו בשנת הלילה. בחולי סוכרת מסוג 2 המאוזנים על ידי דיאטה בלבד, אין סכנה ממשית להיפוגליקמיה.

שכיחות היפוגליקמיה לאחר מאמץ תלויה בעוצמתו, במשכו ובמידת ההכנה, כלומר, אכילת תוספת פחמימות או הפחתה במינון האינסולין. לפיכך, יש להקטין את מינון האינסולין טרם הפעילות ב-75%-25% כדי למנוע היפוגליקמיה לאחר המאמץ - זאת כתלות בעוצמתו ובמשכו (18,19). מאמץ ממושך יחסית מחייב שינוי במינון האינסולין ו/או תוספת פחמימות טרם הפעילות ובמהלכה.

==המלצות למניעת היפוגליקמיה==

* להקפיד על ניטור הדוק של רמות הסוכר לפני הפעילות הגופנית וביממה הקרובה אחריה.
* במקרה שרמת הסוכר נמוכה מ-100 מ"ג/ד"ל יש לצרוך חטיף פחמימתי לפני התחלת הפעילות.
* אם המאמץ נמשך מעל לשעה, יש לצרוך 30-15 גרם פחמימות בצורת משקאות או חטיפים לכל חצי שעה נוספת.
הדבר נכון בחולי שני סוגי הסוכרת, וגם באלה אשר אינם מזריקים אינסולין.
* למניעת היפוגליקמיה בשעות הלילה לאחר פעילות גופנית בערב, מומלץ לצרוך פחמימות מורכבות לפני השינה. עדיף גם להימנע מפעילות בשעות הערב המאוחרות.
* סדר יום קבוע מבחינת הפעילות והארוחות יפחית "הפתעות" ברמות הסוכר ויאפשר לחולה להכיר את תגובת רמות הסוכר שלו למאמץ הגופני המוכר.
* יש להפחית במינון אינסולין קצר טווח טרם הפעילות, על פי עוצמת המאמץ ומשכו, כמוצע בקווי הנחיה לטיפול בסוכרת מסוג 1 מטעם האגודה הישראלית לסוכרת.
* יש להזריק אינסולין שעה או יותר לפני הפעילות, ולא בסמוך אליה.
* יש להקפיד על הזרקת האינסולין באיבר לא פעיל, על מנת למנוע ספיגה מהירה מהרגיל של האינסולין. לדוגמה, רוכב אופניים יזריק בפלג הגוף העליון.
* בחולים המשתמשים במשאבה מומלץ להוריד את מינון האינסולין הבזאלי לחצי במשך הפעילות, או אף לנתק את המשאבה (למשל, בזמן שחייה או קרב מגע). אם המשאבה מנותקת לפרק זמן הנמוך משעה - אין צורך בתחליף תת-עורי. אם היא מנותקת ליותר מכך, מינון האינסולין אשר יוזרק תת-עורית יהיה זה אשר המשאבה הייתה מספקת לו הייתה מחוברת, תוך הפחתת המינון כתלות במידת הפעילות (20).
* ספרינט בן 10 שניות: במחקר חדשני אשר נערך בקרב שבעה חולי סוכרת מסוג 1, נמצא כי 10 שניות של רכיבת ספרינט מאומצת על אופניים מנעה היפוגליקמיה אשר עלולה להיגרם לאחר פעילות בעוצמה בינונית (21), במנגנון של גירוי אדרנרגי והעלאת רמות הסוכר על ידי תגובת הסטרס. יש להיזהר עם "טריק" פשוט זה, עד אשר יוכח במחקרים נוספים ובסדרות גדולות יותר.
* בהופעת היפוגליקמיה יש להפסיק פעילות מיד, לצרוך חטיף פחמימתי ולנטר רמת סוכר כל 15 דקות עד ערך של מעל 100 מ"ג/ד"ל, אז ניתן לחדש את הפעילות. חשוב לברר מה גרם להופעת ההיפוגליקמיה על מנת שהאירוע לא יישנה.

==היפרגליקמיה==

ההמלצות למניעת היפרגליקמיה במאמץ הנן בדיקת רמת סוכר בדם וקטונים בשתן בטרם פעילות, ודחייתה אם רמת הגלוקוזה מעל 250 מ"ג/ד"ל ויש קטונים בשתן, או אם רמת הגלוקוזה מעל 300 מ"ג/ד"ל ללא קטונים בשתן. יש להוריד את ערכי הסוכר אל מתחת ערכים אלה על ידי תוספת אינסולין לפני הפעילות.

==מאזן נוזלים==

ההמלצה הכללית הנה לשתות 250 סמ"ק של מים מדי 20 דקות פעילות - אך יש להתחשב בקצב ההזעה ולשתות יותר לפי הצורך. אם המאמץ נמשך מעל שעה, למניעת היפוגליקמיה בשני סוגי הסוכרת, מומלץ לשתות נוזל המכיל פחמימות ומלחים, כדוגמת משקאות הספורט השונים - המכילים פחמימות בריכוז 10%-6% ונספגים היטב (20).

==כפות רגליים==

חשוב לשמור על היגיינת כפות הרגליים, להקפיד על בדיקת מצבן באופן קבוע, ובעיקר לפני הפעילות ואחריה.

==מזג אוויר==

מומלץ להימנע מפעילות גופנית בתנאי מזג אוויר קיצוניים, ובעיקר בחום. הדבר מפחית את הסיכון להתייבשות ולשיבוש נוסף של רמת הגלוקוזה בדם. הפעלת מערכת קירור הגוף וויסות זרימת הדם לעור עלולה להיות לקויה אצל חולים בעלי נוירופתיה אוטונומית, לכן עליהם להקפיד במיוחד על תנאי סביבה נאותים.

==כללי==

יש להפסיק מיד כל פעילות אם מופיעים פלפיטציות, חולשה, סחרחורת, קוצר נשימה או אי-נוחות (לחץ, כאב בחזה, בזרועות, בצוואר או בלסת). האבחנה המבדלת העיקרית והדחופה למצב זה הנה היפוגליקמיה או אירוע לבבי. יש לחדול מפעילות, לבדוק רמת סוכר מיד, לצרוך חטיף פחמימתי לפי הצורך ולהזעיק עזרה.

==סיכום==

פעילות גופנית סדירה הנה כלי רב-עוצמה במניעת סוכרת מסוג 2, במניעת סיבוכי הסוכרת, בשיפור איכות החיים ובהפחתת התמותה. על כל חולה סוכרת, ולמעשה כל אדם, להיות פעיל גופנית ככל האפשר. המרשם לביצוע פעילות גופנית לחולה הסוכרת, אשר תואר מעלה, דומה לזה של האוכלוסייה הכללית.

לפעילות גופנית ייתכנו מספר "תופעות לוואי", אשר מחייבות תכנון מדויק של אופי הפעילות והתארגנות לקראתה. נזכור כי בשורה התחתונה - הפעילות בטוחה, מהנה וטומנת בחובה עושר של יתרונות בריאותיים. עקב כך, על המטפלים בחולי הסוכרת לוודא הכללה של פעילות גופנית באורח החיים תוך שאיפה להתמדה.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# Herbst A, Bachran R, Kapellen T, et al. Effects of regular physical activity on control of glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus. Arch Pediatr Adolesc Med, 2006;160:573-577.
# Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, et al. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med, 2005;165:2114-2120.
# Kelley DE, Goodpaster BH. Effects of exercise on glucose homeostasis in type 2 diabetes mellitus. Med Sci Sport Exerc, 2001;33(suppl 6):s495-501.
# Idzior-Walus B, Mattock MB, Solnica B, et al. Factors associated with plasma lipids and lipoproteins in type 1 diabetes mellitus: The EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet Med, 2001;18:786-796.
# Lehmann R, Kaplan V, Bingisser R, et al. Impact of physical activity of cardiovascular risk factors in IDDM. Diabetes Care, 1997;20:1603-1611.
# Boule NG, Haddad E, Kenny GP, et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA, 2001;286:1218-1227.
# Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, et al. Physical activity in relation to cardiovascular disease and total mortality among men with type 2 diabetes. Circulation, 2003;107:2435-2439.
# Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C, et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med, 2001;134:96-105.
# Gregg EW, Gerzoff RF, Caspersen CJ, et al. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med, 2003;163:1440-1447.
# Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, et al. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med, 2000;132:605-611.
# Zoppini G, Carlini M, Muggeo M. Self-reported exercise and quality of life in young type 1 diabetic subjects. Diabetes Nutr Metab, 2003;16:77-80.
# Massin MM, Lebrethon MC, Rocour D, et al. Patterns of physical activity determined by heart rate monitoring among diabetic children. Arch Dis Child, 2005;90:1223-1226.
# Raile K, Kapellen T, Schweiger A, et al. Physical activity and competitive sports in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1999;22:1904-1905.
# American Diabetes Association. Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care, 2004;27(Suppl 1):s58-62.
# Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, et al. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2006;29:1433-1438.
# American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and Type 2 diabetes. Med Sci Sports Exer, 2001;32:1345-1360.
# Colberg SR, Swain DP, Vinik AI. Use of heart rate reserve and rating of perceived exertion to prescribe exercise intensity in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care, 2003;26:986-990.
# Schiffrin A, Parikh S. Accommodating planned exercise in type I diabetic patients on intensive treatment. Diabetes Care, 1985;8:337-342.
# Rabasa-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, et al. Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (ultralente-lispro). Diabetes Care, 2001;24:625-630.
# Birrer RB, Sedhagat VD. Exercise and diabetes mellitus. Optimizing performance in patients who have type 1 diabetes. Physician Sportsmed, 2003;31. Also available at http://www.physsportsmed.com/issues/2003/0503/birrer.htm.
# Bussau VA, Ferreira LD, Jones TW, et al. The 10-s maximal sprint: a novel approach to counter an exercise-mediated fall in glycemia in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006;29:601-606.
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==


{{ייחוס|ד"ר גל דובנוב, MD MSc, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פ״ת, מרכז לרפואת ספורט ״הדסה אופטימל״, והמחלקה האורתופדית, [http://www.hadassah.org.il/Hadassa מרכז רפואי הדסה], ירושלים; ד"ר נעמה קונסטנטיני, MD, FACSM, Dip. Sport Med, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פ״ת. מרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", והמחלקה האורתופדית, [http://www.hadassah.org.il/Hadassa מרכז רפואי הדסה], ירושלים}}


[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]
[[קטגוריה: אגודה ישראלית לסוכרת|*, פעילותגופנית]]