הצגת המקור של הדף "המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient"

{{ערך בבדיקה}}
{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] 
|תמונה=[[קובץ:Blue circle for diabetes.svg|120px]]
|שם המחבר= ד"ר בלה גרוס
|שם הפרק= '''מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה'''
|עורך מדעי=
|מוציא לאור=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מועד הוצאה=2013
|מספר עמודים=354
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סוכרת}}
סוכרת מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-21.קיים קשר ישיר בין הסוכרתלבין הסיבוכיםהווסקולרייםכמעטבכלהאיבריםבגוף.הסיבוכיםהווסקולרייםמתאפייניםבסיבוכיםמיקרווסקולריים,במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה,רטינופתיהואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים מיקרווסקולרייםאינם מושפעים מגורמי סיכון וסקולריים אחרים והם ייחודיים לסוכרת.

סיבוכים מאקרווסקולריים נובעים משינויים טרשתיים בעורקיהגפיים, בעורקי התרדמה, בעורקים קורונריים ובעורקים אינטרצרבלריים. סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפדמיה מהווים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות טרשת עורקים. בעקבות טרשת העורקים נוצר קריש בדופן של כלי דם במוח, אשר בהדרגה חוסם אותו וגורם לאוטם מוחי, דהיינו לשבץ מוח איסכמי. טרשת של עורקי התרדמה בצוואר (קרוטיס) גורמת להיצרות החלל של כלי הדם ולירידה בזרימת הדם למוח. לעיתים נקרע חלק מהקריש, נשטף עם זרם הדם וגורם לתסחיף שסותם כלי דם מרוחק במוח וכתוצאה מכך מופיע אוטם מוחי. גם בחולים עם פרפור פרוזדוריםמגבירה הסוכרת את הסיכון לתסחיפים במוח ב-40%. 

==סוכרת ושבץ מוח==

שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת. 21.8% מחולי הסוכרת לוקים בשבץ מוח לעומת 6.2% בחולים ללא סוכרת. לחולי סוכרת שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף גבוה פי 2 בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים1.בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטליתחמורהיותר מאשר בנשים ללא סוכרת שלקו בשבץ מוח. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח מועדים פי שלושה יותרלפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע מאשר הלא סוכרתיים.ככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר,עולה הסיכון ללקות בשבץ מוח . ממצאים אלה התבססו על מחקר אפידמיולוגי שבוצע בארה"ב על 3,298 נבדקים ללא היסטוריה של שבץ מוחבני 59 עד 79, מוצא אתנישונה.ל-22% מהנבדקים הייתה סוכרת בתחילת המחקר ו-10% פיתחו סוכרת במהלך המחקר, אשר נמשך 9 שנים.במהלך המחקר ארעו 244 מקרי שבץ מוח איסכמי. החוקרים השוו את הסיכון של אנשים ללא סוכרת ללקות בשבץ מוח לאלה שחלו בסוכרת עד 5 שניםוקבוצה שלישית עד 10 שנים. ניתוח ממצאי המחקרהעלה כי אכן אנשים בעלי סוכרת היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוח וככל שהמטופל חולה יותר שנים במחלת הסוכרת, כך עולה הסיכון לשבץ ב-3% לשנה. עוד עלה כי אדם הסובל ממחלת הסוכרת חמש שניםמצוי בסיכון מוגבר של כ-70% ללקות בשבץ מוח ואילו אדם שחולה בין 5 ל-10 שניםבסוכרת מעלה את הסיכון בכ-80%. סיכון זה מחושב לאחר שקיזזו את גורמי הסיכון האחרים המשפיעים על היארעות שבץ מוח כמו עישון, גיל, פעילות גופנית, רקע של בעיות לחץ דם , בעיות לב וכולסטרול{{הערה|שם=הערה1|Luitse MJ, Biessels GJ, Rutten GEHM, et al,Diabetes, hyperglycemia and acute ischemic stroke. Lancet Neurol 2012; 11:261¬271.}}.

==קשר בין שבץ מוח ואיזון סוכר בדם==

קיים קשר ישיר בין היארעותאירועים וסקולרייםבחולי סוכרת לבין איזון רמת הסוכר.ככל שחולי הסוכרת מצליחים באיזון סוכרת טוב יותר, כך קטנים הסיכונים להתפתחות סיבוכים וסקולריים{{הערה|שם=הערה2|Haratz S, Tanne D, Diabetes, hyperglycemia and management of cerebrovascular disease. CurrOpinNeurol; 2011; 24 : 81-88}}. עם זאת, לא נערכו מחקרים ייחודיים שבדקו את השפעת איזון הסוכרת על היארעות של שבץ מוח. לעומת זאת הוכח שרמות סוכר גבוהות לאורך זמן מעלות את הסיכונים להתפתחות סיבוכי הסוכרת המיקרווסקולריים. ב-1993 התפרסם המחקר הפרוספקטיבי DCCT {{כ}} (Diabetic control and complication trial) מחקר שעקב אחרי סיבוכים וסקולריים בצעירים חולי סוכרת התלויה באינסולין{{הערה|שם=הערה3|The diabetic control and complication group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro¬gression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329:977-986}}.בפעם הראשונה מאז גילוי האינסולין הוכח בצורה שאינה מותירה מקום לספק, שאיזון הדוק של סוכרת על ידי ארבע זריקות אינסולין ליום והבאת רמות הגלוקוז על פני היממה קרוב ככל האפשר לרמות בתחום הנורמה, תוך זהירות מהופעת התקפים של היפוגליקמיה,הביאו להפחתה של עד 50% של סיבוכים מיקרווסקולריים.במחקר זה, שנעשה לאורך שמונה שנים, ההיארעות של שבץ מוח הייתה נמוכה: מקרה אחד בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי ו-5 מקרים בקבוצה שטופלה באיזון מקובל.

בשנים האחרונות הופיעו נתונים סותרים לגבי השפעת איזון הסוכרת ואירועים מאקרווסקולריים בכלל ושבץ מוחי בפרט. במחקר ACCORD נמצא שלא היה שוני בשכיחות של שבץ מוחי בקבוצת חולי סוכרת סוג 2, שטופלו אינטנסיבית בסוכרת עד לערכים של 6% > HbA1C. לעומת קבוצת חולים שטופלו טיפול סטנדרטיכשמטרת הטיפולהייתה לשמור עלערכי 7% = HbA1C. אך בחולים שטופלו אינטנסיבי הייתה עליה באירועים קרדיווסקולריים ועליה בתמותה מסיבות קרדיווסקולריים ולכן המחקר הופסק באמצע{{הערה|שם=הערה4|Quinn TJ,Dawson J, Walters MR, Sugar and stroke: cerebrovascular disease and blood glucose control. Cardiovascular Thera-putics 2011;29 :e31-e42.}}. במחקר ADVANCE{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|ADVANCE collaboration group, Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 358:2560 -2572. }} לא הראו ירידה באירועים וסקולריים לבביים או מוחים. בקבוצת חולים שטופלה אינטנסיבית. עד כה אין תמימות דעים האם איזון אינטסיבי של סוכרת מפחית את האירועים המאקרו וסקולריים במטא-אנליזה של כל המחקרים הגדולים, שכללה 163,000 חולים שהשתתפו במחקרים בסוכרת סוג 2 שבהם בצעו "איזון אינטנסיבי" של ערכי גלוקוז לעומת קבוצות שבהן בצעו "איזון סטנדרטי" של ערכי סוכר, לא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בין שתי הקבוצות אך הייתה ירידה של 15% של אירועים קרדיו-וסקולרים. בקבוצה עם האיזון האינטנסיבי של גלוקוז ללא עליה בתמותה{{הערה|שם=הערה6|Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Effect of intensive control of gloocose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus. A metba-analysis of randomized controlled trials. Lancet;2009; 373:1765-1772}}.

==שבץ מוח בשלבים טרום סוכרתיים (Prediabetes)==

הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים. 2-Atherosclerosis Risk in Communities Study) AR1C) נמצא קשר ישיר בין שכיחות של שבץ מוח לבין ערכי HbA1c בחולים טרום סוכרתים.הסיכון לפתח שבץ מוח היה פי 2 במקרים כאשר ערכי HbA1C היו בין 6.5%-6{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. לא ברור עדיין מהו הגורם הישיר לפגיעה הווסקולרית במוח במצבים אלה. העמידות לאינסולין וההמוגלובין המסוכרר המוגבר, פוגעים בתפקוד של תאי האנדוטל ומהווים גורם סיכון בלתי תלוי להאצה של תהליך טרשתי בעורקים תוך מוחיים{{הערה|שם=הערה7|Selvin E, Steffes MW, Zhu H et al, Glycated hemoglobin, diabetes and cardiovascular risk in non diabetics adults. N Engl J Med 2010; 362:800-811.}}.

==איזון גורמי סיכון וסקולריים אחרים בסוכרת==

חשוב לציין שסוכרת סוג 2 בדרך כלל אינה מגיעה לבד, אלא כחלק מ"הסינדרום המטבולי" הכולל יתר לחץ דם, השמנה ורמת שומנים מופרעת-עם ערכים גבוהים של LDL וערכים נמוכים של HDL. אנשים שיש להם מספר גורמי סיכון מתוך הסינדרום הזה, הסיכון שלהם ללקות בשבץ מוח גדול יותר{{הערה|שם=הערה8|Rothwell P, Prevention of stroke in patients with diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Cerebrovasc Dis 2005; 20 (suppl 1): 24-34}}.

למרות שברוב החולים עם סוכרת לא מאוזנת קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולופתיים, רמות גלוקוז גבוהות הנן גורם חשוב אבל כנראה לא היחיד להתפתחות סיבוכים אלה. גורמי סיכון וסקולריים נוספים, נטייה תורשתית וגורמים סביבתיים, משתתפים בתהליך הופעת הווסקולופתיה של כלי הדם הקטנים והגדולים.במחקר steno2{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH et al: Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008: 358:580-591 }} ערכו התערבות מולטיפקטוראלית בשינויי אורח חיים, ירידה במשקל, איזון אגרסיבי של לחץ דם, סוכרת ודיסליפדמיה בחולים עם סוכרת סוג 2 וצפו בירידה פי 2 באירועים וסקולריים. בנוסף, נראתה מגמה ירידה גם באירועים של שבץ מוח.

מנתונים אלה ניתן להסיק שיש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית את כל גורמי הסיכון הוסקולריים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.

'''יתר לחץ דם''' - בחולי סוכרת סוג 2 הורדת לחץ דם אינטנסיבי עד ערכי 135-140 mmHg סיסטולי הורידה את הסיכון לתמותה ב-10%. הורדת לחץ דם לערכים 135-130 mmHg סיסטולי מביאה לירידה בהיארעות של שבץ מוח אולם הורדה של לחצי דם פחות מ-130 סיסטולי הביאה לעלייה ב-40% בפגיעות בלב ובכליה. לכן, ההנחיות הארופאיות והאמריקאיותשל הגישה הטיפולית למניעת שבץ מוח בחולי סוכרת הן להוריד לחץ דם עד 130 סיסטולי ובעיקר עם מעכבי ACE או מעכבי אנגיוטנסיו II רצפטור{{הערה|שם=הערה10|American Diabetes Association standard of medical care in diabetes. Diabetes Care 2011 34(suppl1) S11-S61.}}. מטא-אנליזה של 13 מחקרים אקרעיים מבוקרים שעקבו אחרי הטיפול בחולי סוכרת הראו שהורדת לחץ דם מתחת ל 120 סיסטולי הורידה את הסכון לשבץ מוחי אך הופיעו תופעות לואי חמורות של פגיעה בכליה ועליה באירועים קרדיולסקולרים. לכן המסקנה שאין להוריד את ערכי לחץ דם סיטולי פחות מ-130 mmHg{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Bangalore S, Kumar S, Lobach I et al : Blood pressure target in subjects with type 2 diabetes mellitus : observation from traditional and Bayesian random effects meta-analysis of randomized trials. Circulation 2011:123:2799-2810}}.

'''דיסליפידמיה''' - מטא-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים שבדקה טיפול בסטטינים הראתה שסטטינים מורידים את הסיכון לשבץ מוח איסכמי בקבוצות שונות ובעיקר בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה11}}. אנליזה של המחקר שבדק מתן סימבסטטין 40 מ"ג בחולי לב עם סוכרת סוג 2 העלתה שהייתה ירידה בשבץ מוח ב-28% ומחקר אחר שבדק חולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית, מצא שמתן אטרובסטטין 10 מ"ג הביא להורדה בשכיחות שבץ מוח ב-37%. סטטינים, אם כך, מומלצים למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוח בחולים עם סוכרת.
 
'''טיפול באנטיאגרגנטים''' - במטא-אנליזה נמצא שלא היה יתרון למניעה ראשונית של שבץ מוח במקרה שלטיפול באספיריןבחולי סוכרת, וטיפול באספירין בלבד לא נבדק במניעה שניונית.

במחקר  CAPRIE{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR, Quantity effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease and stroke. Systemic review and meta-analysis. BMJ 2004; 326; 1423-1427}} שבו השוו טיפול עם קלופידוגרל לעומת טיפול באספירין נמצא שבקבוצתהחולים הסוכרתיים שקבלו קלופידוגרל הסיכון היחסי להתפתחות שבץ מוח היה נמוך ב-13% לעומת חולים שטופלו באספירין. 

סוכרת מהווה גם גורם סיכון לפרפור פרוזדורים ומעלה את הסיכון לתסחיף מוחי. לכן, חולים עם פרפור פרוזדורים וסוכרת מטופלים באנטיארגרגנטים או באנטיקואגולנטים לפי חישוב של מדד ה-CHADS2{{כ}}{{הערה|שם=הערה11}}.

טיפול בהצרויות משמעותיות של עורקי התרדמה לא נבדק במחקרים מבוקרים בקבוצת חולי סוכרת בלבד. הגישה לטיפולים בהצרויות של עורקי התרדמה זהה לאוכלוסיה הלא סוכרתית.

==שבץ מוחי חריף בחולי סוכרת==

חולי סוכרת לא נכללו במחקרים המבוקרים שבעקבותיהם הוכנס הטיפול הטרומבוליטי בשבץ מוחי חריף. לאחר שהחלו להשתמש בטפול זה כטיפול מקובל בשבץ מוחי חריף, ערכו רישום של כל חולי שבץ מוחי שאושפזו בין השנים 2009-2002 והשוו את השפעת הסוכרת על ההחלמה משבץ מוחי בחולים עם וללא טיפול טרומבוליטי. התוצאות הצביעו שלא הייתה אינטראקציה שלילית לסכרת עם TPA והשיפור הקליני היה משמעותי יותר בחולים שטופלו בטרומבוליזיס{{הערה|שם=הערה14|Thrombolysis outcomes in acute ischemic stroke patients with prior stroke and diabetes mellitus. Mishra NK, Aluned N, Davalos A et al Neurology ;2011;77:1866-1872. }}. ולכן הטיפולבשבץ מוחי חריף בחולי זהה לזה של האוכלסיה ללא סוכרת אך יש להקפיד על ערכי גלוקוז בדם שיהיו קרובים לנורמה.

==סוכרת ותחלואה לאחר שבץ מוח==

אירועים של שבץ מוח גורמים לנזק בלתי הפיך לרקמת המוח ופוגעים ביכולות תפקודיות שונות כמו שפה, יכולת קוגניטיבית, זיכרון ותנועה. ככל שהאירוע המוחי משמעותי יותר, כך נפגמות יותר יכולות תפקודיות והתוצאה הסופית גרועה יותר. סוכרת גם פוגעת בכלי הדם הקטנים במוח וגורמת לאוטמים קטניםהנקראים אוטמים לקונרים (Lacune= אגם קטן). במידה ונוצרים אוטמים לקונרים מרובים במוח, עלול להתפתח שטיון (דמנציה), מעבר לאירוע המוחי החד עם החסר הנוירולוגי והנכות שבעקבותיו.

==אלגוריתם טיפולי למניעת שבץ מוח בחולי סוכרת==

$שינוי אורח חיים,הפסקת עישון, עידודפעילות גופנית מתונה, ירידה במשקל והימנעות מאלכוהול.
#איזון סוכרת תוך שמירת ערכיסוכר בתחום הנורמה.
#איזון לחץ דם לערכים הקרובים ל-130/80. הטיפול המומלץ הוא להתחיל עםמעכבי מערכת הרנין אנגיוטנסין. מעכבי Agiotensin converting enzyme) ACE) או חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין receptor antagonists AT1) II).
#טיפול בסטטינים.
#טיפול באנטיאגרגנטים.
#בחולים עם פרפור פרוזדורים יש לשקול את הטיפול באנטיקואגולנטים תוך חישוב מדד לתסחיפים CHADS2.

==סיכום==

חולי סוכרת חשופים למגוון סיבוכים וסקולריים, כאשר שבץ מוח הוא אחד העיקריים שבהם. הסיכוי של חולה סוכרת ללקות בשבץ גדול ביחס לאוכלוסיה הלא סוכרתית. חולי סוכרת שכבר עברו אירוע מוחי או לבבי נמצאים בסיכון מוגבר עוד יותר ללקות בשבץ מוח נוסף.

טיפול אגרסיבי תוך שמירה על ערכי סוכר תקינים בדם, הקפדה על איזון לחץ דם, הפחתת כולסטרול על ידי סטטינים,טיפול באנטיאגרגנטים, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה יתרמורבות למניעת התפתחות מחלות כלי דם בכלל ושבץ מוח בפרט בחולי סוכרת. יש לדאוג לשמירה על רמת סוכר נמוכה ומוקפדת גם באנשים שאינם מוגדרים כסוכרתיים.על-ידי אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית ותזונה נכונה מופחתת סוכר ושומנים ואיזון לחץ דםימנע המעבר מרמות סוכר גבוהות בדם להתפתחות של מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית ויקטן הסיכון לשבץ מוח.

==חשוב לזכור - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה==

#קיים קשר ישיר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולריים.
#בסוכרת קיימים סיבוכים מיקרווסקולריים, כמו במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים אלהאינם תלויים בגורמי סיכון וסקולריים אחרים.
#בסוכרת קיימים סיבוכים מאקרו וסקולריים, הנגרמים משינויים טרשתיים בכלי הדם ומושפעים גם מגורמי סיכון וסקולריים אחרים.
#שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת
#בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח,התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית קשה יותר בהשוואה לחולות שלקו בשבץ מוח ללא סוכרת
#הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים כאשר ערכי ההמוגלובין המסוכרר גבוהים
#יש מקום לזהות את המצבים הטרום סוכרתיים על מנת לעודד את המטופל לשנות את אורח חייו ולהתחיל טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון וסקולריים נלווים.
#הסיכון ללקות בשבץ מוח גבוה יותר כאשר סוכרת מלווה במרכבים נוספים של הסינדרום המטבולי כמו יתר לחץ דם, השמנה ורמות שומנים גבוהות.
#יש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית גורמי סיכון וסקולריים אחרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.
#הטיפול בשבץ מוחי חריף אצל חולי סוכרת זהה לטיפול בחולים ללא סוכרת תוך כדי הקפדה על ערכי סוכר קרובים לנורמה.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*A randomized blind trial clopidogrel versus aspirin n patients at risk of ischemic events ( CAPRIE) Lancet 1996 348: 1329¬1339
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==


{{ייחוס|ד"ר בלה גרוס, מנהלת המחלקה לנוירולוגיה, בי"ח לגליל המערבי, נהריה והפקולטה לרפואה של הגליל, אוניברסיטת בר אילן}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center> 

[[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]