הצגת המקור של הדף "קידום בריאות ורפואה מונעת - הערכת הרגלי השינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית - Assessment of sleep habits and sleep disturbances in primary care"

{{ספר|
|שם הספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא{{ש}}[[קידום בריאות ורפואה מונעת]]
|תמונה=[[קובץ:המלצות_כוח_המשימה.png|350px]]
|שם המחבר=ד"ר אלי רוזנברג ופרופ' ירון דגן
|שם הפרק='''נספח מס' 19 - הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית'''
|עורך מדעי=[[משתמש:חוה טבנקין|פרופ' חוה טבנקין]], ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
|מוציא לאור=ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
|מועד הוצאה=מהדורת 2013
|מספר עמודים=249
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[שינה]], [[הפרעות בשינה]]}}
תלונת ה[[עייפות]] מאד שכיחה ברפואה הראשונית. המטופל המתלונן על עייפות יכול להתכוון במונח זה לשלושה היבטים שונים של עייפות:
*	תשישות גופנית
*	תשישות נפשית
*	ישנוניות

בדרך כלל, אין חפיפה בין הסוגים השונים הללו וכאשר מציגים למטופל את שלוש האפשרויות השונות ומבקשים ממנו להצביע על זו המאפיינת אותו יותר, הוא יעשה זאת בקלות רבה. לכל סוג עייפות אטיולוגיה שונה, דרכי בירור שונות וטיפולים אחרים.

'''תשישות גופנית''' יכולה לנבוע ממכלול סיבות, כגון [[אנמיה]], חסר בוויטמינים, [[תת-תריסיות]] ומספר מחלות נוירולוגיות.

'''תשישות נפשית''' יכולה להיות ביטוי ל[[דיכאון]], לתסמונת מעורבת [[חרדה|חרדתית]]/דיכאונית ולשחיקה.

'''ישנוניות''' עשויה לנבוע משתי סיבות עיקריות:
*	מיעוט שעות שינה
*	פגיעה באיכות השינה

סקירה זו תעסוק בעייפות על רקע ישנוניות.

שינה איכותית ובכמות מספקת חיונית לבריאותנו. מקובל לחשוב שמבוגר ממוצע זקוק ל 8-6 שעות שינה בלילה כדי להיות במיטבו. בני גיל העשרה זקוקים לממוצע של 9 שעות בלילה. מנתונים מסקר של משרד הבריאות שנערך בשנים 2007-8 נמצא כי ממוצע שעות השינה הוא 9. שעות השינה הליליות יורד עם הגיל, כך שבני 18-24 ישנים בממוצע כ-6.9 שעות בלילה בעוד בני 65+ ישנים בממוצע רק כ- 6.1 שעות. אך מעבר לממוצע, חשוב להתרשם מאחוז אלה שלא מגיעים למכסת שעות השינה המומלצת. מסתבר שהבעיה נפוצה למדי: 22.4% מבני 21 ומעלה בישראל ישנים פחות מ-6 שעות בלילה (22.8% באוכלוסיה היהודית ו-20.1% באוכלוסיה הערבית). היעדר שינה כזה עלול להוביל למכלול בעיות בריאותיות ותפקודיות. אלה כוללים (בין היתר): פגיעה במערכת החיסון, דיכאון, [[יתר-לחץ דם]], [[השמנה]], ו[[כאבי ראש]]. פגיעה בזמן התגובה, בקשב ובכושר השיפוט, עלולים לגרום לתאונות בנהיגה, בעבודה, ובפנאי. מסקר השינה הנ"ל נראה שגם ממוצע של 6 שעות שינה הוא בעייתי: בקרב אלו שמסרו שסובלים מעייפות יומית קשה, ממוצע שעות השינה הלילי הגיע ל-6 שעות, בעוד שאלו שלא חשו עייפות ישנו קרוב ל-7 שעות. במחקר חשוב בניו-זילנד נמצא ש-19% מתאונות הדרכים שחייבו אשפוז של לפחות 24 שעות אירעו על רקע עייפות הנהג. אך הפגיעה הרווחת יותר דווקא פחות נתפסת כנושא למניעה וטיפול: תפקוד לקוי בבית הספר, בעבודה, '''ובבית/במשפחה'''.

מיעוט שעות שינה עלול לנבוע מתכנון-יתר של פעילות ביחס לשעות היממה, בהנחה שאפשר "להסתדר" עם פחות מ-6 שעות שינה מדי לילה ולאורך זמן. לעומת זאת, גם אם שריינו לעצמנו די שעות לישון, אנו עלולים לישון פחות מהמתוכנן עקב קשיי הירדמות או יקיצה מוקדמת. מסקר בריאות לאומי משנת 2003-4 אנו למדים כי 16% מהגברים ו-25% מהנשים בני 21 ומעלה שנסקרו התלוננו על קושי להירדם בשנה החולפת, בעוד ש-13% מהגברים ו-19% מהנשים סבלו מיקיצה מוקדמת. הסיבות לכך מרובות, אך בין הסיבות הבולטות מצויות מתח נפשי ותנאים סביבתיים בעייתיים כמו ריבוי אור, חום, קור או רעש.

איכות שינה מעורערת עלולה לנבוע מהתעוררויות ממש במהלך השינה, או מ"כמעט התעוררויות" במהלך הלילה-כאלה שלא זוכרים בעת הקימה. התעוררויות בפועל עלולות לנבוע מבעיות רפואיות או מהטיפול בהן, כגון מ[[הגדלת הערמונית]] בגברים בגיל העמידה או מנטילת [[תרופות משתנות]] עבור יתר-לחץ דם. שתיהן מעודדות קימה לשירותים במהלך הלילה. מחלות נפש אפקטיביות כגון דיכאון מערערות מרכיבים שונים בשינה. יתכן גם שהתנהגות המטופל אחראית לכך: למשל, שתיית [[משקה כוהלי]] בסמוך לשעת השינה עלולה לעודד השתנה מרובה ולהרע את מבנה השינה. במחקר אפידמיולוגי שהשווה בין הסובלים מ[[נדודי שינה]] לבין אלה שלא, נמצא ששתייה חריפה לפני השינה הייתה שכיחה יותר בקרב בסובלים מנדודי שינה. אך בין הבעיות הפוגעות באיכות השינה נמצא אחת עם השלכות בריאותיות יחסית חמורות: [[תסמונת הפרעות הנשימה החסימתיות בשינה]] (SLEEP APNEA) תסמונת זו נקשרה עם יתר לחץ דם ו[[תחלואה במערכת לב וכלי דם]], [[שבץ מוחי]] ואף מהווה סיכון משמעותי לתאונות דרכים.

שינה מעורערת משני הסוגים שתוארו עלולה להיווצר עקב קשר הדדי בין הפיזיולוגיה האנושית ובין הסביבה. כפי שמתואר ב[[רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה - Travel medicine and prevention of morbidity associated with flights|פרק על בעיות רפואיות בטיסה]], חצייה מהירה של 3 אזורי זמן ויותר עלולה להוציא את הגוף משיווי משקלו, ולגרום ל[[יעפת]] (ג'ט לג), המתבטאת, בין היתר, בקשיי שינה בשעות הלילה, ועייפות במהלך היום. עובדי משמרות למעשה יוצרים לעצמם מעין מצב דומה, כאשר הם עובדים בלילה ומנסים לישון בשעות היום. גם הגיל משפיע: השינה של קשישים מכילה פחות שינה עמוקה (שלבים 3-4) לעומת צעירים, והם נוטים להתעורר יחסית בקלות מגירויים סביבתיים.

מה יכול הצוות הרפואי במרפאה הראשונית לעשות כדי להגביר את הערנות/למנוע את העייפות ואת השלכותיה הבריאותיות?

== אבחון הישנוניות==

חשוב לשאול את המטופל לגבי הרגלי השינה שלו: כשאלת פתיחה, ניתן לשאול: מהי איכות השינה שלך בתקופה האחרונה? האם אתה חש עייף כשאתה קם? כמה שעות הנך ישן מדי לילה?
 
כמה שעות אתה חושב שדרושים לך כדי שתרגיש במיטבך?

כדי לקבל מושג יותר כמותי על חומרת בעיית העייפות, ניתן להיעזר במגוון שאלונים. נוח ורצוי להשתמש בשאלונים כגון Epworth sleepiness scale, sleep/Wake Profiled של ה-NIH האמריקאי או שאלון להערכת איכות השינה שתוקף ע"י מעבדת השינה של הטכניון (ראה שאלון להלן).

0= אין סיכוי להירדם; 1 = סיכוי קל להירדם; 2 = סיכוי בינוני להירדם; 3 = סיכוי גבוה להירדם

{|border="1"  cellpadding="4" 
!colspan="2"|Epworth Sleepiness Scale
|-
!תיאור מצב
!הסיכוי להירדם
|-
|קריאה בישיבה 
|
|-
|צפייה בטלוויזיה
|
|-
|ישיבה ללא פעילות במקום ציבורי (תיאטרון או מפגש) 
|
|-
|נוסע במכונית במשך שעה ללא הפסקה 
|
|-
|שכיבה בצהרים כשהמצב מאפשר 
|
|-
|דבור עם מישהו בישיבה
|
|-
|ישיבה בשקט לאחר ארוחת צהריים בה לא שתו משקה המכיל אלכוהול 
|
|-
|ישיבה במכונית בעת עצירה למשך מספר דקות עקב פקק
|
|}


מפתח לניקוד:
* 1-6 לא עייפים;
* 7-8 ממוצע;
* ≥ 9 התייעץ עם מומחה שינה ללא דיחוי

==Sleep Wake Profile :NIH  - עבור המטופל המתלונן על חוסר יכולת לישון==
*מתי התחילה הבעיה?
*האם יש למטופל רקע נפשי או רפואי שעלול לתרום למצב?
*איך סביבת השינה מבחינת רעש, הפרעות, אור וטמפרטורה?
*האם המטופל מתאר תחושות נימול/אי-נוחות ברגליים המוקלות כשמזיז אותם? (מרמז ל[[תסמונת הרגל העצבנית]] (Restless Leg syndrome או RLS)
*האם בן/בת הזוג מתארים "זריקת גפיים" (תנועות פתאומיות לא רצוניות) בשינה (מרמז על קיום תנועות עויתיות ([[Periodic limb movement disorder]]) בשינה?
*האם המטופל נוחר בחוזקה, נשנק, רעב לאוויר במהלך השינה (קשור לתסמונת הפרעות הנשימה החסימתיות בשינה)?
*האם המטופל עובד במשמרות? מהן שעות העבודה שלו/ה? (מרמז על דה-סנכרון מערכות הגוף)
*האם המטופל נעזר ב[[קפאין]], [[עישון|טבק]] או אלכוהול? האם המטופל נוטל תרופות עם/בלי מרשם (קשור לחוסר שינה על רקע חומרים ממריצים)?
 

{|border="1"  cellpadding="4" 
!colspan="9"|שאלון להערכת איכות שינה
|-
|
|
!תמיד
!לעתים קרובות מאד
!לעתים קרובות
!לפעמים
!לעתים רחוקות
!לעתים רחוקות מאד
! אף פעם לא
|-
|1.	
|האם אתה סובל מקשיי הירדמות בלילה?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|2.
|האם קורה שאת/ה	מתעורר/ת מוקדם בבוקר ללא יכולת להירדם בשנית?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|3.
|האם את/ה משתמש	בתרופות לשינה ו/או להרגעה?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|4.
|האם את/ה נרדם/ת במשך היום באופן בלתי רצוני?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|5.
|האם את/ה עייף בשעות הבוקר (מיד לאחר שהתעוררת)?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|6.
|האם את/ה נוחר/ת בזמן השינה?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|7.
|האם את/ה מתעורר/ת מדי פעם בזמן שינה?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|8.
|האם את/ה סובל מכאבי ראש לאחר שאת/ה מתעורר/ת מהשינה?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|9.
|האם את/ה סובל מעייפות ממושכת ללא סיבה ברורה?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|10.
|האם אתה ישן/ה בצורה לא שקטה בלילה (תנועות ידיים, רגליים וכד')?
|7
|6
|5 
|4 
|3 
|2 
|1
|-
|}


קידוד השאלון:
* 24-10 = שינה טובה;
* 27-25 = חשד להפרעת שינה קלה;
* 30-28 = חשד להפרעת שינה בינונית;
* 31 נקודות ומעלה = חשד להפרעת שינה חמורה.

קידוד השאלון כולל 3 מדדים: 
*ציון לכל השאלות, 
*ממוצע לשאלות 1,2,3,7 כמדד לאינסומניה, 
*ושאר השאלות (4,5,6,8,9,10) כמדד להיפרסומניה.

== עצות למניעה וטיפול בישנוניות==

אם אמצעי האבחון הנ"ל מעלים חשד לעייפות על רקע הפרעת שינה כגון הפרעות נשימה בשינה, תסמונת הרגל העצבנית (Restless Leg syndrome), היפרסומניות כגון נרקולפסיה וכדו', צעדכם הבא יהיה להפנות את המטופל לייעוץ במכון שינה. אך במקרים רבים, בהם הבעיה נובעת מהרגלי חיים לא נכונים, ניתן לפתור או לפחות להקל על המצב באמצעות ייעוץ לשינוי התנהגותי וסביבתי. להלן מספר עצות העשויות להועיל:
*	להקפיד לישון 8-6 שעות מדי לילה (בהתאם לגיל)
*	לשאוף לשנת אחה"צ למשך 20-10 דקות במידה וחשים ישנוניות
*	להימנע משתיית משקאות המכילים קפאין ארבע שעות לפני השינה
*	להימנע מניקוטין שעה לפני השינה ובעת התעוררויות (עוד סיבה להפסיק לעשן!)
*	להימנע מאכילת ארוחות כבדות בסמוך לשעת השינה
*	לסלק, ככל שאפשר, אור, רעש וחרקים עפים מהחדר
*	לשמור על טמפרטורה נוחה בכל עונה

== סיכום==

עייפות על רקע ישנוניות אינה גזירת הגורל, היא משקפת בעיה רפואית או אורח חיים לא בריא. עייפות כזו עלולה לנבוע מסיבות שונות המכוונות לטיפולים שונים. על הרופא הראשוני להיות מודע להן, לדעת לקחת אנמנזה מכוונת, ולטפל או להפנות לטיפול לגורמים המקצועיים המתאימים.  

==ביבליוגרפיה==

*[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 903-909 ,610-619

[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]