הצגת המקור של הדף "שימוש מושכל באנטיביוטיקה - טיפול בזיהום בצנתרים מרכזיים עם תעלה - Treatment of tunneled central line associated infections"

{{פנקס|
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|שם הפרק={{שם הדף}}
|עורך מדעי=
|מאת=
|אחראי הערך=
}}
==הטיפול בזיהומים ב- Tunneled Central Line==

בטבלה מפורטים סימני הזיהומים השונים והגישה לזיהומים אלה{{הערה|שם=הערה1|הכוונה להיקמן, פורטקט, ברוביאק.}}
{{-}}
{| border="1"  cellpadding="4"
!מס'	
!סוג הזיהום	
!סימני היכר	
!הגישה האבחנתית וטיפולים
|-
|1.
|זיהום באיזור יציאת הקטטר מן העור = Exit Site Infection, או Cellulitis
|סימנים מקומיים כגון: כאב, אודם, נפיחות המוגבלים לאיזור הפתח בעור
|
#תרבית דם דרך העירוי ותרבית דם דרך דקירת וריד היקפי (לפחות 1) +
#אם יש הפרשה: לקחת תרבית +
#תחילת טיפול אנטיביוטי {{הערה|שם=הערה2|ראו בהמשך: הטיפול האנטיביוטי המומלץ}} +
#*תחילת טיפול כמעט תמיד IV כדי "להציל" את הקטטר.
#*התאמת האנטיביוטיקה תהיה על פי תוצאות התרביות.
#*משך הטיפול: ייקבע לפי המצב הקליני, ובדרך כלל יימשך עד מספר ימים לאחר ההבראה הקלינית.
#הוצאת הקטטר דרושה בחלק מהמקרים:
#*אם יש זיהום > 2 ס"מ מה- exit site בדרך כלל לא ניתן לחסל את הזיהום מבלי להוציא את הקטטר.
#*אם אין שיפור מלא/כמעט מלא תוך 2-3 ימים.
#*אם יש סימנים סיסטמיים (חום, צמרמורת, הקאה וכו') צריך לשקול הוצאת הקטטר באופן דחוף.
|-
|2.
|זיהום בתעלה מסביב לקטטר  = Tunnel Infection
|חום, אודם או נפיחות מסביב לקטטר התת-עורי
|
#תרביות כמו בסעיפים 1.1 ו- 1.2 לעיל +
#הוצאת הקטטר ושליחת קצהו לתרבית +
#תחילת טיפול אנטיביוטי  {{הערה|שם=הערה2}}  +  
#התאמת אנטיביוטיקה על פי תוצאות התרביות.
#משך הטיפול האנטיביוטי: אמפירי, עד הבראת האיזור המזוהם.
|-
|3.
|בקטרמיה או ספסיס
|חום סיסטמי ללא סימפטומים או סימנים ממקמים; עם או בלי בחילה, הקאה, הרגשה כללית רעה וכו'
|
#תרביות דם כמו בסעיף 1.1 לעיל   +
#תחילת טיפול אנטיביוטי IV {{הערה|שם=הערה2}} דרך הקטטר. התאמת אנטיביוטיקה לפי תוצאות התרביות   +
#המשך לקיחת תרביות דם דרך הקטטר ודרך דקירה של וריד היקפי כל יום  (לפחות x 1 ליום) ולשקול ביצוע תרביות דם כמותיות (+ ייעוץ).
#הקטטר יוצא אם הסימנים הסיסטמיים נמשכים מעבר ל- 3-2 ימים ו/או אם הבקטרמיה נמשכת מעבר ל- 3-2 ימים {{הערה|שם=הערה3|אם מבודד Pseudomonas  או Candida, יש להוציא את הקטטר בכל מקרה}}.
|}

==הטיפול האנטיביוטי המומלץ==

===הטיפול דרך הווריד===

הדרך הנבחרת ברוב רובם של המקרים היא מתן טיפול דרך הווריד לאור חומרת הזיהומים ובהתחשבות בכך שמטרת הטיפול היא הבראת החולה ו"הצלת" הקטטרים.

*בחולה שבא מהקהילה: IV cefazolin  1-2 gm x 3  +  IV gentamicin במנה חד-פעמית ביום, במינון שיותאם לתפקוד הכלייתי. אם יבודד מחולל, יותאם הטיפול האנטיביוטי לפי רגישותו לאנטיביוטיקה. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג נדחה יוחלף הצפזולין ב- IV cloxacillin  2 gm x 4.  במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג מיידי יינתן  vancomycin במקום צפזולין. במקרה של אי ספיקה כלייתית יוחלף ה- gentamicin ב- ceftazidime (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין).

*בחולה המאושפז > 72 שעות: IV vancomycin + IV amikacin. במקרה של תפקוד כלייתי לקוי יוחלף amikacin ב- ceftazidime או piperacillin-tazobactam (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין).

===הטיפול הפומי===

במקרה של דלקת שטחית קלה (cellulitis) באיזור ה- Exit site בחולה שאינו נויטרופני ניתן באופן יוצא מן הכלל טיפול באופן פומי. במקרים קלים אלה יילקחו תרביות כנ"ל ויוחל ב- cefuroxime axetil (Zinnat) 500 mg x 2, ובמקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים ב- ciprofloxacin 500 mg x 2.

== הערות שוליים ==

{{הערות שוליים}}

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Mermel LA, et al.  Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America.  CID 2009: 49:1-45.
</div>
</blockquote>

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[זיהומים פטרייתיים - טיפול - Fungal infections - treatment]]
* לנושא הבא: [[זיהומים בחלל הבטן - טיפול אנטיביוטי אמפירי - Intra-abdominal infections - empiric antibiotic therapy]]

* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]


[[קטגוריה: טיפול נמרץ]]
[[קטגוריה: נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
[[קטגוריה: פנימית]]