הצגת המקור של הדף "אבחון וטיפול בשארית תוצרי היריון - נייר עמדה"

{{ערך בבדיקה}}

{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=נייר עמדה 122 - אבחון וטיפול בשארית תוצרי היריון (רזידואה)
|תחום=[[:קטגוריה: גינקולוגיה|גינקולוגיה]]
|האיגוד המפרסם=החברה לאנדוסקופיה גינקולוגית{{ש}}ו-[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|סימוכין=
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/Ne176_ResidualPregnancyProducts.pdf באתר הארגון]
|תאריך פרסום=יוני 2021
|יוצר הערך=[[#צוות כתיבת נייר העמדה|צוות כתיבת נייר העמדה]]
}}
==רקע==
שארית תוצרי היריון (Retained products of conception, Residual trophoblastic disease) הוא מצב, שבו נותרת בחלל הרחם שארית של תוכן הריוני לאחר לידה נרתיקית, לידה ב[[ניתוח קיסרי]], [[הפלה טבעית]], ו[[הפסקת היריון]] תרופתית או כירורגית. מצב זה מאובחן בכ-1%-3% מההיריונות{{הערה|שם=הערה1|Van den Bosch T, Daemen A, Van Schoubroeck D, Pochet N, De Moor B, Timmerman D. Occurrence and outcome of residual trophoblastic tissue: a prospective study. J Ultrasound Med. 2008; 27: 357-361.}}.

הביטוי הקליני בטווח הקצר עשוי להיות דימום לדני בדרגות שונות ו/או סימני זיהום רחמי. עם זאת, בכ-30% מהנשים המאובחנות עם שארית היריון אין הסתמנות קלינית משמעותית והשארית מאובחנת בבדיקת סונר שגרתית{{הערה|שם=הערה2|Smorgick N, Ayashi N, Levinsohn-Tavor O, Wiener Y, Betser M, Maymon R. Postpartum retained products of conception: Retrospective analysis of the association with third stage of labor placental complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;234:108-111.}}.

טיפול כירורגי בשארית תוצרי היריון על ידי גרידת חלל הרחם כרוך בשיעור משמעותי של הידבקויות תוך רחמיות (תסמונת אשרמן - Asherman's syndrome){{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome-one century later. Fertil Steril. 2008;89:759-79.}}. טיפול כירורגי בשארית תוצרי היריון על ידי [[היסטרוסקופיה]], כרוך בשיעורי הידבקויות תוך רחמיות נמוכים יותר (5%-20%){{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Hooker AB, Aydin H, Brolmann HA, Huirne JA. Long¬term complications and reproductive outcome after the management of retained products of conception: a systematic review. Fertil Steril. 2016;105:156-64.e-.}}. אין מידע מבוסס בספרות, לגבי התוצאות בעקבות טיפול כירורגי, מול טיפול תרופתי, מול מעקב שמרני בלבד.

==אבחון==
חשד לשארית תוצרי היריון מאובחן בבדיקת סונר אגן (לרוב בשילוב בדיקת דופלר), המבוצעת בתקופת משכב הלידה או לאחר סיום היריון. ממצאים המצביעים על שארית היריון בסבירות גבוהה, הם ממצא אקוגני בחלל הרחם, עם זרימת דם בתוכו או רירית מעובה (10mm=<) עם זרימת דם בתוכה{{הערה|שם=הערה5|Levinsohn-Tavor O, Feldman N, Svirsky R, Smorgick N, Nir-Yoffe A, Maymon R. Ultrasound criteria for managing postpartum patients with suspicion of retention of conception products. .Acta Radiol. 2020 Feb;61)2(:276-281.}}.

ממצאים שיכולים להצביע על שארית תוצרי היריון בסבירות בינונית כוללים: ממצא אקוגני או רירית מעובה (10mm=<) ללא זרימות דם או נוזל והדים (complex fluid) מעל 10 מ"מ{{הערה|שם=הערה5}}.

כאשר אין מסה אקוגנית, והרירית/תוכן מתחת ל-10 מ"מ, המצב מוגדר כסבירות נמוכה לשארית (נספח 1).

בזמן ביצוע בדיקת הסונר, יש לשים לב לאבחנה מבדלת אפשרית בין שארית תוצרי היריון ווסקולרית לבין מצב של AVM {{כ}}(Arterio-Venous malformation) שכן, הטיפול בשני המצבים שונה{{הערה|שם=הערה6|Timor-Tritsch IE, Haynes MC, Monteagudo A, Khatib N, Kovacs S. Ultrasound diagnosis and management of acquired uterine enhanced myometrial vascularity/ arteriovenous malformations. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:731.e-.e10.}}.

ממצאים בבדיקה גינקולוגית קלינית שיכולים להצביע על שארית תוצרי היריון הם, דימום לדני ממקור רחמי וצוואר רחם פעור{{הערה|שם=הערה7|Ben-Ami I, Schneider D, Maymon R, Vaknin Z, Herman A, Halperin R. Sonographic versus clinical evaluation as predictors of residual trophoblastic tissue. Hum Reprod. 2005;20:-.}}. עם זאת, כאמור, מספר רב של נשים עם שארית היריון אינן תסמיניות.

במקרים בהם תוצאות בדיקות האולטרה-סאונד אינן חד משמעותיות, ניתן, להפנות את האישה לבדיקת היסטרוסקופיה אבחנתית, המתבצעת באופן מרפאתי וללא הרדמה או לבדיקת סונו-היסטרוגרפיה. בבדיקה זו, ניתן לזהות את הממצא האופייני של השארית בחלל הרחם וכן, לתאר את גודלו, מיקומו ואת חיבורו לדופן הרחם, וזאת, על מנת לתכנן את הטיפול.

==סוגי שארית תוצרי היריון==
===שארית תוצרי היריון לאחר לידה===
שארית תוצרי היריון לאחר לידה, עשויה להיות מאובחנת בנשים שלהן היה אירוע הקשור להיפרדות השלייה לאחר הלידה (כגון הפרדה ידנית של השלייה, ביקורת חלל הרחם עקב חשד לשארית שלייה, עיכוב בהיפרדות השלייה לאחר הלידה, או אירועי דימום לדני Postpartum hemorrhage){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}. בנוסף, נשים עם סיפור עבר של שארית היריון לאחר לידה קודמת או היריון קודם, נמצאות בסיכון מוגבר לשארית היריון בהריונותיהן הבאים{{הערה|שם=הערה8|Smorgick N, Mittler A, Ben-Ami I, Maymon R, Vaknin Z, Pansky M. Retained products of conception: What is the risk for recurrence on subsequent pregnancies? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;224:-.}}. בנשים הללו, ניתן להציע מעקב קליני וסונוגרפי מכוון לאחר הלידה, על מנת לאפשר אבחון מוקדם של השארית{{הערה|שם=הערה9|Smorgick N, Krakov A, Maymon R, Betser M, Tovbin J, Pansky M. Postpartum Retained Products of Conception: A Novel Approach to Follow-Up and Early Diagnosis. Ultraschall Med. 2018;39:-.}}. עם זאת, אין עדות בספרות כי אבחון מוקדם של שארית תוצרי היריון משפר את תוצאות הטפול ואין הסכמה האם מעקב זה הכרחי.

שארית תוצרי היריון גם עשויה להופיע בנשים עם מהלך לידה תקין ללא סיבוכי שלייה ולאחר שלא נמצא חסר בבדיקה של השלייה לאחר לידה{{הערה|שם=הערה2}}.

===שארית תוצרי היריון לאחר הפלה טבעית או סיום היריון תרופתי===
במקרים אלה, מאובחנת שארית היריון בסונר לאחר הפלה טבעית, או לאחר טיפול תרופתי בהפלה נדחית מוקדמת, על ידי [[Misoprostol]] {{כ}}(Cytotec) או לאחר הפלה מוקדמת יזומה על ידי [[Mifepristone]] {{כ}}(Mifegyne) ו-Misoprostol {{כ}}(Cytotec).

אין הסכמה בספרות, מהו משך הזמן, מאבחון הפלה טבעית או ממתן טיפול לגרימת הפלה שלאחריו הממצאים בבדיקת סונר נחשבים כחשודים לשארית תוצרי היריון ובהיעדר תלונות כגון דימום לדני חזק או סימני זיהום מומלץ להתייחס לפרק זמן של 4 שבועות מסיום הטיפול ועד לאבחנה.

===אבחון שארית תוצרי היריון לאחר הפסקת היריון כירורגית===
אף על פי שאין המלצה חד משמעית בספרות לבצע מעקב סונר בנשים לאחר ריקון הרחם, בפועל מתבצע מעקב זה ברוב המטופלות לאחר 2 עד 6 שבועות מהפעולה. גם במצב זה, ממצא אקוגני בחלל הרחם עם או ללא זרימת דם מחשיד לשארית, וניתן להפנות את המטופלת לביצוע הסטרוסקופיה אבחנתית ללא הרדמה לאישוש או שלילת החשד.

==טיפול בשארית היריון==
===מעקב שמרני===
מעקב שמרני מוצע לנשים עם חשד לשארית היריון שהן א-תסמיניות או עם הסתמנות קלינית קלה, מאחר שהמתנה לא צפויה לגרום לנזק, וחלק מהמקרים יסתיימו באופן עצמוני על ידי פליטת השארית. קיימים מחקרים בודדים המתארים את אחוזי ההצלחה של מעקב שמרני ואת טווח הזמן המומלץ להמתין לפליטה עצמונית של התוכן ההיריוני. Grewal וחב' תיארו הצלחה של כ-60% במעקב שמרני אחר נשים עם חשד לשארית תוצרי היריון לאחר הפלה טבעית בטרימסטר הראשון. עם זאת, משך הזמן עד לפליטת תוכן ההיריון עמד בממוצע על 49 ימים{{הערה|שם=הערה10|Grewal K, Al-Memar M, Fourie H, Stalder C, Timmerman D, Bourne T. The natural history of pregnancy-related enhanced myometrial vascularity following miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol. In press.}}{{כ}}. Takahashi וחב' תיארו רזולוציה עצמונית של שארית היריון לאחר לידה וגינלית או ניתוח קיסרי ב-עד 40% מהמקרים, אך לא התייחסו לתוצאות ארוכות של טווח של שיעורי הידבקויות תוך רחמיות או שיעורי פוריות לאחר מעקב זה. כמו כן, משך המעקב השמרני הרצוי לא דויין בעבודה זו או במחקרים אחרים{{הערה|שם=הערה11|Takahashi H, Ohhashi M, Baba Y, Nagayama S, Ogoyama M, Horie K, Suzuki H, Usui R, Ohkuchi A, Matsubara S. Conservative management of retained products of conception in the normal placental position: A retrospective observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;240:87-92.}}.

על כן, ניתן להציע אפשרות של מעקב שמרני לנשים עם חשד לשארית היריון אם אין להן הסתמנות קלינית משמעותית. בנשים עם חשד לשארית תוצרי היריון לאחר הפלה עצמונית או לאחר הפלה יזומה תרופתית או כירורגית, ניתן להציע מעקב שמרני למשך 1–2 מחזורי וסת מסיום ההיריון. בנשים עם חשד לשארית תוצרי היריון לאחר לידה, מומלץ, מעקב שמרני עד סוף משכב הלידה וביצוע ביקורת סונוגרפית כעבור 6 שבועות מהלידה. זאת, מאחר שיש עלייה 1-PPV של הבדיקה כאשר מבוצעת בתום משכב הלידה{{הערה|שם=הערה5}}.

===טיפול תרופתי===
המידע בספרות לגבי טיפול תרופתי בשארית היריון הוא מוגבל. ניתן להציע טיפול בתכשיר Misoprostol בצורות מתן שונות (פומי, תת-לשוני או נרתיקי) בנשים עם חשד לשארית היריון, אך אין מידע בספרות לגבי שיעורי הצלחת הטיפול, או משך הזמן המומלץ למעקב לאחר טיפול תרופתי, טרם ההחלטה על התערבות ניתוחית. כמו כן, אין מידע בספרות לגבי שיעורי ההידבקויות הרחמיות לאחר טיפול תרופתי, או לגבי שיעורי הפוריות בהריונות הבאים לאחר טיפול זה.

===טיפול ניתוחי===
טיפול ניתוחי בשארית היריון כולל ריקון חלל הרחם על ידי שאיבה (suction curettage) עם או ללא גרידה או בהסטרוסקופיה ניתוחית. הטיפול בשאיבה מומלץ, במקרה של דימום לדני חזק הדורש ריקון מיידי של חלל הרחם כדי למנוע אובדן דם משמעותי וסיכון של חיי המטופלת{{הערה|שם=הערה12|Fejgin MD, Shvit TY, Gershtansky Y, Biron-Shental T. Retained placental tissue as an emerging cause for malpractice claims. Isr Med Assoc J. 2014;16:502-5.}}. במקרים בהם לא נדרש ריקון מידי של חלל הרחם, מומלץ, להציע למטופלת ריקון של חלל הרחם בהיסטרוסקופיה ניתוחית.

השיטה המקובלת להסרת השארית בהיסטרוסקופיה ניתוחית, היא ביצוע הפעולה על ידי מכשיר Resectoscope בהרדמה כללית. בשיטה זו, מזהים את מיקום השארית בחלל הרחם ומפרידים אותה בעדינות מדופן הרחם על ידי הפעלה קהה (blunt) של לולאת ההיסטרוסקופ, תוך היעזרות מינימלית בהפעלת חשמל. יתרונות שיטה זו על פני שאיבה הם פעולה כירורגית ממוקמת לאזור השארית במקום פעולה עיוורת, האפשרות לזהות בראייה אם נותרו ממצאים בחלל הרחם בתום הפעולה, ואפשרות לזיהוי מומי רחם כגון מחיצה או רחם דו קרני{{הערה|שם=הערה13|Cohen SB, Kalter-Ferber A, Weisz BS, Zalel Y, Seidman DS, Mashiach S, Lidor AL, Zolti M, Goldenberg M. Hysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8:199-202.}}.

שיטה נוספת, להסרת השארית היא בהיסטרוסקופיה ניתוחית המתבצעת ללא הרדמה באמצעות מכשיר היסטרוסקופי בקוטר זעיר{{הערה|שם=הערה14|Jimenez JS, Gonzalez C, Alvarez C, Munoz L, Perez C, Munoz JL. Conservative management of retained trophoblastic tissue and placental polyp with diagnostic ambulatory hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;145:89-92.}}. טכניקה ניתוחית נוספת להסרת שארית היריון היא שימוש ב- Hysteroscopic morcellator. גם בשיטה זו תואר שיעור קטן יחסית של הידבקויות תוך רחמיות לטווח ארוך בדומה לטיפול ההיסטרוסקופי המקובל. עם זאת, מדובר במכשור שאינו זמין בכל המרכזים הרפואיים, עקב עלותו הגבוהה, ולפי הידוע, אין לו יתרון על פני היסטרוסקופיה ניתוחית בשימוש עם Resectoscope מבחינת סיבוכי הניתוח או תוצאותיו{{הערה|שם=הערה15|Hamerlynck TW, Blikkendaal MD, Schoot BC, Hanstede MM, Jansen FW. An alternative approach for removal of placental remnants: hysteroscopic morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20:796-802.}}.

חסרונות הטיפול הניתוחי הם סיכוני ההרדמה הכללית (אם מתבצעת), וסיכוני הניתוח הכוללים זיהום רחמי, לאחר הפעולה וסיכון לנקב בדופן הרחם במהלכה. סיכונים אלו נדירים יחסית. בנוסף, קיים סיכון להיווצרות הידבקויות בחלל הרחם בטווח הארוך, אשר עשויות להשפיע לרעה על פוריות עתידית. לפי הספרות, שיעור ההידבקויות גבוה יותר בהסרה של שארית ההיריון בגרידה לעומת היסטרוסקופיה{{הערה|שם=הערה16|Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schondorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18:774-8.}}. ייתכן, כי שימוש בחומרים למניעת הידבקויות (כגון ג'ל המכיל חומצה היאלורונית) בתום הפעולה, הניתוחית ו/או מתן טיפול אסטרוגני לאחר הפעולה עשויים להקטין את שיעורי ההידבקויות בחלל הרחם, אולם אין על כך עדויות מחקריות מספקות{{הערה|שם=הערה17|Johary J, Xue M, Zhu X, Xu D, Velu PP. Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions: systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21:44-54.}}.

בנשים העוברות הסרה כירורגית של שארית היריון ניתן להציע ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית במסגרת מרפאתית לאחר 4 עד 8 שבועות מהניתוח. מטרת בדיקה זו, היא אבחון מוקדם של הידבקויות תוך רחמיות והסרתן, מתך מחשבה, כי אבחון וטיפול מוקדמים קשורים בתוצאות פריון טובות יותר בעתיד{{הערה|שם=הערה18|Sebbag L, Even M, Fay S, Naoura I, Revaux A, Carbonnel M, Pirtea P, de Ziegler D, Ayoubi JM. Early Second- Look Hysteroscopy: Prevention and Treatment of Intrauterine Post-surgical Adhesions. Front Surg. 2019:16;6:50.}}.

בטיפול כירורגי, ניתן להציע טיפול אנטיביוטי שמטרתו הקטנת הסיכון לזיהום לאחר הפעולה. מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי לא נבדק במחקרים מבוקרים.

==תוצאות טיפול בשארית שלייה==
רוב המחקרים הדנים בתוצאות טיפול בשארית היריון, מתייחסים לטיפול הכירורגי, הווה אומר, ריקון חלל הרחם על ידי גרידה/שאיבה או היסטרוסקופיה, כאשר המידע לגבי תוצאות הטיפול לאחר מעקב שמרני או טיפול תרופתי מועט. לגבי טיפול כירורגי, למרות שאין מחקרים פרוספקטיביים אקראיים המשווים בין טיפול בגרידה/ שאיבה לבין היסטרוסקופיה, קיימות עדויות ממחקרים רטרוספקטיביים ומטה-אנליזה כי שיעורי ההידבקויות התוך-רחמיות פחותים לאחר טיפול היסטרוסקופי{{הערה|שם=הערה4}}. בשתי הגישות הניתוחיות, שיעורי ההיריונות לאחר הסרת שארית תוצרי היריון גבוהים. עם זאת, צפויים שיעורים גבוהים יותר של בעיות פוריות חדשות לאחר הסרה בגרידה{{הערה|שם=הערה19|Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider D, Pansky M, Halperin R. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception. Int J Gynaecol Obstet. 2014;127:86-9.}}, וכן, שיעורים גבוהים יותר של בעיות שלייה בשלב השלישי של הלידה ושל שארית היריון חוזרת{{הערה|שם=הערה8}}.

==נספח 1 - סיווג ממצאים בסונר החשודים לשארית תוצרי היריון==

{| class="wikitable" dir="ltr"
! Low probability !! Moderate probability !! High probability
|-
| No endometrial mass
'''OR'''

endometrial thickness <10 mm
'''OR'''

complex fluid <10 mm
| Endometrial echogenic mass
 '''OR'''

 thick endometrium >=10 mm without vascularity
 '''OR'''

 complex fluid >=10 mm
| Endometrial echogenic mass
'''OR'''

thick endometrium >=10 mm with vascularity
|}

==צוות כתיבת נייר העמדה==
*פרופסור נועם סמורז'יק (יו"ר)
*פרופסור ישי לוין
*פרופסור טלי זילברשטיין
*ד"ר אלעד ברקוביץ
*ד"ר אבישלום שרון
*ד"ר גיא רופא
*ד"ר לודמילה אוסטרובסקי
*ד"ר רם קרנר
*פרופסור מרדכי פנסקי
*פרופסור שגיא חיימוביץ
*ד"ר אביעד כהן
*ד"ר רועי משיח

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{שש}}
{{ייחוס|[[#צוות כתיבת נייר העמדה|צוות כתיבת נייר העמדה]]}}

[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - גינקולוגיה]]