הצגת המקור של הדף "לוקמיה מיאלואידית חריפה - Acute myeloid leukemia"

{{מחלה
|תמונה=Myeloblast with Auer rod smear 2010-01-27.JPG
|כיתוב תמונה=Bone marrow aspirate showing acute myeloid leukemia, arrows indicate Auer rods
|שם עברי=לוקמיה מיאלואידית חריפה
|שם לועזי=Acute myeloid leukemia
|שמות נוספים=AML, Acute Myelogenous Leukemia
|ICD-10={{ICD10|C|92|0|c|81}}
|ICD-9={{ICD9|205.0}}
|MeSH=D015470
|יוצר הערך=ד"ר ישי עופרן, ד"ר סיגל תבור
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|לוקמיה מיאלואידית}}
==מבוא==
[[לוקמיה מיאלואידית חריפה]] (AML - Acute Myeloid Leukemia) היא אחד מסוגי מחלת [[סרטן הדם]], שהמאפיין אותם הוא היווצרות מוגברת ולא תקינה של תאי הדם הצעירים מהשורה "הלבנה" במח העצם, ובמקביל ירידה בספירת התאים האדומים ובטסיות הדם. מכאן גם מקור השם "[[לוקמיה]]", שפירושו ביוונית - דם לבן. באופן תקין, תאי הדם לסוגיהם השונים נוצרים במח העצם מקבוצת תאים קטנה ומיוחדת הנקראת "תאי גזע המטופואטיים", שכשמם כן הם - תאים מהם נוצרים כל התאים המרכיבים את הדם והלימפה. במשך חייו של אדם בריא נולדים באופן מתמשך תאי דם ולימפה מאותה כמות קטנה של תאי גזע היושבים במח העצם. תאי הדם והלימפה מתרבים ומתמיינים תוך כדי רכישת יכולות תפקוד שאין לתאים צעירים. ואכן, התאים הבוגרים האדומים יודעים לשאת חמצן ופחמן דו-חמצני, טסיות הדם מפעילות בעת הצורך את [[קרישה|מערכת הקרישה]] ו[[לויקוציטים|התאים הלבנים]] הבוגרים מגנים על הגוף מפני [[זיהומים]].

לוקמיה מיאלואידית חריפה היא סרטן של התאים המיאלואידים, שהם תאי הדם הלבנים שאינם לימפוציטים הנוצרים במח העצם. זוהי הלוקמיה השכיחה ביותר בקרב מבוגרים. שכיחותה עולה עם הגיל משיעור של ארבעה אנשים לכל 100,000 בגיל 40–50 ועד 15 אנשים לכל 100,000 באנשים מעל גיל 70. AML, מאופיינת בכך שאוכלוסיית התאים הצעירים מתרבה ללא בקרה ובמקביל נעצר תהליך ההבשלה והמיון של שורת התאים המיאלואידים. בשל כך, נוצרת מצד אחד התרבות לא תקינה של תאים צעירים הנקראים "בלסטים" ובמקביל יורד מאוד ייצור תאי הדם התקינים. תהליך זה גורם להתפתחות [[אנמיה]] עם נטייה לדימום וסכנה לזיהומים מסכני חיים{{הערה|שם=הערה1| Burnett A, Wetzler M, and Lowenberg B. Therapeutic advances in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2011 Feb 10; 29(5):487-94}}.

AML נגרמת כאשר באחד מהתאים הצעירים במח העצם מתחוללות תקלות בשכפול החומר הגנטי ונוצרת מולקולת [[DNA|דנ"א]] (DNA{{כ}} - Deoxyribonucleic Acid) לא תקינה. תהליך ההתפתחות של לוקמיה וההתמרה הסרטנית של תא צעיר במח העצם תלויים באופי ובמספר התקלות הנגרמות במקביל, הגורמות לכך שהתא הצעיר יתחלק במהירות ולא יתמיין לתאי דם ולימפה בוגרים. הזמן החולף מהופעת השינוי הראשוני ועד להופעת המחלה עצמה אינו ידוע. במיעוט המקרים לוקמיה מתפתחת מתוך מצב מחלה קודם וידוע במח העצם, כדוגמת [[תסמונת מיאלודיספלסטית]] (MDS{{כ}} - Myelo-Dysplastic Syndrome) או [[מחלה מיאלופרוליפרטיבית]] (MPN{{כ}} - Myelo-Proliferative Neoplasm). לוקמיה כזו נקראת "משנית" ודורשת התייחסות טיפולית מיוחדת. לוקמיה מיאלואידית חריפה יכולה להיגרם גם בשל חשיפה בעבר ל[[קרינה]], או ל[[כימותרפיה]] או בשל חשיפה ממושכת לגורמים סביבתיים כמו בנזן (המצוי בתכשירי זפת ואספלט) וחומרי הדברה שונים. אולם ברוב המקרים איננו יודעים את סיבת המחלה.

במרבית המקרים, ל-AML אין סימנים מקדימים המעידים כי היא עומדת להתפתח ללוקמיה. במקרים אלה החולה מרגיש טוב ממש עד לרגע אבחון המחלה בגופו. ההופעה הקלינית של המחלה היא מפתיעה ומהירה, והאבחון נעשה בעקבות קבלת תשובה חריגה של [[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]]. התסמינים של AML יכולים להיות שונים ואינם ספציפיים. השכיחים ביותר הם זיהום הנגרם מחוסר תאים לבנים בוגרים, חולשה כתוצאה מאנמיה, דימום מירידה בטסיות הדם או פעולה לא תקינה של מערכת הקרישה, ו[[קוצר נשימה]] היכול להיגרם מזיהום ואנמיה אך גם מהצטברות של תאים צעירים רבים בכלי הדם הקטנים של הריאות. לעיתים AML מסתמנת בחדות ואז נדרשת הפניה דחופה של המטופל להערכה וטיפול על ידי המטולוג מומחה למניעת סיבוכים מסכני חיים היכולים להתפתח אפילו בתוך שעות או ימים{{הערה|שם=הערה2|Zuckerman T, Ganzel C, Tallman MS, et al. How I treat hematologic emergencies in adults with acute leukemia. Blood. 2012 Sep 6;120(10):1993-2002}}.

פרויקט מיפוי הסרטן וכתיבת האטלס הגנטי של מחלות ממאירות שונות (Cancer Genome Atlas) הראה כי מגוון המוטציות והשינויים הגנטיים המופיעים בתא לוקמיה אחד הוא רב מאוד. לעומת זאת, ישנם שינויים גנטיים הנוטים לחזור בשכיחות גבוהה יחסית בקרב חולי AML{{הערה|שם=הערה3|The Cancer Genome Atlas Research Network. Genomic and epigenomic landscapes of adult de novo acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2013 May 30;368(22):2059-74}}. המשמעות המעשית הקלינית של חלק ניכר מהשינויים הגנטיים טרם התבררה די צורכה, אך עבור חלק משינויים אלה, ובמיוחד השכיחים שבהם, ניתן לתאר כיצד הם משפיעים על המהלך הקליני של המחלה ועל התגובה לטיפול. כפועל יוצא מכך, הערכה מעבדתית מלאה ומפורטת ברמה המולקולרית של תאי הלוקמיה היא תנאי לקביעת תוכנית טיפולית ב-AML.

==שיטות לאבחון ומעקב==
לוקמיה מיאלואידית חריפה מאובחנת בבדיקה מורפולוגית כאשר שיעור התאים הבלסטים במח העצם או בדם ההיקפי הוא מעל 20 אחוז. על מנת לאבחן את סוג הלוקמיה ושלב עצירת התאים בשורה המיאלואידית, משתמשים, בנוסף לבדיקה המורפולוגית, בצביעות אימונוהיסטוכימיות של התאים ובמכשיר FACS{{כ}} (Fluorescence Activated Cell Sorter). מכשיר זה מסוגל לזהות ולאפיין את אוכלוסיית התאים הבלסטים על סמך פרמטרים פיזיקליים, כמו גודלם והגרגור בציטופלסמה, וכן באמצעות [[נוגדנים]] המסומנים בצבע פלואורסצנטי. נוגדנים אלה נקשרים למולקולות ממברנליות של תאים המטופואטיים, המוכרות כסימנים המאפיינים את שלבי ההבשלה של התאים המיאלואידים.

השילוב של הסימנים המתבטאים על פני התאים הבלסטים דומה בחלקו לביטוי בתאים מיאלואידים תקינים ובחלקו חריג. תאי הלוקמיה מזוהים בבדיקת FACS על סמך הגודל והגרגור ועל פי שילוב של סימנים שאינו בנמצא על פני תאים המטופואטיים בעלי התמיינות תקינה. בדיקת ה-FACS משמשת כלי יעיל מאוד באבחנה ובהערכת התגובה לאחר טיפול, בעיקר בשל רגישותה הגבוהה והזמן הקצר הנדרש עד לקבלת התשובה. שימוש אפשרי נוסף של ה-FACS, תוך ניצול הרגישות הגבוהה של הבדיקה, הוא מעקב אחר מחלה שארייתית מינימלית (Minimal Residual Disease ,MRD) במח העצם. בעוד שבדיקה מורפולוגית באמצעות מיקרוסקופ אינה רגישה דיה כדי לאבחן תאים מעטים שנותרו בדם או במח העצם לאחר טיפול, בדיקת FACS היא בעלת רגישות גבוהה בהרבה ולכן מסוגלת לזהות גם מספר קטן של תאים בלסטים שנותרו בגוף החולה. אבחון של מחלה מינימלית הוא חשוב משום שהוא מנבא אפשרות להישנות המחלה. השימוש במכשיר FACS למעקב אחר MRD בלוקמיה מיאלואידית חריפה טרם הבשיל לכדי שימוש קליני נרחב בשל קשיים הנובעים מהרבגוניות של התאים הבלסטים, המבטאים פנוטיפ לא ספציפי דיו וכן משום שבמקרים רבים פנוטיפ אוכלוסיית התאים משתנה בין האפיון באבחון לאפיון בזמן הישנות המחלה{{הערה|שם=הערה4|Grimwade D and Freeman SD. Defining minimal residual disease in acute myeloid leukemia: which platforms are ready for “prime time"? Blood. 2014 Nov 27; 124(23):3345-55}}.

לאחר אבחון סוג הלוקמיה כלוקמיה מיאלואידית חריפה ולא כלוקמיה לימפטית, האפיון המדויק של סוג הלוקמיה אינו משפיע בדרך כלל על קביעת הפרוגנוזה והטיפול בחולה. הפרוגנוזה וההסתברות לתגובה טובה לטיפול ולשרידות מושפעים בעיקר מגורמים שקשורים לחולה, כמו גילו, מחלות רקע ומצבו התפקודי או מגורמים שקשורים לדרך בה התפתחה המחלה - אם היא ראשונית או משנית למחלות קודמות, כגון תסמונת מיאלודיספלסטית, מחלה מיאלופרוליפרטיבית, טיפולים כימיים או שהופיעה ללא גורם ידוע קודם.

נוסף על כך, הולך ומצטבר ידע על חשיבות השינויים הגנטיים הספציפיים בתאי הלוקמיה והשפעתם על הפרוגנוזה. הקלסיפיקציה המקובלת היום של AML נקבעה ב-2008 על ידי ארגון הבריאות העולמי, והיא מבוססת על מורפולוגיה, צביעות ציטוכימיות, אימנו-פנוטיפ, תסמונת קלינית ושינויים גנטיים{{הערה|שם=הערה5|Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the WHO4 Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemia: rationale and important changes. Blood. 2009; Jul 30, 114(5):937-951}}.

עד לפני כעשור אובחנו השינויים הגנטיים על סמך [[בדיקת קריוטיפ סטנדרטית|בדיקת קריוטיפ]] ממח עצם בלבד. על פי שינויים אלה נקבעה חלוקה לשלוש קבוצות סיכון. בקבוצה הראשונה נכללו חולים בעלי שינויים כרומוזומליים חוזרים, הייחודיים ללוקמיה מיאלואידית חריפה, בעיקר טרנסלוקציות רציפרוקאליות בין קטעי כרומוזומים ויצירת חלבון משולב חדש. חלק מהטרנסלוקציות הללו הן בעלות משמעות פרוגנוסטית טובה, כמו הטרנסלוקציה שמערבת את גורם השעתוק Core binding factor, או הטרנסלוקציה (15;17)t האופיינית ל[[לוקמיה פרומיאלוציטית חריפה]] - APL{{כ}} (Acute Promyelocytic Leukemia).

ציטוגנטיקה ניתנת לבדיקה בשיטות מעבדתיות חדשות יותר. את הגן המשולב שנוצר כתוצאה מהתקת כרומוזומים ניתן לבדוק ברמת הדנ"א באמצעות FISH{{כ}} ([[בדיקת Fluorescence In situ hybridization - FISH|Fluorescence in Situ Hybridization]]) ואיתור התעתיק באנליזה של Reverse) [[PCR|RT-PCR]] Transcription PCR). בעזרת השיטות המעבדתיות הללו, שהן בעלות רגישות גבוהה יותר מבדיקת הקריוטיפ, ניתן לבדוק גם תאים מדם היקפי ובנוסף יש להן חשיבות גם בניטור MRD לאחר הטיפול בחולה.

הקבוצה השנייה היא קבוצת ביניים גדולה יחסית, שכוללת 40–50 אחוזים מכלל החולים, שאצלם בדיקת הקריוטיפ היא תקינה והתחזית הפרוגנוסטית המתקבלת ממנה אינה ברורה. בעקבות מיפוי הגנום, התגלה כי גם בחולים אלה ניתן למצוא בגנים שונים מוטציות סומאטיות שכיחות שלהן חשיבות פרוגנוסטית. חלק מהמוטציות בגנים כמו FLT3 ,NPM1 ו-C/EBP נבדקות בבדיקה שגרתית ומסווגות לפי המלצות ארגון הלוקמיה האירופי{{הערה|שם=הערה6|Dohner H, Estey EH, Amadori S, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood. 2010 Jan 21;115(3):453-74}}.

מוטציות נוספות בגנים ASXL1 ,RUNX1 ו-p53 הוכחו כקשורות לפרוגנוזה גרועה. חלק מהמוטציות האחרות היוו טריגר לפיתוח [[תרופות]] המכוונות נגד החלבון נושא המוטציה. ואכן, חלקן, כדוגמת מעכב של IDH1, נמצאות בשלבי מחקר מתקדמים וצפויות להביא תקווה לחולי AML נושאי המוטציה הספציפית. המורכבות של בדיקת המוטציות היא רבה בגלל הימצאות מספר מוטציות סומאטיות שונות בחולה. חלק ממוטציות אלה כוללות רק חלק מתאי הלוקמיה, ולא תמיד ניתן להעריך מה המשמעות הקלינית של הימצאות מוטציה מסוימת בתת-אוכלוסיית תאים זעירה בלבד. יתר על כן, הרכב המוטציות בלוקמיה משתנה לעיתים במהלך המחלה ומקשה לעקוב אחר התפתחות המחלה.

בקבוצה השלישית נכללים חולים עם שינויים כרומוזומליים המנבאים פרוגנוזה גרועה ביותר, כמו קריוטיפ מורכב עם יותר משלושה שינויים, חוסר של כרומוזום או חלק ממנו.

==הטיפול הראשוני בלוקמיה מיאלואידית חריפה==
סכמת הטיפול בלוקמיה מיאלואידית חריפה מורכבת משני שלבים. החלק הראשון נקרא "שלב האינדוקציה", והוא מאמץ אינטנסיבי לסילוק התאים הממאירים מהדם וממח העצם. הצלחת האינדוקציה נמדדת על ידי הגעה למצב הנקרא "הפוגה מלאה" (Complete Remission), והוא מאופיין בכך שספירת הדם של החולה חזרה להיות תקינה ובבדיקת מח עצם לא ניתן לראות תאי מחלה באופן ברור. הטיפול היעיל ביותר הקיים לשלב האינדוקציה הוא טיפול כימי המבוסס על שילוב של לפחות שתי תרופות כימיות - סיטרבין ([[Cytarabine]]) ודאונורוביצין ([[Daunorubicin]] ,[[Cerubidine]]) - הניתנות במקביל במתן לווריד במשך שבעה ימים. הטיפול באינדוקציה של הפוגה מביא לירידה דרמטית בספירות הדם ולסכנה חמורה לזיהומים ולדימומים מסכני חיים. לכן עדיף שטיפול זה יינתן באשפוז בתנאי השגחה ובידוד.

השגת הפוגה מלאה חיונית ביותר, ולכן במידת הצורך ניתן טיפול אינדוקציה כפול על ידי סבב כימותרפי נוסף זמן קצר לאחר הטיפול הראשון. בחלק ממדינות אירופה (בעיקר בגרמניה ובאנגליה) נהוג לתת לכל החולים בלוקמיה מיאלואידית חריפה שני סבבי כימותרפיה רצופים על מנת להגדיל את הסיכוי להשגת הפוגה מלאה. בשאר העולם, כולל בארצות הברית ובישראל, נהוג לבצע הערכה בימים שלאחר הטיפול הכימי הראשוני, ועל פיה להחליט אם לתת סבב טיפול אינדוקציה נוסף. הערכה זו היא משולבת: מצד אחד מעריכים את מצבו הכללי של החולה והסיכון שיתווסף אם יינתן לו סבב כימותרפי נוסף; ומצד שני מעריכים את מידת התגובה במח העצם על ידי בדיקת מח עצם חוזרת המבוצעת בימים 12–14 לאחר התחלת סבב האינדוקציה הראשון. שיעורי ההצלחה והסכנה בטיפול אינדוקציה ל-AML תלויים בעיקר בגיל החולה ובמצבו הכללי, אך גם בפרמטרים המולקולריים הספציפיים של המחלה{{הערה|שם=הערה7|Ofran Y and Rowe JM. Induction and post remission strategies in acute myeloid leukemia: what is new? Curr Opin Hematol. 2011 Mar;18 (2):83-8}}.

ככלל, שיעור הכניסה להפוגה יורד מכ-75 אחוזים באנשים צעירים לכ-50 אחוזים במבוגרים מגיל 60, ושיעורי התמותה מסיבוכים (בעיקר זיהומיים) עולים מכ-4 אחוזים בצעירים עד כ-8–10 אחוזים במבוגרים מעל גיל 60{{הערה|שם=הערה8|Othus M, Kantarjian H, Petersdorf S, et al. Declining rates of treatment-related mortality in patients with newly diagnosed AML given ‘intense’ induction regimens: a report from SWOG and MD Anderson. Leukemia. 2014 Feb; 28(2): 289-92}}.

{| class="wikitable"
|+'''טבלה מספר 1: השימוש הקליני בטכנולוגיות מעבדה שונות בשלבי הטיפול השונים ב-AML'''
|-
!{{רווח קשיח}}!! מורפולוגיה!!FACS!!ציטוגנטיקה!!ריצוף גנטי
|-
|אבחנה||>20 אחוז בלסטים במח העצם||ספירת בלסטים מדויקת. הפרדה ברורה בין AML ל-[[ALL]]. זיהוי בלסטים לוקמיים בתתי- סוגים של לוקמיה בהם האבחנה המורפולוגית קשה (אריתרולוקמיה, לוקמיה מגהקריוציטית)||אבחנתית ל-AML עם הפרעות טיפוסיות כדוגמת (8:21)t קיימות אפילו אם <20 אחוז בלסטים נצפו במח העצם||מספר מוטציות בגנים ידועים שכיחות ב-AML יותר מאשר במצבי מחלה מיאלואידיים אחרים (לדוגמה: ,NPM1 FLT3-ITD, ASXL1)
נכון להיום מוטציות אלה עדיין אינן נחשבות אבחנתיות ל-AML
|-
|אינדוקציה||>10 אחוזים בלסטים במח העצם בבדיקה במהלך האינדוקציה, מהווה הצדקה למתן סבב אינדוקציה נוסף||ישנם דיווחים בספרות כי היעלמות של הבלסטים מהדם הפריפרי תוך פחות מחמישה ימים מתחילת הטיפול או לרמה של פחות מ-0.15 אחוז במח עצם של יום 14 לטיפול, מנבאים היטב כניסה להפוגה||קריוטיפ מורכב בחולי AML בגיל מבוגר הוא גורם סיכון לכישלון בכניסה להפוגה לאחר אינדוקציה||
|-
|טיפול משלים בזמן הפוגה||<5 אחוזים בלסטים במח העצם מגדיר הפוגה	||המשמעות הקלינית של כמות קטנה (<5 אחוזים) של בלסטים לוקמיים במח העצם בסיום אינדוקציה אינה ברורה||הגורם החשוב ביותר בהחלטה על הפניה להשתלת מח עצם.
חולים עם Inv16 או (8:21)t ירוויחו מטיפול עם ציטרבין (Cytarabine HCL, Cytosar) במינון גבוה
|כמה מודלים המבוססים על ריצוף של מספר גנים בעלי מוטציות שכיחות בלוקמיה הוצעו כסולם הערכת סיכון גנטי.
מספר מוטציות שכיחות בזמן האבחנה משמשות כגורם משמעותי בבחירת הטיפול המשלים (לדוגמה: NPM1, FLT3-ITD)
|-
|מעקב||<5 אחוזים בלסטים במח העצם מגדיר הפוגה||טרם סוכמה סטנדרטיזציה של FACS בזמן מעקב אחרי AML||{{כ}}FISH יכול לשמש כסמן למעקב בחולים נבחרים||מוטציות בודדות הוכחו כיציבות בין אבחנה להישנות ומאפשרות מעקב מולקולרי כאשר הן נמצאות (לדוגמה: NPM1)
|}

==הטיפול המשלים לאחר השגת הפוגה==
הבעיה העיקרית בטיפול בלוקמיה מיאלואידית חריפה היא שיעורי החזרה הגבוהים של המחלה. הפוגה מלאה היא מצב בו מח העצם התקין התאושש בסיום הטיפול הכימי ובבדיקתו לא ניתן לראות בבירור תאי לוקמיה, אך אין פירושה ריפוי מלא. על מנת לנסות להגיע לריפוי מלא יש צורך בטיפול נוסף, ובחירת סוג הטיפול הנוסף תלויה בנתוני החולה והמחלה.

ניתן לחלק את סוגי הטיפולים הניתנים לאחר השגת הפוגה לשתי קבוצות עיקריות. כאשר מצבו הכללי של החולה טוב וכוונתנו היא להשיג ריפוי מלא, דרגת הסיכון לחזרת המחלה, הנקבעת על סמך הפרופיל המולקולרי של המחלה, משפיעה על בחירת הטיפול המשלים. במקרים בהם מדובר בסיכון גבוה לחזרת המחלה מניחים כי קיים סיכוי סביר שבגוף החולה נמצאת, גם במצב של הפוגה מלאה, שארית של תאי מחלה העמידים לטיפול כימי. לכן ההמלצה הרפואית היא להתקדם להשתלת מח עצם מתורם. היתרון בהשתלת מח עצם נובע מהעובדה שתאי מערכת החיסון של התורם צפויים להיות מסוגלים לחסל את תאי המחלה שנשארו בגוף החולה במנגנון התלוי ב[[מערכת החיסון - Immune system|מערכת החיסון]] ואינו מושפע מעמידות התאים לכימותרפיה.

במקרים בהם הסיכון לחזרת המחלה (המחושב בהינתן הפרמטרים המולקולריים) נמוך יותר, הסיכון בהשתלה, שתלוי בגיל החולה, מצבו הכללי ומידת התאמת התורם, נשקל מול הסיכון של הישנות המחלה. אם הסיכון בהשתלת מח עצם הוא גבוה יותר מאשר הסיכון לחזרת המחלה, מוצעים לחולה עוד 2–4 סבבי כימותרפיה על מנת לחסל שארית אפשרית של תאי מחלה ששרדו את טיפול האינדוקציה{{הערה|שם=הערה9|Cornelissen JJ, Versluis J, Passweg JR, et al. Comparative therapeutic value of post-remission approaches in patients with acute myeloid leukemia aged 40-60 years. Leukemia. 2015 May; 29(5): 1041-50}}{{הערה|שם=הערה10|Cornelissen JJ, Gratwohl A, Schlenk RF, et al. The European LeukemiaNet AML Working Party consensus statement on allogeneic HSCT for patients with AML in remission: an integrated-risk adapted approach. Nat Rev Clin Oncol. 2012 Oct;9(10): 579-90}}.

==הטיפול ב-AML בחולים בגיל מבוגר==
השכיחות של לוקמיה מיאלואידית חריפה הולכת ועולה עם הגיל, ונוסף על כך, אנשים מבוגרים מתקשים יותר מחולים צעירים לסבול טיפול כימי אינטנסיבי. בשנים עברו היה נהוג כי לאחר לגיל מסוים אין מקום לטיפול מלא בריפוי חולים מבוגרים, אך הגישה לבעיה זו עוברת מהפכה. עם הזמן למדנו כי ישנה שונות גבוהה מאוד והבדלים ניכרים בין אנשים מבוגרים וכי היכולת להתמודד עם טיפולים מסובכים וקשים אינה תלויה בגיל הכרונולוגי אלא במצב הבריאות הכללי של האדם. מחקרים רבים הראו כי הטיפול הכימי האינטנסיבי באנשים בגיל מעל 70 אשר מצבם הבריאותי הכללי בעת אבחנת לוקמיה הוא טוב, יכול להאריך את חייהם. עם זאת, שיעור הצלחת הטיפול באנשים בגילים אלה יורד. עובדה סטטיסטית, שהבסיס הביולוגי שלה טרם הובהר, היא ששיעור החולים המבוגרים שמחלתם עמידה לטיפולים כימיים גבוה הרבה יותר מאשר בחולים צעירים. יתר על כן, גם כאשר מושגת הפוגה במחלתם של המבוגרים, היא בממוצע קצרה יותר ממשך ההפוגה של חולים צעירים. לחולים מבוגרים, להם נעשתה הערכה בריאותית כללית והוחלט לא לטפל בהם טיפול אינטנסיבי, אין בנמצא בישראל תרופה רשומה מאושרת, הכלולה בסל התרופות, היכולה להוות תחליף טוב לכימותרפיה אינטנסיבית. בחולים מבוגרים קצב התקדמות המחלה הוא לרוב איטי יותר מאשר בצעירים, ובאירופה מאושר להם טיפול בתרופה וידאזה ([[Vizada]] ,[[Azactidin]]) שנמצאה יעילה ב-MDS ובלוקמיה עם מספר בלסטים נמוך במח העצם.

השימוש במחקר בטכניקות חדשות לריצוף הגנום - Next Generation Sequence) NGS) הביא להבנה של ספקטרום ושכיחות המוטציות בחולי AML. ברוב החולים נמצאו תתי-אוכלוסיות תאים שמאופיינות על ידי מוטציות שונות. אוכלוסיית התאים ה"שלטת" משתנה במהלך המחלה בעיקר לאחר טיפולים{{הערה|שם=הערה11|Ding L, Ley TJ, Larson DE, et al. Clonal evolution in relapsed acute myeloid leukaemia revealed by whole-genome sequencing. Nature. 2012 Jan 11;481(7382):506-10}}{{הערה|שם=הערה3}}. המהלך הדינמי של אוכלוסיות התאים השונות, שמתרחש בזמן הישנות המחלה, תורם קרוב לוודאי לעמידות לטיפולים. בשלב זה טכניקת NGS משמשת בעיקר ככלי מחקרי, אולם חשיבותה רבה בעידן של התפתחות טיפולים מכוונים למוטציות ספציפיות.

==סיכום==
זה שנים שמחקרים רבים מצביעים שהתפתחות AML מקורה בתאי גזע המטופואטיים, ב"התבייתותם" בנישות במח עצם ובנדידתם לדם היקפי, במנגנונים דומים לתאי גזע נורמליים{{הערה|שם=הערה12|Tavor S, Petit I. Can inhibition of the SDF-1/CXCR4 axis eradicate acute leukemia? Semin Cancer Biol. 2010 Jun;20(3):178-85}}. תאי הגזע הלוקמיים שונים משאר תאי הלוקמיה בקצב הפרוליפרציה האיטי שלהם ובהתחדשות העצמית. שוני זה יכול להסביר את עמידותם לטיפולים כימיים. נמצאו מוטציות שכיחות ב-AML שמעורבות ברגולציה אפיגנטית כבר בתאי אב לפני התפתחות הלוקמיה. ממצא חשוב זה תומך בתיאוריה שעל מנת לעשות ארדיקציה של AML כדי למנוע את הישנות המחלה לאחר טיפולים כימיים, יש צורך בטיפול מכוון לתאי גזע לוקמיים.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">

</div>

{{ייחוס|ד"ר ישי עופרן - מנהל שירות לוקמיה, ביה"ח רמב"ם, ד"ר סיגל תבור - המערך ההמטולוגי, ביה"ח אסותא}}

<center>'''פורסם בכתב העת "במה", ספטמבר 2016, גיליון מס' 21, [[האגודה למלחמה בסרטן]]'''</center>

[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:פנימית]]