האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול הלידה בהיריון רב עוברים - נייר עמדה"

מתוך ויקירפואה

שורה 9: שורה 9:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|ערכים=[[היריון מרובה עוברים]] , [[לידה]]}}
 
{{הרחבה|ערכים=[[היריון מרובה עוברים]] , [[לידה]]}}
==דברי הסבר ==
+
==חברי הצוות==
שכיחות לידות [[תאומים]] היא כ-2-3% מלידות החי בארץ. למרות זאת תרומת לידות תאומים לתחלואה ולתמותה של היילוד הינה גבוהה. שיעור לידות תאומים מקרב הלידות המוקדמות לפני שבוע 37 הוא כ-17%, ושיעורם מתוך מ[[לידה מוקדמת|הלידות המוקדמות]] לפני שבוע 32 הוא 24%. יילודים בלידות תאומים מהווים אחוז ניכר מהיילודים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ומהיילודים הסובלים מ[[שיתוק מוחין]]. התמותה המתוארת בלידות תאומים הינה כפולה מהתמותה בלידות יחיד.
+
'''צוות הכנת נייר העמדה - 2011'''
 +
 
 +
פרופ' אייל ענתבי
 +
 
 +
דר' מוטי ברדיצ'ב
 +
 
 +
פרופ' איל סיון
 +
 
 +
פרופ' יוסי עזרא
 +
 
 +
ד"ר אריאל מני
 +
 
 +
ד"ר יורי פרליץ
 +
 
 +
'''צוות עדכון נייר העמדה - 2017'''
 +
 
 +
פרופ' אריאל מני
 +
 
 +
פרופ' יואב ינון
 +
 
 +
ד"ר חן סלע
 +
 
 +
פרופ' אייל שיינר
 +
 
 +
פרופ' טל בירון-שנטל
 +
 
 +
פרופ' משנה קליני זהר נחום
 +
 
 +
פרופ' משנה קליני עדו שולט
 +
 
 +
'''צוות עדכון נייר העמדה - 2022'''
 +
פר<span lang="HE"><br /></span>ופ' טל בירון - שנטל
  
זיהוי והערכה טרם הלידה של היריונות תאומים חיוניים לקביעת מועד הלידה ולניהול התקין של הלידה. יש להקפיד על קבלת המידע לגבי הכוריוניות (Chorionicity) של התאומים, המצגים, מדדי הגדילה ומיקום השלייה.
+
פר<span lang="HE"><br /></span>ופ' לירן הירש
  
==חברי הצוות==
+
ד"<span lang="HE"><br /></span>ר חן סלע
===צוות הכנת נייר העמדה - 2011===
+
 
*פרופ' אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון
+
ד"ר הדר רוזן
*דר' מוטי ברדיצ'ב – המרכז הרפואי כרמל, חיפה
+
 
*פרופ' איל סיון - המרכז הרפואי שיבא, תל השומר
+
פרופ' רינת גבאי בן זיו
*פרופ' יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין-כרם, ירושלים
+
 
*דר' אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות, תל-אביב
+
ד"ר דנה ויטנר
*דר' יורי פרליץ, בי"ח פוריה, טבריה
+
 
 +
פרופ' גלי פריאנטה
 +
 
 +
== רקע ==
 +
שכיחות לידות תאומים היא כ-3-2 אחוזים מ[[לידה|לידות]] החי בארץ. למרות זאת, תרומת לידות תאומים לתחלואה ולתמותה של הילוד הינה גבוהה. שיעור לידות תאומים מקרב הלידות המוקדמות לפני שבוע 37 הוא כ-17 אחוזים ושיעורם מתוך הלידות המוקדמות לפני שבוע 32 הוא 24 אחוזים. תאומים מהווים אחוז ניכר מהילודים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ומהילודים הסובלים מ[[שיתוק מוחין]]. התמותה המתוארת בלידות תאומים הינה כפולה מהתמותה בלידות יחיד. זיהוי והערכה טרם הלידה של היריונות תאומים חיוניים לקביעת מועד הלידה ולניהול התקין של הלידה.
 +
 
 +
יש להקפיד על קבלת המידע לגבי הכוריוניות (Chorionicity) של התאומים, המצגים, מדדי הגדילה ומיקום השליה.
 +
 
 +
סביב הלידה, מצגי העוברים בהיריונות תאומים הם: ראש/ראש בכ-42 אחוזים מהלידות, ראש/לא ראש בכ-38 אחוזים מהלידות, לא ראש/כל מצג בכ-20 אחוזים מהלידות.
 +
 
 +
==מועד הלידה של התאומים==
 +
היריונות תאומים נמצאים בסיכון יתר לתמותה פרינטלית.
 +
 
 +
* מומלץ ליילד תאומים מונוכוריונים דיאמניוטים סביב שבוע 37-36 להיריון
 +
* בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים מועד הלידה המקובל הוא בשבועות 34-32 להיריון
 +
* בתאומים דיכוריונים מומלץ ליילד סביב שבוע 39-37 להיריון
  
===צוות עדכון נייר העמדה - 2017===
+
==אופן הלידה של התאומים==
*פרופ' אריאל מני
+
לידת תאומים מתייחדת בשינויים החלים בסביבה התוך-רחמית לאחר שנולד התאום הראשון. שינויים אלו המסכנים את התאום השני כוללים: [[היפרדות שליה]], [[צניחת חבל הטבור]], ומצג פתולוגי של התאום השני. מצבים אלו עלולים להוביל לצורך ביילוד העובר השני ב[[ניתוח קיסרי]]. שיעור הניתוחים הקיסריים של התאום השני לאחר לידה נרתיקית של התאום הראשון מגיע ל-15-4 אחוזים.
*פרופ' טל בירון-שנטל
 
*פרופ' יואב ינון
 
*פרופ' משנה קליני זהר נחום
 
*ד"ר חן סלע
 
*פרופ' משנה קליני עדו שולט
 
*פרופ' אייל שיינר
 
  
===צוות עדכון נייר העמדה - 2022===
+
הגורמים העיקריים בהחלטה על דרך הלידה בהיריון תאומים הם: שבוע ההיריון בלידה, הערכת המשקל והמצגים של העוברים. גורמים נוספים כוללים זמינות חדר ניתוח, וניסיון הצוות הרפואי בביצוע יילוד התאום השני.
*פרופ' טל בירון - שנטל
 
*פרופ' רינת גבאי בן זיו
 
*פרופ' לירן הירש
 
*ד"ר דנה ויטנר
 
*ד"ר חן סלע
 
*פרופ' גלי פריאנטה
 
*ד"ר הדר רוזן
 
  
==מועד הלידה==
+
מצב לאחר ניתוח קיסרי אחד קודם המתועד כחתך רוחבי בסגמנט התחתון איננו מהווה התווית נגד ליילוד לדני.
תאומים בהיריונות מונוכוריונים נמצאים בסיכון יתר לתמותה, [[NEC]]{{כ}} (דלקת מעי נמקית - Necrotizing Enterocolitis), ותחלואה נוירולוגית. יש ליילד תאומים מונוכוריונים דיאמניוטים (Diamniotic) עד שבוע 37 להיריון{{הערה|שם=הערה2|Hack KE et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twins. BJOG 2008; 115:58-67.}}. בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים מועד הלידה המקובל הוא בשבועות 32-34 להיריון.
 
  
בתאומים דיכוריונים מומלץ לא לעבור את השבוע ה-40 להיריון.
+
הוריות לניתוח קיסרי בלידה מרובת עוברים מלבד ההתייחסות למצגי התאומים הינן:
  
==דרך הלידה==
+
=== הוריות מוחלטות לניתוח קיסרי: ===
לידת תאומים מתייחדת בשינויים החלים בסביבה התוך רחמית לאחר שנולד התאום הראשון. שינויים אילו המסכנים את התאום השני כוללים: [[היפרדות שלייה]], [[צניחת חבל הטבור]], ומצג פתולוגי של התאום השני. תיתכן גם חולשת צירים לאחר לידת התאום הראשון. שיעור ה[[ניתוח קיסרי|ניתוחים הקיסריים]] של התאום השני לאחר לידה נרתיקית של התאום הראשון מגיע עד ל-4% בלידות ראש-ראש, ועד ל-20% בלידות ראש-עכוז או ראש-רוחבי{{הערה|שם=הערה3|Peaceman A et al. Infant morbidity and mortality associated with vaginal delivery in twin gestations. AJOG 2009; 200:462-.}}.
 
  
הגורמים העיקריים בהחלטה על דרך הלידה בהיריון תאומים הם: שבוע ההיריון בלידה, הערכת המשקל והמצגים של העוברים. גורמים נוספים כוללים זמינות חדר ניתוח, וניסיון הצוות הרפואי בביצוע חילוץ התאום השני.
+
* כל הוריה לניתוח קיסרי במצג יחיד הינה גם הוריה לניתוח בלידת תאומים
 +
* תאום ראשון במצג שאינו ראש במועד הלידה
 +
* תאומים מונוכוריונים מונואמניוטים
  
בבדיקת שיעור הניתוחים הקיסריים בהיריונות תאומים בארה"ב נמצא כי שיעור הניתוחים עלה מ-54% ב--1995, ל-71% ב-2005{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. הסיבות לכך כוללות ירידה בניסיון הצוותים בחדרי הלידה בביצוע חילוץ של עובר שני במצג שאינו ראש וכן חשש כי לידה נרתיקית הינה פחות בטוחה לתאום השני.
+
=== הוריות יחסיות לניתוח קיסרי: ===
  
הצרופים של מצגי העוברים בהיריונות תאומים הם: תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג ראש (כ-42% מלידות תאומים). תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג שאינו ראש (כ-38% מלידות תאומים). תאום א' במצג שאינו ראש, תאום ב' בכל מצג (כ-19% מלידות תאומים).
+
* דיסקורדנטיות בין התאומים כשהתאום השני אינו במצג ראש והערכת המשקל שלו גדולה ביותר מ-20 אחוזים ממשקל התאום הראשון
+
* היריון שלישיה
  
'''ההוריות לניתוח קיסרי בלידה מרובת עוברים מלבד ההתייחסות למצגי התאומים הינן:'''
 
  
===הוריות מוחלטות לניתוח קיסרי===
+
אישה המבקשת ניתוח קיסרי בלידת תאומים, גם אם הוחלט שהיא מתאימה ללידה לדנית, תקבל הסבר על הסיכון בניתוח קיסרי בנסיבות הקיימות. אם האישה תבחר בכך, יבוצע ניתוח קיסרי, אלא אם התנאים, או מצבה הרפואי יגבירו משמעותית את הסיכון בביצוע הניתוח לפי החלטת הצוות המטפל.
*כל הוריה לניתוח קיסרי במצג יחיד הינה גם הוריה לניתוח בלידת תאומים
 
*תאומים מונוכוריונים מונואמניוטים
 
 
===הוריות יחסיות לניתוח קיסרי===
 
*מצב לאחר ניתוח קיסרי אחד קודם המתועד כחתך רוחבי בסגמנט התחתון
 
*דיסקורדנטיות (Discordance) בין התאומים בה התאום השני גדול ביותר מ-20% ממשקל התאום הראשון שאינו במצג ראש
 
*היריון שלישיה
 
  
'''תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג ראש:'''
+
* תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג ראש: דרך היילוד המומלצת היא לידה נרתיקית. במצב זה ניתוח קיסרי יתבצע על פי ההוריות המיילדותיות המקובלות כמו בעובר יחיד. המלצה זו מקובלת לכל גיל היריון באם ניתן לנטר היטב את העוברים. יש להתכונן ללידה כמפורט בהמשך
דרך היילוד המומלצת היא לידה נרתיקית. במצב זה ניתוח קיסרי יתבצע על פי ההוריות המיילדותיות המקובלות כמו בעובר יחיד. המלצה זו מקובלת לכל גיל היריון באם ניתן [[ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment|לנטר]] היטב את העוברים. יש להתכונן ללידה כמפורט בהמשך.
+
* תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג שאינו ראש: דרך היילוד המומלצת היא לידה נרתיקית במידה והצוות בחדר לידה בעל ניסיון ביילוד תאום שני שאינו במצג ראש ובמידה והערכת המשקל של התאום השני אינה גדולה ביותר מ-20 אחוזים מהתאום הראשון. החל מ-32 שבועות היריון, שיעור הסיבוכים הניאונטליים בלידה נרתיקית בהשוואה ללידה בניתוח קיסרי שווה כאשר התאום הראשון במצג ראש ללא תלות במצג של התאום השני
  
'''תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג שאינו ראש:'''
+
== הכנה ללידת תאומים ==
דרך היילוד במצב זה הינה שנויה במחלוקת. מרבית המחקרים מראים כי התוצאות בשתי שיטות היילוד, נרתיקית ובניתוח קיסרי, הן דומות.
 
  
נראה כי שיעור הסיבוכים המקובצים (Composite) הכוללים: ציון [[אפגר]] נמוך, פציעה (Injury) בלידה, התכווצויות ו[[מוות עוברי|מות עובר]], גדול במידה קלה בלידה נרתיקית לעומת ניתוח קיסרי. לעומת זאת, שיעור הצורך בהנשמה גדול יותר בניתוחים קיסריים{{הערה|שם=הערה3}}.
+
* דם זמין בבנק הדם
 +
* עירוי נוזלים
 +
* ניטור שני העוברים
 +
* יכולת הרדמה זמינה, יש יתרון במתן הרדמה איזורית
 +
* רופא ילדים זמין
 +
* מומלץ לשקול מכשיר אולטרסאונד זמין
 +
* חדר ניתוח וצוות חדר ניתוח זמינים
 +
* נוכחים בלידה: שתי/שני מיילדות/ים אשר אחד מהם הוא רופא מומחה במיילדות וגינקולוגיה או התורן הבכיר בחדרי הלידה
  
כאשר מתוכננת לידה נרתיקית: משקל העוברים צריך להיות מעל 1500 גרם, הצוות צריך להיות בעל יכולת לבצע חילוץ תאום שני, רצוי כי תהיה הרדמה אזורית, ורצוי שהתאום השני לא יהיה גדול (דיסקורדנט) לעומת התאום הראשון. יש להתכונן ללידה כמפורט בהמשך.
+
== מהלך הלידה לאחר לידת התאום הראשון ==
  
'''מצבים שבהם קיימת אפשרות ליילוד קיסרי או יילוד לדני:'''
+
* יש לבדוק מיידית את המצג והמנח של התאום השני, ולנטר את הדופק שלו
 +
* כאשר התאום השני הינו במנח שאינו ראש, מומלץ לבצע חילוץ ידני של התאום השני - total breech extraction. ניתן לשקול היפוך ויילוד
 +
* כאשר התאום השני במצג ראש וניטור הדופק שלו תקין, ניתן להמתין ללידה עצמונית. ניתן להשתמש ב[[אוקסיטוצין - Oxytocin|אוקסיטוצין]] להחשת לידת התאום השני על מנת לקצר את המרווח בין לידת שני העוברים
 +
* ניתן לשקול להשהות את הסגירה של חבל הטבור למשך 60-30 שניות בלידה של עוברים דיכוריוניים חיוניים
 +
* קיים מיעוט מידע בספרות לגבי צורת הלידה העדיפה כאשר העובר הראשון במצג ראש והשני במצג שאינו ראש והערכת המשקל שלו נמוכה מ-1500 גרם. הדיווחים הינם רטרוספקטיביים ורובם אינם מראים יתרון כלשהו בניתוח קיסרי. קיים ספק על בסיס דיווחים בודדים לגבי עלייה בשיעור דימום בדרגה קלה לחדרי המח - IVH{{כ}} (Intraventricular Hemorrhage) בלידה נרתיקית אל מול ניתוח קיסרי אלקטיבי. לכן, ניתן לאפשר לידה נרתיקית במקרים של תאום שני במצג עכוז עם משקל מוערך הקטן מ-1500 גרם לאחר בדיקת היולדת ומתן הסבר מפורט על הסיכונים והסיבוכים האפשריים ועל אפשרויות הניהול השונות ולאחר תיעוד בגיליון היולדת.
  
*עובר ראשון מצג עכוז - Frank או Complete, אשר נתוניו היו מאפשרים לידת עכוז בעובר יחיד, ללא קשר למצגו של התאום השני
+
== השראת לידה בהיריון תאומים ==
*במצבים שבהם עובר ראשון במצג ראש והשני במצג אחר ומשקלו המוערך גדול מ-1700 גרם או קטן מ-3500 גרם
+
ניתן לבצע השראת לידה בלידת תאומים לאחר שיקול דעת של רופא מומחה או התורן הבכיר בחדר הלידה ובאמצעים המקובלים.
  
===הכנה ללידת תאומים===
+
== לידת תאומים לאחר ניתוח קיסרי ==
*דם זמין בבנק הדם
+
ניתן לאפשר לידת תאומים לאחר ניתוח קיסרי. שיעורי ההצלחה של לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי דומים בין לידת עובר יחיד ללידת תאומים.
*עירוי נוזלים
 
*ניטור שני העוברים
 
*יכולת הרדמה זמינה. יש יתרון במתן הרדמה אזורית
 
*רופא ילדים זמין
 
*מכשיר [[אולטרסאונד]] זמין
 
*חדר ניתוח וצוות חדר ניתוח זמין
 
*נוכחים בלידה: שתי/שני מיילדות/ים אשר אחד מהם הוא רופא בכיר במיילדות וגינקולוגיה או התורן הבכיר בחדרי הלידה
 
 
  
;מהלך הלידה לאחר לידת התאום הראשון:
+
ניהול לידת תאומים בשבוע הקטן מ-32+0 ו/או הערכת משקל נמוכה מ-1500 גרם.
*יש לבדוק מיידית את המצג והמנח של התאום השני, ולנטר את ה[[דופק]] שלו
 
*כאשר התאום השני הינו במנח שאינו ראש מומלץ לבצע חילוץ ידני של התאום השני (Total breech extraction). ניתן לשקול [[היפוך חיצוני]] ויילוד
 
* כאשר התאום השני במצג ראש וניטור הדופק שלו תקין, ניתן להמתין ללידה עצמונית. פרק הזמן האידיאלי בין לידת התאום הראשון לשני הוא עד 30 דקות. ניתן להשתמש ב[[אוקסיטוצין]] (Oxytocin) להחשת לידת התאום השני
 
*במידה וקיים קושי ביילוד התאום שני יש לבצע ניתוח קיסרי
 
 
אישה המבקשת ניתוח קיסרי, גם אם הוחלט שהיא מתאימה ללידה לדנית, תקבל הסבר על הסיכון בניתוח קיסרי בנסיבות הקיימות. אם האישה תעמוד על דעתה יבוצע ניתוח קיסרי, אלא אם התנאים או מצבה הרפואי יגבירו משמעותית את הסיכון בביצוע הניתוח לפי החלטת הצוות המטפל.
 
  
;[[השראת לידה]] בהיריון תאומים:
+
* בכל גיל היריון ובכל הערכת משקל, כאשר המצגים הם ראש/ראש, ניתן ליילד בלידה נרתיקית
ניתן לבצע השראת לידה בלידת תאומים לאחר שיקול דעת של רופא בכיר ובאמצעים המקובלים.
+
* כאשר העובר המקדים במצג שאינו ראש מומלץ לבצע ניתוח קיסרי
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 +
1.      Hack KE et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twins. BJOG 2008; 115:58-67.
  
<blockquote>
+
2.      PeacemanA et al. Infant morbidity and mortality associated with vaginal delivery in twin gestations. AJOG 2009; 200:462
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
* Walsh CA et al. Trends in intrapartum fetal death. 1979-2003. AJOG 2008; 198:47-1-7.
 
{{הערות שוליים}}
 
  
</div>
+
3.      Barrett JF et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. NEJM 2013; 369:1295-305.
</blockquote>
 
  
{{ייחוס|#חברי הצוות|חברי הצוות}}
+
4.      Barzilay E et al. Mode of delivery of twin gestation with very low birth weight: is vaginal delivery safe? AJOG 2015; 213:219e1-8. 4.5. Cheong-See F et al. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and metaanalysis. BMJ 2016;354:i4353{{ייחוס|#חברי הצוות|חברי הצוות}}
  
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

גרסה מ־10:20, 24 במאי 2024

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול הלידה בהיריון רב עוברים

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום ספטמבר 2023
יוצר הערך חברי הצוות
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון מרובה עוברים , לידה

חברי הצוות

צוות הכנת נייר העמדה - 2011

פרופ' אייל ענתבי

דר' מוטי ברדיצ'ב

פרופ' איל סיון

פרופ' יוסי עזרא

ד"ר אריאל מני

ד"ר יורי פרליץ

צוות עדכון נייר העמדה - 2017

פרופ' אריאל מני

פרופ' יואב ינון

ד"ר חן סלע

פרופ' אייל שיינר

פרופ' טל בירון-שנטל

פרופ' משנה קליני זהר נחום

פרופ' משנה קליני עדו שולט

צוות עדכון נייר העמדה - 2022 פר
ופ' טל בירון - שנטל

פר
ופ' לירן הירש

ד"
ר חן סלע

ד"ר הדר רוזן

פרופ' רינת גבאי בן זיו

ד"ר דנה ויטנר

פרופ' גלי פריאנטה

רקע

שכיחות לידות תאומים היא כ-3-2 אחוזים מלידות החי בארץ. למרות זאת, תרומת לידות תאומים לתחלואה ולתמותה של הילוד הינה גבוהה. שיעור לידות תאומים מקרב הלידות המוקדמות לפני שבוע 37 הוא כ-17 אחוזים ושיעורם מתוך הלידות המוקדמות לפני שבוע 32 הוא 24 אחוזים. תאומים מהווים אחוז ניכר מהילודים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ומהילודים הסובלים משיתוק מוחין. התמותה המתוארת בלידות תאומים הינה כפולה מהתמותה בלידות יחיד. זיהוי והערכה טרם הלידה של היריונות תאומים חיוניים לקביעת מועד הלידה ולניהול התקין של הלידה.

יש להקפיד על קבלת המידע לגבי הכוריוניות (Chorionicity) של התאומים, המצגים, מדדי הגדילה ומיקום השליה.

סביב הלידה, מצגי העוברים בהיריונות תאומים הם: ראש/ראש בכ-42 אחוזים מהלידות, ראש/לא ראש בכ-38 אחוזים מהלידות, לא ראש/כל מצג בכ-20 אחוזים מהלידות.

מועד הלידה של התאומים

היריונות תאומים נמצאים בסיכון יתר לתמותה פרינטלית.

  • מומלץ ליילד תאומים מונוכוריונים דיאמניוטים סביב שבוע 37-36 להיריון
  • בתאומים מונוכוריונים מונואמניוטים מועד הלידה המקובל הוא בשבועות 34-32 להיריון
  • בתאומים דיכוריונים מומלץ ליילד סביב שבוע 39-37 להיריון

אופן הלידה של התאומים

לידת תאומים מתייחדת בשינויים החלים בסביבה התוך-רחמית לאחר שנולד התאום הראשון. שינויים אלו המסכנים את התאום השני כוללים: היפרדות שליה, צניחת חבל הטבור, ומצג פתולוגי של התאום השני. מצבים אלו עלולים להוביל לצורך ביילוד העובר השני בניתוח קיסרי. שיעור הניתוחים הקיסריים של התאום השני לאחר לידה נרתיקית של התאום הראשון מגיע ל-15-4 אחוזים.

הגורמים העיקריים בהחלטה על דרך הלידה בהיריון תאומים הם: שבוע ההיריון בלידה, הערכת המשקל והמצגים של העוברים. גורמים נוספים כוללים זמינות חדר ניתוח, וניסיון הצוות הרפואי בביצוע יילוד התאום השני.

מצב לאחר ניתוח קיסרי אחד קודם המתועד כחתך רוחבי בסגמנט התחתון איננו מהווה התווית נגד ליילוד לדני.

הוריות לניתוח קיסרי בלידה מרובת עוברים מלבד ההתייחסות למצגי התאומים הינן:

הוריות מוחלטות לניתוח קיסרי:

  • כל הוריה לניתוח קיסרי במצג יחיד הינה גם הוריה לניתוח בלידת תאומים
  • תאום ראשון במצג שאינו ראש במועד הלידה
  • תאומים מונוכוריונים מונואמניוטים

הוריות יחסיות לניתוח קיסרי:

  • דיסקורדנטיות בין התאומים כשהתאום השני אינו במצג ראש והערכת המשקל שלו גדולה ביותר מ-20 אחוזים ממשקל התאום הראשון
  • היריון שלישיה


אישה המבקשת ניתוח קיסרי בלידת תאומים, גם אם הוחלט שהיא מתאימה ללידה לדנית, תקבל הסבר על הסיכון בניתוח קיסרי בנסיבות הקיימות. אם האישה תבחר בכך, יבוצע ניתוח קיסרי, אלא אם התנאים, או מצבה הרפואי יגבירו משמעותית את הסיכון בביצוע הניתוח לפי החלטת הצוות המטפל.

  • תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג ראש: דרך היילוד המומלצת היא לידה נרתיקית. במצב זה ניתוח קיסרי יתבצע על פי ההוריות המיילדותיות המקובלות כמו בעובר יחיד. המלצה זו מקובלת לכל גיל היריון באם ניתן לנטר היטב את העוברים. יש להתכונן ללידה כמפורט בהמשך
  • תאום א' במצג ראש, תאום ב' במצג שאינו ראש: דרך היילוד המומלצת היא לידה נרתיקית במידה והצוות בחדר לידה בעל ניסיון ביילוד תאום שני שאינו במצג ראש ובמידה והערכת המשקל של התאום השני אינה גדולה ביותר מ-20 אחוזים מהתאום הראשון. החל מ-32 שבועות היריון, שיעור הסיבוכים הניאונטליים בלידה נרתיקית בהשוואה ללידה בניתוח קיסרי שווה כאשר התאום הראשון במצג ראש ללא תלות במצג של התאום השני

הכנה ללידת תאומים

  • דם זמין בבנק הדם
  • עירוי נוזלים
  • ניטור שני העוברים
  • יכולת הרדמה זמינה, יש יתרון במתן הרדמה איזורית
  • רופא ילדים זמין
  • מומלץ לשקול מכשיר אולטרסאונד זמין
  • חדר ניתוח וצוות חדר ניתוח זמינים
  • נוכחים בלידה: שתי/שני מיילדות/ים אשר אחד מהם הוא רופא מומחה במיילדות וגינקולוגיה או התורן הבכיר בחדרי הלידה

מהלך הלידה לאחר לידת התאום הראשון

  • יש לבדוק מיידית את המצג והמנח של התאום השני, ולנטר את הדופק שלו
  • כאשר התאום השני הינו במנח שאינו ראש, מומלץ לבצע חילוץ ידני של התאום השני - total breech extraction. ניתן לשקול היפוך ויילוד
  • כאשר התאום השני במצג ראש וניטור הדופק שלו תקין, ניתן להמתין ללידה עצמונית. ניתן להשתמש באוקסיטוצין להחשת לידת התאום השני על מנת לקצר את המרווח בין לידת שני העוברים
  • ניתן לשקול להשהות את הסגירה של חבל הטבור למשך 60-30 שניות בלידה של עוברים דיכוריוניים חיוניים
  • קיים מיעוט מידע בספרות לגבי צורת הלידה העדיפה כאשר העובר הראשון במצג ראש והשני במצג שאינו ראש והערכת המשקל שלו נמוכה מ-1500 גרם. הדיווחים הינם רטרוספקטיביים ורובם אינם מראים יתרון כלשהו בניתוח קיסרי. קיים ספק על בסיס דיווחים בודדים לגבי עלייה בשיעור דימום בדרגה קלה לחדרי המח - IVH‏ (Intraventricular Hemorrhage) בלידה נרתיקית אל מול ניתוח קיסרי אלקטיבי. לכן, ניתן לאפשר לידה נרתיקית במקרים של תאום שני במצג עכוז עם משקל מוערך הקטן מ-1500 גרם לאחר בדיקת היולדת ומתן הסבר מפורט על הסיכונים והסיבוכים האפשריים ועל אפשרויות הניהול השונות ולאחר תיעוד בגיליון היולדת.

השראת לידה בהיריון תאומים

ניתן לבצע השראת לידה בלידת תאומים לאחר שיקול דעת של רופא מומחה או התורן הבכיר בחדר הלידה ובאמצעים המקובלים.

לידת תאומים לאחר ניתוח קיסרי

ניתן לאפשר לידת תאומים לאחר ניתוח קיסרי. שיעורי ההצלחה של לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי דומים בין לידת עובר יחיד ללידת תאומים.

ניהול לידת תאומים בשבוע הקטן מ-32+0 ו/או הערכת משקל נמוכה מ-1500 גרם.

  • בכל גיל היריון ובכל הערכת משקל, כאשר המצגים הם ראש/ראש, ניתן ליילד בלידה נרתיקית
  • כאשר העובר המקדים במצג שאינו ראש מומלץ לבצע ניתוח קיסרי

ביבליוגרפיה

1.      Hack KE et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twins. BJOG 2008; 115:58-67.

2.      PeacemanA et al. Infant morbidity and mortality associated with vaginal delivery in twin gestations. AJOG 2009; 200:462

3.      Barrett JF et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. NEJM 2013; 369:1295-305.

4.      Barzilay E et al. Mode of delivery of twin gestation with very low birth weight: is vaginal delivery safe? AJOG 2015; 213:219e1-8. 4.5. Cheong-See F et al. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and metaanalysis. BMJ 2016;354:i4353

המידע שבדף זה נכתב על ידי #חברי הצוותוחברי הצוות