מחלת פרקינסון - Parkinson's disease

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מחלת פרקינסון
Parkinson's disease
איור של יציבה אופיינית לחולה פרקינסון
שמות נוספים	מחלת הרטטת, Idiopathic or primary parkinsonism
ICD-10	Chapter G 20., Chapter F 02.3
ICD-9	332
MeSH	D010300
יוצר הערך	ד"ר מאיר קסטנבאום

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת פרקינסון

רקע

מחלת פרקינסון (Parkinson's Disease) היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטוריים ולא מוטוריים. מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי, אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. המחלה נוטה להיות אסימטרית, אך עם השנים מערבת את שני צדי הגוף. נכון ל-2024 אף טיפול לא הוכח כמרפא, או מאט, את קצב התקדמות המחלה, אולם קיימים טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים יעילים לטיפול בסימפטומים של המחלה.

מחלת פרקינסון תוארה לראשונה בשנת 1817 ע"י ג'יימס פרקינסון. בעבר נטו ליחס למחלת פרקינסון סימפטומים מוטוריים בלבד, אולם מצטברות עדויות לגבי מעורבות של מגוון גדול של סימפטומים לא מוטוריים אשר פעמים רבות גורמים להפרעה תפקודית ניכרת, יותר מאשר הסימפטומים המוטוריים.

סימפטומים של מחלת פרקינסון

מחלת פרקינסון יכולה להתבטא במגוון רחב של סימפטומים. לא בהכרח כל חולה יפתח את כלל הסימפטומים וסדר הופעת הסימפטומים שונה בין חולים שונים. ניתן לחלק את הסימפטומים ל-2 קבוצות - סימפטומים מוטוריים ולא מוטוריים.

הסימפטומים המוטוריים השכיחים במחלת פרקינסון כוללים

רעד – רעד הוא תסמין שכיח במחלת פרקינסון, ונוטה להשתנות בעוצמתו ובפיזור בגוף לאורך שנות המחלה. ישנם חולי פרקינסון שלא יפתחו רעד לכל אורך שנות המחלה. הרעד האופייני בחולה פרקינסון הוא במנוחה (רעד ביד בעת ישיבה ללא פעילות של היד), אולם יכול להופיע גם רעד תנוחתי (בעת שהיד מושטת לפנים) וגם רעד בפעולה (בזמן אכילה, שתייה וכתיבה). הפיזור האנטומי של הרעד כולל ידיים (השכיח ביותר), אך יכול לכלול גם רגליים, לשון ולסת.

פעמים רבות הרעד מופיע רק בצד אחד של הגוף. הרעד במחלת פרקינסון איננו קבוע, ולסירוגין יכול להופיע ולהיעלם. עוצמת הרעד איננה קבועה, ופעמים רבות עשויה להחמיר בעוצמתה בעת מצבי סטרס. הרעד במחלת פרקינסון נעלם בעת שינה.

איטיות – איטיות היא המאפיין הבולט של מחלת פרקינסון וכוללת איטיות בהליכה, איטיות בביצוע פעולות יומיות כגון הלבשה, רחצה ואכילה. חומרת האיטיות משתנה בין החולים, אולם בהיעדר טיפול האיטיות מחמירה עם הזמן, ועשויה לגרום להפרעה תפקודית משמעותית. פרט לאיטיות בתנועה קיים מרכיב של מיעוט תנועתי שעשוי להתבטא בהיעדר מימיקה בפנים ("פני מסכה"), מיעוט מצמוץ והפחתה בתנועות הספונטניות של החולה. לעיתים קרובות החולה אינו מבחין בכך שהוא נעשה איטי יותר בהליכה ובפעולות היומיות, והדבר מורגש לראשונה ע"י בני משפחתו של החולה.

נוקשות - נוקשות במחלת פרקינסון אופיינית ועשויה לערב את הצוואר, הידיים והרגליים. החולה עשוי להרגיש תחושה של שריר תפוס, כבדות וקושי בהנעת הצוואר והגפיים. לעיתים הנוקשות גורמת לאי נוחות ואף לתחושת כאב באזור המעורב. הנוקשות יכולה להתבטא בקושי להסתובב במיטה ולקום מישיבה.

הפרעת הליכה וחוסר יציבות – מאפיין בולט של מחלת פרקינסון היא ההפרעה בהליכה וחוסר יציבות. מאפייני ההליכה של חולי פרקינסון כוללים הליכה איטית, כפופה קדימה, עם היעדר טלטול של ידיים בזמן הליכה (יד צמודה לגו), צעדים קצרים, גרירת רגליים, נטייה להלך על האצבעות וחוסר יציבות. עשויה להופיע נטייה לריצה קדימה עם צעדים קצרים ומהירים (פסטינציה) וחוסר יכולת לבלום את התנועה. כמו כן, עם השנים עשויים להופיע קפאונות בהליכה (מצב בו הרגל "נדבקת לרצפה" לזמן קצר), בעיקר בעת סיבוב, תחילת הליכה ובעת מעבר דרך פתח צר. עם התקדמות המחלה, היציבות נפגעת וייתכנו נפילות שעלולות לגרום לפציעות. בחלק מהחולים הפרעת היציבות גורמת לפחד מנפילה, ולאור זאת לצמצום ההליכה. בשלבים מתקדמים של מחלה הפרעת ההליכה מאלצת את המטופלים להשתמש במקל ובהליכון ולעיתים אף לשימוש בכיסא גלגלים.

דיסטוניה – נגרמת עקב כיווץ לא רצוני של שרירים, אשר יכולים לגרום לעיוות בתנוחת אצבעות הרגליים (כיפוף, משיכת כף רגל פנימה או החוצה). התכווצות השרירים עלולה לגורם לכאב. תופעה זאת יכולה להתרחש כחלק ממהלך המחלה, אך לעיתים עשויה להיגרם גם ע"י הטיפול התרופתי אותו החולה נוטל.

תנודות מוטוריות – מצבם המוטורי של החולים אינו קבוע לאורך היממה ומשתנה בהתאם למשך הזמן שעבר מהמועד האחרון של נטילת התרופה, משך שנות המחלה, מתח ומיעוט שינה. בקרב חולים רבים המטופלים תרופתית מתפתחים מצבי ON בהם החולה מתפקד היטב מבחינה מוטורית ומצבי OFF בהם חלה החמרה באיטיות, בנוקשות, ברעד ובהפרעת ההליכה. משך ההשפעה של מנת תרופה עשוי להתקצר עם השנים, דבר המצריך נטילת מספר גבוה של מנות תרופה בטווח זמנים שהולך ומתקצר, תופעה הנקראת wearing OFF. כמו כן, חלק מהחולים מפתחים תנועות לא רצוניות בעלות גוון סיבובי לאחר שימוש ממושך בתרופות (דיסקינזיות). דיסקינזיות נוטות להופיע בעיקר בעת מצב ON ועשויות לערב את הפנים, הגו והגפיים. פעמים רבות תנועות אלו לא מורגשות ע"י החולה, אלא על יד בני משפחתו. חולים מסוימים עוברים מספר פעמים ביום בין מצבי ON ו-OFF.

הפרעה בדיבור – במרבית המקרים לחולי פרקינסון יש הפרעה בדיבור. ההפרעה האופיינית היא דיבור שקט בעוצמה נמוכה ולעיתים דיבור לא ברור.

הפרעה בבליעה – בדרך כלל לא מופיעה בשנים הראשונות למחלה, אולם עם השנים עלול להתפתח קושי בבליעה עם סכנה להתפתחות דלקת ריאות על רקע אספירציה (בליעת מזון לדרכי הנשימה). ההפרעה בבליעה גם גורמת לירידה בצריכה קלורית ועקב כך לירידה במשקל.

הסימפטומים הלא מוטוריים השכיחים במחלת פרקינסון כוללים

שינויים קוגניטיביים – בחלק מן החולים עשויה להתפתח הפרעה קוגניטיבית בדרגה משתנה, החל מהפרעה קלה ולא מורגשת בזיכרון ועד לדמנציה עם הפרעה משמעותית בזיכרון, בתפקודים ניהוליים, בקשב ובהתמצאות. בדרך כלל שינויים קוגניטיביים בולטים אינם אופייניים בשנים הראשונות של מחלת פרקינסון. הזיות ראייה ומחשבות בעלות גוון פרנואידלי עשויות להופיע לעיתים כחלק מהשינויים הקוגניטיביים של המחלה ולעיתים על רקע טיפול תרופתי כנגד מחלת פרקינסון.

מצב רוח ירוד וחרדה – דיכאון וחרדה מופיעים בקרב אחוז ניכר מחולי הפרקינסון וגורמים להפרעה ניכרת באיכות החיים. דיכאון יכול להתבטא בתחושת עצבות, הסתגרות בבית ובחוסר רצון להשתתף בפעילויות מחוץ לבית, בירידה בתיאבון ובהפרעה באיכות השינה. חרדה מתבטאת בתחושת אי שקט פנימי, לחץ, חוסר נוחות, דאגה מפני העתיד הלא ברור, ומפני התקדמות אפשרית של המחלה. בחלק מהחולים מופיעים התקפי חרדה המתבטאים בדפיקות לב מואצות, קוצר נשימה ותחושת לחץ בחזה.

דיכאון וחרדה גורמים להפרעה תפקודית שיכולה להתבטא בהחמרה מוטורית ובהפרעה חברתית ותעסוקתית.

כאבים – כאבים במקומות שונים בגוף מופיעים בשכיחות גבוהה במחלת פרקינסון ולעיתים מקדימים את אבחון המחלה. בין המקומות השכיחים לכאבים – גב, צוואר, כתפיים וגפיים.

ירידה בחוש הריח – הפרעה בחוש הריח שכיחה מאוד, ופעמים רבות מופיעה שנים בטרם הופעת הסימפטומים והסימנים המוטוריים ואבחון המחלה.

הפרעות שינה – שכיחות בחולי פרקינסון. הפרעת השינה יכולה להתבטא בקושי בהירדמות, התעוררויות מרובות, חלומות מוחשיים עם נטייה לדיבור, צעקות מתוך שינה ותנועות בגפיים מתוך שינה עד כדי נפילה מהמיטה. תופעה זאת נקראת REM sleep behavior disorder. פעמים רבות תופעה זאת מקדימה במספר שנים את התפתחות התסמינים התנועתיים של המחלה. אם חולה אינו ישן טוב, הדבר עשוי להחמיר את מצבו המוטורי של החולה.

עצירות – שכיחה מאוד בקרב חולי פרקינסון, ופעמים רבות מקדימה את הופעת הסימפטומים המוטוריים.

הפרעה בשליטה על שתן – כולל נטייה לדחיפות במתן שתן עד כדי איבוד שליטה על השתן.

הפרעה בתפקוד מיני ובזיקפה - קיימת שכיחות מוגברת של הפרעה בתפקוד מיני בקרב חולי פרקינסון.

סחרחורת בשינוי תנוחה – נגרמת עקב ירידת לחץ דם במעבר בין שכיבה לישיבה ועמידה (אורתוסטטיזם) ועשויה לגרום לתחושת חולשה בעת עמידה, עד כדי איבוד הכרה. תופעה זאת קשורה הן למחלת פרקינסון והן לטיפול התרופתי הניתן כנגד מחלת פרקינסון.

הפרעות שליטה בדחפים – מתבטאות בנטייה להתקפי אכילה בלתי נשלטים, בזבוז כספים רבים בקניות, הימורים פתולוגיים והתעסקות יתר במין. הפרעות השליטה בדחפים יכולות לגרום למתח גדול בני בני זוג, לאיבוד כספים ולתוצאות הרסניות. תופעות אלה עשויות להיגרם כתוצאה משימוש בתרופות אנטי-פרקינסוניות, בעיקר מקבוצת הדופאמין אגוניסטים.

אתיולוגיה - הגורמים להתפתחות של מחלת פרקינסון

הגורמים למחלת פרקינסון לא ידועים. ההשערות הן שגורמים גנטיים בשילוב עם גורמים סביבתיים, גורמים לתהליכים של נזק חמצוני, להפרעה בתפקוד המיטוכונדריה, לתהליכי דלקת ומנגנונים של מערכת החיסון ולקיפול לא תקין של חלבון, אשר קשורים בהתפתחות המחלה.

נמצאה שכיחות גבוהה של מחלת פרקינסון בקרב אנשים הנחשפים לקוטלי חרקים. כמו כן, נמצאה שכיחות גבוהה בקרב אנשים עם רקע של חבלות ראש משמעותיות בעבר. שתיית קפה ועישון מפחיתים את הסיכון לחלות בפרקינסון. הסיבה אינה ברורה, וייתכן שקשורה בהשפעת ניקוטין וקפאין על התפתחות המחלה. נערכים מחקרים הבודקים את השפעתם על קצב התקדמות המחלה.

גנטיקה:

שכיחות מחלה גבוהה בקרב אנשים עם סיפור משפחתי של מחלת פרקינסון (פי 2.3 מאשר באוכלוסייה הכללית). נמצאו עשרות מוטציות גנטיות הנמצאות בקשר להתפתחות המחלה. בקרב האוכלוסייה היהודית האשכנזית, הגנים הנפוצים הקשורים בהתפתחות המחלה כוללים את LRRK2 ו-GBA שמופיעים בכ-1/3 מחולי הפרקינסון היהודים האשכנזים. גנים אלה נמצאים בשכיחות נמוכה יותר בקרב אוכלוסיות אחרות.

צורת התורשה של חלק מהמוטציות היא דומיננטיות (מעבר מוטציה מאב או אם לצאצא),וחלקם רצסיביות (דורשות נוכחות מוטציה גם אצל האב וגם אצל האם). קיימת חדירות חלקית של המוטציות, כלומר, רק חלק מהאנשים הנושאים את המוטציה יפתחו את תסמיני המחלה.

אפידמיולוגיה

שכיחות המחלה עולה עם עליית הגיל, ומגיעה ל-2 אחוזים בגיל 80. גיל האבחון הממוצע הוא בעשור השביעי לחיים. כ-7 אחוזים מחולי הפרקינסון מאובחנים לפני גיל 50, ובחלקם מופיעות מוטציות גנטיות.

מעריכים שיש כ-7.5 מיליון חולים במחלת פרקינסון בעולם. בישראל מספר חולי הפרקינסון מוערך בכ-30,000. המחלה שכיחה יותר בגברים לעומת נשים, ביחס של 1.5:1.

פתולוגיה

קיים ניוון של נוירונים המכילים דופאמין בגזע המוח באזור הנקרא substantia nigra. עם התקדמות המחלה אזורים נוספים במוח עוברים ניוון. ניוון הנוירונים המכילים דופאמין אחראי למרבית התסמינים התנועתיים של המחלה. ניוון של נוירונים המכילים את המתווך הכימי סרוטונין, תורם להתפתחות תסמינים של מצב רוח ירוד ושינויים במאזן אצטיל-כולין/ דופמין, קשורים בשינויים הקוגניטיביים המופיעים במחלה.

מאפיין פתולוגי עיקרי של המחלה הוא נוכחות גופיף לוי Lewy bodies בתוך הנוירונים. גופיף לוי מכיל חלבון הנקרא אלפא-סינוקלאין שמצטבר עקב שינוי במבנה המרחבי שלו. נערכים מחקרים הבודקים את השפעת נוגדנים כנגד חלבון אלפא סינוקלאין על תסמיני המחלה.

סרטן:

בקרב החולים יש שכיחות גבוהה של סרטן עור מלנומה ביחס לאוכלוסייה הכללית. על כן מומלצת בדיקת רופא עור שגרתית לצורך אבחון מוקדם של סרטן עור.

אבחנה

אבחנה ודאית של מחלת פרקינסון מתאפשרת רק באמצעות קבלת פתולוגיה מוחית המדגימה ניוון תאי עצבים ושקיעה של חלבון אלפא סינוקלאין. ביופסיה מוחית לא מבוצעת באנשים עם חשד למחלה. מבחינה מעשית האבחנה היא קלינית על סמך האנמנזה אופיינית, ממצאי הבדיקה הגופנית ובדיקות הדימות. המחלה מאובחנת ומטופלת לרוב על ידי נוירולוגים.

כאשר יש שילוב של סימפטומים וממצאים בבדיקה הכוללים איטיות, נוקשות ורעד, עולה חשד למחלת פרקינסון. קריטריונים קליניים נוספים שתומכים באבחנה הם תסמינים לא סימטרים בין שני צידי הגוף, מהלך התקדמות תסמינים הדרגתי, תגובה טובה של תסמינים לטיפול בתרופות המכילות לבודופא והיעדר תסמינים המכוונים למחלות אחרות.

אבחנה מבדלת

בחלק מהאנשים מטופלים שמגיעים עם רעד, איטיות ונוקשות (פרקינסוניזם) לא מדובר במחלת פרקינסון אלא במחלות אחרות. אבחנה מבדלת של מחלת פרקינסון כוללת:

• רעד ראשוני - תסמונת נוירולוגית אחרת המתבטאת ברעד בידיים בפעולה
• תסמונות פרקינסון פלוס (MSA, PSP, CBS)
• פרקינסוניזם שניוני (על רקע אירועים מוחיים קודמים, תהליכים תופסי מקום, תהליכים דלקתיים)
• פרקינסוניזם משני לתרופות - בעיקר תרופות מקבוצת הנוירולפטיקה, הגורמות לחסימת הקולטן לדופאמין. תרופות אלו נמצאות בעיקר בשימוש לטיפול במחלות פסיכיאטריות, כגון סכיזופרניה
• normal pressure hydrocephalus - מצב בו קיימת הרחבת חדרי המוח (הידרוצפלוס) בשילוב עם תסמינים הכוללים הפרעת הליכה הדומה להליכה במחלת פרקינסון, הפרעה בשליטה על שתן ושינויים קוגניטיביים

הדמיה מוחית

הדמיה מוחית איננה הכרחית לביצוע האבחנה של מחלת פרקינסון, אולם לרוב אנשים עם חשד למחלת פרקינסון מופנים לבדיקות הדמיה, לצורך שלילת סיבות אחרות לתסמינים.

ביצוע CT או MRI של המוח מסייעים לשלול סיבות נוספות לפרקינסוניזם (מצבים המתבטאים בתסמינים הכוללים רעד, איטיות ונוקשות), כגון פרקינסוניזם על רקע אירועים מוחיים, תהליכים דלקתיים, או גידולים במוח ומחלות ניווניות אחרות.

מיפוי מוח DAT SPECT SCAN או F-dopa PET CT scan יכולים לסייע באבחנה של מחלת פרקינסון. בדיקות אלו מזהות את קצוות תאי העצבים המכילים דופאמין. במחלת פרקינסון אופיינית ירידה בקליטת החומר האיזוטופי, דבר התומך בתהליך ניווני. בדיקת מיפוי המוח אינה מבוצעת באופן שגרתי לצורך אבחנה, אלא בעיקר במקרים של חוסר בהירות לגבי האבחנה במצבים בהם מנסים להבדיל בין רעד ראשוני למחלת פרקינסון ובמצבים בהם קיים חשד שהתסמינים נגרמים עקב תופעות לוואי של תרופות.

טיפול

קיימים טיפולים מגוונים לשיפור תסמיני המחלה, בהם טיפולים לא תרופתיים ותרופתיים. נכון להיום הטיפולים מוכחים כמשפרים את תסמיני המחלה, אולם אין הוכחה לקיום טיפולים המעכבים את התקדמות המחלה, או כאלה שגורמים לריפוי המחלה.

טיפולים לא תרופתיים כוללים פעילות גופנית, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת ודיאטה.

הטיפול בתסמינים התנועתיים של המחלה מבוסס בעיקר על תרופות פומיות הפועלות על מנגנון המתווך הכימי הדופאמין. בנוסף קיים שימוש במשאבות תת-עוריות ומשאבות למעי הדק המזליפות תרופות בצורה רציפה, וניתוח לגירוי מוחי עמוק.

לצורך טיפול מיטבי בחולה פרקינסון, ולאור המעורבות הרב מערכתית של המחלה בקרב החולים, נדרש טיפול של צוות מטפלים נרחב, בתלות בסימפטומים של החולה, חומרתם ומידת ההפרעה לתפקוד המוטורי, הקוגניטיבי, הנפשי, התעסוקתי והחברתי.

אנשי הצוות המטפלים בחולי פרקינסון כוללים נוירולוג, רצוי נוירולוג המומחה בטיפול בחולי פרקינסון. עבודות שפורסמו מראות שטיפול בחולים ע"י מומחה לפרקינסון משפר את דיוק האבחנה ואת תוצאות הטיפול בחולה. עוד בצוות המטפל בחולי פרקינסון כלולים רופא משפחה, פסיכיאטר, אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, דיאטנית, עובדת סוציאלית, מאמן כושר, פסיכולוג וסקסולוג.

טיפולים לא תרופתיים למחלת פרקינסון

מצטברות עדויות התומכות ביעילות של טיפולים לא תרופתיים לשיפור תסמינים של מחלת פרקינסון. קיימות עבודות מחקריות רבות שהדגימו שלפעילות גופנית על סוגיה השונים (כולל פעילות אירובית, תרגילי כוח, אימוני שווי משקל, הידרותרפיה, ריקודים, טאי צ'י, שימוש בהליכה במציאות מדומה) יש השפעה חיובית על מצב החולים. פעילות גופנית קבועה מהווה המלצה טיפולית ראשונה במעלה בכל שלבי המחלה. לפעילות גופנית השפעה גם על סימפטומים מוטוריים וגם על סימפטומים לא מוטוריים. אין המלצה ברורה לגבי סוג הפעילות הגופנית, משכה, עוצמתה ותדירותה. יש להקפיד על פעילות גופנית המותאמת למצבו הרפואי של החולה ותוך שמירה על בטיחותו. קיימת חשיבות למניעת נפילות ופציעות במהלך הפעילות הגופנית. אנשי הצוות שמטפלים באמצעות פעילות גופנית כוללים פיזיורפיסט, מרפא בעיסוק ומאמני כושר.

אימונים קוגניטיביים– עשויים לשפר תפקוד קוגניטיבי ואף את התפקוד המוטורי. קיימות עבודות שחוקרות את השפעתם של טיפולים פסיכולוגים וריפוי באמצעות מוזיקה ואומנות על התפקוד הקוגניטיבי. טיפול בהפרעת בליעה- חולים רבים מפתחים הפרעות בדיבור ובבליעה. הפרעה בבליעה מגדילה את הסיכון לירידה במשקל ולסיבוך של אספירציה ריאתית עם התפתחות דלקת ריאות. הערכת בליעה ע"י קלינאית תקשורת, לימוד שיטות לבליעה נכונה ושינוי דיאטטי מסייעים להפחית את שכיחות הסיבוכים. נכון להיום, אין הוכחה ליעילות של טיפולים בתוספי תזונה וויטמינים בטיפול במחלה. תגובה לטיפול בשנים הראשונות של מחלת פרקינסון התגובה המוטורית לטיפול התרופתי בדרך כלל טובה. מרבית החולים מציינים שיפור באיטיות, בנוקשות, ברעד ובהליכה בעקבות הטיפול. עם השנים משך השפעת התרופות פוחת, ויש צורך בהעלאת מינון ותדירות מתן התרופות. החלון הטיפולי מצטמצם, ומתפתחות תנודות מוטוריות כולל מצבי ON ומצבי OFF. כמו כן, עם השנים, מחמיר חוסר היציבות ומתפתחים קפאונות בהליכה שמגיבים פחות טוב לטיפול תרופתי, וגורמים לנפילות ולהפרעה תפקודית. לאורך השנים, תיתכן הופעת סימפטומים לא מוטוריים המגיבים פחות טוב לטיפול תרופתי ועשויים לגרום להחמרה תפקודית. טיפולים להפרעה מוטורית: הטיפולים התרופתיים הקיימים ברובם מבוססים על תרופות המכילות לבו-דופא שהופכות במוח לדופאמין, תרופות המעכבות את פירוק הדופאמין, או תרופות הפועלות ישירות על הקולטן לדופאמין. טיפול המכיל לבו-דופא הוא הטיפול היעיל ביותר לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה. ברשימה הבאה מוצגים טיפולים תרופתיים הקיימים כעת לטיפול בסימפטומים המוטוריים במחלת פרקינסון: תרופות מקבוצת Monoamine oxidase inhibitors: Rasagiline (שם מסחרי Azilect) ו-Selegiline (שם מסחריSelegiline )- אלו תרופות המעכבות את האנזים Monoamine oxidase B,וכך מעכבות את פירוק הדופאמין. אלו תרופות הנמצאות לרוב בשימוש בשלבים מוקדמים של מחלת פרקינסון, ונחשבות כבעלות יעילות נמוכה יחסית בשיפור התסמינים התנועתיים. תופעות הלוואי כוללות כאבי ראש ואי נוחות בטנית. תרופה נוספת מקבוצה זאת היא Safinamide (שם מסחרי Xadago). זאת תרופה הפועלת במנגנון משולב של עיכוב האנזים Monoamine oxidase B ובנוסף מודולציה של המתווך הכימי גלוטמט. תרופה זאת משמשת לטיפול בחולי פרקינסון בשלבים מתקדמים תחת טיפול תרופתי בלבו-דופא עם תנודות במצבם התנועתי ומסייעת להקלת על מצבי ה-OFF והדיסקינזיות. Amantadine: אמנטדין (שם מסחרי: (Pk-Merz. תרופה זאת עובדת במנגנון משולב הכולל השפעה נוגדת למתווך הכימי גלוטמט, נוגדת למתווך הכימי אצטיל כולין ובעלת השפעה על המתווך הכימי דופאמין. תרופה זאת יכולה לסייע לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה הכוללים רעד, איטיות ונוקשות, ובנוסף יכולה להקל על תנועות לא רצוניות הנקראות דיסקינזיות, שמופיעות אצל חולים לאחר מספר שנות טיפול בדופאמין. תרופה זאת יכולה להינתן פומית או בצורת מתן עירוי תוך ורידית, ויכולה לשפר מצבים של OFF תנועתי וקיפאון בהליכה. תופעות לוואי כוללות ירידה בלחץ הדם, נפיחות בכפות הרגליים, יובש בפה, עצירת שתן, עצירות. תרופות מקבוצת Dopamine agonists: אלו תרופות שפועלות על הקולטן לדופאמין ומדמות את פעילות הדופאמין. הן בעלות יעילות גבוהה בשיפור התסמינים התנועתיים. דוגמאות לתרופות אלו הן Pramipexole (שם מסחרי Sifrol) ו-Ropinirole (שם מסחרי Requip). תרופות אלו ניתנות פעמים רבות בשלבים מוקדמים/בינוניים של המחלה כאמצעי לשיפור התסמינים התנועתיים, תוך עיכוב מועד התחלת הטיפול בלבו-דופא. תרופות אלו בשימוש נפוץ יותר בחולי פרקינסון צעירים יחסית. בגילאים מבוגרים התרופות פחות בשימוש עקב הסיכון להתפתחות הזיות ובלבול. תופעות לוואי כוללות ירידת לחץ דם, בחילות, ישנוניות, בלבול, הזיות, והפרעות שליטה בדחפים כולל הימורים פתולוגיים, היפר-סקסואליות ואכילה כפייתית. תרופות המכילות לבו-דופא: תרופות אלו מכילות לבו-דופא ביחד עם חומר מסוג dopa decarboxylase inhibitor שתפקידו למנוע את פירוק הלבו-דופא במערכת העיכול ולהפחית תופעות לוואי כגון בחילה וירידת לחץ דם. לבו-דופא הופך במוח לדופאמין שפועל על הקולטן לדופאמין. תרופות אלו יעילות לשיפור התסמינים התנועתיים של המחלה. עם התקדמות המחלה רוב החולים יטופלו בתרופות המכילות לבו-דופא. לרוב, בשנים הראשונות של הטיפול בלבו-דופא קיים שיפור משמעותי בתסמינים התנועתיים. עם התקדמות המחלה והמשך ניוון העצבים במוח, יש צורך בהעלאה הדרגתית של מינון הלבו-דופא. לאחר מספר שנות טיפול בחלק מחולי הפרקינסון מתפתחות תנודות מוטוריות עם מצבי ON, מצבי OFF ודיסקינזיות. משך השפעת התרופה מתקצר ויש צורך בהעלאת המינון ותדירות מתן התרופות. דוגמאות לתרופות מקבוצה זאת כוללות: carbidopa/levodopa (שם מסחרי Dopicar ו-Sinemet), benserazide/levodopa (שם מסחרי Levopar, Madopar). תופעות לוואי כוללות בחילות, ירידת לחץ דם ובשימוש ממושך התפתחות של תנודות מוטוריות עם מצבי OFF ודיסקינזיות. מעכבי אנזים Catechol-O-methyltransferase : תרופות הפועלות על ידי עיכוב האנזים Catechol-O-methyltransferase מסייעות במניעת הפירוק של לבו-דופא, וכך מאפשרות לכמויות גדולות יותר לחדור את מחסום הדם-מוח ולשפר את התסמינים התנועתיים של המחלה. לרוב תרופות אלו נמצאות בשימוש בחולים עם מצבי OFF. תרופות אלו ניתנות בשילוב עם תרופות המכילות לבו-דופא בצורת כדור הנקרא Entacapone (שם מסחרי Comtan), או בכדור אחד המכיל 3 מרכיבים פעילים carbidopa/levodopa/entacapone (שם מסחרי Stalevo) תופעות לוואי כוללות בחילות, דיסקינזיות, סחרחורת ושלשול. תרופות מקבוצת Anti-cholinergics: תרופות מקבוצה זאת פועלות על ידי עיכוב פעילות המתווך הכימי אצטיל כולין. תרופות אלו יכולות לשפר תסמינים של רעד ודיסטוניה. השימוש בתרופות אלו פחת עקב פרופיל תופעות הלוואי. תרופות אלו נמצאות בשימוש בחלק מחולי הפרקינסון הצעירים ובמקרים של רעד קשה שלא מגיבים לטיפולים אחרים. דוגמאות לתרופות מקבוצה זאת: Biperiden (שם מסחרי Dekinet), Trihexyphenidyl (שם מסחרי Artane). תופעות לוואי כוללות יובש בפה, עצירות, אצירת שתן, בלבול והזיות.

טיפול בחולים עם תנודות במצב התנועתי: בחולים עם תנודות מוטוריות הכוללים מצבי ON, OFF ודיסקינזיות עם הפרעה משמעותית בתפקוד, קיימים מספר טיפולים פולשניים שיכולים לשפר את התסמינים. ניתן לטפל באמצעות משאבות להזלפה רציפה תת-עורית של אפומורפין, הזלפה רציפה של ג'ל המכיל לבו-דופא ישירות למעי הדק, הזלפה רציפה תת- עורית של פוס-לבודופא, או באמצעות ניתוח לגירוי מוחי עמוק. Apomorphine (שם מסחרי Apogo): מנגנון פעולה של דופאמין אגוניסט. התרופה פועלת באמצעות הפעלה של הקולטן לדופאמין. ניתנת בצורת זריקה תת-עורית באמצעות עט (Apogo pen), או באמצעות משאבה (Apogo pump), המזליפה בצורה רציפה אפומורפין לתת העור. צורת מתן התרופה בזריקה תת-עורית בעלת השפעה מהירה מאוד על שיפור התסמינים התנועתיים (השפעה תוך כ-10 דקות) ומיועדת להקלת מצבי OFF אצל חולים עם תנודות מוטוריות. משך השפעת הזריקה עד כשעה. בחולים עם מצבי OFF מרובים ביום ניתן להשתמש במשאבת אפומורפין לצורך הזלפה רציפה של תרופה להקלת התסמינים. תופעות לוואי כוללות ירידת לחץ דם, בחילות, סחרחורת, פצעים באזור ההזרקה, ישנוניות, בלבול, הזיות והפרעות שליטה בדחפים.

משאבה המזליפה ג'ל המכיל לבו-דופא ישירות למעי הדק - (שם מסחרי: Duodopa) דואודופה הוא טיפול במשאבה המזליפה ג'ל המכיל Levodopa/ Carbidopa בצורה רציפה לתריסריון שבמעי הדק באמצעות צינורית המוחדרת למערכת העיכול בפעולה ניתוחית. במעי הדק נספגת התרופה, כך שמתגברים על המעבר האיטי של התרופה במערכת העיכול. על המטופל לשאת עליו את המשאבה במשך היום. לרוב, הזלפת התרופה נמשכת כ-16 שעות ביממה ומחליפה את הטיפול הפומי בלבו-דופא. טיפול זה ניתן לחולי פרקינסון בשלבים מתקדמים של המחלה, המגיבים טוב לטיפול בלבו-דופא, אך פיתחו תנודות מוטוריות, הכוללות זמני ON ו-OFF ודיסקינזיות. כאשר ההפרעה בתפקוד עקב התנודות המוטוריות משמעותית, הטיפול במשאבה מאפשר שמירה על רמה קבועה של דופאמין בדם והפחתה משמעותית בזמני OFF ובחומרתם ושיפור בתנועות הלא רצוניות (דיסקינזיות). תופעות לוואי של טיפול זה כוללות זיהום במערכת העיכול, כאבי בטן, סתימה ותזוזה של הצינורית.

משאבה תת-עורית שמזליפה פוס-לבודופא באופן רציף - (שם מסחרי: Produodopa) השימוש במשאבה החל בעולם בשנת 2023. מדובר במשאבה המזליפה Fos-levodopa/Fos-carbodopa לתת- העור באמצעות צינורית המחוברת מצד אחד למשאבה ומצידה השני לעור ואינה דורשת ניתוח. משאבה זו מיועדת לטיפול בחולי פרקינסון עם תנודות מוטוריות לצורך שיפור מצבי OFF ודיסקינזיות. המשאבה מאפשרת מתן רציף של התרופה במינון אישי ומדויק לכל מטופל בהתאם לצרכיו במשך 24 שעות ביממה ובכך מדמה את המצב הפיזיולוגי בגוף ומחליפה את הטיפול הפומי בלבו-דופא. הוכח שטיפול זה משפר את התנודות המוטוריות ואת ההתעוררות בבוקר במצב OFF. תופעות הלוואי של טיפול זה, בנוסף לתופעות הידועות של לבו-דופא במתן פומי, הן בעיקר תופעות אודם וזיהומים עוריים.

ניתוח גירוי מוחי עמוק ניתוח גירוי מוחי עמוק (DBS) הוא טיפול לחולי פרקינסון המתאפיינים בתנודות מוטוריות, תגובה טובה ללבו-דופא, גיל צעיר יחסית, ללא מחלות רקע משמעותיות, ללא ירידה קוגניטיבית. הניתוח נמצא בשימוש מזה כ-30 שנים. במהלך טיפול זה מוכנסות אלקטרודות למוח (בדרך כלל לשני הצדדים) לאזורים ספציפיים המשפיעים על התנועתיות. כמו כן, מוכנס קוצב לאזור החזה. באמצעות שינוי פרמטרים של הקיצוב המוחי ניתן להשפיע על התפקוד המוטורי של החולה. עדויות שהצטברו לאורך השנים מראות שניתוח גירוי מוחי עמוק מהווה טיפול יעיל לחולים הסובלים מתנודות מוטוריות. הסימפטומים המוטוריים שמגיבים היטב לגירוי מוחי עמוק כוללים דיסקינזיות, מצבי OFF, נוקשות, איטיות, רעד ודיסטוניה. הניתוח דורש נוירוכירורג שהתמקצע בתחום זה, ולאחר הניתוח יש צורך בהגעה תדירה לבית החולים לצורך התאמת פרמטרים של קיצוב מוחי ע"י נוירולוג. כמו כל תהליך ניתוחי קיים סיכון בביצוע ניתוח זה הכולל התפתחות דימום מוחי, אוטם וזיהום. ניתוח זה עשוי להשפיע לרעה על מצבו הקוגניטיבי של החולה, על היציבות ועל היכולת לדבר. טיפול ב-Focused ultra sound טכנולוגיה טיפולית שנכנסה לשימוש. מדובר בטיפול לא פולשני בו גלי על קול בתדירות גבוהה גורמים לחימום ולהרס של רקמת מוח באופן מכוון, תחת הנחיית MRI. טיפול זה אושר על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי לטיפול ברעד ובדיסקינזיות של מחלת פרקינסון. לטיפול זה פוטנציאל לשיפור גם של תסמינים מוטוריים כגון רעד ואיטיות. החלטה על מיקום האזור במוח אליו יכוון הטיפול תלוי בתסמין. תופעות לוואי כוללות בחילות, כאב ראש, נימול, הפרעה ביציבות.

טיפולים להפרעות לא מוטוריות הפרעות לא מוטוריות מתפתחות עם השנים במחלת פרקינסון ועשויות לגרום להפרעה תפקודית משמעותית יותר מההפרעה המוטורית. הפרעות אלו מהוות גורם שכיח ליציאת מטופל מהבית למסגרת מוסדית. הטיפול הוא סימפטומטי, בהתאם לסימפטום ולהפרעה התפקודית הנגרמת. אמצעי הטיפול כוללים טיפולים לא תרופתיים באמצעות אנשי מקצוע פרה-רפואיים כגון מרפאים בעיסוק, קלינאית תקשורת, דיאטנית, פעילות גופנית, הפחתת תרופות קיימות והוספת טיפול תרופתי בהתאם לסימפטום. ההפרעות הלא מוטוריות יכולות לערב מערכות רבות בגוף וכוללות הפרעה קוגניטיבית, דיכאון וחרדה, הפרעה בחוש הריח, הפרעה בדיבור ובבליעה, הפרעה בשליטה על השתן, הפרעה בתפקוד מיני, עצירות, סחרחורת, הפרעה בשינה, ריור. הטיפול במגוון ההפרעות הלא מוטוריות הוא בהתאם לתסמין ולחומרת השפעתו על תפקוד המטופל ועל איכות חייו. תרופות בפיתוח קיים מחקר ענף לגבי טיפולים במחלת פרקינסון לסימפטומים המוטוריים והלא מוטוריים. כמו כן, מתקיימים מחקרים לפיתוח טיפול למניעת התקדמות המחלה. בשנים הקרובות צפויה כניסת תרופות חדשות וטכנולוגיות חדשות לטיפול במחלת פרקינסון. בין הטיפולים שנחקרים כעת וצפויים להיכנס לשימוש בשנים הקרובות כלולים צורות מתן חדשות של לבו-דופא וגם צורות חדשות של אמנטדין ושל תרופות המעכבות את האנזימים Catechol-O-methyltransferase ו־Monoamine oxidase B.

בנתיחות לאחר המוות בחולי פרקינסון מוצאים שקיעה של החלבון אלפא-סינוקלאין באזורים שונים במוח. עדויות מחקריות קושרות שקיעה של אלפא-סינוקלאין להתקדמות התהליך הניווני העצבי במוח. ייתכן שצורות רעילות של החלבון עוברות מהחלל התוך תאי לחלל החוץ תאי ומשם מתקדמות לתוך תא נוירון שכן. עבודות בבעלי חיים שפורסמו מראות שבמודלים של פרקינסון בעכברים, שימוש בנוגדן כנגד אלפא-סינוקלאין שיפור מוטורי בעכברים. נערכים מחקרים הבודקים את השפעת חיסון על טיפול ומניעת התקדמות של מחלת פרקינסון. נבדקת השפעת חיסון סביל (באמצעות נוגדנים של החלבון אלפא-סינוקלאין ששוקע ברקמת המוח) וחיסון פעיל (באמצעות אנטיגן הגורם ליצירת נוגדנים כנגד החלבון) על התקדמות הסימפטומים בחולי פרקינסון. בנוסף נמצאים במחקר תרופות המיועדות לחולי פרקינסון עם מוטציה בגן GBA ותרופות אחרות לחולי פרקינסון עם מוטציה בגן LRRK2.

סיכום

מחלת פרקינסון היא מחלה ניוונית נוירולוגית נפוצה עם ביטויים מוטוריים ולא מוטוריים. מהלך המחלה הוא מתקדם, אך קצב התקדמות המחלה שונה בין החולים. לאבחנה נכונה של המטופל ולטיפול תואם, חשיבות מכרעת בשליטה על הסימפטומים ועל איכות החיים של המטופל ובני משפחתו. קיימים טיפולים מגוונים לא תרופתיים, תרופתיים פומיים, משאבות וניתוחיים, המסייעים בטיפול במגוון התסמינים של מחלת פרקינסון. טיפול רב מקצועי, רצוי ע"י אנשי צוות המיומנים בטיפול בחולי פרקינסון, בצורה קבועה, מסייע לטיפול בתסמינים ולשיפור איכות הטיפול בחולים. בשנים הקרובות צפויה כניסה של טיפולים תרופתיים וטכנולוגיות טיפוליות חדשות, שעשויות לשנות דרמטית את מהלך המחלה, לעכב את התקדמותה, וייתכן שאף לרפאה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאיר קסטנבאום, סגן מנהל מחלקה נוירולוגית ומנהל מרפאת הפרעות תנועה, בי"ח מאיר, כפר סבא, meirkes@gmail.com