תגר מטכולין - Methacholine challenge test

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
תגר מטכולין
Methacholine challenge test
שמות אחרים	מתכולין מבחן מאתגר
מעבדה	תפקודי נשימה
תחום	אסתמה
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

אסתמה מאובחנת לרוב תוך התבססות על תסמינים קלסיים "לא ספציפיים", מה שמקשה על האבחון. בחינת ברונכו-פרובוקציה מספקת כלי בעל ערך להערכה של פעילות-יתר של דרכי האוויר, שתקל על האבחון. פעילות זו עשויה להקל בהערכה של מחלת דרכי אוויר פעילים ביתר, ולדוגמה methacholine challenge testing הוא מבחן פרובוקטיבי כזה. אסתמה הייתה היסטורית קשה לאבחון בגין האופי הלא-ספציפי של תסמיניה. לפיכך, הגישה של בחינה ברונכו-פרובוקטיבית יכולה לשמש להערכת החומרה של הפגיעה בתפקוד דרכי האוויר בחולי אסתמה. Methacholine challenge testing היא הצורה השכיחה ביותר של בדיקה זו, בה נעשה שימוש בנגזרת של אצטילכולין הפעילה זמן ממושך יותר, methacholine, על מנת להשרות כיווץ של הסמפונות. המינון או הריכוז מסלימים בשיעורים נמוכים בשעת הניטור של היפר-רגישות של דרכי האוויר, זאת דרך הירידה ב-FEV בשנייה (FEV1), וציון המינון הפרובוקטיבי (PD20) או הריכוז (PC20), הגורמת לירידה של 20% ב-FEV1 בטסט חיובי. Methacholine מועדף על פני תכשירים פרמקולוגיים ברונכו-פרובוקטיביים אחרים כגון היסטמין, בגין ההשפעות הסיסטמיות הצדדיות שלהן.

אנטומיה ופיזיולוגיה

מטהכולין הוא אגוניסט לא-סלקטיבי של הקולטן המוסקריני הפועל ישירות על הקולטנים של השרירים החלקים בדרכי האוויר באופן שהוא משרה כיווץ של הסמפונות. עם זאת, מטהכולין נכרך עם המנגנונים הבלתי-ישירים של תגובת דרכי האוויר, כולל עידוד ההפרשה של תאי ריר. מנגנון הפעולה של מטהכולין ארוך יותר מזה של אצטילכולין, מה שמאפשר זמן ממושך יותר להערכת הפעילות (Lee וחב' ב-J Asthma Allergy משנת 2018). אינדיקציות לביצוע הבדיקה כוללות הערכת תסמינים קליניים המרמזים על אסתמה, והערכת התגובה לטיפול. אף על פי שהטסט רגיש במיוחד ערך הניבוי החיובי (PPV) שלו הוא בעל מגבלות בגלל ה/שיעור הגבוה של תוצאות חיוביות כזובות הנגרמות מכך שהתסמינים דומים לאלה שמוצאים במפגעים אחרים, כולל נזלת אלרגית, ,COPD ברוכיטיס וציסטיק פיברוזיס. עובדה זו הופכת את הטסט האמור למועיל יותר במושגים של שלילה בגין ערך ניבוי שלילי ((NPV גבוה, כאשר הנבדק מראה סימנים קליניים המזכירים אסתמה, כגון אי-תפקוד מיתרי הקול, פגיעה בדרכי האוויר המרכזיות כתוצאה מגידולים או מפוליפים, ומספר מקרים של חשיפה תעסוקתית (Bohadana וחב' ב־J Thorac Dis משנת 2011).

מגבלות הבדיקה: בנוסף למגבלות כלליות אם הנבדק אינו מסוגל לשאת לשאוף את התכשיר המאתגר, גורמים המונעים את הטסט עם methacholine כוללים: אי-יכולת לבצע באופן עקבי ספירומטריה איכותית; מגבלות של FEV1 הנמוך ב-60% מהצפוי; אוטם שריר לב שאירע בתקופה של שלושת החודשים האחרונים, יתר לחץ-דם לא מאוזן, מפרצת ידועה של אבי העורקים, ניתוח אופתלמולוגי בסמוך לביצוע הבדיקה, או מטופלים הנמצאים בסיכון של עלייה לחץ התוך-מוחי. במטופלים צעירים יותר עם קוטר קטן יותר של דרכי האוויר, היפוקסמיה מהווה מקור לדאגה. עם זאת, הבדיקה יכולה להתבצע בבטחה, תוך שימוש ב-pulse oximetry (SaO2) ומדידת לחץ החמצן הטרנס עורי. Methacholine מהווה סיכון בדרגה C לשימוש בנשים הרות, ואין ידע האם הוא חודד לחלב האם המניקה או כרוך בנזק לתינוק.

ציוד: לצורך ביצוע בדיקת אתגור methacholine נזקקים לפרטי הציוד הבאים: מכשיר לביצוע ספירומטריה, ומכשיר לביצוע נבולזמיה של מטכולין במצב של ארוסול.

הכנת הבדיקה והנבדק: לפני ביצוע הבדיקה על הנבדק להפסיק נטילת תרופות המפחיתות תגובת-יתר של הסמפונות. תרופות אלו כוללות מרחיבי סמפונות נשאפים (6-48 שעות או שבוע בצריכת אנטגוניסטים מוסקריניים ארוכי טווח פעולה), נטילתalbuterol (12-24 שעות לפני ביצוע הבדיקה, נטילה פומית או שאיפה של גלוקו-קורטיקואידים (2-3 שבעות לפני ביצוע הבדיקה), נטילת תכשירים המשנים 48) leukotriene שעות), תאופילין (12–24 שעות), cromolyn ( 8 שעות), וכן נטילת אנטי-היסטמינים בגלל השפעתם האנטי-כולינרגית. בנוסף, תרופות להחייאה קרדיו-פולמינרית וציוד חייבים להיות זמינים, בנוסף לצוות מבצעי הבדיקה המסוגל לטפל במקרים של bronchospasms או דום לב. כיוון שבמהלך הטסט הנבדק אמור לנשוף חזק ומהר, הוא עלול לפתח טשטוש, כבאי ראש וחזה, שיעול, שורקניות, או קוצר נשימה.

מטהכולין מוחדר לגוף במינונים הולכים וגדלים בין 0.016 עד 16 מיליגרם/מ"ל, כאשר מבצע הבדיקה חייב לבצע בדיקת ספירומטריה עוד לפני קביעת בסיס הבדיקה. אז מטהכולין ניתן על ידי נבוליזציה החל בריכוזו הנמוך ביותר. בשלב זה מודדים את FEV1 30 שניות ולאחר 90 שניות מנקודת הזמן של שאיפת הארוסול. אם מתבצעת הערכה של הפגיעה במיתרי הקול, עורך הבדיקה חייב להקדיש תשומת לב רבה בפאזות הבדיקה של שאיפת האוויר ופליטתו, שאם לא כן זמן פליטת האוויר יכול לפחות מ-6 שניות ל-2 שניות אם FEV1 נמדד באופן יחידני. המינון או הריכוז מוגדל בהדרגה עד שה-FEV1 פוחת ביותר מ-20%, או עד שמושגת מוליכות ספציפית של 35-40% בדרכי האוויר, ואז נקבע הערך של PD20 (להלן provocative dose) או של PC20 (להלן provocative concentration). הבדיקה נחשבת חיובית אם PD20 הוא פחות מ- או שווה ל-200 מיקרוגרם, או ש-PC20 נמוך או שווה ל-8 מיליגרם/מ"ל. אם עושים שימוש ב-specific airway conductance (להלן SGaw) תשובה חיובית נחשבת אם התוצאה היא של 100 מיקרוגרם, או 4 מיליגרם/מ"ל. הבדיקה נחשבת שלילית אם PD20גדל מ-400 מיקרוגרם, או ש-PC20 גדול מ-16 מיליגרם/מ"ל. יתרה מכך, הדרגה של ההיפר-תגובתיות של הסמפונות יכול להיות מוגדרת בהתבסס על PC20 כנורמלי (למעלה מ-16 מיליגרם/מ"ל), כגבולי (4.0-16.0 מיליגרם/מ"ל), קל (1.0-4.0 מיליגרם/מ"ל) או מתון עד חמור (פחות מ-1 מיליגרם/מ"ל) (Coates וחב' ב-Eur Respir J משנת 2017, ו-Hallstrand משנת 2018).

המשמעות הקלינית: הספירומטריה הבסיסית אמורה להיות נורמלית, והיסטוריה אנומלית שיכולה להצביע על אסתמה משמשת עילה להערכת התרחיש. לטסט יש רגישות גבוהה וערך ניבוי שלילי חזק, מה שיכול לסייע בשלילת האבחון של אסתמה. תוצאות חיוביות של הטסט יכולות להצביע על אסתמה. עם זאת, מצבים אחרים שיכולים לייצר תוצאות חיוביות כזובות, ראויות לתשומת לב. תוצאות חיוביות בנבדקים שהם א-תסמיניים יכולות להימצא ב-7% מהאוכלוסייה ואמורות להיות נורמליות בדרכי אוויר היפר-אקטיביים, מה שגם עלול לרמוז להתפתחות קלינית עתידית של אסתמה, ומחייבות מעקב לאורך זמן. במטופלים עם היסטוריה קלינית המרמזת על אסתמה, עם תוצאת טסט שלילית אבחונים אחרים צריכים להילקח בחשבון כגון תפקוד לקוי של מיתרי הקול, אסתמה מסיבה של חשיפה תעסוקתית לגריינים, או חסימה של דרכי אוויר מרכזיים, כתוצאה מגידול, פוליפים, או גוף זר, כיוון שתרחישים קליניים יכולים לחקות מצב של אסתמה. נפח הזרימה של אוויר בפאזה רספירטורית או אינספירטורית חשוב כאשר יש חשד למפגע של מיתרי הקול. במטופלים עם היסטוריה המרמזת על אסתמה עם תוצאת טסט חיובית, התגובה לתרפיה חיונית למעקב צמוד. ספירומטריה בסיסית המראה מתווה של חסימת דרכי אוויר, (דהיינו יחס נמוך של FEV1/FVC ו-FEV1 נמוך) עלולה להיות קשה לאינטרפרטציה שכן היפר-תגובתיות כרוכה באופן חזק עם רמת הבסיס החסימתית, ותגובה חזקה של bronchodilator של יותר מ-12% ו-200 מ"ל ב-FEV1 או ב-FVC, תומכת בסבירות גבוהה באבחון של אסתמה בלי צורך בביצוע של טסט אתגור methacholine Cockcroft וחב' ב-Chest משנת 1983). אף על פי שהבדיקה היא בעלת סיכון נמוך בפסילה של נבדקים לא ראויים עם ערך נמוך של FEV1 לפני ביצוע הבדיקה, ש צורך בניטור של סימנים או תסמינים על מנת למנוע נשימה שורקנית או התכווצות סמפונות.

יש מספר מצבים בהם אין לבצע טסט זה כגון היריון, או תקופת הנקה, מפרצת מוחית או זו של אבי העורקים, לחץ דם בלתי מאוזן, אוטם שריר לב או שבץ מוחי בשלושת החודשים האחרונים, או פעילות ריאות מאוד נמוכה בבסיס הבדיקה הספירומטרית. יום לפני ביצוע הבדיקה יש להפסיק נטילת מספר תרופות או להשתמש במַשְׁאֵף על מנת לקבל תוצאה מדויקת. ביום הבדיקה, אין לאכול או לשתות כל מצרכי מזון או משקאות המכילים קפאין (כגון קפה, תה, שוקולד). יש להימנע גם מעישון או פעילות גופנית, ויש לברר עם הרופא האם זיהום של מערכת הנשימה העליונה עלול להשפיע על הבדיקה. בנוסף, מבצע הבדיקה חייב לבדוק במהלך ביצועה את הסימנים הוויטליים של הנבדק, ותכשיר מרחיב סמפונות חייב להיות תמיד זמין בחדר הבדיקה. כיוון שהבדיקה מחייבת נשיפה חזקה ומהירה, הנבדק עלול לחוש טשטוש, שיעול, כאבי חזה, ורקנות, או קוצר נשימה.

אינטרפרטציה: טסט אתגור על ידי methacholine נחשב חיובי אם תכשיר זה גורם לתפקוד ריאות (FEV1) לרדת בלמעלה מ-20% בהשוואה לבסיס האתגור. תוצאה שלילית של הטסט שוללת כמעט לחלוטין אבחון של אסתמה.