שחמת הכבד - Liver cirrhosis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

צמקת הכבד או שחמת הכבד מתארת מצב מתקדם של מחלת כבד המתאפיינת היסטולוגית באזורים של צלקת מחד ונודולות רגנרטיביות מאידך. הסיבות העיקריות לשחמת הם דלקת נגיפית מסוג C ואלכוהוליזם. במשך שנים נחשב התהליך בלתי הפיך, אבל בשנים האחרונות התגלה כי במרבית המקרים עד שלב מסוים, תהליך השחמת הינו הפיך. .אפשר לראות את השחמת כcommon FINAL PATHWAY של מחלת כבד כרונית מאטיולוגיות שונות. אובדן רקמת כבד פעילה גורמת לעליה בבילירובין, היפואלבומינמיה, הפרעת קרישה והפרעות מטבוליות שונות. הפיברוזיס והפגיעה בכלי הדם גורמת ליתר לחץ דם פורטלי המתבטאת בדליות בוושט והגדלת טחול.מיימת ואנצפלופתיה נובעים מהלחץ הפורטלי ואובדן הרקמה הכבדית. סיבוכים נוספים הנצפים בחולי כבד קשים הינם הסינדרום ההפטו-רנלי וסינדרום ריאתי-כבדי.

אטיולוגיה

הסיבות העיקריות לשחמת הם דלקת נגיפית מסוג C ואלכוהוליזם. אפשר לראות את השחמת כcommon FINAL PATHWAY של מחלת כבד כרונית מאטיולוגיות שונות.

קליניקה

תסמינים

החולה השחמתי יתלונן בד"כ על הפרעות הקשורות לשחמת עצמה אולם ייתכנו גם תלונות הקשורות למחלתו הבסיסית . התלונות העיקריות תכלולנה עייפות, חולשה, הפרעות שינה, גרד, כאבי בטן .

סימנים בבדיקה גופנית

בדיקה גופנית יכולה לגלות צהבת, אריטמה פלמרית, ספידר אנגיומה ,הגדלת של בלוטת הפרוטיס ,CLUBBING , הגדלת טחול, דלדול שרירים,מיימת ובצקת פריפרית. בגברים קיימת ירידה בשיעור ,אטרופיה באשכים, וגיניקומסטיה. במידה ויש אנצפלופטיה יתכן ריח אמוניה מהפה.

אבחנה

מעבדה

בבדיקות מעבדה יש לשים לב לאנזימי כבד ובעיקר לתפקוד הסינטטי של הכבד –אלבומין,INR ובילירובין. בנוסף בחולי כבד ניתן לראות הפרעות אלקטרוליטיות עם היפונתרמיה ,היפוקלמיה או היפרקלמיה, ירידה ברמת הסוכר והכולסטרול.

טבלה מספר 1

קריטריון קליני/ביוכימי ניקוד-1+ 2+ 3+ קיום אנצפלופתיה אין קלה עד בינונית[שלב 1-2] קשה[דרגה3-4] קיום מיימת אין קלה עד בינונית קשה או עמידה לטיפול במשתנים בילירובין[מג/דל] <2 2-3 >3 אלבומין[גרם/דל] >3.5 2.8-3.5 <2.8 INR <1.7 1.7-2.3 >2.3

מקרא- 5-6 נקודות-מחלת כבד קלה –CHILD A 7-9 נקודות מחלת כבד בחומרה בינונית CHILD B 10-15 נקודות –מחלת כבד קשה –CHILD C

הדמייה

מבחינת הדמיה בסונר של חולה שחמתי ניתן לראות כבד קטן ומגורגר. ייתכנו גם סמני יתר לחץ דם פורטלי כמו הגדלת טחול , מיימת ודליות באזור הקיבה והטבור [כן ]. בדופלר כלי דם כבדיים ניתן לראות ירידה בזרימה לווריד הפורטלי ובמקרים קשים יותר היפוך זרימה בווריד. בסיטי ניתן לראות גם גודל כבד ומרקם.מיפוי כבד וטחול ידגים קליטה במח עצם.

שיטות ניקוד להערכת חומרת המחלה

קיימות 2 שיטות ניקוד להערכת החולה השחמתי שפותחו כדי להעריך את חומרת המחלה ועל סמך הערכה זו לקבוע את מקומו ברשימת המועמדים להשתלת כבד.. השיטה הראשונה ,המוכרת והוותיקה נקראת –THE CHILD TURCOTTE-PUGH CLASSIFICATION ומתבססת על המצאות אנצפלופתיה וחומרתה, קיום מיימת ודרגתה, רמת בילירובין, רמת אלבומין וINR. (טבלה מס 1) . השיטה השנייה –MELD –MODEL END STAGE LIVER DISEASE –המודל תוכנן לברר תוחלת חיים אצל חולי כבד שעוברים TIPS אך עם הזמן אומץ כמודל מנבא לתוחלת חיים לפני השתלה . מדובר בנוסחא המכילה רמת קראטינין ,INR ובילירובין.

סיבוכים

עליית לחץ דם פורטלי

הלחץ התקין בווריד הפורטלי, כלי הדם המספק 70% מתצרוכת הכבד, הוא לחץ נמוך העומד על 5-10 מ"מ כספית. הסיבה לכך היא שהתנגדות לזרימת הדם בכלי הדם הקטנים בכבד נמוכה אף היא. יתר לחץ דם בכבד מוגדר כלחץ העולה על 10 מ"מ כספית ונובע מעלייה בהתנגדות לזרימת הדם לכבד, בד"כ עקב התקשות רקמת הכבד. היות ולורידי הכבד אין מסתמים המונעים זרימת דם בכיוון ההפוך הרי תנגודת לזרימה בכל רמה בין הלב הימני לכלי הדם של מערכת העיכול [הספלנכיים], תגרום לזרימה הפוכה בלחץ מוגבר. עליה זו בתנגודת יכולה להתרחש בשלוש רמות- 1.פרה סינוס-לפני הכניסה לכלי הדם בכבד, לדוגמא כאשר יש קריש בורידה פורטלי –PORTAL VEIN THROMBOSIS ,או במחלה התוקפת את הכבד בחלק המכיל את וריד הכבד ועדין לא במרכז הכבד באזור הסינוסים(כך שפרנכימת הכבד לא נחשפת ללחץ הזה) לדוגמא סכיסטוזומיאזיס. 2.בכבד עצמו – עקב שחמת מכל סיבה שהיא . 3. פוסט סינוס -אחר מוצא כלי הדם מהכבד- חסימה שלאחר הסינוס תתרחש בכבד עצמו ברמת וורידי הכבד-הווריד ההפטי (BUDD -CHIARI), קריש בווריד הנבוב המוביל דם מהכבד ללב או בכבד עצמו[VENO-OCCLUSIVE} .

התסמינים העיקריים מיתר לחץ פורטלי הם דמום מדליות בוושט, הגדלת טחול, מימת, ואנצפלופתיה.

דליות

תופענה בחולים עם שחמת לא מאוזנת ,בד"כ בחולים הסובלים גם ממיימת , אנצפלופטיה ,אירוע דמם קודם או צהבת. לחולים עם דליות תוחלת חיים נמוכה יותר מאשר חולים עם שחמת באותו שלב ללא דליות. הדליות תמצאנה בוושט ,באזור רקטלי, ברטרופריטונאום באזור הפריאומבליקלי ובקולטרליים בדופן הבטן.

עקרונות הטיפול בדליות

1.מניעה ראשונית-לנסות למנוע דמם מדליות. חולים הסובלים משחמת עוברים גסטרוסקופיה לאיתור דליות פעם בשנתיים במידה ואותרו דליות יש לבצע גסטרוסקופיה אחת לשנה ולעתים אף פעמיים בשנה, ולטפל בתרופות מסוג חוסמי קולטני בטה לא סלקטיביים[חסימת קולטני בטה1 מורידה זרימה לבבית וכך  מורידה זרימה פורטלית וחסימת קולטני בטה2 גורמת להיצרות ספלנכית ולכן פרופנולול עדיף על חוסמי קולטני בטה סלקטיביים. המתן דרך הפה עם עלייה הדרגתית. ניתן להתחיל במינון נמוך של 10 מג פעמיים ביום ולעלות למינון הגבוה ביותר הנסבל או עד ירידת דופק ל 55 בדקה.קרבדילול במינונים נמוכים נוסה לאחרונה ונמצא מוצלח יותר מקשירה אנדוסקופית של דליות מבחינת שכיחות דימום לאחר מכן. ניתן גם, במקרים מסויימים,  לבצע SHUNT בין המערכת הפורטלית לסיסטמית.

ב מידה ואותרו דליות בגודל בינוני-גדול, ניתן לבצע קשירה אנדוסקופית .הקשירה נמצאה יעילה בעיקר בדליות בוושט ולא בדליות בקיבה. מקובל לקשור דליות ב5 ס"מ תחתונים של וושט. שיטה אחרת היא הסקלרוטרפיה . קיימת גם טכניקה של שילוב סקלרוזציה וקשירה , אך לא נמצא לה יתרון משמעותי לעומת כל אחת מהשיטות האחרות.

  2.טפול בדמום חריף –אחוז התמותה מדמם מדליות ירד בעשרים שנה אחרונות  כנראה כתוצאה מטיפול טוב יותר. מטופלים עם CHILD AאוB  או עם HVPG מתחת ל20 מ"מ כספית יטופלו באופן סטנדרטי עם מכווץ כלי דם [ווזופרסין, טרליפרסין, סומטוסטטין ] ביחד עם טיפול אנדוסקופי.  ואנטיביוטיקה פרופילקטית [צפטריאקסון או נורפלוקסצין]. ניתן לשקול ביצוע TIPS בחולים בעלי סיכון גבוה [CHILD C או HVPG מעל 20 מ"מ כספית] 

3.מניעה משנית-למנוע דימום חוזר מדליות.קיימת שכיחות הגבוהה של דמם חוזר מדליות ,ולכן מטופלים כאלו יקבלו בד"כ טפול משולב בחוסמי קולטני בטה וניטרטים [איזוסורביד מונו ניטראט במינון התחלתי של 10 מג בלילה ,ניתן לעלות הדרגתית עד 20 מג פעמיים ביום] או חוסמי קולטני בטה וקשירה .

הערכת החולה עם יתר לחץ דם פורטלי

קיימות מספר אמצעים להעריך את המצב של חולה עם יתר לחץ דם פורטלי- 1.אנדוסקופיה-הערכה הראשונית של חולה שחמתי היא לברר באנדוסקופיה אם יש דליות. במידה ויש דליות חשוב לדעת את הכמות והדרגה של הדליות. 2. נמצאה קורלציה בין הלחץ במערכת הפורטלית לפרוגנוזה של החולה-HVPG-HEPATIC VENOUS PRESSURE GRADIENT . לחץ מעל 10 מ"מ כספית הינו המנבא הטוב ביותר להתפתחות דליות , אי ספיקה כבדית והיווצרות הפטומה. בחולים עם דליות ,המנבא הטוב ביותר לפרוגנוזה גרועה הוא לחץ פורטלי מעל 20 מ"מ כספית .מאידך, הורדת הלחץ לפחות מ12 מ"מ כספית או 20% מערך בסיסי קשורה לירידה בסיכון לדמם מדליות ומשפרת תוחלת חיים. 3.בדיקת דרגת האלסטיות של רקמת הכבד [עם פיברוסקאן]-הבדיקה נמצאת בקורלציה ישירה עם HVPG מתחת ל10 מ,מ כספית. ניתן בעזרת הבדיקה להעריך קיום יל"ד פורטלי. כמובן שאם נמצאו לחולה דליות ,ברור שיש לו יתר לחץ פורטלי. נמצא קשר בין אלסטיות נמוכה בפיברוסקאן לנוכחות דליות, מיימת והפטומה. 4.הערכת CHILD CLASS נמצאת בקורלציה נמוכה להמצאות ל"ד פורטלי משמעותי. בחולים עם דמם מדליות נמצא קשר בין HVPG מעל 20 מ"מ כספית לCHILD C לפרוגנוזה קשה . 5.שיטת הניקוד לפי MELD –מנבאה התפתחות אי ספיקת כבד בחולים ללא דליות .

מיימת

מיימת הינו הסיבוך השכיח ביותר של שחמת . כ60% ממטופלים עם שחמת ייפתחו מיימת תוך 10 שנים. מיימת תתפתח רק אם קיים יתר לחץ דם פורטלי. הגורם העיקרי האחראי ליצירת המיימת הינו הרחבת כלי הדם הפנימית [SPLANCHNIC VASODILATATION].עלייה בהתנגדות לזרימה פורטלית בכבד עקב השחמת גורמת ליצירת לחץ פורטלי ,יצירת קולטרליים ובריחת דם [SHUNTING] למערכת הסיסטמית. במקביל הופעת יתר לחץ דם פורטלי משתחררים חומרים מרחיבים מקומיים במיוחד NO שגורם להרחבת כלי הדם הפנימיים. ככל ששחמת מתקדמת הרחבת כלי הדם הפנימיים עולה עד מצב שיש ירידה בCO ולחץ דם כללי יורד. כדי לשמור על לחץ דם סיסטמי יש שחרור חומרים המכווצים כלי דם ופקטורים אנטינתרידיורטיים הגורמים להצטברות נתרן ונוזלים.השילוב של יתר לחץ דם פורטלי,הרחבה של העורקים הפנימיים ,עלייה בחדירות נימים במעי גורמים למיימת.עם התקדמות המחלה יש הפרעה בהפרשת נוזלים ע"י הכליה והיפונתרמיה עקב דילול נוזלים.

הערכת החולה עם מיימת

1.הערכת מחלת הכבד –תפקודי כבד כולל אלבומין ,בילירובין וINR. ספירת דם , סונר כבד כולל דופלר [או סיטי], גסטרוסקופיה ולפי השיקול הקליני ביופסיית כבד. 2.הערכת תפקוד כליה ומצב המודינמי-תפקודי כליה ואלקטרוליטים, אסוף שתן ל24 ש לנתרן ולחלבון, לחץ דם סיסטמי. 3.הערכת נוזל המיימת- ההמלצה היא לבצע פרהצנטזיס לכל מטופל עם מיימת חדשה דרגה 2 או 3 ולכל חולה שחמת עם החמרה במצב המיימת או עם סיבוכים של שחמת. הערכת הנוזל תכלול-ספירת תאים ,תרבית, רמת חלבון כללי ולפי הצורך-ציטולוגיה ,סוכר ,אלבומין LDH ,משטח לTB].

טיפול

1.דיאטה דלת נתרן(800 מג עד 2000 מ"ג נתרן שווה ערך ל2 גרם NACL ]. 2. דיאטה דלת נוזלים[ל1000 מל ליום] תומלץ רק לחולים עם היפונתרמיה עם NA פחות מ130MMOL בנוכחות מיימת או בצקת ברגליים.בחולים עם נתרן תקין בדם אין הוכחות שהגבלת נוזלים עוזרת. 3.מניעה או טיפול מיטבי בסיבוכים אחרים. כיוון שלחולים אילו יש בד"כ בעיות נוספות יש להשתדל למנוע דמם מדליות, פריטוניטיס ספונטנית וסינדרום הפטו-רנלי. 4.מתן משתנים -במידה וקיימת כמות בינונית של מיימת ניתן לתת משתן כמו אלדקטון במינון 50-200 מ"ג ליום . בימים הראשונים ניתן להוסיף פוסיד במינונים נמוכים-20-40 מ"ג ליום , במיוחד אם קיימת בצקת היקפית.יש להיזהר לא לייבש מטופל עם פוסיד . ההמלצה לירידת משקל היא 300-500 גרם לחולה ללא בצקת היקפית ו800-1000 מ"ג לחולה עם בצקת היקפית. בחולים עם כמות גדולה של מיימת ניתן לתת משתנים במינונים גבוהים יותר [אלדקטון עד 400 מ"ג ופוסיד עד 160 מ"ג]. . הסיבוכים העיקריים לשימוש במשתנים הם אי ספיקת כליות ,הפרעות אלקטרוליטיות, אנצפלופטיה, גיניקומסטיה והתכווצות שרירים . 5. ניקוז נוזל המיימת –במקרים בהם קיימת מיימת בכמות גדולה ניתן לנקז הנוזל.בניקוז כמויות גדולות של מיימת יש להוסיף מרחיבי פלזמה כמו אלבומין או דקסטרן.

6.אין הוכחות שמנוחה במיטה עוזרת לחולים עם מיימת.

SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS [SBP]

זהום שכיח בחולים עם מיימת. תמותה מגיעה ל20% מהחולים. הסימנים הם כאבי בטן ,רגישות בבטן הקאה, שלשול, אילאוס. בנוסף יתכן היפר או היפונתרמיה ,צמרמורת, לויקופניה או לויקוציטוזיס ,טכיקרדיה, טכיפנאה ,החמרה בתפקודי כבד ,אנצפלופתיה אי ספיקת כליות או דמם ממערכת העיכול . חשוב להדגיש שSBP יכול להיות אסימפטומטי. ולכן קיימת המלצה לבצע פרהצנטזיס בכל חולה עם מיימת שמתאשפז מכל סיבה שהיא. במקביל בכל מקרה של חשד יש לקחת גם תרבית דם. המחולל בד"כ גרם מינוס והטיפול לפי רגישות.הסיבוך הקשה ביותר של SBP הוא סינדרום הפטו-רנלי שמופיע ב30% מהחולים. במידה ומטופל פיתח מעל 2 זיהומים פריטונאלים בחיים יש מקום לשקול טפול פרופילקטי בקווינו לון, לדוגמא נורפלוקצסין במינון של 400מ"ג ליום.[

אנצפלופטיה כבדית

הפרעה נוירופסיכאטרית שמתאפיינת בירידה במצב המנטלי יחד עם הפרעה פסיכו מוטורית , הפרעה בזיכרון, עלייה בזמן תגובה , הפרעות תחושתיות הפרעה בהתמצאות ובמקרים קשים חוסר הכרה. בבדיקה ניתן למצוא היפר רפלקסיה, נוקשות, מיוקלונוס ורעד אופייני [אסטריקסיס] ביחד עם שינויים אופייניים בEEG . אנצפלופטיה יכולה להיות חריפה והפיכה או כרונית ומתקדמת.אין קשר בין תדירות ההתקפים לסיבה הבסיסית לשחמת. עלייה בתדירות ההתקפים מנבאה בד"כ עלייה בסיכון למוות ממחלת הכבד. ההתקפים קורים בחולים עם שחמת קשה ו-או SHUNTING של דם פורטלי למערכת הסיסטמית המאפשר מעבר חומרים רעילים מהמעי ישירות לדם סיסטמי ולמערכת העצבים המרכזית.אצל רב החולים עם אנצפלופטיה קיימת עלייה ברמת האמוניה עם ירידה ברמת האמוניה עם שיפור המצב. בין הגורמים המשרים אנצפלופטיה נמצא בעיקר דמום ממערכת העיכול ,דיאטה עשירה מידי בחלבון ,אזוטמיה , היפוקלמיה , היפונתרמיה, אלקלוזיס וזיהומים. אנצפלופטיה כבדית נחלקת ל4 שלבים- בשלב ראשון קיימים שינוי במצב רוח מאופוריה לדיכאון ,בלבול קל ,דיבור מקוטע והפרעת שינה . לא תמיד ניתן בשלב זה לראות רעד אופייני. בשלב 2 הבלבול מתגבר וקיימת לטרגיה .בבדיקה גופנית נראה את הרעד האופייני. בשלב 3 הבלבול קשה ,דבור לא ברור וישנוניות. גם בשלב זה ניתן לראות רעד אופייני. בשלושת השלבים האלו נראה בEEG גלים טרי פאזיים. בשלב הרביעי החולה חסר הכרה ובEEG נצפה בגלי דלתה. האבחנה היא אבחנה שבשלילה ומתבססת על קיום 2 סוגי סימנים-שינוי מצב מנטלי{CONN SCORE} עם ניקוד מ1 עד 4 כאשר 4 מייצג את הפגיעה הקשה ביותר ופגיעה נוירומוטורית . אין בדיקת מעבדה אחת אופיינית למצב למעט רמות גבוהות של אמוניה היכולים לרמוז במצב המתאים . יש להדגיש שאמוניה יכולה להיות תקינה באנצפלופטיה וגבוהה ללא אנצפלופטיה[ כמובן שיש לשלול מצבים אחרים בחולה כבד הגורמים לבלבול .

טפול

רב הטיפולים מבוססים על הורדת רמת אמוניה במעי. 1.שלילת גורמים היכולים לגרום לאנצפלופטיה לדוגמא זיהום או דמם ממערכת עיכול. 2. דיאטה דלת חלבונים מהחי-60 גרם ליום . ניתן לתת חלבון מהצומח. 3.מתן משלשל מסוג לקטולוז [דיסכריד לא מסיס] במינון של 30-120 מ"ל ליום או עד שמופיעות לפחות 3- 4 יציאות ביום. 4.לשקול מתן אנטיביוטיקה כמו ניאומיצין ,מטרוגיל או ריפמיקסין. מטרת הטפול האנטיביוטי הוא למנוע שגשוג חיידקים המפרישים אמוניה במעי.הבעיה עם חלק מהאנטיביוטיות האלו שלא ניתן לתת אותם לאורך זמן עקב ת לוואי . לאחרונה פורסם בNEJM על ניסיון שימוש בריפמיקסין לאורך זמן למניעת התלקחות של אנצפלופטיה בחולים שסבלו מהתופעה בעבר עם תוצאות טובות.

ביבליוגרפיה

1.. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2010 Sep; 53(3):397-417. Epub 2010 Jun 1. Review

2.Harrison"s. Principal of Internal Medicine, 17th edition. Volume2

3.Guadalupe Garcia-Tsao, M.D., and Jaime Bosch, M.D. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010; 362:823-832

4.Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004 Apr 15; 350(16):1646-54. Review 5.Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B, Inadomi JM. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000 Jan; 32(1):142-53. Review 6.Conn HO, Lieberthal MM. The hepatic coma syndromes and lactulose. Baltimore: Williams & Wilkins, 1979 7.Nathan M. Bass, M.B., Ch.B., Ph.D., Kevin D. Mullen, M.D., Arun Sanyal, M.D., Fred Poordad, M.D., Guy Neff, M.D., Carroll B. Leevy, M.D., Samuel Sigal, M.D., Muhammad Y. Sheikh, M.D., Kimberly Beavers, M.D., Todd Frederick, M.D., Lewis Teperman, M.D., Donald Hillebrand, M.D., Shirley Huang, M.S., Kunal Merchant, Ph.D., Audrey Shaw, Ph.D., Enoch Bortey, Ph.D., and William P. Forbes, Pharm.D. Rifaximin Treatment in Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362:1071-1081.