חלון סגלגל פתוח - Patent foramen ovale

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

חלון סגלגל פתוח
Patent foramen ovale
יוצר הערך	ד"ר יונתן שטרייפלר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מום לב מולד

החלון הסגלגל הפתוח (PFO‏, Patent foramen ovale) הוא מום לבבי המאפשר, באמצעות תסחיף פרדוקסלי, הופעת אירוע מוח גם בגיל מבוגר. מעבר תסחיפים שמקורם במערכת הוורידים אל המערכת העורקית הוא מצב חריג (פרדוקסלי) כיון שתסחיפים אלו מגיעים בד"כ לריאות. התסחיף יכול להגיע למוח רק כשקיים פגם המקשר בין צידו הימני לצידו השמאלי של הלב, המאפשר קיום דלף בין צד ימין לצד שמאל. דלף כזה אפשרי רק כשהלחץ בצידו הימני של הלב גדול מזה שבצידו השמאלי. מצב יוצא דופן זה קיים במומי לב כיחלוניים, בתסמונת ע"ש אייזנמנגר (יתר לחץ דם ריאתי) ובמצבים פיזיולוגיים מסוימים, לפרקי זמן קצרים, למשל בעת בצוע תמרון ע"ש וולסלבה (Valsalva maneuver).

החלון הסגלגל הפתוח (חס"פ) נוצר בלידה כאשר החור הפיזיולוגי במחיצה (ספטום) הבינעליתית לא נסגר ע"י הדבקויות פיברוטיות: כזכור, בזמן חיי העובר, דם מחומצן מועבר לעובר ע"י השלייה מהאם, כיוון שריאות העובר אינן פעילות ומתקיים מעקף של מחזור הדם הריאתי. הפעולה מתבצעת דרך פתח מרכזי במחיצה הבין עלייתית בלב - פתח שנוצר ומתאפשר באמצעות שני מרכיבים - הספטום הראשוני (septum premium) והספטום המשני (septum secundum) - הפועלים ביחד כשסתום חד כיווני שמעביר דם מימין לשמאל. מיד לאחר הלידה, כשהלחץ בעליה השמאלית עולה מעבר לזה שבצד ימין, השסתום נסגר ושני העלים נדבקים וסוגרים את הפתח המרכזי. במיעוט המקרים תהליך זה לא מתבצע בשלמותו, דבר המאפשר יצירת פתח - החלון הסגלגל הפתוח. במחקר גדול נמצא המום בנתיחות שלאחר המוות ב-27% מהלבבות שנבדקו.

אפידמיולוגיה והקשר לשבץ מוח

חס"פ הוכר כמקור אפשרי לשבץ מוח "ממקור לא ידוע" (קריפטוגני) רק בסוף שנות ה-80 של המאה שעברה עם הכנסת האקוקרדיוגרפיה לשימוש נרחב, כולל בחיפוש אחר מקור לבבי לשבץ מוח.

בפרסום הראשון הודגם חס"פ בבדיקות אקוקרדיוגרפיה ב-40% מהחולים הצעירים עם שבץ מוח ממקור לא ידוע בהשוואה ל-10% בלבד בקבוצת צעירים בריאים. מאז הוכח קשר זה בעשרות עבודות אפידמיולוגיות ואחרות כולל בהשוואה לקבוצת חולי שבץ ממקור ידוע ובעקבות זאת הוא הוכר כמקור משני (מינורי) לאירוע מוח מסיבה לבבית - כמובן בעיקר בצעירים בהם לא נמצאה עדות לתהליך טרשתי או סיבה ברורה אחרת.

בנוכחות מומי לב נלווים כגון המפרצת הבין עלייתית (מב"ע - ASA ‏ - atrial septal aneurysm) יש סיכון מוגבר לתסחיף למוח. מב"ע היא רקמת מחיצה מוחלשת באזור החס"פ הנוטה לבלוט לתוך חלל העלייה הימנית או השמאלית במהלך פעילות הלב והנשימה. שכיחותה, באמצעות אקוקרדיוגרפיה תוך ושטית (את"ו), גבוהה פי 8-4 בחולי שבץ מוח בהשוואה לבריאים. קיום משותף של חס"פ ומב"ע מבטא סיכון מוגבר מאוד ויש הטוענים שרק הקיום של שניהם מהווה סיכון ממשי וגורם שיש לטפל בו כשמדובר במניעת שבץ חוזר (ראה להלן). גם הרשת ע"ש כיארי (chiari network) - שריד של השסתום של הסינוס ונוזוס בעלייה הימנית - נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בחולים אלו ובקשר עם חס"פ.

מהלך טבעי

מהלך טבעי (כלומר הסיכון להארעות שבץ מוח חוזר) "אמיתי" של חס"פ עם או בלי מב"ע במקרים של שבץ "ממקור לא ידוע" לא קיים כיוון שטיפולים אנטיתרומבוטיים ניתנים לכל חולה מזה שנים רבות ויש נטייה לסגור את הדלף בחולים הצעירים בנימוק של הפסקת הצורך בטיפול אנטיתרומבוטי לאחר מכן.

במעקבים השונים שבוצעו בעבר השכיחות השנתית של שבץ חוזר נעה בין 1.5% ל-12%‏ בהתאם לאוכלוסיית המחקר. מחקרי מעקב טובים הם מועטים ואף העלו ספיקות באשר לחשיבות של חס"פ לבד או מב"ע לבד כגורמי סיכון מוגבר לשבץ מוח חוזר!. עם זאת השילוב של שני המומים נמצא ככרוך בסיכון יתר במחקר גדול אחד.

אבחון

אבחון חס"פ מחייב כמובן ביצוע בדיקת אקוקרדיוגרפיה. הבדיקה דרך הוושט (את"ו) עדיפה מזו שעל פני החזה. הבדיקה, כשמבוצעת בעזרת מבחן הזרקת בועות אויר ותוך כדי תמרון ולסלבה, מאפשרת הדגמת חס"פ ביעילות גבוהה מאוד. לבדיקה זו רצוי להוסיף בדיקת דופלר דרך הגולגולת (דד"ג) (TCD - Transcranial Doppler) כאשר מבחן הזרקת בועות אויר ידגים מיקרואמבוליות ברישום על פני עורק המוח התיכון בשכיחות גבוהה ובהתאמה מצוינת לקיום דלף בעל משמעות (דרך החס"פ).

מבחינת הפענוח - יש חשיבות לאיכות בדיקת האת"ו וכפועל יוצא -לתיאור הממצאים: האם קיים דלף משמעותי (לשם כך רצוי להדגים אותו גם בעזרת דד"ג)?, האם החס"פ מדגים דלף מימין לשמאל? האם רק בתמרון ולסלבה או גם במנוחה? והאם מודגמים מומים נוספים כמב"ע או הרשת ע"ש כיארי?

חשוב לציין כי באקו רגיל דרך החזה, בדופלר צבע, קל לאבחן מצבים בהם יש מעבר משמאל לימין, וקשה עד בלתי אפשרי לאבחן דלף מימין לשמאל. דלף כזה ניתן לזיהוי רק בהזרקת בועיות או באת"ו.

לאור העובדה שכיום אבחנת חס"פ היא קלה וכיון שברור שברוב המקרים עצם נוכחותו אינה מהווה הוכחה לסיבת האירוע אלא רק ממצא אקראי, השאלה היא באילו מקרים נתייחס אליו כמשמעותי?

המרכיבים החשובים כוללים את התחומים הבאים: אפיון הפגם, התמונה הקלינית ונסיבות האירוע. זאת מעבר ובמקביל לנוכחות מומים נלווים שתוארו לעיל כמו גם להדגמת הפגם בצעירים בהם הסבירות לסיבה אחרת קטנה בהרבה.

1. הממצאים האנטומיים שבהם יש הגברת סיכון למעבר קרישי דם הם: מפתח גדול (הוצע להתייחס ל-4 מ"מ ומעלה); בנוכחות מב"ע יש סבירות גדולה יותר להדגים חס"פ גדול (גם עקב הניידות והשוליים הדקים של המום). קיום רקמה אוסטכית ארוכה גורמת להכוונת הזרימה מהווריד הנבוב התחתון אל החס"פ ומגבירה הסיכון למעבר קרישים.
2. המצבים הפיזיולוגיים המתאימים הם אלו המעודדים זרימה מימין לשמאל כפי שקורה, למשל, בנוכחות מומי לב כחלוניים או יתר לחץ דם ריאתי (ראה לעיל).
3. התמונה הקלינית התומכת כוללת אירועים המתרחשים בעת מאמץ (מנגנון ע"ש וולסלבה) וכן כאשר יש עדות לפקקת ורידית (בד"כ בפלג הגוף התחתון), או מצבי קרישיות יתר (כולל סיבות גנטיות, מחלות ממאירות ואף היריון). מצבים נוספים כוללים טיסות ממושכות, פעילות מינית, צלילות תת ימיות ואירוע מוחי משני למיגרנה , .

גם לנושא ההדמיה יש חשיבות: מחקר גדול חדש שהתחקה אחר ממצאי הדמיה הראה שאירועים משמעותיים עם הדמיה ברורה של אוטם מוח, במיקום שטחי, קליפתי (לעומת עמוק) וללא הדגמת אוטמים ישנים קשורים בנוכחות חס"פ ותומכים לכן בחשיבותו באטיולוגיה.

מחקר עדכני שמנסה לאפיין את החולים המתאימים ע"י ניקוד מציין חשיבות גיל צעיר ואוטם קליפתי מחד, ביחד עם העדר סוכרת, יתר לחץ דם, עישון ואירועים קודמים של שבץ או TIA, מאידך.

טיפול

הטיפול בחס"פ עם או בלי מב"ע בחולים לאחר שבץ מוח "ממקור לא ידוע" נתון עד היום במחלוקת. שלוש האפשרויות הטיפוליות העומדות בפנינו הן: טיפול תרופתי ע"י נוגדי איגור טסיות (נא"ט - אספירין, קלופידוגרל, דיפירידמול) או ע"י נוגדי קרישה (נ"ק - כגון קומדין) ואפשרות שלישית היא סגירת חס"פ בדרך אנדו-וסקולרית.

מחקר מבוקר שהשווה טיפול בנא"ט לטיפול בנ"ק לא הדגים הבדלים מובהקים אם כי נמצא בו רמז לעדיפות הטיפול בקומדין. מחקרים מבוקרים נוספים לא בוצעו כיון שעיקר תשומת הלב הופנתה לבדיקת חשיבות סגירת חס"פ בדרך אנדווסקולרית - אפשרות שקיימת מזה כ-20 שנה ע"י מספר התקנים שפותחו במיוחד לצורך זה. כיון שהצלחת הפעולה גדולה והסיבוכים נדירים ובד"כ קלים היא הפכה מאד פופולרית. בסקירה השוואתית של כל הפרסומים על הטיפולים התרופתיים והאנדווסקולריים שדווחו עד שנת 2003‏, נמצאה שכיחות אירועים שנתית בין 3.8% ועד 12% תחת טיפול תרופתי ושכיחות 0% עד 4.9% תחת טיפול אנדו-וסקולרי. שיעור סיבוכי הפעולה היו כ-1.5% סיבוכים משמעותיים ועוד כ-8% סיבוכים קלים.

עדכון למטא-אנליזה זו שנעשה לאחרונה הדגים עדיפות ברורה לטיפול אנדו-וסקולרי (0.36 סיכון לחזרת שבץ מוח לעומת 2.53 ל-100 שנות אדם תחת טיפול תרופתי) וכן עדיפות לטיפול בנ"ק (שכיחות היארעות שבץ של 0.42 ל-100 שנות אדם). יש לזכור שמדובר במחקרים לא מבוקרים .

בשנה האחרונה פורסמו תוצאות 3 מחקרים מבוקרים שהשוו טיפול תרופתי לטיפול אנדו-וסקולרי. מחקרים אלו נמשכו זמן רב עקב הקושי בגיוס חולים כיון שהסתבר שרופאים רבים העדיפו את הטיפול האנדו-וסקולרי על פני הכללת החולים במחקר השוואתי:

• מחקר 1 CLOSURE נערך בשנים 2008-2003 ואליו גויסו 909 חולים בגילאי 60-18 שנים שסבלו מאירוע מוח חולף (TIA) או קבוע. הוכחת חס"פ הייתה באמצעות TEE ונכללו חולים עם או בלי מב"ע. ההתקן בו השתמשו נקרא STARFlex septal closure system ולאחר ההתקנה טופלו החולים באספירין 325 מ"ג ליום במשך שנתיים וכן בקלופידוגרל 75 מ"ג ליום למשך ששה חודשים. החולים בזרוע הטיפולית טופלו ע"י נ"ק, נא"ט או שניהם - לפי החלטת הרופא המטפל. נבדק שילוב אירועים שכלל אירוע מוח, TIA ותמותה מסיבה נוירולוגית בתוך שנתיים. המחקר הופסק טרם הזמן כיון שהוועדה המלווה התרשמה שלא ניתן יהיה להדגים יעילות עודפת של הכנסת ההתקן ואכן התוצאות שפורסמו הדגימו שיעור אירועים של 5.5% ב"קבוצת הסגירה" ו-6.8% בקבוצת הטיפול התרופתי. לגבי אירוע מוח בלבד השעורים היו 2.9% ו-3.1% בהתאם. ההבדלים לא היו משמעותיים. עוד נמצא שלא היו סיבוכי תמותה כלל ולרוב האירועים החוזרים נמצאה סיבה אחרת מתסחיף פרדוקסלי. המסקנה הייתה שההתקן לא הציע יעילות גבוהה יותר מאשר טיפול תרופתי בלבד.
• המחקר השני (PC Trial)‏ נערך בשנים 2009-2000 ואליו גויסו רק 414 חולים באותו טווח גילים. אירוע המוח אומת באמצעות הדמיה ונכללו גם חולים עם עדות ברורה לתסחיפים באיברים אחרים. נדרש TEE לאישור קיום חס"פ עם או בלי מב"ע. ההתקן שנבדק היה Amplatzer PFO Occluder ולאחר התקנתו טופלו החולים באספירין 325-100 מ"ג וקלופידוגרל 75 מ"ג ליום (או בטיקלופידין) למשך 6 חודשים בלבד. לחולים בזרוע הטיפולית ניתנו נ"ק או נא"ט בהתאם להחלטת הרופא המטפל. נבדק שלוב אירועים שכלל אירוע מוח, TIA תסחיף פריפרי ותמותה. משך המעקב הממוצע היה כ-4 שנים והתוצאות "אכזבו" גם הפעם: שיעור האירועים ב"קבוצת הסגירה" היה 3.4% ובקבוצת הטיפול התרופתי 5.2%. לגבי אירוע מוח בלבד השיעורים היו 0.5% ו-2.4% בהתאם. ההבדלים לא היו משמעותיים ומסקנת החוקרים הייתה שהכנסת התקן לא הקטינה בצורה משמעותית את הסיכון לאירוע מוח איסכמי או דימומי בהשוואה לטיפול התרופתי.
• המחקר השלישי (RESPECT)‏ בוצע בשנים 2011-2003 וכלל 980 חולים בטווח גילאים זהה שסבלו מאירוע מוח איסכמי במהלך 270 יום טרם הכללתם במחקר. גם כאן נדרש TEE לאישור קיום חס"פ עם או בלי מב"ע וההתקן שנבדק היה גם כאן Amplatzer PFO Occluder . אחר הפעולה ניתנו אספירין 81- 325 מגי לששה חודשים וקלופידוגרל 75 מ"ג למשך חודש. בזרוע הטיפולית התאפשר טיפול בנ"ק או בנא"ט. המדדים שנבדקו היו אירוע מוח ומוות מוקדם (עד 45 ימים) ונקבע שהמחקר יסתיים עם הצטברות 25 אירועים. המעקב לצורך השגת יעד זה נמשך 8 שנים ובתוך תקופה זו היו חולים רבים בקבוצת הטיפול התרופתי שנשרו (העדיפו טיפול אנדו-וסקולרי) ולכן משך המעקב לא היה זהה. האנליזה כללה 3 מבחנים:
  • (Intention to treat (ITT
  • (Per protocol (PP
  • (As treated (AT.

לפי ITT היו 9 אירועים מוחיים בקבוצת הסגירה ו-16 בקבוצת הטיפול התרופתי, לפי 6-PP ו-14, 5-AT-n ו-16 אירועים בהתאם. רק ההבדל בשתי האנליזות האחרונות היה משמעותי והנושא הודגש במסקנות. שעור סיבוכי הפעולה היה 4.2%.

ביקורות והסתייגויות רבות הועלו לגבי המחקרים האמורים ותוצאותיהם ואלו נסבו בעיקר על בחירת החולים, משך הגיוס הארוך, מיומנות המצנתרים ובחירת ההתקן הרצוי. בהקשר לנושא האחרון פורסמה זה עתה עבודה שהשוותה תוצאות מעקב שנמשך 5 שנים, במרכז רפואי אחד, של 3 התקנים שונים (כולל 2 מאלו שנבדקו במחקרים הנ"ל) ומסקנתה הברורה היא שהתקן Amplatzer PFO Occluder עדיף במניעת אירועי מוח ואירועיים תסחיפיים וגם כרוך בפחות סיבוכים סביב ההתקנה.

מאז פרסום תוצאות המחקרים המבוקרים בוצעו מספר מטא-אנליזות ולא כולן הגיעו למסקנות זהות!

בעוד שחוקרים מפילדלפיה שזיהו 2303 חולים מתאימים עם מעקב ממוצע של 3.5 שנים (רק 3 המחקרים הנ"ל) מצאו יתרון משמעותי לסגירה בצינתור (הקטנת סיכון יחסית של אירוע מוחי או TIA ב-41%, 0.04=p), בעיקר בבעלי דלף משמעותי, הרי שקבוצת חוקרים מאירופה וצפון אמריקה שזיהו 4,335 חולים מתאימים לא הדגימה הבדל משמעותי בשכיחות אירוע מוח אלא רק כשניטרלה את 3 המחקרים המבוקרים! (הקטנת סיכון יחסית של 63%, 0.001>p). האחרונים זיהו גם שכיחות גבוהה של פרפור פרוזדורים כסיבוך של הפעולה ולסיכום המליצו להמשיך במחקר כיון שיש סימנים לכך שלהכנסת ההתקן יש יתרון. עבודה מארה"ב שכללה שוב רק את 2,303 החולים ביצעה גם אנליזה לפי AT ומצאה, רק באנליזה זו, ירידת סיכון יחסית של 38% לכלל האירועים (0.02=p)‏ ובפרסום אחרון נטען שמטא-אנליזות לא פותרות את חוסר הבהירות אך בהחלט מרמזות על יעילות, בעיקר בבעלי דלף גדול. יש גם עבודות נוספות שקצרה היריעה מלצטטן אך אציין שרובם מדגישות שנראה שלפעולה יש יתרון משמעותי שהמחקרים עד כה לא הצליחו להוכיח בגלל מספר קטן של חולים וכמות אירועים נמוכה ביחד עם זמן מעקב שנראה קצר מדי. נדרשים מחקרים נוספים ומעקב ארוך יותר.

המלצות האגודות האמריקאיות לנוירולוגיה ולשבץ מוח עודכנו לאחרונה ב-2011 והן לכן אינן שונות מהותית מאלו שפורסמו ב-2006‏:

1. בחולים עם חס"פ וארוע מוח קבוע או חולף, טיפול בנא"ט לצורך מניעה משנית הוא הגיוני.
2. אין מספיק מידע לצורך קביעה האם נ"ק שווים או עדיפים לאספירין.
3. אין מספיק מידע לקביעת המלצה לגבי מקום הטיפול האנדו-וסקולרי לסגירת חס"פ.

באיטליה התפרסמו המלצות עדכניות יותר לטיפול בחס"פ בחולים עם אירוע מוח קריפטוגני: המלצה לסגור את הפגם קיימת במידה ויש גורמי סיכון קליניים או אנטומיים שהוגדרו (למעשה הם כוללים את אלו שהגדרתי לעיל ויודגשו בהמשך) או כשאירוע מתרחש תחת טיפול בנא"ט או בנ"ק.

סיכום

מכל האמור לעיל ברור שסגירה "גורפת" של חס"פ לא הוכחה באופן חד משמעי גם בחולים עם אירוע איסכמי קריפטוגני מתחת גיל 60. חלק מבעית ההוכחה נובע מ"מהלך טבעי" מצוין כיום (במחקרים המבוקרים נמצאה שכיחות נמוכה, כ-1% לשנה, של סיכון לאירוע חוזר בקבוצת "הביקורת" - דהיינו עם טיפול תרופתי בלבד!). בנוסף חשוב להדגיש שחלק רב מהאירועים שנצפו במעקב לא היו תסחיפיים באופיים. עובדות אלו תומכות בבחירת חולים קפדנית - אלו בהם סגירת הפגם מוצדקת. הצעת הנחיות לסגירת חס"פ בדרך אנדו-וסקולרית (לאור הנתונים שתוארו לעיל): 1. בחירת החולים המתאימים: אלו עם אירוע "קריפטוגני", לאחר הברור, אלו עם אירוע מוח "תסחיפי" באופיו (דהיינו גדול ושטחי) וחולים צעירים יחסית. יש מקום לשקול טיפול זה במבוגרים רק כשיש אירועים "מתאימים" חוזרים. מאפיינים נוספים שתומכים הם עדות למנגנון ולסלבה, חשד או מציאת DVT וכדי. 2. איפיוני החס"פ: דלף גדול (ע"י מבחן בועות באת"ו ודד"ג), מימין לשמאל, הדמיה אנטומית-פיזיולוגית מתאימה (ראה לעיל) ונוכחות מב"ע. 3. טיפול תרופתי: לאור העדויות המצטברות המצביעות שנ"ק עדיפים במקרים הנ"ל מומלץ להשתמש בהם עד לביצוע הסגירה. ברור שבנוכחות מקור לתסחיפים במערכת הוורידית יש לתת טיפול בנ"ק לפי ההנחיות המקובלות (שלושה עד ששה חודשים - בהיעדר הפרעה מוכחת במנגנון קרישת הדם וטיפול קבוע בנוכחות הפרעה ברורה במנגנון הקרישה). המסקנה היא שגם כיום יש לקבוע את הטיפול המועדף פרטנית לכל חולה בהתאם לממצאים ולנסיבות, כפי שפורטו לעיל.

ביבליוגרפיה

רשימת מקורות שמורה במערכת "נוירולוגיה" - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יונתן שטרייפלר, היחידה לנוירולוגיה, מרכז רפואי רבין - בי"ח השרון, פתח תקווה

פורסם בכתב העת נוירולוגיה - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, נובמבר 2013, גיליון מס' 15