כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "אירוע מוח איסכמי חד - טיפול - Acute ischemic cerebrovascular accident - treatment"
| שורה 42: | שורה 42: | ||
==תרופות תרומבוליטיות חדשות== | ==תרופות תרומבוליטיות חדשות== | ||
| − | tPA היא תרופה ותיקה ויעילה למדי. יחד עם זאת היא סובלת משלוש בעיות עיקריות: | + | tPA היא תרופה ותיקה ויעילה למדי. יחד עם זאת היא סובלת משלוש בעיות עיקריות: |
| + | #זמן מחצית חיים קצר המחייב מתן בטפטוף איטי | ||
| + | #שיעור רה-קנליזציה נמוך במקרים של קריש החוסם עורק מוח גדול (40%-20) | ||
| + | # שיעור דימומים מוחיים סביב 6%. | ||
| − | סיכום | + | לאור זאת בהחלט יש מקום לנסות תרופות אחרות העשויות לשפר את פרופיל היעילות והבטיחות של התרופה. |
| + | |||
| + | שתי תרופות נוסו לאחרונה: | ||
| + | * [[Desmotepiase]] היא תרופה המופקת מעטלפים ערפדים (desmus rotundu) וגורמת לפירוק פיברין. התרופה נוסתה במחקרי 1+2 DIAS בחולים ממעבר לחלון הזמן הטיפולי הרגיל תוך בחירת החולים לטיפול על סמך MRI או CT{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|von Kummer R, Albers GW, Mori E, Int. J. Stroke, 2012; 7,589}}. תוצאות המחקרים היו שליליות אולם נראה כי חלק מהבעיה נבע מהגדרת המטופלים והשימוש ב-CT בחלק מהמרכזים. לא נצפו בעיות בטיחות מיוחדות עם השימוש בתרופה ומחקר 3 DIAS המתקיים בימים אלה בודק את הטיפול בתרופה 9-3 שעות מתחילת התסמינים מול פלצבו. יתכן שבעקבותיו תתווסף תרופה זו לארסנל. | ||
| + | * [[Tenectepiase]] היא תרופה רקומביננטית המהווה שינוי מולקולרי של tPA. כתוצאה משינוי זה זמן מחצית החיים של התרופה התארך (ניתן לתת כבולוס) והספציפיות שלה לפיברין עלתה. לתרופה זו, הנמצאת בשימוש בקרדיולוגיה, יש פוטנציאל ניכר לטיפול בחולי שבץ. מחקר ראשוני שהשווה בין תכשיר זה לבין tPA הופסק ב-2010 עקב גיוס איטי של חולים למחקר, מבלי שהודגמה יעילות או חוסר תועלת בטיפול{{הערה|שם=הערה11|Haley EC, Jr., Thompson JL, Grotta JC, et al., Stroke. 2010; 41,707}}. מחקר נוסף שפורסם ב-2012 בדק את הטיפול 2-TNK מול tPA בחולי שבץ עם חסימה עורקית ותמונת MRI המעידה על קיום פנומברה. במחקר נבדקו 75 חולים ושני מינונים של התכשיר. התוצאות מרשימות מאוד, והראו שיעורי רה-קנליזציה גבוהים הרבה יותר אוטם מוחי סופי קטן יותר ושיפור קליני לאחר 24 שעות ולאחר 90 יום. גם שיעור הדימומים היה קטן יותר. נקודה נוספת הינה שהשפעת התרופה נראית תלויית מינון - במינון הגבוה יותר נראו תוצאות טובות יותר - דבר המחזק את ההשערה כי לתרופה זו יש אכן השפעה ביולוגית אמיתית{{הערה|שם=הערה12|Parsons M, Spratt N, Bivard A et al., NEJM, 2012; 366,1099}}. מאחר ומדובר במחקר ראשוני מוקדם מדי להמליץ על טיפול זה באופן שגרתי. מחקר פאזה 3 מתארגן בימים אלה ויש לקוות כי התוצאות יגיעו בשנים הקרובות. | ||
| + | |||
| + | ==סיכום== | ||
שטח הטיפול בשבץ מתקדם בצעדים בטוחים לעבר טיפול טוב יותר בחולים רבים יותר. אני סמוך ובטוח שלפחות חלק מהמחקרים יניבו תוצאות שיאפשרו לפתוח את הדלת לטיפולים בטוחים ויעילים יותר ויתכן אף שלהרחיב את החלון הטיפולי מחלון המבוסס על זמן מתחילת התסמינים ל"חלון רקמה" המבוסס על מצב רקמת המוח המשתקף בבדיקות ההדמייה. עדיין, המפתח לטיפול נכון וטוב בחולי שבץ כרוך בהגדלת מספר החולים המגיעים לטיפול מוקדם. דבר זה הוא בר השגה דרך העלאת מודעות מתמדת, חינוך האוכלוסייה להכרת סימני שבץ ושיפור ארגון המערך של טיפול קדם-בית חולים וטיפול בחדרי המיון. | שטח הטיפול בשבץ מתקדם בצעדים בטוחים לעבר טיפול טוב יותר בחולים רבים יותר. אני סמוך ובטוח שלפחות חלק מהמחקרים יניבו תוצאות שיאפשרו לפתוח את הדלת לטיפולים בטוחים ויעילים יותר ויתכן אף שלהרחיב את החלון הטיפולי מחלון המבוסס על זמן מתחילת התסמינים ל"חלון רקמה" המבוסס על מצב רקמת המוח המשתקף בבדיקות ההדמייה. עדיין, המפתח לטיפול נכון וטוב בחולי שבץ כרוך בהגדלת מספר החולים המגיעים לטיפול מוקדם. דבר זה הוא בר השגה דרך העלאת מודעות מתמדת, חינוך האוכלוסייה להכרת סימני שבץ ושיפור ארגון המערך של טיפול קדם-בית חולים וטיפול בחדרי המיון. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־07:58, 7 באוגוסט 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אירוע מוח איסכמי חד - טיפול | ||
|---|---|---|
| Acute ischemic cerebrovascular accident - treatment | ||
| שמות נוספים | חידושים בטיפול בשבץ מוח חד | |
| יוצר הערך | ד"ר חן הלוי
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח
שבץ מוח חד היא מחלה נפוצה מאוד בעלת משקל כבד בגרימת תמותה ונכות בקרב האוכלוסייה מעל גיל 50. עד לאחרונה הוגבל עיקר הטיפול בשבץ ל-3 שעות מתחילת הופעת התסמינים ומתן תרומבוליזה סיסטמית (1V-tPA) מצד אחד, וצנתור של חולים נבחרים עד 8 שעות מתחילת הופעת התסמינים מצד שני. מצב עניינים זה גרם לכך שמרבית החולים בשבץ מוח חד לא זכו לקבל טיפול שעשוי לשנות את מהלך מחלתם בקבלה. בסקירה זו נבחן את השינויים שחלו בשטח הטיפול בשבץ מוח חד בשנים האחרונות עם דגש על אפשרויות טיפול חדשות ומבט אל העתיד הנראה לעין. לא נדון בסקירה זו בחידושים האחרונים בשטח צנתורי המח לטיפול בשבץ. אלה יכוסו בסקירה נפרדת.
תרומבוליזה סיסטמית עם tPA
מחקר NINDS מ-1995[1] היווה את פריצת הדרך בעולם שבץ המוח ואפשר לראשונה הכנסת טיפול תרופתי יעיל וזמין בחולי שבץ מוח חד. עם השנים התפשט הטיפול 2-tPA לשאר העולם והנסיון המצטבר (קליני ומחקרי) אישש את ההשערה כי טיפול זה אכן יעיל בחולי שבץ מוח. הבעייה הייתה ונותרה שיעור נמוך מאוד של מטופלים עקב מודעות נמוכה של האוכלוסייה, חוסר ארגון של מערכת הטיפול של קדם-בית חולים (pre-hospital) וחוסר ארגון של בתי החולים עצמם שלא אפשר זיהוי וטיפול בקצב מזורז בחולים.
מטא-אנליזה שפורסמה בשנת 2004[2] הראתה - על מספר רב של חולים - כי הטיפול ב-IV-tPA יעיל יותר מפלצבו גם לאחר 3 שעות. אמנם, שיעור החולים הנהנים מהטיפול יורד ככל שעובר הזמן מתחילת התסמינים, אולם עדיין נראה כי יש תועלת בטיפול עד 4.5 שעות. בעקבות זאת ובעקבות דרישת הרשויות הרגולטוריות באירופה בוצע מחקר 3-ECASs[3]. במחקר זה הושווה טיפול ב- IV-tPA בחולי שבץ תוך 3 עד 4.5 שעות מתחילת התסמינים לפלצבו. ההתוויות לטיפול צומצמו מעט לעומת הטיפול השגרתי ב- 1V-tPA (גיל עד 80, ללא טיפול נוגד קרישה, ללא סוכרת, לא חולים עם שבץ קשה מאוד). תוצאות המחקר היו חיוביות ואוששו את ממצאי המטא-אנליזה בדבר יעילות הטיפול ב- IV-tPA עד 4.5 שעות מתחילת התסמינים. השיפור אכן היה צנוע (1.3 Odds Ratio) ומספר החולים הנדרש לטיפול כדי להיטיב עם חולה אחד עמד על 12 (לעומת 3 בטיפול עד 90 דקות, ו-8 בטיפול עד 3 שעות). בעקבות זאת פורסמו המלצות האיגוד האירופאי להגדלת חלון הזמן הטיפולי עד 4.5 שעות. ב-2009 פורסמו המלצות האיגוד הנוירולוגי הישראלי להערכת החלון הטיפולי ל-4.5 שעות, וב-2013 (זמן רב לאחר שהטיפול עד 4.5 שעות הפך ל-common practice) נוספה ההמלצה גם להנחיות איגוד השבץ האמריקאי. מחקר 3-ECASS הדגים שוב את יעילות הטיפול 2-IV-tPA אולם המחיש את שתי הבעיות העיקריות בטיפול זה: חלון הזמן הקצר והיעילות המוגבלת בזמן של הטיפול. המסר העיקרי הוא שחולה שבץ המתייצג בחדר המיון בחלון הזמן הטיפולי, זקוק לטיפול בתוך זמן קצר ככל שניתן על מנת למקסם את יעילות הטיפול. ההנחיות הרוטיניות המגדירות זמן מקסימאלי של 60 דקות מהכניסה למיון לתחילת טיפול מעולם לא היו רלוונטיות יותר.
במקביל למחקר 3-ECASS התנהל מחקר נוסף שנקרא 3-IST[4]. מחקר זה הלך צעד אחד קדימה ובדק טיפול ב-IV-tPA עד 6 שעות. במחקר זה, שהקיף 3,000 חולים, לא חלו הגבלות על גיל החולים וכדומה. 3-IST הדגים תוצאות שאינן משמעותיות מבחינה ססטיסטית בחלון זמנים זה. יחד עם זאת לא נצפו בעיות משמעותיות מבחינה בטיחותית. בעקבות מחקר זה (שגם הוא מתאים לתוצאות המטא-אנליזה) נראה כי ב-4.5 שעות הגענו לקצה החלון המעשי לטיפול ב-IV-tPA באופן שגרתי.
טיפול בחולים עם שבץ קל
דילמה נפוצה בחדר המיון היא חולה שבץ קל יחסית הנמצא בחלון הזמן הטיפולי. האם יש מקום לחשוף אותו לסיכוני הטיפול ב-IV-tPA או שסיכוייו לחזור לתפקוד עצמאי טובים ממילא ולכן אין מקום לטיפול? מחקר מעניין שפורסם ב-2011 סקר בעזרת Get-with-the guidelines 29,200 חולים שלא טופלו ב- IV-tPA עקב תסמינים קלים או משתפרים ומצא כי בשליש מהם התוצאה התפקודית לא הייתה טובה[5]. מחקר זה מדגיש את העובדה כי הנכות כתוצאה משבץ מתבטאת בפרמטרים רבים שחלקם אינם נמדדים על ידי הבדיקה הנוירולוגית השגרתית בחדר המיון. נתונים אלו מחזקים את העמדה כי בחולה עם תסמינים קלים יחסית אולם הסובל מחסר נוירולוגי מגביל (כגון הפרעה בתפקוד השפה, חסר בשדה הראייה או קושי ניכר בשימוש ביד או הליכה) יש לשקול טיפול ב- IV-tPA.
טיפול בחולים מעבר לחלון הזמן של 4.5 שעות
הקווים המנחים של איגוד השבץ האמריקאי שפורסמו ב- 2013[6] מכינים את הקרקע לראשונה לטיפול בחולים מעבר לחלון הזמנים המקובל. המצב השכיח הוא חולה עם שבץ ביקיצה (wake-up stroke) . במצב זה זמן תחילת התסמינים אינו ידוע ולכן אין אפשרות לטפל ב- IV-tPA. ניתן ללמוד על זמן תחילת התסמינים ועל מצב רקמת המוח באמצעות שיטות הדמייה מתקדמות הזמינות ברוב בתי החולים -CT perfusion, MR. באמצעות שיטות אלו ניתן ללמוד האם יש לחולה אוטם משמעותי (המהווה התווית נגד לטיפול) ואיזה שיעור מרקמת המוח הסובלת מפרפוזיה ירודה עדיין ניתן להצלה (the ischemic penumbra). בעיקרון, במצב בו תמונת הפרפוזיה מדגימה פנומברה גדולה ואוטם קטן, ניתן לשקול טיפול גם לאחר חלוף חלון הזמן של 4.5 שעות. כמובן שמדובר בטיפול שהינו off-label ודורש הסכמה. כמו כן, השימוש בשיטות הדמייה מתקדמות דורש מיומנות והבנה של מגבלות השיטה. יש לציין כי מחקר בינלאומי בשם EXTEND הבודק טיפול במסגרת זו באופן מבוקר אמור להתחיל לגייס חולים בקרוב.
שילוב IV-tPA עם אולטרסאונד
מתן IV-tPA בשילוב עם אנרגיית אולטראסאונד הממוקדת באזור הקריש (sonothrombolysis) נבדק לראשונה באופן מבוקר במחקר CLOTBUST מ-2004[7]. במחקר זה נמצא שיעור גבוה של רהקנליזציה (פתיחת העורק) עם שימוש באולטראסאונד לעומת חולים שטופלו ב- IV-tPA בלבד. מחקר המשך שבדק את השימוש באולטרסאונד בתוספת מיקרו-בועיות (מחקר TUSCON) הופסק בטרם גויסו כל החולים עקב הופעה של דימומים עודפים בחולים שטופלו במינון הגבוה של בועיות[8]. יחד עם זאת, בניתוח תוצאות המחקר נצפה שיעור גבוה מאוד של רה-קנליזציה עם הטיפול המשולב של אולטראסאונד ובועות. בשלב זה המחקר בשילוב אולטראסאונד ובועיות נמצא בהמתנה והשלב הבא הינו בדיקה של מערכת אולטראסאונד חדשה שתאפשר את מתן הטיפול בצורה קלה ופשוטה יותר מקודם. המחקר צפוי להתחיל בחודשים הקרובים בארצות הברית, אירופה וישראל.
שילוב נוגדי קרישה עם IV-tPA
הקווים המנחים למתן IV-tPA אוסרים על מתן נוגדי קרישה או טסיות במשך 24 שעות לאחר מתן IV-tPA מחשש לדמם מוחי. יחד עם זאת, כרבע מהחולים המטופלים ב- IV-tPA ועוברים רהקנליזציה, סובלים מסגירה מחדש של העורק והחמרה קלינית - ככל הנראה על רקע טרומבוזיס מחודש באזור. תופעה זו מוכר היטב משטח הקרדיולוגיה ושם הטיפול בהפרין ביחד עם טרומבוליזה הינו רוטיני. בנסיון להתגבר על תופעה זו בוצע מחקר שפורסם ב-2012 ובדק שילוב של IV-tPA עם מעכב תרומבין ישיר הניתן דרך הוריד (Argatroban)[9]. במחקר טופלו 65 חולים בשילוב IV-tPA עם Argatroban. נצפה שעור גבוה מאוד של רה-קנליזציה (61%) עם שיעור דימום זהה לטיפול שגרתי ב- IV-tPA. מאחר ומדובר במחקר ראשוני ללא קבוצת בקרה לא ניתן להמליץ על שילוב זה אולם התוצאות עשויות להצביע על כיוון עתידי. מחקר המשך דפיניטיבי מאורגן בימים אלה.
תרופות תרומבוליטיות חדשות
tPA היא תרופה ותיקה ויעילה למדי. יחד עם זאת היא סובלת משלוש בעיות עיקריות:
- זמן מחצית חיים קצר המחייב מתן בטפטוף איטי
- שיעור רה-קנליזציה נמוך במקרים של קריש החוסם עורק מוח גדול (40%-20)
- שיעור דימומים מוחיים סביב 6%.
לאור זאת בהחלט יש מקום לנסות תרופות אחרות העשויות לשפר את פרופיל היעילות והבטיחות של התרופה.
שתי תרופות נוסו לאחרונה:
- Desmotepiase היא תרופה המופקת מעטלפים ערפדים (desmus rotundu) וגורמת לפירוק פיברין. התרופה נוסתה במחקרי 1+2 DIAS בחולים ממעבר לחלון הזמן הטיפולי הרגיל תוך בחירת החולים לטיפול על סמך MRI או CT[10]. תוצאות המחקרים היו שליליות אולם נראה כי חלק מהבעיה נבע מהגדרת המטופלים והשימוש ב-CT בחלק מהמרכזים. לא נצפו בעיות בטיחות מיוחדות עם השימוש בתרופה ומחקר 3 DIAS המתקיים בימים אלה בודק את הטיפול בתרופה 9-3 שעות מתחילת התסמינים מול פלצבו. יתכן שבעקבותיו תתווסף תרופה זו לארסנל.
- Tenectepiase היא תרופה רקומביננטית המהווה שינוי מולקולרי של tPA. כתוצאה משינוי זה זמן מחצית החיים של התרופה התארך (ניתן לתת כבולוס) והספציפיות שלה לפיברין עלתה. לתרופה זו, הנמצאת בשימוש בקרדיולוגיה, יש פוטנציאל ניכר לטיפול בחולי שבץ. מחקר ראשוני שהשווה בין תכשיר זה לבין tPA הופסק ב-2010 עקב גיוס איטי של חולים למחקר, מבלי שהודגמה יעילות או חוסר תועלת בטיפול[11]. מחקר נוסף שפורסם ב-2012 בדק את הטיפול 2-TNK מול tPA בחולי שבץ עם חסימה עורקית ותמונת MRI המעידה על קיום פנומברה. במחקר נבדקו 75 חולים ושני מינונים של התכשיר. התוצאות מרשימות מאוד, והראו שיעורי רה-קנליזציה גבוהים הרבה יותר אוטם מוחי סופי קטן יותר ושיפור קליני לאחר 24 שעות ולאחר 90 יום. גם שיעור הדימומים היה קטן יותר. נקודה נוספת הינה שהשפעת התרופה נראית תלויית מינון - במינון הגבוה יותר נראו תוצאות טובות יותר - דבר המחזק את ההשערה כי לתרופה זו יש אכן השפעה ביולוגית אמיתית[12]. מאחר ומדובר במחקר ראשוני מוקדם מדי להמליץ על טיפול זה באופן שגרתי. מחקר פאזה 3 מתארגן בימים אלה ויש לקוות כי התוצאות יגיעו בשנים הקרובות.
סיכום
שטח הטיפול בשבץ מתקדם בצעדים בטוחים לעבר טיפול טוב יותר בחולים רבים יותר. אני סמוך ובטוח שלפחות חלק מהמחקרים יניבו תוצאות שיאפשרו לפתוח את הדלת לטיפולים בטוחים ויעילים יותר ויתכן אף שלהרחיב את החלון הטיפולי מחלון המבוסס על זמן מתחילת התסמינים ל"חלון רקמה" המבוסס על מצב רקמת המוח המשתקף בבדיקות ההדמייה. עדיין, המפתח לטיפול נכון וטוב בחולי שבץ כרוך בהגדלת מספר החולים המגיעים לטיפול מוקדם. דבר זה הוא בר השגה דרך העלאת מודעות מתמדת, חינוך האוכלוסייה להכרת סימני שבץ ושיפור ארגון המערך של טיפול קדם-בית חולים וטיפול בחדרי המיון.
ביבליוגרפיה
- ↑ The national institute of neurological disorders and stroke rt-pa stroke study group, NEJM, 1995; 333,1581
- ↑ Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al., Lancet, 2004; 363,768
- ↑ Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al., NEJM. 2008; 359,1317
- ↑ Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI et al., Lancet, 2012; 379,2352
- ↑ Smith EE, Fonarow GC, Reeves MJ et al., Stroke, 2011; 42,3110
- ↑ Jauch EC, Saver JL, Adams HP et al.,Stroke, 2013; 44,870
- ↑ Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC et al., NEJM, 2004; 351,2170
- ↑ Barreto AD, Sharma VK, Lao AY et al., Int. J. Stroke, 2009; 4,42
- ↑ Barreto AD, Alexandrov AV, Lyden P et al., Stroke, 2012; 43,770
- ↑ von Kummer R, Albers GW, Mori E, Int. J. Stroke, 2012; 7,589
- ↑ Haley EC, Jr., Thompson JL, Grotta JC, et al., Stroke. 2010; 41,707
- ↑ Parsons M, Spratt N, Bivard A et al., NEJM, 2012; 366,1099
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חן הלוי, המחלקה לנוירולוגיה ויחידת שבץ המוח, המרכז הרפואי, ת"א