דיכאון וחרדה לאחר שבץ מוח - Depression and anxiety after ischemic stroke

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

השלכות חרדה ודיכאון לאחר אירוע מוחי איסכמי ראשון על מהלך המחלה
Consequences of depression and anxiety after ischemic stroke
יוצר הערך	ד"ר מירב טשורני

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אירוע מוח, דיכאון , חרדה

שבץ מוח, הגורם השני בשכיחותו לתמותה בעולם, מהווה סיבה עיקרית לנכות גופנית, קוגניטיבית או נפשית במבוגרים. מגוון הפרעות נפשיות תוארו בשכיחויות שונות לאחר שבץ מוח, החל מדיכאון וחרדה ועד לתיאורי מקרה בודדים של התקפי מאניה. במרבית המקרים נתפסה ההפרעה הנפשית כתגובה טבעית שאינה מצריכה טיפול, ולא כך הוא. בשנים האחרונות יש התעניינות הולכת וגוברת באבחון ובטיפול בהפרעות אלו בשל השלכותיהן על הפרוגנוזה והשיקום, התפקוד היומיומי, קשרים חברתיים ואיכות החיים לאחר השבץ. יתר על כן, הפרעות אלו נמצאו בקשר הדוק עם תמותה ממחלות קרדיווסקולריות ומשבץ מוח חוזר.

מרבית המחקרים עסקו בתופעת הדיכאון לאחר שבץ מוח, דל"ש (Post stroke depression ,PSD). מיעוט המחקרים נגע בסוגית החרדה, חל"ש (Post stroke anxiety, PSA) והתייחס לתופעה זו כקו-מורבידית לדיכאון. על אף הקו-מורבידיות שתוארה בין דיכאון וחרדה, נמצא כי גורמי הסיכון להתפתחות דיכאון לא בהכרח מנבאים התפתחות חרדה וכי הפרוגנוזה שלהם לאחר שבץ מוח הינה שונה: בחלוף שנה משבץ המוח, 60% מהחולים שהדגימו דל"ש בשלב החד היו ללא דיכאון, לעומת 23% בלבד מהחולים שפתחו חל"ש בשלב החד, הווה אומר, שלדיכאון, לעומת חרדה, יש סיכוי גבוה יותר לחלוף, על כל המשתמע מכך על מהלך המחלה ותוצאותיה. מכאן נשאלת השאלה האם יש להתייחס לדיכאון ולחרדה כאל שתי ישויות נפרדות או כאל ספקטרום של אותה המחלה? שאלה זו שנויה במחלוקת. כך או כך, המחקרים מדגימים כי קיימת מערכת יחסים מורכבת של קשר הדדי בין שבץ מוח לבין דיכאון וחרדה ומכאן נובעת החשיבות של אבחון וטיפול מהיר בהפרעות אלו לאחר שבץ מוח. בבריטניה התפרסם מאמר העוסק בצורך בקיום שירותים פסיכולוגיים בעבור חולי שבץ מוח, עם המלצה לבצע סקירה לדיכאון ולחרדה בתוך חודש לאחר האירוע ובהתאם על הפנית המטופל, לפי הצורך, לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי. במאמר זה צוין כי יחידת שבץ מוח מצויה ב- 0.75 מבתי החולים בבריטניה אולם רק ב-0.25 מהם קיים פסיכולוג או פסיכיאטר בצוות המטפל. כמובן שלאור הנתונים שהוצגו הומלץ לשנות מצב זה.

דיכאון בשבץ מוח

דיכאון מוגדר לפי DSM-IVS כהפרעה המאופיינת במצב רוח ירוד, איבוד עניין ואנהדוניה. דל"ש הוא ההפרעה הנוירו-פסיכיאטרית השכיחה ביותר לאחר שבץ וקיים בשיעור גבוה יותר באוכלוסייה זו מאשר באוכלוסייה הבריאה בהתאמה לגיל ולמין. שכיחות דל"ש נעה בין 63%-11%, כתלות במתודולוגיה ובהגדרת דיכאון שונה של המחקרים הרבים שעסקו בנושא. התפתחות דל"ש אינה מוגבלת לתקופה סביב אירוע המוח אלא נותרת על כנה במשך חודשים ואף שנים לאחר אירוע המוח.

קיים מצבור הוכחות הולך וגדל, המדגים קשר דו כיווני בין דיכאון ומחלות אחרות לרבות שבץ מוח, עם השפעה על מהלך המחלה. מחקרים רבים בדקו את קיומם של גורמי סיכון להתפתחות דל"ש והדגימו כי הפתופיזיולוגיה היא רבת משתנים ומושפעת, בין היתר, ממאפיינים דמוגרפיים-חברתיים של החולה, ממאפייני האוטם ומגורמי סיכון קרדיווסקולריים לא מאוזנים.

• נשים, צעירים וחולי שבץ מוח הגרים בגפם וסובלים מבידוד חברתי הינם בסיכון גבוה יותר לפתח דל"ש.
• היסטוריה קודמת של דיכאון או אישיות פרה-מורבידית (בעיקר נוירוטית) מעלה סיכוי להופעת דל"ש.
• המנגנון המשוער המקשר בין מיקום האוטם לדל"ש הוא פגיעה במסלולים עצביים המעורבים ברגולציה של מצב הרוח. חלק מהמחקרים הדגימו התפתחות דל"ש לאחר אוטם בחצידור (המיספרה) השמאלי וחלקם הדגימו זאת בעיקר לאחר אוטם בחצידור הימני. חלק מצאו כי הלטרליזציה של האוטם משפיעה על התפתחות דל"ש כפונקציה של הזמן שחולף מאז האירוע; בעוד אוטם שמאלי נקשר להופעה חדה של דל"ש (עוד בזמן האשפוז), דל"ש בעקבות אוטם ימני נצפה רק בהמשך כשהחולה כבר חזר לקהילה.

מחקרים אחרים השוו בין טריטוריה וסקולרית קדמית לאחורית והדגימו כי אוטם אחורי מקושר פחות עם דל"ש מאשר אוטם קידמי. בנוסף, קיימים מחקרים המדגימים כי הפרעה נפשית לאחר שבץ מוח אינה קשורה בהכרח לפגיעה קליפתית (קורטיקלית) וכי פגיעה בגשר (פונס) או בגרעיני הבסיס יכולה להביא להתפתחות PSEI ‏(Post stroke Emotional Incontinence).

עם זאת, לא מעט מחקרים לא הדגימו קשר בין דל"ש למיקום האוטם.

• גורמי סיכון קרדיווסקולריים (עישון סיגריות, כולסטרול גבוה והשמנת יתר, סוכרת לא מאוזנת הקשורה גם בהיענות ירודה לטיפול ויתר לחץ דם) נמצאו באסוציאציה להופעת שבץ מוח, פגיעה קוגניטיבית ואף לדיכאון וזאת גם בהיעדר שבץ מוח.

כפי שנאמר, הקשר בין דיכאון לשבץ הינו דו כיווני; מחקרים פרוספקטיביים הראו כי דיכאון, בפני עצמו, מהווה גורם סיכון להופעת יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, ירידה קוגניטיבית, סיכון גבוה פי 2.5 לשבץ מוח4 ולתמותה לאחר אירוע מוח7-5. מספר מנגנונים אפשריים הועלו בעבר על מנת לנסות ולהסביר את הקשר ההדדי המתקיים בין דיכאון למחלות קרדיווסקולריות ולשבץ מוח, ביניהם פעילות יתר סימפתטית-אדרנלית או מנגנון וסקולרי המערב חלבוני דלקת והפעלה של טסיות:

• התיאוריה הווסקולרית גורסת כי פגיעה בכלי הדם הקטנים מערבת מסלולים המווסתים את מצב הרוח ובכך גוזרת, מזרזת ומנציחה את הופעת הדיכאון בשלב הכרוני. כמו כן נמצא כי נגעים שהודגמו בחומר הלבן במוח ומקושרים ליתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית, שכיחים בדיכאון ומהווים חלק מהפתוגנזה. האם טיפול אגרסיבי בלחץ דם יכול למנוע דל"ש?
• ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצאו באסוציאציה לאיסכמיה מוחית והתפתחות דיכאון8.
• הועלתה השערה כי דיכאון מעלה סיכון לשבץ מוח ע"י צימות יתר של טסיות9. חולי איסכמיה בלב שסבלו בנוסף מדיכאון הראו רמה גבוהה יותר בפלזמה של פקטור 4 של טסיות -thromboglobulin לעומת חולים ללא דיכאון10. שימוש בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצת SSRIS

(Serotonin Specific reuptake Inhibitors) הפחית פעילות זו בחולים אלה. האם טיפול :-SSRI יכול להפחית סיכון לשבץ מוח באוכלוסיה זו? שאלות אלו נותרות עדיין ללא מענה. חרדה בשבץ מוח כאמור, מיעוט המחקרים עסק בתופעת החרדה לאחר שבץ מוח (חל"ש). הפרעת חרדה מוגדרת לפי DSM IVS כדאגנות יתר המלווה בקושי בתפקוד היומיומי ולפחות 3 קריטריונים נוספים לשם האבחון: אי שקט, מתיחות, ירידה באנרגיה, ריכוז ירוד ואינסומניה11. מיעוט המחקרים שעסק בסוגית החרדה לאחר שבץ מוח מצא ממצאים סותרים לגבי שכיחותה; בעוד חלק מהמחקרים הראה כי שיעור החרדה אינו משתנה אפילו כעבור 3 שנים מהשבץ, הדגים חלק אחר ירידה בשכיחות החרדה עם חלוף הזמן. תופעת Posttraumatic Stress Disorder) PTSDS) תוארה אף היא ב-31%-10% ממקרי שבץ המוח ונמצאה שכיחה יותר בנשים עם השכלה ירודה ועם אישיות פרה מורבידית, בעיקר נוירוטית, והינה באסוציאציה לפגיעה בגרעיני הבסיס במוח12. ניסיונות לאתר גורמי סיכון להופעת חל"ש הניבו תוצאות לא עקביות לגבי הסיכון בנשים, בצעירים ובנטולי רשת תמיכה חברתית. לעומת זאת, בכל הנוגע למאפייני האוטם, הודגם קשר בין התסמונת הנפשית למיקום האוטם בשלב החד של שבץ המוח: חל"ש נצפה באוטם בחצידור הימני, בעוד שאוטם בחצידור השמאלי נמצא באסוציאציה להופעת דל"ש או לקו-מורבידיות של חל"ש ודל"ש. בשלב הכרוני לאחר שבץ המוח הודגם קשר בין אטרופיה מוחית (קליפתית ותת קליפתית) לדיכאון ולחרדה. מחקר זה תומך במחקרים קודמים שמצאו קשר בין דיכאון לשינוי ניווני במוח המבוגר. מחקר שבדק את זילוח הדם (פרפוזיה) על פני המצח, הדגים כי באנשים הסובלים מחרדה קיימת וזוקונסטריקציה של העורק המספק את המצח, עורק התרדמה החיצוני13. אפשרי כי היצרות זו הינה סממן עקיף למתרחש בעורק התרדמה הפנימי, ובכך מהווה החרדה גורם סיכון וסקולרי לאירוע מוחי. מכאן נראה שבין חרדה ושבץ מוח מתקיים קשר דו כיווני, כפי שתואר גם בין דיכאון ושבץ. חולי אירוע מוח חולף (transient ischemic attack, TIA) חולקים גורמי סיכון משותפים עם חולי שבץ מוח, אלא שבניגוד לשבץ מוח, החסר חולף בתוך שעה בממוצע ללא שארית תסמינית. המחקרים שעסקו בסוגית דיכאון או חרדה לאחר אירוע מוח התמקדו בהופעתם לאחר שבץ מוח. האם ניתן לצפות לתוצאות שונות לאחר TIA? על אף החשיבות שבסוגיה זו כפי שצוין לעיל, קיימים בנמצא רק מעט מחקרים המתמקדים בשאלת נוכחות חרדה או דיכאון באוכלוסייה זו.

4. Larson SL, Owens PL, Ford D, Eaton W, Stroke, 2001;32,1979 5. Gump BB, Matthews KA, Eberly LE, Chang YF, Stroke, 2005; 36,98 6. Everson SA, Roberts RE, Goldberg DE, Kaplan GA, Arch Intern Med, 1998;158,1133 7. Morris PL, Robinson RG, Andrzejewski P et al., Am J Psychiatry, 1993; 150,124 8. Spalletta G, Bossu P, Ciaramella A et al., Mol Psychiatry, 2006; 11, 984 9. Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, Am J Psychiatry, 1996; 153,1313

10. Laghrissi-Thode F, Wagner WR, Pollock BG, Biol Psychiatry, 1997;42,290 11. American Psychiatric Association: Anxiety disorders; in Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, ed 4, text reviewed. Washington, American Psychiatric Association, 2002, 429 12. Bruggimann L, Annoni JM, Staub F, Neurology, 2006; 66, 513 13. Mathew RJ, Wilson WH, Neuroimaging, 1997, 74,93

סיכום

המחקרים מדגימים כי קיימת מערכת יחסים מורכבת של קשר הדדי בין שבץ מוח לבין דיכאון וחרדה, הנמצאים כשלעצמם באסוציאציה להתפתחות גורמי סיכון קרדיווסקולריים ואף מעלים סיכון לשבץ מוח חוזר. מכאן נובעת החשיבות שבאבחון ובטיפול מהיר בהפרעות אלו לאחר שבץ מוח וזאת בשל השלכתן על הפרוגנוזה, השיקום, התפקוד היומיומי, איכות החיים והתמותה לאחר שבץ מוח.

השלכות חרדה ודיכאון לאחר אירוע מוחי איסכמי ראשון על מהלך המחלה

ד"ר מירב טשורני, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א