הבדלים בין גרסאות בדף "לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת - Progressive multifocal leukoencephalopathy"
שורה 22: | שורה 22: | ||
[[קובץ:Pml2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. מבנה JC VIRUS{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}]] | [[קובץ:Pml2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 2. מבנה JC VIRUS{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}]] | ||
+ | |||
+ | |||
+ | [[קובץ:Pml3.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 3. זיהום תא אנושי ב-JC virus]] | ||
− | + | אם קיימת מערכת חיסון תאית ירודה, הנגיף עובר ריאקטיבציה באוליגודנדרוציטים וגורם לדמיאלניזציה במערכת העצבים המרכזית. על כן, PCR חיובי ל-JCV בנוזל השדרה מעיד על מחלה. התגובה החיסונית ההומורלית אינה מספקת למניעת ראקטיבציה ועל כן, נחוצה תגובה תאית למניעת ראקטיבציה של JCV{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה2|Jilek S, Jaquiery E, Hirsch HH et al., Lancet Neurol¬ogy, 2010; 9,566}}. נוכחות תאי CD-8 T ספציפיים כנגד JCV היא סמן פרוגנוסטי טוב ומעלה את שיעור year survival{{כ}}-1 מ-46 אחוז ל-76 אחוז{{הערה|שם=הערה3|Marzocchetti A, Tompkins T, Clifford DB, et al., Neu¬rology, 2009;73,1551}}. | |
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
JCV יכול לפגוע לא רק בחומר הלבן במוח אלא גם בחומר האפור בצרבלום ובקורטקס הצרברלי, כמו גם בקרומי המוח1: | JCV יכול לפגוע לא רק בחומר הלבן במוח אלא גם בחומר האפור בצרבלום ובקורטקס הצרברלי, כמו גם בקרומי המוח1: | ||
• Granule cell neuronopathy - הנגיף גורם לליזיס של תאי granule | • Granule cell neuronopathy - הנגיף גורם לליזיס של תאי granule | ||
שורה 42: | שורה 34: | ||
Encephalopathy - זיהום ליטי פולמיננטי של נוירונים קורטיקלים | Encephalopathy - זיהום ליטי פולמיננטי של נוירונים קורטיקלים | ||
+ | |||
+ | Estimated risk of PML based on anti-JCV antibody status, previous .6 תמונה (immunosuppressant use and duration of natalizumab treatment7 | ||
+ | |||
+ | |||
+ | |||
תמונה 7 (Assessment of new or worsening neurological .(a,b,c symptoms in patients with MS receiving natalizumab7 פירמידליים4. מנגנוני פתופיזיולוגיה אפשריים: התקדמות הוירוס מהצומת אפור-לבן לחומר האפור או פנוטיפ של JCV, שתוקף ישירות את החומר האפור. . Meningitis - תוארו מספר מקרים של חולים עם סימנים מנינגיאליים בנוכחות CSF-: JCV. ללא מעורבות רקמת המוח. | תמונה 7 (Assessment of new or worsening neurological .(a,b,c symptoms in patients with MS receiving natalizumab7 פירמידליים4. מנגנוני פתופיזיולוגיה אפשריים: התקדמות הוירוס מהצומת אפור-לבן לחומר האפור או פנוטיפ של JCV, שתוקף ישירות את החומר האפור. . Meningitis - תוארו מספר מקרים של חולים עם סימנים מנינגיאליים בנוכחות CSF-: JCV. ללא מעורבות רקמת המוח. | ||
קליניקה | קליניקה | ||
שורה 59: | שורה 56: | ||
דוא"ל: tshornym@nana10.co.il | דוא"ל: tshornym@nana10.co.il | ||
− | |||
− | |||
4. Wu'thrich C, Dang X, Westmoreland S et al., Ann Neurol, 2009;65,742 | 4. Wu'thrich C, Dang X, Westmoreland S et al., Ann Neurol, 2009;65,742 | ||
5. Berger JR, Neurology, 2009; 72,1454 | 5. Berger JR, Neurology, 2009; 72,1454 |
גרסה מ־11:10, 30 בנובמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת | ||
---|---|---|
Progressive multifocal leukoencephalopathy | ||
ICD-10 | Chapter A 81.2 | |
ICD-9 | 046.3 | |
MeSH | D007968 | |
יוצר הערך | ד"ר מירב טשורני | |
ה-Progressive multifocal leukoencephalopathy) PML) היא מחלה דמיאלנטיבית קטלנית ונדירה של מערכת העצבים המרכזית. המחלה נגרמת כתוצאה מראקטיבציה של Polyomavirus JC (ובקיצור JCV) באוליגודנדרוציטים הגורמת לנזק ליטי ולדמיאלניזציה משנית של החומר הלבן במערכת העצבים המרכזית (תמונה 1). בנמצא כעת טיפול מסוים כנגד הנגיף ועם זאת, היות שהראקטיבציה היא באסוציאציה למערכת חיסונית חלשה, הטיפול הקיים הוא חיזוק מערכת החיסון התאית בחולים.
![](/w/images/thumb/c/c8/Pml1.png/520px-Pml1.png)
וירולוגיה
נגיף JC קרוי על שמו של מטופל בשם John Cunningham שאובחן עם PML. הנגיף שייך למשפחת DNA polyomavirus. לנגיף 3 חלבוני קפסיד היוצרים 8 פנוטיפים שונים כאשר פנוטיפ מס' 2 נמצא בנוזל השדרה או ברקמת המוח בחולה עם PML (תמונה 2). בני האדם הם מאחסנים בלעדיים של הנגיף והוא מצוי בצורתו הלטנטית ב-75 אחוז מהאוכלוסייה הכללית עקב זיהום ראשוני ע"י שאיפת הנגיף למערכת הנשימה. הנגיף נקשר לרצפטורים(2,6) sialic acid α ול-HT2a-5 המצויים על פני תאים ברקמה הלימפואידית (שקדים), מח עצם ותאי פלזמה, אפיתל כליה, אוליגודנדרוציטים ואסטרוציטים המשמשים לו כרזרבואר בצורתו הלטנטית (תמונה 3). לכן, נוכחות PCR חיובי ל-JCV בבדיקות בשתן (עד 25 אחוז מהאוכלוסיה הכללית) אינה מהווה עדות למחלה פעילה.
![](/w/images/thumb/4/4f/Pml2.png/500px-Pml2.png)
אם קיימת מערכת חיסון תאית ירודה, הנגיף עובר ריאקטיבציה באוליגודנדרוציטים וגורם לדמיאלניזציה במערכת העצבים המרכזית. על כן, PCR חיובי ל-JCV בנוזל השדרה מעיד על מחלה. התגובה החיסונית ההומורלית אינה מספקת למניעת ראקטיבציה ועל כן, נחוצה תגובה תאית למניעת ראקטיבציה של JCV[1], [2]. נוכחות תאי CD-8 T ספציפיים כנגד JCV היא סמן פרוגנוסטי טוב ומעלה את שיעור year survival-1 מ-46 אחוז ל-76 אחוז[3].
JCV יכול לפגוע לא רק בחומר הלבן במוח אלא גם בחומר האפור בצרבלום ובקורטקס הצרברלי, כמו גם בקרומי המוח1: • Granule cell neuronopathy - הנגיף גורם לליזיס של תאי granule בצרבלום (לעומת תאי גליה :-PML) המביא לאטרופיה צרבלרית והתבטאות קלינית של דיסארתריה, הליכה אטקטית וחוסר קואורדינציה (תמונה 4). Encephalopathy - זיהום ליטי פולמיננטי של נוירונים קורטיקלים
Estimated risk of PML based on anti-JCV antibody status, previous .6 תמונה (immunosuppressant use and duration of natalizumab treatment7
תמונה 7 (Assessment of new or worsening neurological .(a,b,c symptoms in patients with MS receiving natalizumab7 פירמידליים4. מנגנוני פתופיזיולוגיה אפשריים: התקדמות הוירוס מהצומת אפור-לבן לחומר האפור או פנוטיפ של JCV, שתוקף ישירות את החומר האפור. . Meningitis - תוארו מספר מקרים של חולים עם סימנים מנינגיאליים בנוכחות CSF-: JCV. ללא מעורבות רקמת המוח. קליניקה ראקטיבציה של JCV עלולה להתרחש באוכלוסיה עם מערכת חיסון תאית ירודה (חולי HIV, מחלה לימפופרוליפרטיבית, מושתלים המטופלים בתכשירים מונעי דחית שתל). הפגיעה הקלינית תתבטא בעיקר בירידה קוגניטיבית אולם בשל הנטיה לפגיעה בצומת החומר האפור-לבן במוח ניתן יהיה לראות גם אפזיה, פגיעה בקואורדינציה, פגיעה בראיה ופרכוסים. בניגוד למחלות דמיאלנטיביות אחרות (טרשת נפוצה וכיו"ב), :-PML עצבי הראיה וחוט השדרה בד"כ שמורים. הדמיה בהדמיה מוחית נוכל לראות נגעים מפושטים מפוזרים בחומר הלבן (סמוך לצומת האפור-לבן) ללא בצקת או סימני לחץ (בניגוד למחלות דמיאלנטיביות אחרות כגון טרשת נפוצה). תיתכן מעורבות גרעיני בסיס או תלמוס המכילים סיבי מיאלין. הנגעים יהיו היפראינטנסים :-FLAIR+T2, היפואינטנסים :-T1. האדרה מוחית בחולים משמשת פקטור פרוגנוסטי טוב בהיותה עדות עקיפה למערכת חיסון תאית פעילה3; 1-year survival של 83 אחוז לעומת 39 אחוז בחולי PML בהם הנגעים לא עוברים האדרה. טיפול אין טיפול ספציפי כנגד נגיף ה-^ תוארו מספר תרופות בהקשר לטיפול בנגיף, כגון Miro, Remeron) Mirtazapine) בהיותה חסם רצפטור סרוטונרגי (5-HT2a) המונעת את קשירת הנגיף לתאים כמו גם Chlorpromazine בהיותו מעכב Clathrin החיוני לאנדוציטוזיס של הנגיף לתוך התא. כמו כן, קיימות תרופות נוספות הנמצאת בשלבי מחקר מבוקרים שונים כגון Mefloquine (אנטי מלריה) -Cytarabine (כימותרפיה) המעכבים רפליקציה ויראלית -2-IL שמטרתה חיזוק מערכת החיסון התאית. עיקר הטיפול :-PML הוא החזרת עטרה ליושנה, הווה אומר, להחזיר את התגובה החיסונית התאית לשליטה על נגיף JC. מתן Highly active anti retro-viral therapy) HAART) בחולי HIV העלה את ^1 Year survival rate from PML מ-10 אחוז ל-50 אחוז. באלה שאינם חולי איידס (ממאירות לימפופרוליפרטיבית או מושתלים) ניתן להחזיר את התגובה החיסונית התאית ע"י הפסקת התרופות מדכאות החיסון. בצורה פרדוקסלית, עם הפסקת הטיפול הכימותרפי או התחלת הטיפול :-HAART, מערכת החיסון "המשתקמת" יכולה לגרום דווקא להחמרה קלינית, תופעה הידועה בשם IRIS (Immune reconstitution inflammatory syndrome) . בשל היווצרות תגובה תאית אנטי-דלקתית סביב הנגע הדמיאלנטיבי ופגיעה :-BBB (תמונה 5) נוצרת בצקת סביב הנגע עם סימני לחץ והאדרה וזאת בניגוד לנגע PML קלאסי שהינו ללא סימני בצקת ואינו עובר האדרה. IRIS יכול להופיע בין שבוע עד
הארעות הופעת PML במטופלי נטליזומב עומדת על 1.5 ל-1,000 מטופלים. תוארו מספר מאפייני מטופלים העלולים לפתח PML בסבירות גבוהה7 (תמונה 6) והם: 1.מערכת חיסון תאית חלשה (HIV, מושתלים ובעלי מחלות לימפופרוליפרטיביות) 2. טיפול קודם באימונוסופרסיה 3. טיפול ממושך בנטליזומב (מעל 25 טיפולים) 4. JCV חיובי בתחילת הטיפול. בשל תוצאות מחקרים אלה נבנה אלגוריתם ניהול חולה טרשת נפוצה המטופל בטיסברי כמתואר בתמונה 7 (a,b,c). בהפסקת הטיפול בטיסברי, בהופעת PML, יש לזכור כי זמן מחצית החיים של התרופה הוא 3 חודשים. לאור זאת, יש הנעזרים בפלזמה פרזיס על מנת לזרז את סילוקה מהמחזור ויש לכך מחיר: IRIS כתוצאה מהחלמה מהירה מדי של מערכת החיסון התאית. ד"ר מירב טשורני, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב דוא"ל: tshornym@nana10.co.il
4. Wu'thrich C, Dang X, Westmoreland S et al., Ann Neurol, 2009;65,742 5. Berger JR, Neurology, 2009; 72,1454 6. Tan K, Roda R, Ostrow L et al., Neurology, 2009;72,1458 7. Kappos L, Bates D, Edan G et al., Lancet Neurology, 2011; 10, 745
שנה לאחר התחלת הטיפול :-HAART או הפסקת הטיפול הכימותרפי. קיימים מחקרים התומכים במתן טיפול בסטרואידים להפחתת התגובה התאית-האנטי דלקתית הסוערת לשם שיפור הפרוגנוזה6,5. במטופלי HAART יש להמשיך את הטיפול האנטי רטרו-ויראלי ולא להפסיקו וזאת כדי להימנע מיצירת מוטציות HIV עמידות לטיפול. בשנים האחרונות תוארו מקרי PML במטופלים בנוגדנים מונוקלונליים
כגון (Efalizumab Raptiva) לחולי פסוריאזיס, Mabtera) Rituximab)
לחולי לימפומה וכן Natalizumab לחולי טרשת נפוצה. עם זאת יש לציין כי קשה לבודד את תפקיד התרופות המונוקלונליות כפתוגנזה אפשרית 7-PML כיוון שרוב החולים טופלו בעבר באימונוסופרסיה על רקע מחלתם הבסיסית. במאמר זה בחרתי להתמקד בספרות המקצועית המתארת את הקשר בין טיפול בנטליזומב להופעת PML.
Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) and the JC virus
קטגוריות - נוירולוגיה, זיהומיות