כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול בפגיעות במפרק הכתף - Treatment for shoulder injury"
| שורה 36: | שורה 36: | ||
מקרים בהם איכות הגיד ירודה בשל קרע מאסיבי או בשל התנוונות השריר ושינוי בהרכבו לרקמת שומן, הינם מקרים בהם הגידים הקרועים אינם ברי תיקון. תהליך זה מתרחש בדרך כלל בשל תקופת המתנה ארוכה מהתרחשות הקרע עד לביצוע הניתוח. חולים אלה סובלים מהגבלה קשה בתנועות הכתף, המלווה בדרך-כלל בכאב עליו ניתן להקל רק במעט, אם בכלל, על ידי טיפול תרופתי. במקרים אלו יש צורך בהפניה למרפאת כאב אך טיפול זה אינו נותן מענה לבעיית התפקוד ויש לנקוט בשיטות אחרות על מנת להחזיר אה התפקוד לכתף ולהוריד את רמת הכאב. | מקרים בהם איכות הגיד ירודה בשל קרע מאסיבי או בשל התנוונות השריר ושינוי בהרכבו לרקמת שומן, הינם מקרים בהם הגידים הקרועים אינם ברי תיקון. תהליך זה מתרחש בדרך כלל בשל תקופת המתנה ארוכה מהתרחשות הקרע עד לביצוע הניתוח. חולים אלה סובלים מהגבלה קשה בתנועות הכתף, המלווה בדרך-כלל בכאב עליו ניתן להקל רק במעט, אם בכלל, על ידי טיפול תרופתי. במקרים אלו יש צורך בהפניה למרפאת כאב אך טיפול זה אינו נותן מענה לבעיית התפקוד ויש לנקוט בשיטות אחרות על מנת להחזיר אה התפקוד לכתף ולהוריד את רמת הכאב. | ||
| − | |||
| − | |||
טכנולוגיה שפותחה בישראל מאפשרת החדרת בלון נספג לאזור הקרע. הבלון משמש כחיץ בין ראש עצם הזרוע לבין עצם השכמה ובכך מוריד את החיכוך בין העצמות ומביא לשיפור תפקוד השרירים שאינם פגועים ומפחית משמעותית את הכאבים. החדרת הבלון מתבצעת בארטרוסקופיה דרך חתך של כחמישה מ"מ. במהלך הניתוח בוחן המנתח, בעזרת סיב אופטי, את הקרע ואת הממצאים הפתולוגיים הנוספים. לאחר ניקיון קצר של שאריות דלקת, מוחדר הבלון דרך חתך נוסף של כחמישה עד עשרה מ"מ לאזור שבו אמורים הגידים להיות. הניתוח מהיר יחסית ומאפשר שחרור מוקדם של המנותחים מבית החולים. המטופל יכול להפעיל את הכתף מיידית בהתאם לכאבים שהוא חש לאחר הניתוח, שאמורים להשתפר כבר לאחר זמן קצר. יש להמשיך בתהליך השיקום בעיקר לצורך חיזוק השרירים התומכים של הכתף. | טכנולוגיה שפותחה בישראל מאפשרת החדרת בלון נספג לאזור הקרע. הבלון משמש כחיץ בין ראש עצם הזרוע לבין עצם השכמה ובכך מוריד את החיכוך בין העצמות ומביא לשיפור תפקוד השרירים שאינם פגועים ומפחית משמעותית את הכאבים. החדרת הבלון מתבצעת בארטרוסקופיה דרך חתך של כחמישה מ"מ. במהלך הניתוח בוחן המנתח, בעזרת סיב אופטי, את הקרע ואת הממצאים הפתולוגיים הנוספים. לאחר ניקיון קצר של שאריות דלקת, מוחדר הבלון דרך חתך נוסף של כחמישה עד עשרה מ"מ לאזור שבו אמורים הגידים להיות. הניתוח מהיר יחסית ומאפשר שחרור מוקדם של המנותחים מבית החולים. המטופל יכול להפעיל את הכתף מיידית בהתאם לכאבים שהוא חש לאחר הניתוח, שאמורים להשתפר כבר לאחר זמן קצר. יש להמשיך בתהליך השיקום בעיקר לצורך חיזוק השרירים התומכים של הכתף. | ||
| שורה 43: | שורה 41: | ||
[[קובץ:בלון1.png|ממוזער|מרכז|400px|המונה ו. "הבלון" המחליף את הורידים הקרועים]] | [[קובץ:בלון1.png|ממוזער|מרכז|400px|המונה ו. "הבלון" המחליף את הורידים הקרועים]] | ||
| − | במקרים | + | במקרים בהם ישנם שינויים שחיקתיים של מפרק הכתף, המלווים בקרע בשרוול המסובב, שאינו בר-תיקון, יש צורך בהחלפת מפרק הכתף במישתל מיוחד, המהווה מערכת כתף הפוכה. במקרים אלה החלפה קונבנציונאלית של מפרק הכתף אינה יכולה לספק שחזור מספק של המפרק, עם היציבות וטווחי התנועה הרצויים. |
| − | + | הגיאומטריה של משתל זה הופכת את היחס הנורמלי בין רכיבי השכמה והזרוע ומסיטה את ציר הסיבוב מדיאלית ורחיקניה, כך שזרוע המנוף של שריר הדלטואיד גדל. מעמדה זו, שלושת ראשי שריר הדלטואיד מפצים על החסר בשרירי השרוול המסובב ומצמידים את המשטחים המפרקיים יחד, כך שמתאפשרת תנועה נורמלית ויציבה של מפרק הכתף. מעבר לרעיון המהפכני שבמשתל, הרי שהשיקום הבתר-ניתוחי הינו מהיר בדרך כלל, והשיפור בכאב הינו דרמטי. | |
| − | הגיאומטריה של משתל זה הופכת את היחס הנורמלי בין רכיבי השכמה והזרוע ומסיטה | ||
כך, במצבים שעד לא מזמן נחשבו כבלתי-פתירים בכירורגית הכתף, יש באפשרותנו לספק כיום פתרונות טובים וחדשניים המקלים על החולה הן מבחינת הכאב והן מבחינת התפקוד. | כך, במצבים שעד לא מזמן נחשבו כבלתי-פתירים בכירורגית הכתף, יש באפשרותנו לספק כיום פתרונות טובים וחדשניים המקלים על החולה הן מבחינת הכאב והן מבחינת התפקוד. | ||
גרסה מ־16:16, 5 בינואר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סקירת הטיפולים הנהוגים במפרק הכתף | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר ערן ממן
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב
מפרק הכתף הוא המפרק הנייד ביותר בגוף. בזכות הניידות הזו אנו יכולים להגיע עם היד לכל חלקי הגוף, אלא שלניידות זו יש מחיר - הכתף היא המפרק הכי פחות יציב מכל מפרקי הגוף. כירורגיית הכתף קיבלה תאוצה ב-20 השנים האחרונות, עד אז נעשו כל ניתוחי הכתף באופן "פתוח" עם שיעורי הצלחה משתנים. במשך שנים נחשב תחום הכתף באורתופדיה הכללית ככזה שבשל מורכבותו קצרה ידם של הרופאים מלהושיע ועל החולה היה להסתגל לכאבו ומגבלותיו. בהמשך הופיעו פתרונות לחלק מהבעיות בלבד, אולם הללו דרשו ניתוחים מורכבים ותשיפות גדולות במהלך הניתוח מחד ומאדך, השיגו שיעורי הצלחה בינונים והצריכו החלמה ארוכה. עם "פרוץ" עידן השיטה הזעיר פולשנית [הארטרוסקופיה (Arthroscopy)] הפך תחום הכתף לאחד המובלים בפתרונות הארטרוסקופיים וחל שיפור דרמטי בתוצאות הניתוחיות. ניתוח ארטרוסקופי לתפירת גידי השרוול המסובב; ניתוחים ארטרוסקופיים לייצוב מפרק הכתף לאחר פריקות; השתלת "כרית" מתנפחת לקרעים שאינם בר-תיקון, החלפת מפרק הכתף בשל שינויים שחיקתיים ופגיעה סחוסית חמורה והחלפת מפרק הכתף במשתל מיוחד, המתפקד גם בהיעדר גיד השרוול המסובב - הפכו לניתוחים שבשגרה ומבוצעים כיום יותר ויותר.
כ-80 אחוזים מניתוחי הכתף האלקטיביים מבוצעים כיום בשיטה הארטרוסקופית. בשיטה זו מוחדר סיב אופטי למפרק הכתף ומבוצעת סקירה של כלל הפתולוגיות כאשר המנתח והצוות צופים במסך. בעזרת מכשירים מיוחדים מבוצע הניתוח עצמו שבמהלכו, בהתאם לממצאים, ניתן לתפור רקמות, לשחרר הדבקויות ולשייף עצמות. החולה משוחרר לביתו ביום הניתוח או לאחריו.
מהפך זה במעבר מטכניקה ניתוחית הדורשת חתכים גדולים, חשיפה גדולה והפשלת שרירים לטכניקה מזערית הוביל להקטנת הכאב הסביב-ניתוחי ולשיפור הדיוק במהלך הניתוח.
אטיולוגיה
תסמונת השרוול המסובב (Rotator cuff syndrome) הינה שם כולל למספר פתולוגיות בכתף המערבות את הגידים האחראיים להפעלתה. מפרק הכתף מורכב מ-4 גידים מרכזיים שתפקידם ביצוע הרמת הגפה קדימה, הצידה, לאחור וסיבוב כלפי חוץ ופנים. פגיעה בגידים אלה יכולה להגרם מדלקת הנובעת מחיכוך של הגיד כנגד עצם או תעלה מוצרת, הסתיידויות (משקעי סידן בתוך מרקם הגיד) או קרע ועלולים לגרום לכאב והפרעה תפקודית קשה. הקרעים מסווגים לקרע חלקי, שאינו מערב את כל עובי הגיד ולקרע מלא, המערב את כל עובי הגיד. בנוסף יש חשיבות לגודל הקרע והוא יכול להיות קטן הכולל מספר מילימטרים (מ"מ) בלבד, בינוני או מאסיבי המגיע ל-5-3 סנטימטרים.
שחיכות קרעים אלו עולה עם הגיל, אולם סיבתם אינה ברורה לחלוטין ובין הסיבות האפשריות תוארו היצרות של התעלה בה הגיד עובר, פגיעה באספקת הדם וחבלה. לקרעים אלה אין יכולת החלמה ספונטנית וממדי רובם יגדלו עם השנים עד לכדי מצב בלתי הפיך בו הקרע לא ניתן לתיקון (Irreparable rotator cuff tear). מעבר למגבלת התנועה וההגבלה התפקודית, החולה עלול לסבול מכאב עז המתואר ככאב המקרין לאורך הזרוע, מקשה בפעילות יום יומית ומעיר משינה.
טיפול
הכאב הנגרם כתוצאה מתסמונת השרוול המסובב לרוב אינו מגיב לנוגדי כאב נפוצים ו/או ל-נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) ויש לשקול טיפול תרופתי אגרסיבי יותר נגד הכאב כולל שימוש בתרופות אופיואידיות (Opioids). במקביל יש לבצע פיזיותרפיה ו/או הידרותרפיה במטרה לשמור על תפקוד הגפה ולהוריד את עוצמת הכאב.
בחולים הסובלים מקרעים של גידי השרוול המסובב, הטיפול הניתוחי המקובל הינו תפירת הגידים. תפירת הגידים יכולה להתבצע בשיטה פתוחה על ידי חתך עור, הפרדת השרירים המכסים, חשיפת הגיד ותפירתו חזרה למקומו הטבעי, או בשיטה הארטרוסקופית. שתי השיטות בעלות תוצאות טובות וההחלטה על ביצוע גישה זו או אחרה תלויה ביכולות והעדפות של המנתח והמטופל. מטרת הניתוח הינה לנסות ולשחזר את האנטומיה הבסיסית של הגיד ואחיזתו לעצם, אולם לא פחות חשוב מכך, מניעת המשך הידרדרות הקרע. קיימת חשיבות עליונה לאיחוי הביולוגי של הגיד לעצם, ומטרת התפירה הינה ליצור תנאים אידיאלים מבחינת מיקום הגיד ושטח מגע וזאת על מנת לאפשר איחוי ביולוגי. התפרים, אינם מסוגלים להחזיק את הגיד במקומו לעד ובמידה ולא יחול איחוי טבעי תהליך הריפוי יכשל והקרע יתרחש בשנית. בעקבות השתפרות הטכניקה הניתוחית, שיטות התפירה ועיגון הגיד לעצם, ניתן להגיע לאחוזי הצלחה של 95 אחוז גם בקרעים גדולים.
תהליך ההחלמה מהניתוח כולל פיזיותרפיה ממושכת וטיפול אגרסיבי בכאב, שלעיתים עז ומדיר שינה וצורך טיפול בתרופות אופיואידיות. האיחוי הביולוגי של הגיד לעצם נמשך מספר שבועות ולאחריו ישנו תהליך התחזקות של הגיד הנמשך מספר חודשים, ולכן עובר זמן ארוך עד לחזרה לתפקוד מלא.
מקרים בהם איכות הגיד ירודה בשל קרע מאסיבי או בשל התנוונות השריר ושינוי בהרכבו לרקמת שומן, הינם מקרים בהם הגידים הקרועים אינם ברי תיקון. תהליך זה מתרחש בדרך כלל בשל תקופת המתנה ארוכה מהתרחשות הקרע עד לביצוע הניתוח. חולים אלה סובלים מהגבלה קשה בתנועות הכתף, המלווה בדרך-כלל בכאב עליו ניתן להקל רק במעט, אם בכלל, על ידי טיפול תרופתי. במקרים אלו יש צורך בהפניה למרפאת כאב אך טיפול זה אינו נותן מענה לבעיית התפקוד ויש לנקוט בשיטות אחרות על מנת להחזיר אה התפקוד לכתף ולהוריד את רמת הכאב.
טכנולוגיה שפותחה בישראל מאפשרת החדרת בלון נספג לאזור הקרע. הבלון משמש כחיץ בין ראש עצם הזרוע לבין עצם השכמה ובכך מוריד את החיכוך בין העצמות ומביא לשיפור תפקוד השרירים שאינם פגועים ומפחית משמעותית את הכאבים. החדרת הבלון מתבצעת בארטרוסקופיה דרך חתך של כחמישה מ"מ. במהלך הניתוח בוחן המנתח, בעזרת סיב אופטי, את הקרע ואת הממצאים הפתולוגיים הנוספים. לאחר ניקיון קצר של שאריות דלקת, מוחדר הבלון דרך חתך נוסף של כחמישה עד עשרה מ"מ לאזור שבו אמורים הגידים להיות. הניתוח מהיר יחסית ומאפשר שחרור מוקדם של המנותחים מבית החולים. המטופל יכול להפעיל את הכתף מיידית בהתאם לכאבים שהוא חש לאחר הניתוח, שאמורים להשתפר כבר לאחר זמן קצר. יש להמשיך בתהליך השיקום בעיקר לצורך חיזוק השרירים התומכים של הכתף.
במקרים בהם ישנם שינויים שחיקתיים של מפרק הכתף, המלווים בקרע בשרוול המסובב, שאינו בר-תיקון, יש צורך בהחלפת מפרק הכתף במישתל מיוחד, המהווה מערכת כתף הפוכה. במקרים אלה החלפה קונבנציונאלית של מפרק הכתף אינה יכולה לספק שחזור מספק של המפרק, עם היציבות וטווחי התנועה הרצויים. הגיאומטריה של משתל זה הופכת את היחס הנורמלי בין רכיבי השכמה והזרוע ומסיטה את ציר הסיבוב מדיאלית ורחיקניה, כך שזרוע המנוף של שריר הדלטואיד גדל. מעמדה זו, שלושת ראשי שריר הדלטואיד מפצים על החסר בשרירי השרוול המסובב ומצמידים את המשטחים המפרקיים יחד, כך שמתאפשרת תנועה נורמלית ויציבה של מפרק הכתף. מעבר לרעיון המהפכני שבמשתל, הרי שהשיקום הבתר-ניתוחי הינו מהיר בדרך כלל, והשיפור בכאב הינו דרמטי.
כך, במצבים שעד לא מזמן נחשבו כבלתי-פתירים בכירורגית הכתף, יש באפשרותנו לספק כיום פתרונות טובים וחדשניים המקלים על החולה הן מבחינת הכאב והן מבחינת התפקוד.
תסמונת הכתף הקפואה
Adhesive Capsulitis הידוע גם בשם "תסמונת הכתף הקפואה" מהווה אתגר טיפולי. בתסמונת זו החולה סובל מכאב עז המחמיר לאורך תקופה של כ-9-6 חודשים ובמקביל מהגבלה בטווח התנועה עד כדי קושי בשימוש יום יומי בגפה. הסיבה לתסמונת זו איננה ברורה אך ידוע כי שכיחותה רבה יותר בקרב נשים וסוכרתיים בעשור החמישי או השישי לחייהם. הטיפול הניתוחי בשלב זה של המחלה אעו יעיל ובשל הכאב העז החולים מופנים לעיתים למרפאת כאב ונזקקים לטיפולים שונים כולל חסמים עיצביים. לאחר שלב זה חלה ירידה הדרגתית בעוצמת הכאב וחל גם שיפור בכאב. בדרך כלל המחלה מסתיימת מעצמה לאחר כשנה וחצי עד שנתיים אולם לעיתים יש צורך בהתערבות ניתוחית.
שברים בכתף
בעיה "כואבת" נוספת הינה שברים של עצמות הכתף. השברים שאופייניים לגיל הצעיר הם של עצם הבריח והסובב אותה, בניגוד לשברי ראש עצם הזרוע, שאופייניים יותר לגיל המבוגר.
| תמונה 2. חיבור שבר בכתף, תמונה עליונה לפני, תמונה תחתונה אחרי |
|---|
|
|
שברים בכתף מתרחשים עקב חבלה ישירה או עקב חבלה עקיפה בעקבות נפילה. את שברי ראש עצם הזרוע נהוג לחלק לפי מספר חלקי השבר (שני חלקים, שלושה וארבעה). ככל שמספר החלקים ומידת תזוזתם עולים, עולה גם מורכבות השבר. ניתן לטפל בשברים בכמה שיטות: השיטה המועדפת היא הגישה השמרנית, הלא ניתוחית בה נוקטים במידה ותזוזת חלקי השבר מינימלית תוך דגש על טיפול תמיכתי בכאב ופיזיותרפיה. אם הוחלט על ניתוח, ניתן לקבע את השבר בניתוח מינימלי, ללא פתיחה של השבר, על די החדרת מסמרים ארוכים או ברגים דרך העור, בדרך כלל עם תוספת של קיבוע חיצוני לייצוב השבר.
במקרים אחרים יבחר המנתח לחשוף את השבר בניתוח ולחבר חזרה את כל חלקי השבר בעזרת ברגים, ולעיתים גם פלטת מתכת.
במקרים שהסיכוי להחלמה השבר בצורה שתאפשר תפקוד הוא נמוך, יש לשקול החלפה של העצם בתותב ממתכת. במקרים יחודים של שברים עם תלישת גידים ניתן לתקנם ארטרוםקופית ולאבחן ולטפל בפגיעות נוספות כגון קרעי גידים ורצועות.
בניגוד למבוגרים, שאצלם שברי הכתף הם בעיקר של ראש עצם הזרוע ועקב אוסטאופורחיס, שברים בכתף בצעירים נגרמים מחבלות משמעותיות יותר. בשברים כאלה מעורבת בשכיחות גבוהה יותר עצם הבריח (קלויקולה), וחלקם נגרמים כתוצאה מפריקת כתף. השברים יכולים להיגרם מחבלה ישירה או עקיפה, כגון נפילה על המרפק או על שורש כף היד.
לדוגמא בשברי עצם הבריח לרוב הטיפול השמרני מוצלח, ורוב החולים ייהנו מחזרה לתפקוד מלא. עיקר הבעיה הוא בשברים עם תזוזה משמעותית העלולה להוביל לאי חיבור בכ-30 אחוזים מהמקרים ולתפקוד לקוי של הכתף. במקרים אלו נדרש טיפול ניתוחי שכולל שחזור חלקי השבר וקיבועם, לרוב בעזרת פלטה וברגים.
פריקת מפרק הכתף
פריקת מפרק הכתף מתאר מצב של אי יציבות בו עצם הזרוע נפרדת מעצם השכמה בד"כ בעקבות חבלה. במצב זה הכאב הנו בעיקרו בשלב האקוטי. במהלך פריקה עלולים להיגרם מספר נזקים למפרק הכתף, כמו שבר דחיסה של ראש עצם הזרוע ותלישה של רקמה בקדמת המכתש. לעיתים הנזקים חמורים יותר וכוללים שבר של המכתש בדרגות חומרה שונות, שברים עם תזוזה של ראש עצם הזרוע, קרע בגידי השרוול המסובב, פגיעות עצביות או פגיעות בכלי דם. חולים שסובלים מפריקות כתף ומאי יציבות יתלוננו על אי נוחות או חרדה בתנועות היד מעל הראש. במקרה של פריקות חוזרות גם תנועות בנאליות, כמו הושטת היד לפנים, עלולות להוביל לפריקת הכתף. שכיח לשמוע תיאורים של פריקה תוך כדי שינה. הטיפול בפריקת כתף תלוי בחומרת האי יציבות, הפגיעות הנלוות (שברים, רצועות), גיל החולה ומידת פעילותו. ככל שהחולה צעיר ופעיל יותר, כך גוברים הסיכויים לפריקות חוזרות (עד 85 אחוז). הדרך היחידה שידועה היום להקטנה משמעותית של הסיכוי לפריקה חוזרת היא באמצעות ניתוח. הנטייה כיום היא לבצע את התיקון לשחזור הרצועות ומייצבי הכתף בשיטה הארטרוסקופית, אם כי במקרים מסוימים הטיפול הניתוחי יהיה בשיטה ה׳פתוחה׳. בחולים פעילים ספורטיבית וצעירים יש לשקול ניתוח כבר אחרי הפריקה הראשונה. במהלך הניתוח משחזרים את הרקמה ואת הרצועות שמייצבות את הכתף. אחרי הניהוח מקובעת הכתף באמצעות מתלה למספר שבועות, ובמקביל מתחיל תהליך שיקומי שכולל פיזיותרפיה. אחרי ארבעה־חמישה חודשים יכול החולה בדרך כלל לחזור לפעילות מלאה (4־5).
לסיכום: הכתף היא מפרק מורכב וכך גם הפתולוגיות שלה. הטיפול בכאב הוא חלק אינטגרלי בטיפול בפתולוגיות. הטיפול הניתוחי משיג תוצאות טובות אולם יש לקחת בחשבון את תהליך ההחלמה.
ביבליוגרפיה
- Andrew J.Cole, Bruce E. Becker, Comprehnensive aquatic therapy, 2nded, Phila¬delphia, Pa.: Butterworth Heinemann, 2004
- Richard G.Ruoti, David M.Morris, Andrew J. Cole, Aquatic Rehabilitation, Philadel¬phia, Lippincott-Raven Publishers, 1997.
- Fransen M.When is Physiotherapy Appropriate? Best Pract Res CIir! Rheumatol. 2004 Aug;18(4):477-89. Review
- Verhagen A.P., B ie r ווו a-Zeinstra S.M.A., Boers M., Cardoso J. R, LambeckJ., deBie R" deVet H.C.W.. Balneotherapy for Ostheoarthritis (Review). The Cochrane Collabora¬tion 2009;4:1-29.
- Bender T" Karagulle 2., Balint G.P., Gutenbruner C, Balint P.V., SukenikS. Hydro-therapy, balneotherapy, and spa therapy treatment in pain management. Interna¬tional Rheumatology 2005; 25:220-224.
- GeytenbeekJ. Evidence for effective hydrotherapy. Physiotherapy 2002; 88(9): 514-529.
- McVeigh JG, McGaughey H.Hall M, Kane P. The effectiveness of Hydrotherapy in the management of Fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatology International 2008; 29:119-130.
- Belza B" Topolski T., KinneS., Patrick D.L, Ramsey 5.D. Does adherence make a difference? Results from a community-based aquatic exercise program. Nursing Research 2002;51:285-291.
- Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled trial
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ערן ממן, מנהל יחידת הכתף, המרכז הרפואי תל אביב