הבדלים בין גרסאות בדף "מחלת אלצהיימר - קריטריונים לאבחנה - Alzheimer's disease - diagnostic criteria"

מחלת אלצהיימר - קריטריונים לאבחנה
Alzheimer's disease - diagnostic criteria

גרסה אחרונה מ־07:58, 20 באפריל 2015

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיטיון

מחלת אלצהיימר (AD, Alzheimer's disease), היא צורת השיטיון (Dementia) השכיחה ביותר בגיל הקשיש. שיטיון בכלל ומחלת אלצהיימר בפרט גורמות סבל רב לחולה עד לאובדן עצמאותו השכלית ולתלות מלאה בסובבים אותו. המחלה גורמת לעומס חברתי וכלכלי כבד בהיותה המחלה הכרונית הכרוכה בעלות הגבוהה ביותר מבין המחלות הכרוניות בגיל הזקנה^[1]. בהתחשב בכך שצפויה עלייה משמעותית בתוחלת החיים עד שנת 2050, עם עלייה משמעותית יותר בקרב קשישים^[2], הרי שמובן הצורך לזהות, לטפל ועדיף יותר - למנוע את המחלה. לשם הזיהוי הוגדרו מספר מערכות קריטריונים. מערכת הקריטריונים המקובלת ביותר הייתה זו של NINCDS-ADRDA‏ (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) מ-1984‏^[3]. מחלת אלצהיימר הוגדרה שם על פי ההסתמנות הקלינית, אך האישור להגדרה יכל היה להינתן רק לפי ממצאי הבדיקה הפתולוגית, דבר שהקשה על תהליך האבחנה^[3],^[4]. מטרת הקריטריונים האבחנתיים הייתה להגיע לרמה של מתאם גבוה בין האבחנות בחיים לבין ממצאי הפתולוגיה. התאמה זו הושגה רק בחלקה^[5]. לאור זאת ולאור הידע וההבנה של המחלה כפי שעולה מן המחקר הרב שהצטבר, כולל האפשרויות הפוטנציאליות לאבחנה טובה יותר, לטיפול בה ולמניעתה, נוצר צורך להציע קריטריונים חדשים ומעודכנים לאבחנה הקלינית של מחלת אלצהיימר. בתחילת 2011 פורסמו הקריטריונים של NIA-AA‏ (Alzheimer's Association-‏National Institute on Aging)^[6],^[7],^[8].

הרקע להגדרת "זהות" מחלת אלצהיימר

ההגדרות השונות של מחלת אלצהיימר התפתחו במקביל להתפתחות התפיסה של השיטיון ושיטיון הזקנה (SD, Senile dementia) ולהבנת "הזהות" הפתולוגית והקלינית של מחלת אלצהיימר^[9]. רקע זה חשוב להבנת הקריטריונים של מחלת אלצהיימר.

התפיסה של שיטיון כירידה אינטלקטואלית עד לאובדן יכולת תפקוד עצמאי המהווה חלק בלתי נמנע של תהליך ההזדקנות היתה מקובלת כבר לפני אלפי שנים^[10]. בסוף המאה ה-18 ובמחצית הראשונה של המאה ה-19, הוכרה תסמונת השיטיון כאחת מ-4 קטגוריות של המחלות המנטאליות^[11],^[12] והוחל בראייתה כחלק מעולם הרפואה. במחצית השנייה של המאה ה-19, בהקשר להתפתחות המודל הקליני-אנטומי^[13], נעשו מאמצים לזהות פתולוגיה מוחית נפרדת לחולים עם שיטיון הזקנה ללא מחלה מנטאלית קודמת^[14]. ‏Blocq ו-Marinescu ב-1892 ו-Redlich ב-1898‏^[9] היו הראשונים לזהות פלאקים סניליים (Senile plaques) בקורטקס (Cortex) של חולים. Fisher ב-1907, היה הראשון להראות התאמה בין עוצמת הירידה בזיכרון ומידת שכיחות הפלאקים בחולים אלה. מחלת אלצהיימר תוארה על ידי ד"ר אלואיז אלצהיימר ב-1907 בחולה אוגוסטה דייטר אשר החלה לסבול מההפרעה המנטאלית בגיל 51 ונפטרה בגיל 56. בבדיקה לאחר המוות נמצאו במוחה סבכים נוירופיברילריים (Neurofibrillary tangles) בקורטקס ומשקעי עמילואיד (Amyloid). אלצהיימר קבע כי ממצאים אלה אופייניים לשיטיון פרה-סנילי. הפסיכיאטר אמיל קרפלין נתן למחלה את השם מחלת אלצהיימר. אלצהיימר עצמו חשב שפלאקים סניליים וסבכים נוירופיברילריים קורים רק בשיטיון פרה-סנילי. לדעתו, גורם שיטיון הזקנה העיקרי היה טרשת עורקים.

בין השנים 1927‏^[15] ו-1933‏^[16] הלך והתברר כי פלאקים סניליים וסבכים נוירופיברילריים שכיחים גם בשיטיון הזקנה ולא רק בשיטיון פרה-סנילי. כמו כן נמצא כי מצבים של טרשת עורקים חוץ גלגלתית אינם תואמים למצבי שיטיון הזקנה‏^[17]. בנוסף, נמצא כי בחולי שיטיון הזקנה קיימת התאמה בין כמות הפלאקים הסניליים וסבכים נוירופיברילריים לבין חומרת הפגיעה הקוגניטיבית^[18],^[19],^[20],^[21]. הדמיון בין ההסתמנות הקלינית, כולל מרכיביה, מהלכה והממצאים הפתולוגיים, כולל ברמה האולטרא-סטרוקטוראלית (Ultrastructure), בחולי שיטיון הזקנה ובחולי אלצהיימר פרה-סנילי הביא למסקנה כי שני התהליכים הינם למעשה תהליך אחד^[22],^[23]. כתוצאה מכך מחלת אלצהיימר, אשר נחשבה כמחלה נדירה המופיעה רק בתקופה הפרה-סנילית, הפכה למחלה שכיחה ביותר, עקב הארעותה הגבוהה בגיל הקשיש^[22],^[24]. בספרות הרפואית העדכנית ההתייחסות לשיטיון הזקנה הינה לרוב להסתמנות של שיטיון בקרב הציבור הקשיש, בעוד שההתייחסות למחלת אלצהיימר היא כאחד מהגורמים האטיולוגיים לשיטיון זה. מובן כי קיימת חשיבות רבה לדיוק בשימוש במונחים מחלת אלצהיימר לעומת שיטיון הזקנה.

קריטריוני מחלת אלצהיימר בשנים 1980-1985

עם הצטברות הידע וההבנה של המאפיינים הפתולוגיים העיקריים של מחלה אלצהיימר^[25] ומהלכה הקליני, עלה הצורך בקריטריונים המאפשרים את ההגדרה הקלינית והפתולוגית. הסיבה העיקרית לכך הייתה הצורך לזהות את התהליך הפתוגנטי (Pathogenetic) של המחלה על מנת להגיע לאפשרות טיפול או מניעת התפתחותה^[25]. הצורך הודגש מאד לאור עליית תוחלת החיים במהלך המאה ה-20‏^[1] והמשמעות התפקודית והסוציואקונומית הכבדה שנלוות למחלה^[26]. מספר תצפיות ושאלות חיזקו את הרצון להגדיר קריטריונים קליניים ובהם בסיס ספציפי למחלת קרויצפלד-יעקב (Creuzfeldt-jakobd disease), זיהוי גורמים טיפוליים לשיטיון כגון הידרוצפלוס נורמוטנסיבי (Normal pressure hydrocephalus), אבחנה לא נכונה של מחלת אלצהיימר בשיעור של 10-30% בקהילה^[27], הגדרת מוסכמה אודות חשיבות זיהוי גורמים הפיכים על ידי ה-National Institute of Aging והשאלה אם שינויי מחלת אלצהיימר נגרמים על ידי האצת שינויים של הזקנה הנורמלית^[26]. הקריטריונים נדרשו להיות מוסכמים ולאפשר יצירת קשר בין הקלינאים והחוקרים על מנת לאפשר שיתוף פעולה במחקרי רוחב הן ברמת המחקר הקליני והן ברמת המחקר הביולוגי (לצורך אימות סטטיסטי, השוואת ממצאים קליניים והתאמת שיטות המחקר הביולוגי-פאתוגנטי). על הקריטריונים הקליניים היה להתחשב בתופעות התנהגותיות נלוות (כגון דיכאון או מצב בלבולי ממושך) ובמצב הרפואי-סיסטמי (כגון הפרעות אנדוקריניות) השכיחים בקרב חולים אלה ומחייבים דיוק רב באבחנה הקלינית.

כתוצאה מכך, פותחו בין השנים 1980-1985 מספר מערכות קריטריונים להגדרת מחלת אלצהיימר. מבין המערכות השונות התבלטו הגדרת ה-DSM III-IV ‏(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) מ-1980 ומ-1994 על גרסותיהם המעודכנות^[28],^[29] והגדרת ה-NINCDS-ADRDA‏ מ-1984‏^[3].

בעיקרן, התבססו הגדרות אלו על קיום שני מרכיבים בהסתמנות הקלינית - שיטיון ופרופיל קליני המתאים למחלת אלצהיימר ושלילה של מצבים אחרים העלולים להראות דמויי מחלת אלצהיימר. מרכיב השיטיון הוגדר על פי ירידת זיכרון ותפקוד קוגניטיבי נוסף בהשוואה לרמה הרגילה הקודמת, ירידה בתפקוד כולל תפקוד חברתי ומקצועי מהרמה הבסיסית ועדות לירידה הקוגניטיבית בבדיקת תפקודים אלה. שיטיון יכול להיות מוגדר רק לאחר שלילת מצבים העלולים למסך את קיומה או לייצג מצבים התנהגותיים אחרים כגון בלבול, ירידת עירנות, דיכאון, מצבי חסר סנסורי ועוד. קיום מחלת אלצהיימר לפי קריטריונים אלה יכולה לחול רק לאחר הגדרת השיטיון ובנוכחותה בלבד, ובדרך כלל דרושה החמרה איטית בחסר הקוגניטיבי, התארעות בין גילאי 40 ל-90, ושלילת מצב מוחי או סיסטמי אחר שיכול להסביר את התמונה הקלינית. ההגדרה הוכרחה להיות על בסיס קליני של הערכת ההתנהגות באופן ישיר, כיון שאין כל כלי עזר, כולל הדמיה מוחית, בדיקות מעבדה או EEG ‏(Electroencephalogram) המסוגל להגדיר תסמונת קלינית. המירב שכלי כזה יכול לעשות, כמקובל בעולם הרפואה, הוא להצביע על האטיולוגיה לאחר שהוגדרה התסמונת הקלינית^[3]. קריטריוני NINCDS-ADRDA הוצגו כקריטריונים טנטטיביים והמחברים הדגישו כי דרוש אישוש שלהם^[3]. מקור הקושי היה ריבוי מצבי תחלואה התנהגותית נוספת והעדר ודאות כי התסמונת הקלינית, In vivo, מבטאת את הבסיס הפתולוגי שהוגדר כמחלת אלצהיימר. בשל כך הגדרת מחלת אלצהיימר הקלינית הייתה הסתברותית (Probable clinical, Possible clinical) ואילו ההגדרה של Definite AD נשמרה למצבים שבהם התמלאו הקריטריונים ל-Probable clinical AD והאבחנה אושרה בבדיקה פתולוגית^[3]. הקריטריונים של 1980-1985 עברו עדכון במערכת ה-DSM IV ב-1994‏^[29] וה-DSM-IV-TR בשנת 2000‏^[30], אך למעשה נותרו בעיקרם ללא שינויים.

כתוצאה מהתקבלות הגדרת מחלת אלצהיימר בקהילת הרופאים העוסקים בשיטיון הזקנה, התעמקה ההבנה של התהליכים הפאתוגנטיים שבבסיס המחלת אלצהיימר וחלה התקדמות רבה בכיוון השגת המטרות שתוארו לעיל. חלה עלייה רבה במחקר הקליני פנומנולוגי, רוחבי ובמחקר הביולוגי של המחלה, ובפרסומים המדעיים אודות מחלת אלצהיימר. הוקמו שיתופי פעולה לחקר המחלה כגון ה-CERAD‏ (Consortium to Establish Registries for Alzheimer's Disease) ב-1987, ה-ADCS ‏(Alzheimer's Disease Cooperative Study) ב-1991 וה-ADNI ‏(Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative) ב-2004. בין התוצאות הרבות המשקפות התקדמות זו יש לציין הגדרה פנומנולוגית קלינית עם ספציפיות יחסית טובה יותר, הגדרת מתאם קליני-פתולוגי למחלה, התקדמות בפיתוח כלי מדידה התנהגותיים, הבנה טובה יותר של הפתוגנזה המולקולרית (Molecular) ואף נסיונות תרופתיים לטיפול במחלת אלצהיימר.

הצורך בעדכון קריטריוני מחלת אלצהיימר

למרות שקריטריוני NINCDS-ADRDA התקבלו מאוד ואפשרו התקדמות רבה, הלך והתאסף ידע מחקרי אשר בעקבותיו התבררו מגבלותיהם. המגבלות הן בעיקר בשני תחומים עיקריים - כישלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי והאפשרות לזיהוי מוקדם של המחלה.

כישלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי במחלת אלצהיימר

קריטריוני ADRDA-NINCDS התבססו על התפיסה כי מחלת אלצהיימר היא יחידה קלינית-פתולוגית. המחשבה הייתה כי בדומה למחלות מוח אחרות, תהיה התאמה בין ההסתמנות הקלינית לפתולוגיה האחראית לה. בדומה, הצפייה הייתה כי בחולים אשר ממלאים את קריטריוני ההגדרה הקלינית, תמצא הפתולוגיה המתאימה למחלת אלצהיימר אם יגיעו לבדיקה פתולוגית^[31]. האישוש של קריטריוני NINCDS-ADRDA כנגד "Neuropathological gold standards" הייתה ברמת דיוק של 65-95%^[32],^[33]. הספציפיות של קריטריונים אלה ביחס לסוגי שיטיון אחרים היה רק 23-88%^[34],^[35]. ההסבר לרמה הנמוכה של המתאם הקליני-פתולוגי ושל הספציפיות האבחנתית נמצא בידע מתקדם ובתובנות חדשות העולות מן המחקר העדכני. בין אלו:

קיום פתולוגית מחלת אלצהיימר, ואף פתולוגיה נרחבת למרות היעדר תסמונת קלינית^[36]
הפתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר המתבטאת לרוב בהסתמנות תואמת קריטריוני NINCDS-ADRDA, עלולה להופיע בצורות לא טיפוסיות כגון Logopenic primary progressive aphasia‏^[37], Posterior cortical atrophy‏^[38] ועוד
רוב הפתולוגיה בחולים עם Probable clinical AD היא מעורבת (Mixed pathology), לרוב מחלת אלצהיימר ואוטמים מוחיים^[39]. התהליך הקליני איננו מגדיר בדרך כלל את הפרופיל הקליני של התסמונות הווסקולריות^[40] ולרב איננו מאפשר, בשל בעיות תקציביות, ביצוע בדיקת תהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging) בכל חולי השיטיון. יתרה מזאת, פתולוגיה מיקרווסקולרית קורטיקלית (Cortical) לעתים קרובות איננה מזוהה בבדיקות הדמיה, וברוב המקרים גם לא נבדקת פתולוגית, למרות שכיחותה הגבוהה^[41]. בחלק מהחולים קיים שילוב עם שיטיון אחר, כגון שיטיון עם גופיפי לואי (Lewy body dementia)‏^[42], ‏Argyrophilic grain disease^[43] ועוד
הקריטריונים מכוונים למחלת אלצהיימר בלבד ואינם כוללים מצבי שיטיון אשר לא הוכרו בצורה אופטימאלית בעת קביעת קריטריונים אלה. מצבים אלה כוללים תסמונות כגון שיטיון פרונטו טמפורלי (Frontotemporal lobar degeneration)‏^[44],^[45],^[46], ניוון קורטיק-בזאלי (Corticobasal degeneration)^[47],^[48], שיטיון עם גופיפי לואי^[49], צורות אחרות של שיטיון הקשור במחלת פרקינסון^[50]‏, שיטיון על רקע איסכמיה סאב-קורטירלית (Subcortical ischemic vascular dementia)‏^[38] ועוד. לתסמונות אלו הוצעו קריטריונים אבחנתיים בדרגות רגישות וספציפיות שונות. חלקם עשויים להיות מאובחנים כתסמונת (אשר תעבור הגדרה אטיולוגית) עוד לפני שלב השיטיון [כגון אפזיה ראשונית פרוגרסיבית (Primary progressive aphasia)]. לעתים קרובות הגבולות הקליניים בין תסמונות השיטיון הקליניות איננו ברור. לגבי חלקן נמצא כי הקריטריונים הקליניים שלהם עלולים למלא את קריטריוני NINCDS-ADRDA על אף שאינם מחלת אלצהיימר ועל כן דורשים מאמץ נוסף להגדרה קלינית
קריטריוני NINCDS-ADRDA, מגדירים גם מצב של Possible clinical AD‏^[3]. במצב זה, בין השאר, עלול להיות גורם סיסטמי אשר איננו נראה כגורם העיקרי לשיטיון. הידע הקיים מצביע על כך שגורמי סיכון וסקולריים, שבזמנו לא נחשבו קשורים למחלת אלצהיימר, הינם בעלי השפעה משמעותית על התפתחות התסמונת בכלל^[51] ועלולים להיות גורמים לתסמונת קלינית דמוית מחלת אלצהיימר^[52]. אין מנוס מקשירתם לתהליך ולכן נראה כי יש תת-שימוש בהגדרת ה-Possible clinical AD. התוצאה היא העדר זיהוי גורמים לתסמונת דמוית מחלת אלצהיימר אשר אינם זהים לפתופיזיולוגיה המקובלת של מחלת אלצהיימר או לפחות תורמים לה. בנוסף - קטגורית ה-Possible clinical AD היא הטרוגנית ביותר ועלולה להכיל גם חולים אשר היום ניתן לאבחנם כהפרעה קוגניטיבית קלה (MCI, Mild Cognitive Impairment)
קיימת וריאביליות בתמונת השיטיון בגיל הקשיש ביותר (Oldest old)‏^[53],^[54], קבוצה אשר בה שכיחות השיטיון גבוהה במיוחד^[55] ואשר דורשת לכן התאמה טובה יותר של הקריטריונים

במשך השנים מאז פרסום קריטריוני NINCDS-ADRDA זוהו סמנים ביולוגיים (Biological markers) לפתולוגית מחלת אלצהיימר. סמנים ביולוגיים הינם חומרים, תרכובות או מצבים בגוף הקורים באופן עצמוני, הנמדדים בחיים, אשר יכולים להצביע באופן מהימן על נוכחות או העדר מחלה או סיכון לפתחה בעתיד^[31]. סמנים אלה מאפשרים לעתים קרובות לקבל מושג אודות הפתופיזיולוגיה והפתולוגיה המוחית ולאפשר ניבוי של פתולוגית מחלת אלצהיימר בחיים. הצטבר ידע משמעותי אודות סמנים הקשורים בהדמיה מוחית [מבנית, כמו תהודה מגנטית ותפקודית, כמו FDG-PET‏ (Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography)] וסמנים נוירוכימיים בנוזל השדרה (CSF, Cerebrospinal Fluid). סמני ההדמיה המוחית כוללים, בין השאר, מדדי נפח הקורטקס ההיפוקמפלי (Hippocampal) והאנתורינאלי (Entorhinal), שינויי אות בגרעיני ה-Basal forebrain [בגרעינים הלטרלי (Lateral) והמדאלי (Medial) של הגרעין ע"ש Meynert), עובי הקורטקס, קונקטיביות מבנית ואפקטיבית, הדמיה תפקודית והדמית שקיעת עמילואיד ביתא במוח על ידי PET Amyloid imaging‏^[56],^[57]. הסמנים הנוירוכימיים בנוזל השדרה כוללים, בין השאר, A beta 42, Total tau, Phosphrylated tau, BACE1 ועוד^[56],^[58]. סמנים אלה עוברים במצבי הפרעה קוגניטיבית קלה וcמחלת אלצהיימר שינוי יחסית להתבטאותם במצב נורמלי. לסמנים אלה, בתנאים קליניים מסוימים, יש ערך בניבוי פתולוגית מחלת אלצהיימר ולכן באבחנה מוקדמת של המחלה, דבר שהינו בעל משמעות במחקר הפתופיזיולוגיה ובאפשרויות טיפול מניעתי^[59].

זיהוי מוקדם של המחלה

בתחילת המאה ה-21 התברר כי ניתן לזהות שלבים מוקדמים בהסתמנויות הקלינית, הפתולוגית ובנוכחות סמנים ביולוגיים, בהתפתחותה הכרונית של מחלת אלצהיימר. ההסתמנות הקלינית המוקדמת מופיעה בהסתמנות של הפרעה קוגניטיבית קלה, העלולה להופיע 7 שנים ואף יותר לפני השיטיון^[3]. ההסתמנות הפתולוגית כולל סימנים המופיעים אף לפני שלב ההפרעה הקוגניטיבית הקלה‏^[60],^[61]. למרות שהשאלה האם מחלת אלצהיימר נגרמת על ידי האצת תהליכי הזדקנות עדיין מרחפת, יש הוכחות כי הופעת מחלת אלצהיימר, גם בשלביה המוקדמים, מהווה מצב שונה מהזדקנות מואצת, דהיינו מצב פתולוגי הנפרד בהדרגה ובאיטיות מהזקנה המוחית הנורמאלית^[62]. לאור זאת, קביעת קריטריונים לזיהוי מוקדם ביותר של שלבי מחלת אלצהיימר המקדימים שיטיון היא דרישה שלא ניתן להגזים בחשיבותה.

הקריטריוני ה-NIA-AA למחלת אלצהיימר

התצפיות והתובנות אשר נצברו במהלך השנים מאז פרסום קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA מחייבות שקלולן למערכת קריטריונים מתקדמת של מחלת אלצהיימר. ב-2011 פורסמו המלצות לקריטריונים חדשים שעובדו על ידי צוות משותף של ה-NIA ‏(National Institute of Aging) ושל ה-Alzheimer's Association) AA). המלצות אלו מעמיקות את ההגדרה של מחלת אלצהיימר, על ידי התייחסות לתצפיות ולתובנות שנצברו. העיקרון הבסיסי העומד בבסיס הגדרות ה-2011 NIA-AA הוא ראיית מחלת אלצהיימר כמחלה המתפתחת לאורך רצף זמן (Continuum). לאור זאת, גובשו הגדרות לשלשה שלבים - שלב השיטיון - בשלב זה קיימת התבטאות קלינית של תסמונת השיטיון המוכרת לנו; השלב התסמיני הפרה-שיטיון, אליו מתייחסים לעתים קרובות כהפרעה קוגניטיבית קלה והשלב האסימפטומטי הפרה-קליני, אשר בו ניתן לראות שינויים פתופיזיולוגיים אך לא קיימת הסתמנות קלינית המעידה על המחלה.

הגדרות השלבים - השיטיון והשלב התסמיני הפרה-שיטיון מכוונות בעיקר לשדה הקליני, האבחנתי, הטיפולי והמחקרי. הכוונה היא לשיפור היכולת של הרפואה הראשונית (באמצעות ניסיון להגדיר את המחלה כך שניתן יהיה להשתמש בהגדרה ללא צורך בהערכה נוירופסיכולוגית, הדמיה מתקדמת ובדיקות נוזל השדרה) ושל המומחים בתחום לבצע את הגדרת המחלה, כל אחד לפי יכולתו ורמת הכשרתו ולפי מידת הצורך בוודאות האבחנתית. לדוגמה, מצבים בהם יש לשלול מחלה מוחית מתקדמת יחייבו יעוץ נוירולוגי, לעומת מצבי זיהוי הפרעה קוגניטיבית קלה המתפתח לאיטו, אשר ניתן לבצעם בקהילה לאחר הכשרה מתאימה. לעומת זאת, הגדרת השלב האסימפטומטי הפרה-קליני מכוונת לשימוש בעיקר על ידי החוקרים בתחום.

הקריטריונים כוללים שני מרכיבים - מרכיב הגדרת השיטיון ומרכיב הגדרת שיטיון הנגרמת על ידי מחלת אלצהיימר^[6]. הקריטריונים מובאים בפירוט המופיע בפרסומים הרפואיים בהם הופיעו^[6], ^[7],^[8].

קריטריוני הליבה הקליניים של שיטיון (מכל סיבה):

ניתן לאבחן שיטיון כאשר קיימים תסמינים קוגניטיביים או התנהגותיים (נוירופסיכיאטריים) אשר:

מפריעים ליכולת התפקוד בעבודה או בפעילויות רגילות

ובנוסף:

מהווים ירידה מהרמה התפקודית הקודמת

ובנוסף:

אינם מוסברים על ידי מצב של דליריום (Delirium) או הפרעה נפשית משמעותית

הפרעה קוגניטיבית מזוהה על ידי שילוב של:
1. אנמנזה מהחולה או ממלווה המכיר את מצבו
2. הערכה קוגניטיבית אובייקטיבית על ידי בדיקת המצב המנטאלי ליד מיטת החולה או על ידי הערכה נוירופסיכולוגית. הערכה נוירופסיכולוגית צריכה להיעשות כאשר האנמנזה ובדיקת המצב המנטאלי אינם מאפשרים אבחנה בטוחה של הירידה הקוגניטיבית
ההפרעה הקוגניטיבית וההתנהגותית מערבת שתיים מההפרעות הבאות לפחות:
1. הפרעה ביכולת ללמוד ולזכור מידע חדש. התסמינים כוללים חזרה על שאלות או על שיחות, הנחת חפצים אישיים במקומות לא נכונים, שכיחת אירועים ופגישות, אי התמצאות בסביבה מוכרת
2. הפרעה ביכולת חשיבה הגיונית, טיפול במטלות מורכבות ושיפוט ירוד. התסמינים כוללים הבנה ירודה של סיכונים בטיחותיים, קושי בטיפול בכספים ובנושאים פיננסיים, קושי בקבלת החלטות, קושי בתכנון פעולות מורכבות או עוקבות
3. הפרעה ביכולת ויזואו-מרחבית. התסמינים כוללים קושי בזיהוי פנים מוכרות או חפצים מוכרים, קושי במציאת חפצים במבט ממוקד למרות חדות ראיה תקינה, קושי להפעיל מכשירים פשוטים או לכוון בגדים לגוף בזמן התלבשות
4. הפרעה בתפקודי השפה (דיבור, קריאה, כתיבה). התסמינים כוללים קושי והיסוס במציאת מלים שכיחות בזמן שיחה, שגיאות בדיבור, בכתיבה ובכתיב
5. שינויי אישיות, התנהגות או ההתנהלות. התסמינים כוללים פלוקטואציות (Fluctuation) רגשיות לא אופייניות כגון אגיטציה (Agitation), הפרעת מוטיבציה, ירידה ביזימה, אפתיה, אובדן דחפים, הסתגרות חברתית, ירידת עניין בפעילויות הקודמות, איבוד יכולת אמפתיה, התנהגויות אובססיביות או כפייתיות והתנהגויות שאינן מקובלות חברתית

הגדרת השיטיון הנגרמת על ידי מחלת אלצהיימר. ההגדרות כוללות את קבוצות המחלת אלצהיימר הבאות:

שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Probable
ניתן לאבחן שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר (Probable) כאשר חולה ממלא את הקריטריונים הנ"ל להגדרת שיטיון ובנוסף, קיימים המאפיינים הבאים:

התחלה איטית - הסימפטומים החלו באופן הדרגתי משך חדשים עד שנים, ולא במהלך פתאומי בן שעות או ימים
אנמנזה ברורה של החמרה בתפקוד הקוגניטיבי הנמסרת בדיווח או נצפית
החסרים הקוגניטיביים ההתחלתיים והבולטים ביותר באנמנזה ובבדיקה הם באחת מהקטגוריות הבאות:

פרזנטציה אמנסטית (Amnestic presentation): ההופעה השכיחה ביותר של מחלת אלצהיימר. החסרים צריכים לכלול הפרעה בלמידה וזכירת חומר שנלמד לאחרונה. יש צורך בהוכחה להפרעה קוגניטיבית נוספת
פרזנטציה לא אמנסטית:

פרזנטציה שפתית: ההפרעה הבולטת ביותר היא קושי במציאת מלים. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות

פרזנטציה ויזואו-מרחבית: החסרים הקוגניטיביים הבולטים ביותר הינם בתחום הקוגניציה המרחבית כולל אגנוזיה (Agnosia) לחפצים, הפרעה בזיהוי פנים, סימולטאגנוזיה (Simultagnosia) ואלקסיה (Alexia). חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות

פרזנטציה ניהולית: ההפרעות הבולטות ביתור הינן הפרעות בחשיבה הגיונית, שיפוט ופתרון בעיות. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות

האבחנה של מחלת אלצהיימר Probable לא תנתן כאשר ישנה הוכחה ל-

מחלה צרברווסקולארית משמעותית מלווה, המוגדרת על ידי אנמנזה של אירוע שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אוטמים מרובים או נרחבים או פגיעת חומר לבן קשה
מרכיבי ליבה של שיטיון עם גופיפי לואי מעבר לשיטיון עצמו
תכונות בולטות של הוריאנט ההתנהגותי של שיטיון פרונטו טמפורלי
תכונות בולטות של הווריאנט הסמנטי או הנון-פלואנטי/אגרמטי של אפזיה ראשונית פרוגרסיבית
הוכחה לנוכחות בו-זמנית (Comorbidity) של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית

הערה: ההגדרות מציעות עוד שני סוגי מחלת אלצהיימר (Probable) הנחשבים ברמת ודאות גבוהה (בקרב חולים שקיימת אצלם האבחנה של מחלת אלצהיימר (Probable):

מחלת אלצהיימר (Probable) עם תיעוד של הירידה הקוגניטיבית:

התיעוד מחזק הרושם כי מדובר בתהליך פעיל, אך איננו גורם להעלאת דרגת הודאות באבחנה
האבחנה מתבססת על תיעוד של ירידה קוגניטיבית לאורך המעקב הקליני, לפי מידע הנמסר על ידי המלווים ומאושר בבדיקת מצב מנטאלי או בדיקה נוירופסיכולוגית

מחלת אלצהיימר (Probable) בנשא של מוטציה גנטית הגורמת מחלת אלצהיימר:

נשאות מוטציה גנטית הקשורה בגרימת מחלת אלצהיימר (APP ,PSEN2 ,PSEN1) מחזקת את ודאות האבחנה
נשאות אלל APOE4 איננה ספציפית דיה להיכלל בקבוצה זו

שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Possible
אבחנה זו תינתן במצבים הבאים:

מהלך לא טיפוסי:
פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למחלת אלצהיימר. המהלך לא טיפוסי - פתאומי או חסר פירוט אנמנסטי ותיעוד אובייקטיבי לירידה הדרגתית
פרזנטציה עם אטיולוגיה מעורבת:
פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למחלת אלצהיימר אך קיימת הוכחה ל:

שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אטמים מוחיים מרובים או נרחבים או פגיעת חומר לבן קשה
מאפיינים המתאימים לשיטיון עם גופיפי לואי מעבר לשיטיון עצמה
נוכחות בו-זמנית של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית

שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Probable עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר
אבחנה זו מכוונת למצבים בהם הפרופיל הקליני ניתן להגדרה כמחלת אלצהיימר (Probable) ובנוסף, קיימת תמיכה בקיום פתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר על בסיס נוכחות סמנים ביולוגיים. עד כה זוהו מספר רב יחסית של סמנים ביולוגיים, אך רק לגבי חלקם מצטבר ידע וניסיון ההופך אותם לבעלי פוטנציאל למשמעות קלינית^[6],^[63],^[56]. הסמנים בעלי המשמעות הקלינית במחלת אלצהיימר (Core biomarkers) הם משתי קבוצות עיקריות: סמני השקעת עמילואיד ביתא (רמת bA42 בנוזל השדרה; Amyloid PET imaging) וסמני הרס או ניוון נוירונלי (רמת Phosphorated-tau-total בנוזל השדרה ;FDG-PET בעיקר באזור טמפורופריאטלי (temporoparietal); אטרופיה בתהודה מגנטית - בפיזור טמפוראלי ופריאטלי^[31]). לכאורה, נוכחות סמנים ביולוגיים בחולה שיטיון אמורה להיות ספציפית דיה לקביעת האבחנה ובכך להצטרף כקריטריון פתוגנומוני למחלת אלצהיימר ולקבל רמת הגדרת Definite AD in-vivo ללא צורך בניתוח לאחר המוות. למעשה הסתמכות מלאה על סמנים אלה עדיין אינה אפשרית בשל מספר סיבות. בין סיבות אלו ניתן לציין כי עדיין נדרשת עבודת מחקר רבה לצורך אישרור של אפשרות השימוש בסמנים הביולוגיים ככלי עזר אבחנתיים - כולל סטנדרטיזציה של הסמנים הנבחרים, התאמתם לקריטריונים הקליניים ועוד^[6].
לאור זאת, קובעים קריטריוני ה-NIA-AA כי על מנת שהאבחנה של מחלת אלצהיימר תוכל להסתייע בסמנים הביולוגיים, יש בראש ובראשונה לאשר כי הקריטריונים הקליניים ימולאו. על רקע זה, קובעים קריטריוני ה-NIA-AA כי רמת הודאות של אבחנת פתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר על פי בדיקות הסמנים הביולוגיים תנוע בין שלוש קטגוריות: חיובי ברור (Clearly positive), שלילי ברור (Clearly negative) ולא משמעותי (Indeterminate). בטבלה 1 מובאת המלצת ה-NIA-AA אודות ההשפעה של שילובי תוצאות בדיקות הסמנים הביולוגיים על הגדרת מחלת אלצהיימר. לבסוף, בגיל הקשיש גם תמונה קלינית הנראית כמחלת אלצהיימר (Probable) עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר, עלולה להגרם על ידי גורמים רפואיים אחרים ממחלת אלצהיימר, בחלקם, גורמים שניתן לטפל בהם.
שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Possible עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר
קטגוריה זו כוללת מצבי שיטיון שאינם מחלת אלצהיימר על-פי הקריטריונים הקליניים (כגון שיטיון עם גופיפי לואי) אך נמצאה בחולים אלה הוכחה לקיום של פתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר או עקב המצאות סמני מחלת אלצהיימר או בעקבות בדיקה פתולוגית שממצאיה ממלאים אחרי הקריטריונים של מחלת אלצהיימר^[64]
מחלת אלצהיימר עם פתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר מוכחת
בקטגוריה זו נכללים חולים עם שיטיון שמאפייניה הקליניים ממלאים את הגדרת מחלת אלצהיימר הקלינית ובנוסף הוכחה מחלתם^[64] באופן פתולוגי לפי קריטריונים מקובלים^[64]

טבלה 1. קריטריונים להגדרת שיטיון של מחלת אלצהיימר בשילוב תוצאות בדיקת סמנים ביולוגיים^[6]
קטגוריה אבחנתית	הסתברות מחלת אצלהיימר לפי הסמנים הביולוגיים	BetaA (PET/CSF)	הרס נוירונלי (CSF tau, FDG-PET, MRI מבני)
Probable AD
מבוסס על קריטריונים קליניים	לא אינפורמטיבי	לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית	לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית
רמות הסתברות אבחנתית בשילוב הסמנים הביולוגיים
	בינונית	לא מוצג לא בוצע	חיובי
	בינונית	חיובי	לא מוצג לא בוצע
	גבוהה	חיובי	חיובי
(פרזנציה לא טיפוסית) Possible AD
מבוסס על קריטריונים קליניים	לא אינפורמטיבי	לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית	לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית
רמות הסתברות אבחנתית בשילוב הסמנים הביולוגיים	גבוהה אך לא נשללה אפשרות אבחנתית אחרת	חיובי	חיובי
שיטיון שקרוב לוודאי איננה בשל מחלת אלצהיימר	נמוכה ביותר	שלילי	שלילי

שיטיון אשר קרוב לודאי איננה מחלת אלצהיימר (Dementia unlikely to be due to AD)

השיטיון איננו ממלא את הקריטריונים הקליניים של מחלת אלצהיימר
ללא קשר למידת התאמת הקריטריונים הקליניים למחלת אלצהיימר Probable או Possible, קיימת הוכחה מספקת לאבחנה אלטרנטיבית כגון שיטיון שנגרם מ-HIV ‏(Human Immunodeficiency Virus) אשר איננה מקובלת כמחלה הקורית בשילוב עם מחלת אלצהיימר או קורית כך באופן נדיר

קריטריוני הפרעה קוגניטיבית קלה משנית למחלת אלצהיימר

הפרעה קוגניטיבית קלה הינה הופעה הדרגתית של תסמינים קוגניטיביים קליניים אשר אינם אופייניים לגיל ואשר אינם שיטיון. הפרעה קוגניטיבית קלה הנגרמת על ידי פתולוגית מחלת אלצהיימר (MCI due to AD), מתקדמת עקב הצטברות שינויים פתולוגיים של מחלת אלצהיימר. לאור ההתקדמות האיטית של פתולוגית מחלת אלצהיימר, קיים קושי לזהות נקודות מעבר ברורות בין השלב האסימפטומטי הפרה-קליני לבין שלב ההפרעה הקוגניטיבית הקלה, השלב הסימפטומטי הפרה-שיטיון, ובין שלב זה לבין שלב השיטיון. בנוסף, אי הוודאות האבחנתית גדולה יותר ככל שהשלב במחלה מוקדם יותר^[7].

אבחנת הפרעה קוגניטיבית קלה משנית למחלת אלצהיימר, בדומה לאבחנת מחלת אלצהיימר, איננה יכולה להישען על בדיקות מעבדה. האבחנה, לכן, בדומה לאבחנת מחלת אלצהיימר, היא בראש ובראשונה אבחנה קלינית הדורשת הגדרת מהלך טיפוסי^[65] ושלילת או קביעת אתיולוגיות נוספות הגורמות בלבדית או תורמות לתמונת ההפרעה הקוגניטיבית הקלה. קריטריוני ה-NIA-AA קובעים על כן שני סוגי הגדרות עיקריים. הסוג הראשון - קריטריוני ליבה קליניים, המניחים כי ניתן להגדיר באופן קליני פתופיזיולוגית מחלת האלצהיימר כגורם הראשוני של החסר הקוגניטיבי המתקדם^[66],^[67],^[68]. הסוג השני - קריטריוני מחקר קליניים, אשר לוקחים בחשבון את הסמנים הביולוגיים כחלק מהאבחנה, ואשר מתאימים כיום רק למחקרים. זאת כאמור בשל הצורך במחקר נוסף לוודאות אבחנתית, העדר סטנדרטיזציה ונקודות חתך (Cut off points) אבחנתיות, ובשל היות הזמינות של בדיקות הסמנים הביולוגיים מוגבלת.

קריטריוני הליבה הקליניים של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר (MCI-core clinical criteria):

הקריטריונים הקליניים והקוגניטיביים של ההסתמנות הקלינית

חשש משינוי קוגניטיבי

בהשוואה לרמה הקוגניטיבית הקודמת
הוכחה לחשש זה מהנבדק עצמו
הוכחה לחשש זה מבן-לוויה המכיר את הנבדק היטב (חשיבות רבה נודעת לתמיכה זו בתלונות הנבדק)
הוכחה לחשש זה מתצפית על ידי איש מקצוע קליני בעל הכשרה בתחום

הוכחה אובייקטיבית להפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר

הפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר גדולה יותר מהצפוי לגיל הנבדק או רקעו ההשכלתי
בתחומים הכוללים הפרעת זיכרון (זיכרון אפיזודי-טיפוסי להפרעה קוגניטיבית קלה שממחלת אלצהיימר), או תפקודים ניהוליים, תפקודי קשב, שפה וכישורים ויזואו-מרחביים
ההפרעה נצפית באופן אוביקטיבי (בדיקה מנטלית-קוגניטיבית או נוירופסיכולוגית של התחומים הקוגניטיביים השונים:

הוכחה אובייקטיבית

במקרי הפרעה קוגניטיבית קלה: יהיה לרוב צורך בהערכה נוירופסיכולוגית שתקיף כל התחומים הקוגניטיביים הרלוונטיים
לרוב - הירידה תהיה מעבר ל-1-1.5 סטיות תקן מהממוצע המקובל לגיל, להשכלה ולרקע התרבותי של הנבדק
יש להדגיש כי אין המדובר ב-Cut-off scores והתצפית הקלינית היא זו שתגבר על המבדקים הנוירופסיכולוגיים אם קיימת אי-התאמה בין שני מקורות אלו
יש להדגיש את הצורך בזהירות בפירוש המבדקים בקבוצות אשר לגביהן אין אישרור מלא - כגון קבוצת הזקנים מגיל 90 ומעלה (Oldest old) ואוכלוסיות עם שונות תרבותית

מבדקים פורמליים:

זיכרון אפיזודי (היכולת ללמוד ולשמור מידע חדש) הוא תחום הפגיעה השכיח ביותר בהפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר. קיימים מבדקי זיכרון רבים^[7] הנבדלים במידת מורכבותם, דרישות הקשב שלהם ומטלות הזיכרון הנבדקות על ידם (כגון Immediate and delayed recall) ועוד. יש צורך לבחור המבדק לפי הקשר ההערכה
תחומים קוגניטיביים נוספים עלולים להיות מעורבים בהפרעה קוגניטיבית קלה באופן בלתי אופייני, כגון תפקודים ניהוליים, שפה, כישורים ויזואו-מרחביים, בקרה קשבית ועוד^[69]. בטריית המבדקים צריכה לכלול מבדקים המעריכים כל התחומים הרלוונטיים

הערכה קלינית לא פורמלית:

אם אין אפשרות להערכה נוירופסיכולוגית פורמאלית - יהיה צורך להעריך את התפקודים הקוגניטיביים על ידי בדיקות לא-פורמאליות פשוטות (כגון זכירת כתובת שנלמדת לפי הוראת הבודק, או זיכרון מרחבי לחפצים המוחבאים במקומות שונים)^[70]. יש לציין כי בדיקות אלו תהיינה פחות רגישות לשינויים קלים

מהלך -

ישנה חשיבות להוכחת המהלך הפרוגרסיבי (בדיקה או אנמנזה)
מהלך איטי מתקדם אופייני להפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר

שימור עצמאות ביכולת התפקודית:

אפשרית ירידה במטלות תפקודיות מורכבות יחסית לעבר, כגון תשלום חשבונות, הכנת ארוחה, קניות. הירידה מתבטאת לרוב באיטיות, בהפחתת יעילות ובהופעת שגיאות, על אף שנשמרת עצמאותם עם אמצעי עזר או עזרה מינימאליים

הערות להגדרת הליבה הקלינית של הפרעה קוגניטיבית קלה:

יש צורך בידע מפורט אודות תפקודו הבסיסי של הנבדק
ידע זה נחוץ גם לשם הגדרת השיטיון במידה ותתפתח, ועל כן אין מנוס מהשגתו
הערכה סדרתית - אופטימאלית לצורך קביעת מהלך התפקוד
במצבים של הערכה חד-פעמית - יש להסתמך על אנמנזה ו/או על הוכחה שהירידה הקוגניטיבית הינה מעבר לצפוי לנבדק האינדיבידואלי

הגדרה אטיולוגית של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר

שלילת אטיולוגיה סיסטמית או מוחית אחרת כגורם להפרעה קוגניטיבית קלה באופן הדומה לקריטריון המתאים באבחנת שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר כגון שיטיון עם גופיפי לואי (לפי פרקינסוניזם, הזיות ראיה בולטות, הפרעות שינת REM וכיוצא בזה)

שינויים קוגניטיביים וסקולריים
שינויי התנהגות קשורי שיטיון פרונטו טמפורלי
מהלך התפתחות מהיר - שבועות עד חדשים - אשר דורש הערכת גורמי שיטיון מהיר^[71]
תשומת לב למהלך התקדמות ארוך ואיטי ככל האפשר
דיווח אודות גורמים גנטיים קשורי מחלת אלצהיימר (כגון מוטציות ב-PS2 APP PS1), בעיקר מתחת לגיל 65

קריטריונים מחקריים של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר
קבוצות הגדרה אלו תצבענה על קבוצות הפרעה קוגניטיבית קלה קשורות מחלת אלצהיימר לפי מידת הוודאות העולה מן הסמנים הביולוגיים שנמצאו בהן (ראה הגדרות הקבוצות המקבילות בשיטיון).
הגדרת הקבוצות הללו מופיעה בטבלה 2 וכוללת:

הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות בינונית

הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
בנוכחות סמן חיובי אחד מבין סמני השקעת העמילואיד או הרס הנוירונלי
קבוצה זו כוללת גם מצב שבו נבדקה רק בדיקה אחת מהשתיים:

הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות גבוהה

הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
בנוכחות סמני השקעת העמילואיד והרס הנוירונלי חיוביים

הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות לא נראית

הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
בנוכחות סמני השקעת העמילואיד והרס הנוירונלי שליליים

טבלה 2. קריטריונים להגדרת הפרעה קוגניטיבית קלה בשילוב תוצאות בדיקת סמנים ביולוגיים^[7]
קטגוריה אבחנתית	הסתברות מחלת אלצהיימר לפי הסמנים הביולוגיים	BetaA (PET/CSF)	הרס נוירונלי (CSF tau, FDG-PET, ,MRI מבני)
הפרעה קוגניטיבית קלה - גרעין הליבה הקליני	לא אינפורמטיבי	תוצאות סותרות לא נקבע לא נבדק	תוצאות סותרות לא נקבע לא נבדק
הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר ודאות בינונית	בינונית	חיובי לא נבדק	לא נבדק חיובי
הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר ודאות גבוהה	גבוהה מאד	חיובי	חיובי
הפרעה קוגניטיבית קלה שאיננו נגרם בשל מחלת אלצהיימר	נמוכה מאד	שלילי	שלילי

חשוב לשים לב כי הקריטריונים מבטאים מאמץ להגיע לאבחנת מחלת אלצהיימר על בסיס המהלך הקליני, המצאות סמנים ביולוגיים הקשורים בבסיסם בעמילואיד ביתא במוח ושלילת גורם אחר. המאמץ נעשה תוך תקווה שכתוצאה מהדיוק של הגדרת מחלת אלצהיימר לשלביה השונים ימצא הגורם לה, אליו יהיה ניתן לכוון טיפול מונע. מחלת אלצהיימר נדרשת למאמץ זה בהיותה המחלה השכיחה ביותר הגורמת לשיטיון. אין ספק שמצבי שיטיון עם שינויים פתולוגיים של מחלת אלצהיימר אכן שכיחים ביותר. עם זאת, הנחת מחלת אלצהיימר כגורם שבאבחנתו הושלם תהליך אבחנת השינוי הקוגניטיבי איננה מחויבת המציאות. זאת לאור התובנות החדשות המציגות אפשרויות נוספות לפתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר מעבר להנחת העמילואיד ביתא^[72],^[73],^[74], לאור ההבנה כי למחלות נלוות של גיל הזקנה תפקיד בהתפתחות מחלת אלצהיימר^[75],^[76] כולל תחלואה וסקולרית ופגיעת כלי הדם הקטנים במוח, נראה כי לפחות בהערכה הקלינית חייב להיות מאמץ מודע לזיהוי מלא של כל גורם אטיולוגי לשיטיון אשר ניתן לטיפול. בת-קול לגישה זו היא קבוצת ההגדרה של Possible AD. שכיחות קבוצה זו בקרב האבחנות במרפאות הקהילה נמוכה וקרוב לוודאי שהדבר משקף צורך בהעמקת המאמץ לזיהוי גורמי תחלואה התורמים להתפתחות השיטיון מעבר למחלת אלצהיימר

בין האמצעים שראוי לנקוט בהם לצורך הגברת שכיחות זיהויים של גורמים טיפוליים לתהליך ניתן למנות:

תהליך קליני מפורט ומובנה (כגון ה-Guidelines מקליפורניה^[77])
תשומת לב מרובה למרכיבים קליניים כגון גיל ההופעה (Old vs oldest old), קצב (מהיר או איטי), תסמונות נוירוהתנהגותיות ספציפיות (כגון מאפייני האנומיה והפרעת הזיכרון), מאפייני ההפרעות הנפשיות המלוות (כגון דיכאון, בלבול) ופרופילי מקבץ ההפרעות הקוגניטיביות והנוירופסיכיאטריות (כגון תסמונת שיטיון על רקע איסכמיה סאב-קורטירלית), הרקע והממצאים הנוירולוגיים והרקע והממצאים הסיסטמיים

ביבליוגרפיה

רשימת מקורות שמורה במערכת

↑ ^1.0 ^1.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2
↑ ^3.0 ^3.1 ^3.2 ^3.3 ^3.4 ^3.5 ^3.6 ^3.7 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה4
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה5
↑ ^6.0 ^6.1 ^6.2 ^6.3 ^6.4 ^6.5 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה6
↑ ^7.0 ^7.1 ^7.2 ^7.3 ^7.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה7
↑ ^8.0 ^8.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8
↑ ^9.0 ^9.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21
↑ ^22.0 ^22.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה23
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה24
↑ ^25.0 ^25.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה25
↑ ^26.0 ^26.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה26
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה27
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה28
↑ ^29.0 ^29.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה29
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30
↑ ^31.0 ^31.1 ^31.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה31
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה32
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה33
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה34
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה35
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה36
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה37
↑ ^38.0 ^38.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה38
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה39
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה40
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה41
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה42
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה43
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה44
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה45
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה46
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה47
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה48
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה49
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה50
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה51
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה52
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה53
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה54
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה55
↑ ^56.0 ^56.1 ^56.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה56
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה57
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה58
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה59
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה60
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה61
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה62
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם ערה7
↑ ^64.0 ^64.1 ^64.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה63
↑
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
{{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

{{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".
↑
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
{{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

{{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".
↑
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
{{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

{{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".
↑
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
{{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

{{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה68
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה69
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה72
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה76
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה77
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה78
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה79
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה80
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה81

קישורים חיצוניים

מחלת אלצהיימר 2011 -הקריטריונים החדשים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלי ורטמן, מנהל מרפאות "מרחב" להפרעות זיכרון והתנהגות ומניעת שיטיון, תל אביב, בית הספר לרפואה, הדסה והמגמה לנוירופסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית ירושלים

פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2011, גיליון מסי 8

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] 1.0 ^1.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] 3.0 ^3.1 ^3.2 ^3.3 ^3.4 ^3.5 ^3.6 ^3.7 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה4

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה5

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] 6.0 ^6.1 ^6.2 ^6.3 ^6.4 ^6.5 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה6

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] 7.0 ^7.1 ^7.2 ^7.3 ^7.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה7

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] 8.0 ^8.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] 9.0 ^9.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-15] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-16] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-17] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-18] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-19] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-20] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-21] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-22] 22.0 ^22.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423-23] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה23

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424-24] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה24

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425-25] 25.0 ^25.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה25

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426-26] 26.0 ^26.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה26

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427-27] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה27

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428-28] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה28

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9429-29] 29.0 ^29.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה29

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430-30] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9431-31] 31.0 ^31.1 ^31.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה31

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9432-32] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה32

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9433-33] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה33

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9434-34] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה34

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9435-35] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה35

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9436-36] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה36

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9437-37] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה37

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9438-38] 38.0 ^38.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה38

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9439-39] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה39

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9440-40] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה40

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9441-41] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה41

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9442-42] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה42

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9443-43] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה43

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9444-44] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה44

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9445-45] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה45

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9446-46] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה46

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9447-47] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה47

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9448-48] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה48

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9449-49] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה49

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9450-50] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה50

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9451-51] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה51

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9452-52] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה52

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9453-53] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה53

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9454-54] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה54

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9455-55] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה55

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9456-56] 56.0 ^56.1 ^56.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה56

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9457-57] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה57

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9458-58] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה58

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9459-59] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה59

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9460-60] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה60

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9461-61] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה61

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9462-62] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה62

[.D7.A2.D7.A8.D7.947-63] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם ערה7

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9463-64] 64.0 ^64.1 ^64.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה63

[65] 
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
{{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

{{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".

[66] 
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
{{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

{{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".

[67] 
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
{{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

{{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".

[68] 
הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
{{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

{{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
שימו לב לתוספת "1=".

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9468-69] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה68

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9469-70] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה69

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9472-71] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה72

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9476-72] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה76

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9477-73] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה77

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9478-74] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה78

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9479-75] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה79

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9480-76] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה80

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9481-77] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה81

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

[46]

[47]

[48]

[49]

[50]

[51]

[52]

[53]

[54]

[55]

[56]

[57]

[58]

[59]

[60]

[61]

[62]

[63]

[64]

[65]

[66]

[67]

[68]

[69]

[70]

[71]

[72]

[73]

[74]

[75]

[76]

[77]

מחלת אלצהיימר - קריטריונים לאבחנה
Alzheimer's disease - diagnostic criteria


ICD-10	Chapter G 30., Chapter F 00.
ICD-9	331.0 , 290.1
MeSH	D000544
יוצר הערך	ד"ר אלי ורטמן

@@ שורה 12: / שורה 12: @@
 }}
 {{הרחבה|שיטיון}}
-[[מחלת אלצהיימר]] (מ"א) (AD - Alzheimer's disease), היא צורת ה[[דמנציה]] השכיחה ביותר בגיל הקשיש. דמנציה בכלל ומ"א בפרט גורמות סבל רב לחולה עד לאובדן עצמאותו השכלית ולתלות מלאה בסובבים אותו. המחלה גורמת לעומס חברתי וכלכלי כבד בהיותה המחלה הכרונית הכרוכה בעלות הגבוהה ביותר מבין המחלות הכרוניות בגיל הזקנה{{הערה|שם=הערה1|}}. בהתחשב בכך שצפויה עלייה משמעותית בתוחלת החיים עד שנת 2050 עם עלייה משמעותית יותר בקרב קשישים{{הערה|שם=הערה2|}}, הרי שמובן הצורך לזהות, לטפל ועדיף יותר - למנוע את המחלה. לשם הזיהוי הוגדרו מספר מערכות קריטריונים. מערכת הקריטריונים שהתקבלה ביותר הייתה זו של NINCDS-ADRDA מ-1984{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מ"א הוגדרה שם ע"פ ההסתמנות הקלינית, אך האישור להגדרה יכול היה להינתן רק לפי ממצאי הבדיקה הפתולוגית -דבר המקשה על תהליך האבחנה{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4|}}. מטרת הקריטריונים האבחנתיים הייתה להגיע לרמה של מתאם גבוה בין האבחנות בחיים לבין ממצאי הפתולוגיה. התאמה זו הושגה רק בחלקה{{הערה|שם=הערה5|}}. לאור זאת ולאור הידע וההבנה של המחלה כפי שעולה מן המחקר הרב שהצטבר, כולל האפשרויות הפוטנציאליות לאבחנה טובה יותר, לטיפול בה ולמניעתה-נוצר צורך להציע קריטריונים חדשים ומעודכנים לאבחנה הקלינית של מ"א. בתחילת 2011 פורסמו הקריטריונים של NIA-Alzheimer's Association{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|}}, {{הערה|שם=הערה7|}}, {{הערה|שם=הערה8|}}. קריטריונים אלה מוצגים להלן.
+[[מחלת אלצהיימר]] (AD, Alzheimer's disease), היא צורת ה[[שיטיון]] (Dementia) השכיחה ביותר בגיל הקשיש. שיטיון בכלל ומחלת אלצהיימר בפרט גורמות סבל רב לחולה עד לאובדן עצמאותו השכלית ולתלות מלאה בסובבים אותו. המחלה גורמת לעומס חברתי וכלכלי כבד בהיותה המחלה הכרונית הכרוכה בעלות הגבוהה ביותר מבין המחלות הכרוניות בגיל הזקנה{{הערה|שם=הערה1|}}. בהתחשב בכך שצפויה עלייה משמעותית בתוחלת החיים עד שנת 2050, עם עלייה משמעותית יותר בקרב קשישים{{הערה|שם=הערה2|}}, הרי שמובן הצורך לזהות, לטפל ועדיף יותר - למנוע את המחלה. לשם הזיהוי הוגדרו מספר מערכות קריטריונים. מערכת הקריטריונים המקובלת ביותר הייתה זו של NINCDS-ADRDA{{כ}} (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) מ-1984{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}. מחלת אלצהיימר הוגדרה שם על פי ההסתמנות הקלינית, אך האישור להגדרה יכל היה להינתן רק לפי ממצאי הבדיקה הפתולוגית, דבר שהקשה על תהליך האבחנה{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה4|}}. מטרת הקריטריונים האבחנתיים הייתה להגיע לרמה של מתאם גבוה בין האבחנות בחיים לבין ממצאי הפתולוגיה. התאמה זו הושגה רק בחלקה{{הערה|שם=הערה5|}}. לאור זאת ולאור הידע וההבנה של המחלה כפי שעולה מן המחקר הרב שהצטבר, כולל האפשרויות הפוטנציאליות לאבחנה טובה יותר, לטיפול בה ולמניעתה, נוצר צורך להציע קריטריונים חדשים ומעודכנים לאבחנה הקלינית של מחלת אלצהיימר. בתחילת 2011 פורסמו הקריטריונים של NIA-AA{{כ}} (Alzheimer's Association-{{כ}}National Institute on Aging){{הערה|שם=הערה6|}},{{הערה|שם=הערה7|}},{{הערה|שם=הערה8|}}.
-==הרקע להגדרת "זהות" מ"א==
+==הרקע להגדרת "זהות" מחלת אלצהיימר==
-ההגדרות השונות של מ"א התפתחו במקביל להתפתחות הקונצפט של הדמנציה והדמנציה הזיקנתית (SD - Senile dementia) ולהבנת "הזהות" הפתולוגית והקלינית של מ"א{{הערה|שם=הערה9|}}. רקע זה חשוב להבנת הקריטריונים החדשים של מ"א ועל-כן ייסקר בקצרה.
+ההגדרות השונות של מחלת אלצהיימר התפתחו במקביל להתפתחות התפיסה של השיטיון ושיטיון הזקנה (SD, Senile dementia) ולהבנת "הזהות" הפתולוגית והקלינית של מחלת אלצהיימר{{הערה|שם=הערה9|}}. רקע זה חשוב להבנת הקריטריונים של מחלת אלצהיימר.
-הקונצפט של דמנציה כירידה אינטלקטואלית עד לאובדן יכולת תפקוד עצמאי המהווה חלק בלתי נמנע של תהליך ההזדקנות והזקנה היה מקובל כבר לפני אלפי שנים{{הערה|שם=הערה10|}}. בסוף המאה ה-18 ובמחצית הראשונה של המאה ה-19, הוכרה תסמונת הדמנציה כאחת מ-4 קטגוריות של המחלות המנטאליות{{הערה|שם=הערה11|}},{{הערה|שם=הערה12|}} והוחל בראייתה כחלק מעולם הרפואה. במחצית השנייה של המאה ה-19, בהקשר להתפתחות המודל הקליני-אנטומי (,Broca Wernicke וחבריהם){{הערה|שם=הערה13|}}, נעשו מאמצים לזהות פתולוגיה מוחית נפרדת לחולים עם SD ללא מחלה מנטאלית קודמת{{הערה|שם=הערה14|}}. {{כ}}Blocq ו-Marinescu ב-1892 ו-Redlich ב-1898{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}} היו הראשונים לזהות senile plaques בקורטקס של חולים. Fisher ב-1907, היה הראשון להראות התאמה בין עוצמת הירידה בזיכרון ומידת שכיחות ה-senile plaques בחולים אלה. מחלת אלצהיימר תוארה ע"י ד"ר אלואיז אלצהיימר ב-1907 בחולה אוגוסטה דייטר אשר החלה לסבול מההפרעה המנטאלית בגיל 51 ונפטרה בגיל 56. בבדיקה לאחר המוות נמצאו במוחה סבכים נוירופיברילריים בקורטקס ומשקעי עמילואיד. אלצהיימר קבע כי ממצאים אלה אופייניים לדמנציה פרה-סנילית. קרפלין נתן למחלה את השם מחלת אלצהיימר.
+התפיסה של שיטיון כירידה אינטלקטואלית עד לאובדן יכולת תפקוד עצמאי המהווה חלק בלתי נמנע של תהליך ההזדקנות היתה מקובלת כבר לפני אלפי שנים{{הערה|שם=הערה10|}}. בסוף המאה ה-18 ובמחצית הראשונה של המאה ה-19, הוכרה תסמונת השיטיון כאחת מ-4 קטגוריות של המחלות המנטאליות{{הערה|שם=הערה11|}},{{הערה|שם=הערה12|}} והוחל בראייתה כחלק מעולם הרפואה. במחצית השנייה של המאה ה-19, בהקשר להתפתחות המודל הקליני-אנטומי{{הערה|שם=הערה13|}}, נעשו מאמצים לזהות פתולוגיה מוחית נפרדת לחולים עם שיטיון הזקנה ללא מחלה מנטאלית קודמת{{הערה|שם=הערה14|}}. {{כ}}Blocq ו-Marinescu ב-1892 ו-Redlich ב-1898{{כ}}{{הערה|שם=הערה9}} היו הראשונים לזהות פלאקים סניליים (Senile plaques) בקורטקס (Cortex) של חולים. Fisher ב-1907, היה הראשון להראות התאמה בין עוצמת הירידה בזיכרון ומידת שכיחות הפלאקים בחולים אלה. מחלת אלצהיימר תוארה על ידי ד"ר אלואיז אלצהיימר ב-1907 בחולה אוגוסטה דייטר אשר החלה לסבול מההפרעה המנטאלית בגיל 51 ונפטרה בגיל 56. בבדיקה לאחר המוות נמצאו במוחה סבכים נוירופיברילריים (Neurofibrillary tangles) בקורטקס ומשקעי [[עמילואיד]] (Amyloid). אלצהיימר קבע כי ממצאים אלה אופייניים לשיטיון פרה-סנילי. הפסיכיאטר אמיל קרפלין נתן למחלה את השם מחלת אלצהיימר.
-אלצהיימר עצמו חשב ש-senile plaques ו-neurofibrillary tangles קורים רק בדמנציה פרה-סנילית. לדעתו, גורם ה-SD העיקרי היה טרשת עורקים.
+אלצהיימר עצמו חשב שפלאקים סניליים וסבכים נוירופיברילריים קורים רק בשיטיון פרה-סנילי. לדעתו, גורם שיטיון הזקנה העיקרי היה [[טרשת עורקים]].
-בין השנים 1927{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|}} ו-1933{{כ}}{{הערה|שם=הערה16}} הלך והתברר כי senile plaques ו-neurofibrillary tangles שכיחים גם ב-SD ולא רק בדמנציה פרה-סנילית. כמו-כן נמצא כי מצבים של טרשת עורקים חוץ גלגלתית אינם תואמים למצבי SD{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|}}. בנוסף, נמצא כי בחולי SD קיימת קורלציה בין כמות senile plaques וה-neurofibrillary tangles לבין חומרת הפגיעה הקוגניטיבית{{הערה|שם=הערה18|}}, {{הערה|שם=הערה19|}}, {{הערה|שם=הערה20|}}, {{הערה|שם=הערה21|}}. הדמיון בין התסמונת הקלינית כולל מרכיביה ומהלכם והממצאים הפתולוגיים -כולל ברמה האולטראסטרוקטוראלית בחולי SD ובחולי אלצהיימר פרה-סנילי הביאו למסקנה כי שני התהליכים הינם למעשה תהליך אחד{{הערה|שם=הערה22|}}, {{הערה|שם=הערה23|}}. כתוצאה מכך, מחלת אלצהיימר, אשר נחשבה כמחלה נדירה המופיעה רק בתקופה הפרה-סנילית, היא למעשה מחלה שכיחה ביותר עקב הארעותה הגבוהה בגיל הקשיש{{הערה|שם=הערה22}} , {{הערה|שם=הערה24|}}. בספרות הרפואית העדכנית קיים שימוש באבחנה של SD (חיפוש 3 Pubmed שנים אחרונות: SD בכותרת-12 מאמרים [5,580 AD מאמרים]; בכותרת ובתקציר - 70 מאמרים [13,021 - AD מאמרים] ובגוף המאמר - 10,400 SD מאמרים [17,275 - AD מאמרים]). ההתייחסות 7-SD הינה בדרך כלל לתסמונת הדמנציה בזקנה, בניגוד להתייחסות ל-AD כאחד מהגורמים האטיולוגיים 7-SD. מובן מאליו כי קיימת חשיבות רבה לדיוק בשימוש במונחים SD- AD.
+בין השנים 1927{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|}} ו-1933{{כ}}{{הערה|שם=הערה16}} הלך והתברר כי פלאקים סניליים וסבכים נוירופיברילריים שכיחים גם בשיטיון הזקנה ולא רק בשיטיון פרה-סנילי. כמו כן נמצא כי מצבים של טרשת עורקים חוץ גלגלתית אינם תואמים למצבי שיטיון הזקנה{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|}}. בנוסף, נמצא כי בחולי שיטיון הזקנה קיימת התאמה בין כמות הפלאקים הסניליים וסבכים נוירופיברילריים לבין חומרת הפגיעה הקוגניטיבית{{הערה|שם=הערה18|}},{{הערה|שם=הערה19|}},{{הערה|שם=הערה20|}},{{הערה|שם=הערה21|}}. הדמיון בין ההסתמנות הקלינית, כולל מרכיביה, מהלכה והממצאים הפתולוגיים, כולל ברמה האולטרא-סטרוקטוראלית (Ultrastructure), בחולי שיטיון הזקנה ובחולי אלצהיימר פרה-סנילי הביא למסקנה כי שני התהליכים הינם למעשה תהליך אחד{{הערה|שם=הערה22|}},{{הערה|שם=הערה23|}}. כתוצאה מכך מחלת אלצהיימר, אשר נחשבה כמחלה נדירה המופיעה רק בתקופה הפרה-סנילית, הפכה למחלה שכיחה ביותר, עקב הארעותה הגבוהה בגיל הקשיש{{הערה|שם=הערה22}},{{הערה|שם=הערה24|}}. בספרות הרפואית העדכנית ההתייחסות לשיטיון הזקנה הינה לרוב להסתמנות של שיטיון בקרב הציבור הקשיש, בעוד שההתייחסות למחלת אלצהיימר היא כאחד מהגורמים האטיולוגיים לשיטיון זה. מובן כי קיימת חשיבות רבה לדיוק בשימוש במונחים מחלת אלצהיימר לעומת שיטיון הזקנה.
-==קריטריוני מ"א - 1985-1980==
+==קריטריוני מחלת אלצהיימר בשנים 1980-1985==
-עם הצטברות הידע וההבנה של המאפיינים הפתולוגיים העיקריים של המחלה{{הערה|שם=הערה25|}} ומהלכה הקליני, עלה הצורך בקריטריונים המאפשרים את ההגדרה הקלינית והפתולוגית (האחרונה תידון בהמשך). הסיבה העיקרית לכך הייתה הצורך לזהות את התהליך הפתוגנטי של המחלה על מנת להגיע לאפשרות טיפול או מניעת התפתחותה{{הערה|שם=הערה25}}. הצורך הודגש מאד לאור עליית תוחלת החיים במהלך המאה ה-20{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} והאימפקט התפקודי והסוציואקונומי הכבד שנודע לתוצאות המחלה{{הערה|שם=הערה26|}}. מספר תצפיות ושאלות חזקו את הרצון להגדיר קריטריונים קליניים ובהם בסיס ספציפי ל[[מחלת Creuzfeldt-jakob]], זיהוי גורמים טיפוליים לדמנציה כגון Normal pressure hydrocephalus, אבחנה לא נכונה של מ"א בשיעור 30-10 אחוז בקהילה{{הערה|שם=הערה27|}} והגדרת קונצנזוס אודות חשיבות זיהוי גורמים הפיכים ע"י ה-National Institute of Aging והשאלה אם שינויי מ"א נגרמים ע"י האצת שינויים של הזקנה הנורמלית{{הערה|שם=הערה26|}}. הקריטריונים נדרשו להיות קונצנזואליים ומאפשרים יצירת אינטראקציה בין הקלינאים והחוקרים על מנת לאפשר שיתוף פעולה במחקרי רוחב ומחקרים לונגיטודינליים הן ברמת המחקר הקליני והן ברמת המחקר הביולוגי (לצורך ולידציה סטטיסטית, השוואת ממצאים קליניים והתאמת שיטות המחקר הביולוגי -פאתוגנטי). על הקריטריונים הקליניים היה להתחשב בתופעות התנהגותיות נלוות (כגון דיכאון או מצב בלבולי ממושך) ובמצב הרפואי-סיסטמי (כגון הפרעות אנדוקריניות) השכיחים ביותר בקרב חולים אלה ומחייבים דיוק רב באבחנה הקלינית.
+עם הצטברות הידע וההבנה של המאפיינים הפתולוגיים העיקריים של מחלה אלצהיימר{{הערה|שם=הערה25|}} ומהלכה הקליני, עלה הצורך בקריטריונים המאפשרים את ההגדרה הקלינית והפתולוגית. הסיבה העיקרית לכך הייתה הצורך לזהות את התהליך הפתוגנטי (Pathogenetic) של המחלה על מנת להגיע לאפשרות טיפול או מניעת התפתחותה{{הערה|שם=הערה25}}. הצורך הודגש מאד לאור עליית תוחלת החיים במהלך המאה ה-20{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} והמשמעות התפקודית והסוציואקונומית הכבדה שנלוות למחלה{{הערה|שם=הערה26|}}. מספר תצפיות ושאלות חיזקו את הרצון להגדיר קריטריונים קליניים ובהם בסיס ספציפי ל[[מחלת קרויצפלד-יעקב]] (Creuzfeldt-jakobd disease), זיהוי גורמים טיפוליים לשיטיון כגון [[הידרוצפלוס נורמוטנסיבי]] (Normal pressure hydrocephalus), אבחנה לא נכונה של מחלת אלצהיימר בשיעור של 10-30% בקהילה{{הערה|שם=הערה27|}}, הגדרת מוסכמה אודות חשיבות זיהוי גורמים הפיכים על ידי ה-National Institute of Aging והשאלה אם שינויי מחלת אלצהיימר נגרמים על ידי האצת שינויים של הזקנה הנורמלית{{הערה|שם=הערה26|}}. הקריטריונים נדרשו להיות מוסכמים ולאפשר יצירת קשר בין הקלינאים והחוקרים על מנת לאפשר שיתוף פעולה במחקרי רוחב הן ברמת המחקר הקליני והן ברמת המחקר הביולוגי (לצורך אימות סטטיסטי, השוואת ממצאים קליניים והתאמת שיטות המחקר הביולוגי-פאתוגנטי). על הקריטריונים הקליניים היה להתחשב בתופעות התנהגותיות נלוות (כגון [[דיכאון]] או מצב בלבולי ממושך) ובמצב הרפואי-סיסטמי (כגון הפרעות אנדוקריניות) השכיחים בקרב חולים אלה ומחייבים דיוק רב באבחנה הקלינית.
-כתוצאה מכך, פותחו בין השנים 1985-1980 מספר מערכות קריטריונים להגדרת מ"א. מבין המערכות השונות התבלטו הגדרת ה-DSM III-IV מ-1980 ומ-1994 על גרסותיהם המעודכנות{{הערה|שם=הערה28|}}, {{הערה|שם=הערה29|}} והגדרת ה-NINCDS-ADRDA{{כ}} (National Institute of ;Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) מ-1984{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.
+כתוצאה מכך, פותחו בין השנים 1980-1985 מספר מערכות קריטריונים להגדרת מחלת אלצהיימר. מבין המערכות השונות התבלטו הגדרת ה-DSM III-IV {{כ}}(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) מ-1980 ומ-1994 על גרסותיהם המעודכנות{{הערה|שם=הערה28|}},{{הערה|שם=הערה29|}} והגדרת ה-NINCDS-ADRDA{{כ}} מ-1984{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.
-בעיקרן, התבססו הגדרות אלו על קיום שני מרכיבים בפרזנטציה הקלינית -דמנציה ופרופיל קליני המתאים למ"א ושלילה של מצבים אחרים העלולים להראות דמויי מ"א. מרכיב הדמנציה הוגדר על פי ירידת זיכרון ותפקוד קוגניטיבי נוסף בהשוואה לרמה הרגילה הקודמת, ירידה בתפקוד כולל תפקוד חברתי ומקצועי מהרמה הבסיסית, ועדות לירידה הקוגניטיבית בבדיקת תפקודים אלה. דמנציה יכולה להיות מוגדרת רק לאחר שלילת מצבים העלולים למסך את קיומה או לייצג מצבים התנהגותיים אחרים כגון בלבול, ירידת עירנות, דיכאון, מצבי חסר סנסורי ועוד. קיום מ"א לפי קריטריונים אלה יכול לחול רק לאחר הגדרת הדמנציה ובנוכחותה בלבד, ובד"כ דרושה החמרה איטית בחסר הקוגניטיבי, התארעות בין גילאי 40 ל-90, ושלילת מצב מוחי או סיסטמי אחר שיכול להסביר את התמונה הקלינית. ההגדרה הוכרחה להיות על בסיס קליני של הערכת ההתנהגות באופן ישיר, כיון שאין כל כלי עזר -כולל הדמיה מוחית, בדיקות מעבדה או EEG המסוגל להגדיר תסמונת קלינית. המירב שכלי כזה יכול לעשות, כמקובל בעולם הרפואה, הוא להצביע על האטיולוגיה לאחר שהוגדרה התסמונת הקלינית{{הערה|שם=הערה3}}. קריטריוני NINCDS-ADRDA הוצגו כקריטריונים טנטטיביים והמחברים הדגישו כי דרוש אישוש שלהם{{הערה|שם=הערה3}}. מקור הקושי היה ריבוי מצבי תחלואה התנהגותית נוספת והעדר ודאות כי התסמונת הקלינית in vivo מבטאת את הבסיס הפתולוגי שהוגדר כמ"א. בשל כך הגדרת מ"א הקלינית הייתה הסתברותית
+בעיקרן, התבססו הגדרות אלו על קיום שני מרכיבים בהסתמנות הקלינית - שיטיון ופרופיל קליני המתאים למחלת אלצהיימר ושלילה של מצבים אחרים העלולים להראות דמויי מחלת אלצהיימר. מרכיב השיטיון הוגדר על פי ירידת זיכרון ותפקוד קוגניטיבי נוסף בהשוואה לרמה הרגילה הקודמת, ירידה בתפקוד כולל תפקוד חברתי ומקצועי מהרמה הבסיסית ועדות לירידה הקוגניטיבית בבדיקת תפקודים אלה. שיטיון יכול להיות מוגדר רק לאחר שלילת מצבים העלולים למסך את קיומה או לייצג מצבים התנהגותיים אחרים כגון בלבול, ירידת עירנות, דיכאון, מצבי חסר סנסורי ועוד. קיום מחלת אלצהיימר לפי קריטריונים אלה יכולה לחול רק לאחר הגדרת השיטיון ובנוכחותה בלבד, ובדרך כלל דרושה החמרה איטית בחסר הקוגניטיבי, התארעות בין גילאי 40 ל-90, ושלילת מצב מוחי או סיסטמי אחר שיכול להסביר את התמונה הקלינית. ההגדרה הוכרחה להיות על בסיס קליני של הערכת ההתנהגות באופן ישיר, כיון שאין כל כלי עזר, כולל הדמיה מוחית, בדיקות מעבדה או [[EEG]] {{כ}}(Electroencephalogram) המסוגל להגדיר תסמונת קלינית. המירב שכלי כזה יכול לעשות, כמקובל בעולם הרפואה, הוא להצביע על האטיולוגיה לאחר שהוגדרה התסמונת הקלינית{{הערה|שם=הערה3}}. קריטריוני NINCDS-ADRDA הוצגו כקריטריונים טנטטיביים והמחברים הדגישו כי דרוש אישוש שלהם{{הערה|שם=הערה3}}. מקור הקושי היה ריבוי מצבי תחלואה התנהגותית נוספת והעדר ודאות כי התסמונת הקלינית, In vivo, מבטאת את הבסיס הפתולוגי שהוגדר כמחלת אלצהיימר. בשל כך הגדרת מחלת אלצהיימר הקלינית הייתה הסתברותית (Probable clinical, Possible clinical) ואילו ההגדרה של Definite AD נשמרה למצבים שבהם התמלאו הקריטריונים ל-Probable clinical AD והאבחנה אושרה בבדיקה פתולוגית{{הערה|שם=הערה3}}. הקריטריונים של 1980-1985 עברו עדכון במערכת ה-DSM IV ב-1994{{כ}}{{הערה|שם=הערה29}} וה-DSM-IV-TR בשנת 2000{{כ}}{{הערה|שם=הערה30|}}, אך למעשה נותרו בעיקרם ללא שינויים.
-(probable clinical, possible clinical) ואילו ההגדרה של definite
-AD נשמרה למצבים שבהם התמלאו הקריטריונים ל-clinical probable AD והאבחנה אושרה בבדיקה פתולוגית{{הערה|שם=הערה3}}. הקריטריונים של 1980-1985 עברו עדכון במערכת ה-DSM IV ב-1994 {{כ}}{{הערה|שם=הערה29}} וה-DSM-IV-TR בשנת 2000{{כ}}{{הערה|שם=הערה30|}}, אך למעשה נותרו בעיקרם ללא שינויים.
-כתוצאה מהתקבלות הגדרת מ"א בקהילת הרופאים העוסקים ב-SD, התעמקה ההבנה של התהליכים הפאתוגנטיים שבבסיס המ"א וחלה התקדמות רבה בכיוון השגת המטרות שתוארו לעיל. חלה עלייה רבה במחקר הקליני פנומנולוגי, לונגיטודינלי ובמחקר הביולוגי של המחלה, ובפרסומים המדעיים אודות מ"א. הוקמו שיתופי פעולה לחקר המחלה כגון ה-CERAD {{כ}} (Consortium to Establish Registries for Alzheimer's Disease) ב-1987, ה-ADCS {{כ}}(Alzheimer's Disease Cooperative Study) ב-1991 וה-ADNI {{כ}}(Alzheimer's Disease Neuroimaging imaging) ב-2004. בין התוצאות הרבות המשקפות התקדמות זו יש לציין הגדרה פנומנולוגית קלינית עם ספציפיות יחסית טובה יותר, הגדרת מתאם קליני-פתולוגי למחלה, התקדמות בפיתוח כלי מדידה התנהגותיים, הבנה טובה יותר של הפתוגנזה המוליקולרית ואף נסיונות תרופתיים לטיפול במ"א.
+כתוצאה מהתקבלות הגדרת מחלת אלצהיימר בקהילת הרופאים העוסקים בשיטיון הזקנה, התעמקה ההבנה של התהליכים הפאתוגנטיים שבבסיס המחלת אלצהיימר וחלה התקדמות רבה בכיוון השגת המטרות שתוארו לעיל. חלה עלייה רבה במחקר הקליני פנומנולוגי, רוחבי ובמחקר הביולוגי של המחלה, ובפרסומים המדעיים אודות מחלת אלצהיימר. הוקמו שיתופי פעולה לחקר המחלה כגון ה-CERAD{{כ}} (Consortium to Establish Registries for Alzheimer's Disease) ב-1987, ה-ADCS {{כ}}(Alzheimer's Disease Cooperative Study) ב-1991 וה-ADNI {{כ}}(Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative) ב-2004. בין התוצאות הרבות המשקפות התקדמות זו יש לציין הגדרה פנומנולוגית קלינית עם ספציפיות יחסית טובה יותר, הגדרת מתאם קליני-פתולוגי למחלה, התקדמות בפיתוח כלי מדידה התנהגותיים, הבנה טובה יותר של הפתוגנזה המולקולרית (Molecular) ואף נסיונות תרופתיים לטיפול במחלת אלצהיימר.
-==הצורך בעדכון הקריטריונים להגדרת מחלת אלצהיימר==
+==הצורך בעדכון קריטריוני מחלת אלצהיימר==
-למרות שקריטריוני NINCDS-ADRDA התקבלו מאד ואפשרו את ההתקדמות שצוינה לעיל, הלך והתאסף ידע מחקרי אשר בעקבותיו התבררו מגבלותיהם. המגבלות הן בעיקר בשני תחומים עיקריים-כשלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי והאפשרות לזיהוי מוקדם של המחלה.
+למרות שקריטריוני NINCDS-ADRDA התקבלו מאוד ואפשרו התקדמות רבה, הלך והתאסף ידע מחקרי אשר בעקבותיו התבררו מגבלותיהם. המגבלות הן בעיקר בשני תחומים עיקריים - כישלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי והאפשרות לזיהוי מוקדם של המחלה.
-===כישלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי במ"א===
+===כישלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי במחלת אלצהיימר===
-קריטריוני ADRDA-NINCDS התבססו על התפישה כי מ"א היא יחידה קלינית -פתולוגית. המחשבה הייתה כי בדומה למחלות מוח אחרות, תהיה התאמה בין הפרזנטציה הקלינית לפתולוגיה האחראית לה. בדומה, הצפייה הייתה כי בחולים אשר ממלאים את קריטריוני ההגדרה הקלינית, תמצא הפתולוגיה המתאימה למ"א אם יגיעו לבדיקה פתולוגית{{הערה|שם=הערה31|}}. האישוש של קריטריוני הNINCDS-ADRDA כנגד "neuropathological gold standards" הייתה ברמת דיוק של 96-65 אחוז{{הערה|שם=הערה32|}}, {{הערה|שם=הערה33|}}. הספציפיות של קריטריונים אלה ביחס לסוגי דמנציה אחרים היה רק 88-23 אחוז{{הערה|שם=הערה34|}}, {{הערה|שם=הערה35|}}. ההסבר לרמה הנמוכה של המתאם הקליני-פתולוגי ושל הספציפיות הדיאגנוסטית נמצא בידע מתקדם ובתובנות חדשות העולות מן המחקר העדכני. בין אלו:
+קריטריוני ADRDA-NINCDS התבססו על התפיסה כי מחלת אלצהיימר היא יחידה קלינית-פתולוגית. המחשבה הייתה כי בדומה למחלות מוח אחרות, תהיה התאמה בין ההסתמנות הקלינית לפתולוגיה האחראית לה. בדומה, הצפייה הייתה כי בחולים אשר ממלאים את קריטריוני ההגדרה הקלינית, תמצא הפתולוגיה המתאימה למחלת אלצהיימר אם יגיעו לבדיקה פתולוגית{{הערה|שם=הערה31|}}. האישוש של קריטריוני NINCDS-ADRDA כנגד "Neuropathological gold standards" הייתה ברמת דיוק של 65-95%{{הערה|שם=הערה32|}},{{הערה|שם=הערה33|}}. הספציפיות של קריטריונים אלה ביחס לסוגי שיטיון אחרים היה רק 23-88%{{הערה|שם=הערה34|}},{{הערה|שם=הערה35|}}. ההסבר לרמה הנמוכה של המתאם הקליני-פתולוגי ושל הספציפיות האבחנתית נמצא בידע מתקדם ובתובנות חדשות העולות מן המחקר העדכני. בין אלו:
-#קיום פתולוגית מ"א ואפילו נרחבת למרות היעדר תסמונת קלינית{{הערה|שם=הערה36|}}.
+#קיום פתולוגית מחלת אלצהיימר, ואף פתולוגיה נרחבת למרות היעדר תסמונת קלינית{{הערה|שם=הערה36|}}
-#הפאתופיזיולוגיה של מ"א המתבטאת לרוב בפרזנטציה תואמת קריטריוני NINCDS-ADRDA - עלולה להופיע בצורות לא טיפוסיות כגון logopenic primary progressive aphasia{{כ}}{{הערה|שם=הערה37|}}, posterior cortical atrophy{{כ}}{{הערה|שם=הערה38|}} ועוד.
+#הפתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר המתבטאת לרוב בהסתמנות תואמת קריטריוני NINCDS-ADRDA, עלולה להופיע בצורות לא טיפוסיות כגון Logopenic primary progressive aphasia{{כ}}{{הערה|שם=הערה37|}}, Posterior cortical atrophy{{כ}}{{הערה|שם=הערה38|}} ועוד
-#רוב הפתולוגיה בחולים עם probable AD היא הטרוגנית - מעורבת (mixed pathology), לרוב AD ואטמים מוחיים{{הערה|שם=הערה39|}}. התהליך הקליני איננו מגדיר בדרך כלל את הפרופיל הקליני של התסמונות הווסקולריות{{הערה|שם=הערה40|}} ולרב איננו מאפשר - בשל בעיות תקציביות - ביצוע MRI בכל חולי השטיון. יתרה מזאת - פתולוגיה מיקרווסקולרית קורטיקלית לעתים קרובות איננה מזוהה בבדיקות הדמיה כגון MRM CT, וברוב המקרים גם לא נבדקת פתולוגית, למרות שכיחותה הגבוהה{{הערה|שם=הערה41|}}. בחלק מהחולים קיים שילוב עם דמנציה אחרת, כגון Lewy body dementia{{כ}}{{הערה|שם=הערה42|}}, {{כ}}argyrophylic grain disease{{הערה|שם=הערה43|}} ועוד.
+#רוב הפתולוגיה בחולים עם Probable clinical AD היא מעורבת (Mixed pathology), לרוב מחלת אלצהיימר ו[[אירוע מוח|אוטמים מוחיים]]{{הערה|שם=הערה39|}}. התהליך הקליני איננו מגדיר בדרך כלל את הפרופיל הקליני של התסמונות הווסקולריות{{הערה|שם=הערה40|}} ולרב איננו מאפשר, בשל בעיות תקציביות, ביצוע בדיקת [[MRI|תהודה מגנטית]] (MRI, Magnetic Resonance Imaging) בכל חולי השיטיון. יתרה מזאת, פתולוגיה מיקרווסקולרית קורטיקלית (Cortical) לעתים קרובות איננה מזוהה בבדיקות הדמיה, וברוב המקרים גם לא נבדקת פתולוגית, למרות שכיחותה הגבוהה{{הערה|שם=הערה41|}}. בחלק מהחולים קיים שילוב עם שיטיון אחר, כגון [[Lewy body dementia|שיטיון עם גופיפי לואי]] (Lewy body dementia){{כ}}{{הערה|שם=הערה42|}}, {{כ}}[[Argyrophilic grain disease]]{{הערה|שם=הערה43|}} ועוד
-#הקריטריונים מכוונים למחלת אלצהיימר בלבד ואינם כוללים מצבי דמנציה אשר לא הוכרו בצורה אופטימאלית בעת קביעת קריטריונים אלה. מצבים אלה כוללים תסמונות כגון frontotemporal lobar degeneration{{כ}}{{הערה|שם=הערה44|}}, {{הערה|שם=הערה45|}}, {{הערה|שם=הערה46|}} ניוון קורטיעקבזלי {{הערה|שם=הערה47|}}, {{הערה|שם=הערה48|}}, שטיון עם גופיפי לוי{{הערה|שם=הערה49|}}, צורות אחרות של דמנציה הקשורה במחלת פרקינסון{{הערה|שם=הערה50|}}{{כ}}, Subcoritcal ischemic vascular dementia{{כ}}{{הערה|שם=הערה38}} ועוד. לתסמונות אלו הוצעו קריטריונים אבחנתיים בדרגות רגישות וספציפיות שונות. חלקם עשויים להיות מאובחנים כתסמונת (אשר תעבור הגדרה אטיולוגית) עוד לפני שלב הדמנציה (כגון primary progressive aphasia). לעתים קרובות הגבולות הקליניים בין תסמונות הדמנציה הקליניות איננו ברור. לגבי חלקן נמצא כי הקריטריונים הקליניים שלהם עלולים למלא את קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA על אף שאינם מ"א ועל כן דורשים מאמץ נוסף להגדרה קלינית.
+#הקריטריונים מכוונים למחלת אלצהיימר בלבד ואינם כוללים מצבי שיטיון אשר לא הוכרו בצורה אופטימאלית בעת קביעת קריטריונים אלה. מצבים אלה כוללים תסמונות כגון [[Frontotemporal lobar degeneration|שיטיון פרונטו טמפורלי]] (Frontotemporal lobar degeneration){{כ}}{{הערה|שם=הערה44|}},{{הערה|שם=הערה45|}},{{הערה|שם=הערה46|}}, [[Corticobasal degeneration|ניוון קורטיק-בזאלי]] (Corticobasal degeneration){{הערה|שם=הערה47|}},{{הערה|שם=הערה48|}}, שיטיון עם גופיפי לואי{{הערה|שם=הערה49|}}, צורות אחרות של שיטיון הקשור ב[[מחלת פרקינסון]]{{הערה|שם=הערה50|}}{{כ}}, שיטיון על רקע איסכמיה סאב-קורטירלית (Subcortical ischemic vascular dementia){{כ}}{{הערה|שם=הערה38}} ועוד. לתסמונות אלו הוצעו קריטריונים אבחנתיים בדרגות רגישות וספציפיות שונות. חלקם עשויים להיות מאובחנים כתסמונת (אשר תעבור הגדרה אטיולוגית) עוד לפני שלב השיטיון [כגון אפזיה ראשונית פרוגרסיבית (Primary progressive aphasia)]. לעתים קרובות הגבולות הקליניים בין תסמונות השיטיון הקליניות איננו ברור. לגבי חלקן נמצא כי הקריטריונים הקליניים שלהם עלולים למלא את קריטריוני NINCDS-ADRDA על אף שאינם מחלת אלצהיימר ועל כן דורשים מאמץ נוסף להגדרה קלינית
-#קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA, מגדירים גם מצב של possible AD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}. במצב זה - בין השאר - עלול להיות גורם סיסטמי "אשר איננו נראה כגורם העיקרי לדמנציה". הידע הקיים היום מצביע על כך שגורמי סיכון וסקולריים, שבזמנו לא נחשבו קשורים למ"א, הינם בעלי השפעה משמעותית על התפתחות התסמונת בכלל{{הערה|שם=הערה51|}} ועלולים להיות גורמים לתסמונת קלינית דמוית מ"א{{הערה|שם=הערה52|}} - אין מנוס מקשירתם לתהליך ולכן נראה כי יש תת-שימוש בהגדרת ה-possible AD. התוצאה היא העדר זיהוי גורמים לתסמונת דמוית מ"א אשר אינם זהים לפתופיזיולוגיה המקובלת של מ"א או לפחות תורמים לה. בנוסף - קטגורית ה-possible AD היא הטרוגנית ביותר ועלולה להכיל גם חולים אשר היום ניתן לאבחנם כ-Mild Cognitive Impairment) MCI). הטרוגניות זו משתקפת באבחנה המופיעה לעתים קרובות - "m/p AD" - אשר איננה מבטאת אף אחת מקטגוריות ה-AD, ומהווה למעשה ביטוי לריבוי הגורמים הדורשים תשומת לב בזמן ההערכה.
+#קריטריוני NINCDS-ADRDA, מגדירים גם מצב של  Possible clinical AD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}. במצב זה, בין השאר, עלול להיות גורם סיסטמי אשר איננו נראה כגורם העיקרי לשיטיון. הידע הקיים מצביע על כך שגורמי סיכון וסקולריים, שבזמנו לא נחשבו קשורים למחלת אלצהיימר, הינם בעלי השפעה משמעותית על התפתחות התסמונת בכלל{{הערה|שם=הערה51|}} ועלולים להיות גורמים לתסמונת קלינית דמוית מחלת אלצהיימר{{הערה|שם=הערה52|}}. אין מנוס מקשירתם לתהליך ולכן נראה כי יש תת-שימוש בהגדרת ה-Possible clinical AD. התוצאה היא העדר זיהוי גורמים לתסמונת דמוית מחלת אלצהיימר אשר אינם זהים לפתופיזיולוגיה המקובלת של מחלת אלצהיימר או לפחות תורמים לה. בנוסף - קטגורית ה-Possible clinical AD היא הטרוגנית ביותר ועלולה להכיל גם חולים אשר היום ניתן לאבחנם כ[[הפרעה קוגניטיבית קלה]] (MCI, Mild Cognitive Impairment)
-#קיימת וריאביליות בתמונת הדמנציה בגיל הקשיש ביותר (oldest old){{כ}}{{הערה|שם=הערה53|}}, {{הערה|שם=הערה54|}}, קבוצה אשר בה שכיחות הדמנציה גבוהה במיוחד{{הערה|שם=הערה55|}} ואשר דורשת לכן התאמה טובה יותר של הקריטריונים.
+#קיימת וריאביליות בתמונת השיטיון בגיל הקשיש ביותר (Oldest old){{כ}}{{הערה|שם=הערה53|}},{{הערה|שם=הערה54|}}, קבוצה אשר בה שכיחות השיטיון גבוהה במיוחד{{הערה|שם=הערה55|}} ואשר דורשת לכן התאמה טובה יותר של הקריטריונים
-#במשך 27 השנים מאז פרסום קריטריוני NINCDS-ADRDA זוהו סמנים ביולוגיים (biological markers) לפתולוגית מ"א. סמנים ביולוגיים הינם חומרים/תרכובות או מצבים בגוף הקורים באופן עצמוני, הנמדדים בחיים, אשר יכולים להצביע באופן מהימן על נוכחות או העדר מחלה או סיכון לפתחה בעתיד{{הערה|שם=הערה31}}. סמנים אלה מאפשרים לעתים קרובות לקבל מושג אודות הפאתופיזיולוגיה והפתולוגיה המוחית ולאפשר ניבוי של פתולוגית מ"א בחיים. עד כה הצטבר ידע משמעותי אודות סמנים הקשורים בהדמיה מוחית (סטורקטורלית   MRI - ותפקודית - FDG-PET) וסמנים נוירוכימיים בנוזל השדרה (CSF).
-סמני ההדמיה המוחית כוללים, בין השאר, מדדי נפח הקורטקס ההיפוקמפלי והאנתורינאלי, שינויי אות בגרעיני ה-basal forebrain (בגרעינים הלטרלי והמדאלי של הגרעין ע"ש Meynert) עובי הקורטקס, קונקטיביות סטרוקטוראלי ואפקטיבית, הדמיה תפקודית והדמית שקיעת עמילואיד ביתא במוח ע"י PET amyloid imaging{{כ}}{{הערה|שם=הערה56|}}, {{הערה|שם=הערה57|}}. הסמנים הנוירוכימיים בנוזל השדרה כוללים, בין השאר, A beta 42, total tau phosphrylated tau, BACE1 ועוד{{הערה|שם=הערה56}}, {{הערה|שם=הערה58|}}.
+במשך השנים מאז פרסום קריטריוני NINCDS-ADRDA זוהו סמנים ביולוגיים (Biological markers) לפתולוגית מחלת אלצהיימר. סמנים ביולוגיים הינם חומרים, תרכובות או מצבים בגוף הקורים באופן עצמוני, הנמדדים בחיים, אשר יכולים להצביע באופן מהימן על נוכחות או העדר מחלה או סיכון לפתחה בעתיד{{הערה|שם=הערה31}}. סמנים אלה מאפשרים לעתים קרובות לקבל מושג אודות הפתופיזיולוגיה והפתולוגיה המוחית ולאפשר ניבוי של פתולוגית מחלת אלצהיימר בחיים. הצטבר ידע משמעותי אודות סמנים הקשורים בהדמיה מוחית [מבנית, כמו תהודה מגנטית ותפקודית, כמו [[בדיקת דימות באמצעות FDG במכשיר PET|FDG-PET]]{{כ}} (Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography)] וסמנים נוירוכימיים בנוזל השדרה (CSF, Cerebrospinal Fluid). סמני ההדמיה המוחית כוללים, בין השאר, מדדי נפח הקורטקס ההיפוקמפלי (Hippocampal) והאנתורינאלי (Entorhinal), שינויי אות בגרעיני ה-Basal forebrain [בגרעינים הלטרלי (Lateral) והמדאלי (Medial) של הגרעין ע"ש Meynert), עובי הקורטקס, קונקטיביות מבנית ואפקטיבית, הדמיה תפקודית והדמית שקיעת עמילואיד ביתא במוח על ידי PET Amyloid imaging{{כ}}{{הערה|שם=הערה56|}},{{הערה|שם=הערה57|}}. הסמנים הנוירוכימיים בנוזל השדרה כוללים, בין השאר, A beta 42, Total tau, Phosphrylated tau, BACE1 ועוד{{הערה|שם=הערה56}},{{הערה|שם=הערה58|}}. סמנים אלה עוברים במצבי הפרעה קוגניטיבית קלה וcמחלת אלצהיימר שינוי יחסית להתבטאותם במצב נורמלי. לסמנים אלה, בתנאים קליניים מסוימים, יש ערך בניבוי פתולוגית מחלת אלצהיימר ולכן באבחנה מוקדמת של המחלה, דבר שהינו בעל משמעות במחקר הפתופיזיולוגיה ובאפשרויות טיפול מניעתי{{הערה|שם=הערה59|}}.
-סמנים אלה עוברים במצבי MCI ומ"א קליני שינוי יחסית להתבטאותם במצב נורמלי. לסמנים אלה, בתנאים קליניים מסוימים, יש ערך בפרדיקצית פתולוגית מ"א ולכן באבחנה מוקדמת של המחלה, דבר שהינו בעל משמעות במחקר הפאתופיזיולוגיה ובאפשרויות טיפול מניעתי{{הערה|שם=הערה59|}}.
+===זיהוי מוקדם של המחלה===
-===האפשרות לזיהוי מוקדם של המחלה===
+בתחילת המאה ה-21 התברר כי ניתן לזהות שלבים מוקדמים בהסתמנויות הקלינית, הפתולוגית ובנוכחות סמנים ביולוגיים, בהתפתחותה הכרונית של מחלת אלצהיימר. ההסתמנות הקלינית המוקדמת מופיעה בהסתמנות של הפרעה קוגניטיבית קלה, העלולה להופיע 7 שנים ואף יותר לפני השיטיון{{הערה|שם=הערה3}}. ההסתמנות הפתולוגית כולל סימנים המופיעים אף לפני שלב ההפרעה הקוגניטיבית הקלה{{כ}}{{הערה|שם=הערה60|}},{{הערה|שם=הערה61|}}. למרות שהשאלה האם מחלת אלצהיימר נגרמת על ידי האצת תהליכי הזדקנות עדיין מרחפת, יש הוכחות כי הופעת מחלת אלצהיימר, גם בשלביה המוקדמים, מהווה מצב שונה מהזדקנות מואצת, דהיינו מצב פתולוגי הנפרד בהדרגה ובאיטיות מהזקנה המוחית הנורמאלית{{הערה|שם=הערה62|}}. לאור זאת, קביעת קריטריונים לזיהוי מוקדם ביותר של שלבי מחלת אלצהיימר המקדימים שיטיון היא דרישה שלא ניתן להגזים בחשיבותה.
-ב-20 השנים האחרונות מתברר כי ניתן לזהות שלבים מוקדמים בהסתמנויות הקלינית, הפתולוגית ובנוכחות סמנים ביולוגיים - בהתפתחותה הכרונית של מ"א. ההסתמנות הקלינית המוקדמת מופיעה בפרזנטציה של Mild Cognitive impairment) MCI), העלולה להופיע 7 שנים ואף יותר לפני השטיון{{הערה|שם=הערה3}}. ההסתמנות הפתולוגית כולל סימנים המופיעים אף לפני שלב ה-MCI{{כ}}{{הערה|שם=הערה60|}}, {{הערה|שם=הערה61|}}. למרות שהשאלה האם מ"א נגרמת ע"י האצת תהליכי הזדקנות עדיין מרחפת, יש הוכחות כי הופעת מ"א - גם בשלביה המוקדמים - מהווה מצב שונה מהזדקנות מואצת, דהיינו מצב פתולוגי הנפרד בהדרגה ובאיטיות מהזקנה המוחית הנורמאלית{{הערה|שם=הערה62|}}. לאור זאת, קביעת קריטריונים לזיהוי מוקדם ביותר של שלבי מ"א המקדימים דמנציה היא דרישה שלא ניתן להגזים בחשיבותה.
+==הקריטריוני ה-NIA-AA למחלת אלצהיימר==
-==הקריטריונים החדשים של מ"א==
+התצפיות והתובנות אשר נצברו במהלך השנים מאז פרסום קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA מחייבות שקלולן למערכת קריטריונים מתקדמת של מחלת אלצהיימר. ב-2011 פורסמו המלצות לקריטריונים חדשים שעובדו על ידי צוות משותף של ה-NIA {{כ}}(National Institute of Aging) ושל ה-Alzheimer's Association) AA). המלצות אלו מעמיקות את ההגדרה של מחלת אלצהיימר, על ידי התייחסות לתצפיות ולתובנות שנצברו. העיקרון הבסיסי העומד בבסיס הגדרות ה-2011 NIA-AA הוא ראיית מחלת אלצהיימר כמחלה המתפתחת לאורך רצף זמן (Continuum). לאור זאת, גובשו הגדרות לשלשה שלבים - שלב השיטיון - בשלב זה קיימת התבטאות קלינית של תסמונת השיטיון המוכרת לנו; השלב התסמיני הפרה-שיטיון, אליו מתייחסים לעתים קרובות כהפרעה קוגניטיבית קלה והשלב האסימפטומטי הפרה-קליני, אשר בו ניתן לראות שינויים פתופיזיולוגיים אך לא קיימת הסתמנות קלינית המעידה על המחלה.
-התצפיות והתובנות שצוינו אשר נצברו במהלך 27 השנים שמאז פרסום קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA מחייבות שקלולן למערכת קריטריונים מתקדמת של מ"א. ניסיון מרכזי לבצע זאת הוא הניסיון להגדרת מ"א במערכת ה-DSM-V, ניסיון הנמצא בעיצומו ויפורסם במהלך 2013. לאחרונה פורסמו המלצות לקריטריונים חדשים שעובדו ע"י צוות משותף של ה-NIA {{כ}}(National institute of Aging) ושל ה-Alzheimer's Association) AA). המלצות אלו מעמיקות את ההגדרה של מ"א, ע"י התייחסות לתצפיות ולתובנות הנ"ל. העיקרון הבסיסי העומד בבסיס הגדרות ה-2011 NIA-AA הוא ראית מ"א כמחלה המתפתחת לאורך continuum. לאור זאת, גובשו הגדרות לשלשה שלבים - שלב השטיון - בשלב זה קיימת התבטאות קלינית של תסמונת הדמנציה המוכרת לנו; השלב הסימפטומטי הפרה-דמנטי, אליו מתייחסים לעתים קרובות כ-MCI והשלב האסימפטומטי הפרה-קליני-אשר בו ניתן לראות שינויים פאתופיזיולוגיים אך לא קיימת הסתמנות קלינית אינדיקטיבית למחלה.
+הגדרות השלבים - השיטיון והשלב התסמיני הפרה-שיטיון מכוונות בעיקר לשדה הקליני, האבחנתי, הטיפולי והמחקרי. הכוונה היא לשיפור היכולת של הרפואה הראשונית (באמצעות ניסיון להגדיר את המחלה כך שניתן יהיה להשתמש בהגדרה ללא צורך בהערכה נוירופסיכולוגית, הדמיה מתקדמת ובדיקות נוזל השדרה) ושל המומחים בתחום לבצע את הגדרת המחלה, כל אחד לפי יכולתו ורמת הכשרתו ולפי מידת הצורך בוודאות האבחנתית. לדוגמה, מצבים בהם יש לשלול מחלה מוחית מתקדמת יחייבו יעוץ נוירולוגי, לעומת מצבי זיהוי הפרעה קוגניטיבית קלה המתפתח לאיטו, אשר ניתן לבצעם בקהילה לאחר הכשרה מתאימה. לעומת זאת, הגדרת השלב האסימפטומטי הפרה-קליני מכוונת לשימוש בעיקר על ידי החוקרים בתחום.
-הגדרות השלבים - הדמנציה והשלב הסימפטומטי הפרה-דמנטי -מכוונות בעיקר לשדה הקליני - האבחנתי/טיפולי והמחקרי. הכוונה היא לשיפור היכולת של הרפואה הראשונית (באמצעות ניסיון להגדיר את המחלה כך שניתן יהיה להשתמש בהגדרה ללא צורך בהערכה נוירופסיכולוגית, הדמיה מתקדמת ובדיקות נוזל השדרה) ושל המומחים בתחום לבצע את הגדרת המחלה - כל אחד לפי יכולתו ורמת הכשרתו ולפי מידת הצורך בוודאות האבחנתית. לדוגמה מצבים בהם יש לשלול מחלה מוחית מתקדמת - יחייבו יעוץ נוירולוגי, לעומת מצבי זיהוי MCI המתפתח לאיטו, אשר ניתן לבצעם בקהילה לאחר הכשרה מתאימה. לעומת זאת-הגדרת השלב האסימפטומטי הפרה-קליני - מכוונת לשימוש בעיקר ע"י החוקרים בתחום.
+הקריטריונים כוללים שני מרכיבים - מרכיב הגדרת השיטיון ומרכיב הגדרת שיטיון הנגרמת על ידי מחלת אלצהיימר{{הערה|שם=הערה6}}. הקריטריונים מובאים בפירוט המופיע בפרסומים הרפואיים בהם הופיעו{{הערה|שם=הערה6}}, {{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה8}}.
-===ו. קריטריוני ה-2011 NIA-AA למחלת אלצהיימר===
+'''קריטריוני הליבה הקליניים של שיטיון (מכל סיבה):'''
+:ניתן לאבחן שיטיון כאשר קיימים תסמינים קוגניטיביים או התנהגותיים (נוירופסיכיאטריים) אשר:
-הקריטריונים כוללים שני מרכיבים - מרכיב הגדרת הדמנציה ומרכיב הגדרת דמנציה הנגרמת ע"י מ"א{{הערה|שם=הערה6}}. הקריטריונים מובאים בפירוט המופיע בפרסומים הרפואיים בהם הופיעו{{הערה|שם=הערה6}}, {{הערה|שם=הערה7}}, {{הערה|שם=הערה8}}.
+:*מפריעים ליכולת התפקוד בעבודה או בפעילויות רגילות
-*קריטריוני הליבה הקליניים של דמנציה (מכל סיבה).
-:ניתן לאבחן דמנציה כאשר קיימות סימפטומים קוגניטיביים או התנהגותיים (נוירופסיכיאטריים) אשר:
-:*מפריעים ליכולת התפקוד בעבודה או בפעילויות רגילות.
 :ובנוסף:
-:*מהווים ירידה מהרמה התפקודית הקודמת.
+:*מהווים ירידה מהרמה התפקודית הקודמת
 :ובנוסף:
-:*אינם מוסברים ע"י מצב של דליריום או הפרעה נפשית משמעותית.
+:*אינם מוסברים על ידי מצב של דליריום (Delirium) או הפרעה נפשית משמעותית
-:*הפרעה קוגניטיבית מזוהה ע"י שילוב של
+:*'''הפרעה קוגניטיבית''' מזוהה על ידי שילוב של:
 :*#אנמנזה מהחולה או ממלווה המכיר את מצבו
-:*#הערכה קוגניטיבית אובייקטיבית ע"י בדיקת הסטאטוס המנטאלי ליד מיטת החולה או ע"י הערכה נוירופסיכולוגית. הערכה נוירופסיכולוגית צריכה להיעשות כאשר האנמנזה ובדיקת הסטאטוס המנטאלי אינם מאפשרים אבחנה בטוחה של הירידה הקוגניטיבית.
+:*#הערכה קוגניטיבית אובייקטיבית על ידי בדיקת המצב המנטאלי ליד מיטת החולה או על ידי הערכה נוירופסיכולוגית. הערכה נוירופסיכולוגית צריכה להיעשות כאשר האנמנזה ובדיקת המצב המנטאלי אינם מאפשרים אבחנה בטוחה של הירידה הקוגניטיבית
 :*ההפרעה הקוגניטיבית וההתנהגותית מערבת שתיים מההפרעות הבאות לפחות:
-:*#הפרעה ביכולת ללמוד ולזכור מידע חדש. הסימפטומים כוללים-חזרה על שאלות או על שיחות,הנחת חפצים אישיים במקומות לא נכונים, שכיחת אירועים ופגישות, אי התמצאות בסביבה מוכרת.
+:*#הפרעה ביכולת ללמוד ולזכור מידע חדש. התסמינים כוללים חזרה על שאלות או על שיחות, הנחת חפצים אישיים במקומות לא נכונים, שכיחת אירועים ופגישות, אי התמצאות בסביבה מוכרת
-:*#הפרעה ביכולת חשיבה הגיונית, טיפול במטלות מורכבות ושיפוט ירוד. הסימפטומים כוללים הבנה ירודה של סיכונים בטיחותיים, קושי בטיפול בכספים ובנושאים פיננסיים, קושי בקבלת החלטות, קושי בתכנון פעולות מורכבות או עוקבות.
+:*#הפרעה ביכולת חשיבה הגיונית, טיפול במטלות מורכבות ושיפוט ירוד. התסמינים כוללים הבנה ירודה של סיכונים בטיחותיים, קושי בטיפול בכספים ובנושאים פיננסיים, קושי בקבלת החלטות, קושי בתכנון פעולות מורכבות או עוקבות
-:*#הפרעה ביכולת ויזואו-מרחבית. הסימפטומים כוללים-קושי בזיהוי פנים מוכרות או חפצים מוכרים, קושי במציאת חפצים במבט ממוקד למרות חדות ראיה תקינה, קושי להפעיל מכשירים פשוטים או לכוון בגדים לגוף בזמן התלבשות.
+:*#הפרעה ביכולת ויזואו-מרחבית. התסמינים כוללים קושי בזיהוי פנים מוכרות או חפצים מוכרים, קושי במציאת חפצים במבט ממוקד למרות חדות ראיה תקינה, קושי להפעיל מכשירים פשוטים או לכוון בגדים לגוף בזמן התלבשות
-:*#הפרעה בתפקודי השפה (דיבור, קריאה, כתיבה). הסימפטומים כוללים קושי והיסוס במציאת מלים שכיחות בזמן שיחה, שגיאות בדיבור, בכתיבה ובכתיב.
+:*#הפרעה בתפקודי השפה (דיבור, קריאה, כתיבה). התסמינים כוללים קושי והיסוס במציאת מלים שכיחות בזמן שיחה, שגיאות בדיבור, בכתיבה ובכתיב
-:*#שינויי אישיות, התנהגות או ההתנהלות. הסימפטומים כוללים פלוקטואציות רגשיות לא אופייניות כגון אגיטציה, הפרעת מוטיבציה, ירידה ביזימה, אפתיה, אובדן דחפים, הסתגרות חברתית, ירידת עניין בפעילויות הקודמות, איבוד יכולת אמפתיה, התנהגויות אובססיביות או כפייתיות והתנהגויות שאינן מקובלות חברתית.
+:*#שינויי אישיות, התנהגות או ההתנהלות. התסמינים כוללים פלוקטואציות (Fluctuation) רגשיות לא אופייניות כגון אגיטציה (Agitation), הפרעת מוטיבציה, ירידה ביזימה, אפתיה, אובדן דחפים, הסתגרות חברתית, ירידת עניין בפעילויות הקודמות, איבוד יכולת אמפתיה, התנהגויות אובססיביות או כפייתיות והתנהגויות שאינן מקובלות חברתית
-*הגדרת הדמנציה הנגרמת ע"י מ"א. ההגדרות כוללות את קבוצות המ"א הבאות:
+'''הגדרת השיטיון הנגרמת על ידי מחלת אלצהיימר. ההגדרות כוללות את קבוצות המחלת אלצהיימר הבאות:'''
-:*דמנציה מטיפוס מ"א (Probable). {{ש}}ניתן לאבחן דמנציה מטיפוס מ"א (Probable) כאשר חולה:
+:*'''שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Probable''' {{ש}}ניתן לאבחן שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר (Probable) כאשר חולה ממלא את הקריטריונים הנ"ל להגדרת שיטיון ובנוסף, קיימים המאפיינים הבאים:
-::*ממלא את הקריטריונים הנ"ל להגדרת דמנציה ובנוסף, קיימים המאפיינים הבאים:
+:::*התחלה איטית - הסימפטומים החלו באופן הדרגתי משך חדשים עד שנים, ולא במהלך פתאומי בן שעות או ימים
-:::*התחלה איטית. הסימפטומים החלו באופן הדרגתי משך חדשים עד שנים, ולא במהלך פתאומי בן שעות או ימים.
+:::*אנמנזה ברורה של החמרה בתפקוד הקוגניטיבי הנמסרת בדיווח או נצפית
-:::*אנמנזה ברורה של החמרה בתפקוד הקוגניטיבי הנמסרת בדיווח או נצפית.
 :::*החסרים הקוגניטיביים ההתחלתיים והבולטים ביותר באנמנזה ובבדיקה הם באחת מהקטגוריות הבאות:
-::::*פרזנטציה אמנסטית: הפרזנטציה השכיחה ביותר של מ"א. החסרים צריכים לכלול הפרעה בלמידה וזכירת חומר שנלמד לאחרונה. יש צורך בהוכחה להפרעה קוגניטיבית נוספת.
+::::*פרזנטציה אמנסטית (Amnestic presentation): ההופעה השכיחה ביותר של מחלת אלצהיימר. החסרים צריכים לכלול הפרעה בלמידה וזכירת חומר שנלמד לאחרונה. יש צורך בהוכחה להפרעה קוגניטיבית נוספת
-::::*'''פרזנטציה לא אמנסטית''':
+::::*פרזנטציה לא אמנסטית:
-:::::'''פרזנטציה שפתית''': ההפרעה הבולטת ביותר היא קושי במציאת מלים. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות.
+:::::פרזנטציה שפתית: ההפרעה הבולטת ביותר היא קושי במציאת מלים. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות
-:::::'''פרזנטציה ויזואו-מרחבית:''' החסרים הקוגניטיביים הבולטים ביותר הינם בתחום הקוגניציה המרחבית כולל אגנוזיה לחפצים,הפרעה בזיהוי פנים, סימולטאגנוזיה ואלקסיה. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות.
+:::::פרזנטציה ויזואו-מרחבית: החסרים הקוגניטיביים הבולטים ביותר הינם בתחום הקוגניציה המרחבית כולל אגנוזיה (Agnosia) לחפצים, הפרעה בזיהוי פנים, סימולטאגנוזיה (Simultagnosia) ואלקסיה (Alexia). חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות
-:::::'''הפרעה אקזקוטיבית''': ההפרעות הבולטות ביתר הינו הפרעות בחשיבה הגיונית, שיפוט ופתרון בעיות. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות.
+:::::פרזנטציה ניהולית: ההפרעות הבולטות ביתור הינן הפרעות בחשיבה הגיונית, שיפוט ופתרון בעיות. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות
-:::*האבחנה של מ"א (Probable) לא תנתן כאשר ישנה הוכחה ל-
+:::*האבחנה של מחלת אלצהיימר Probable לא תנתן כאשר ישנה הוכחה ל-
-::::*מחלה צרברווסקולארית משמעותית מלווה, המוגדרת ע"י אנמנזה של אירוע שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אוטמים מרובים או נרחבים, פגיעת חומר לבן קשה.
+::::*מחלה צרברווסקולארית משמעותית מלווה, המוגדרת על ידי אנמנזה של אירוע שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אוטמים מרובים או נרחבים או פגיעת חומר לבן קשה
-::::*מרכיבי ליבה של שטיון עם גופיפי לוי מעבר לשטיון עצמו.
+::::*מרכיבי ליבה של שיטיון עם גופיפי לואי מעבר לשיטיון עצמו
-::::*תכונות בולטות של הוריאנט ההתנהגותי של frontotemporal dementia.
+::::*תכונות בולטות של הוריאנט ההתנהגותי של שיטיון פרונטו טמפורלי
-::::*תכונות בולטות של הווריאנט הסמנטי או הנון-פלואנטי/אגרמטי של primary progressive aphasia.
+::::*תכונות בולטות של הווריאנט הסמנטי או הנון-פלואנטי/אגרמטי של אפזיה ראשונית פרוגרסיבית
-::::*הוכחה לנוכחות בו-זמנית (comorbidity) של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית.
+::::*הוכחה לנוכחות בו-זמנית (Comorbidity) של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית
-::::'''הערה''': ההגדרות מציעות עוד שני סוגי מ"א (Probable) הנחשבים ברמת ודאות גבוהה (בקרב חולים שקיימת אצלם האבחנה של מ"א (Probable):
+::::'''הערה''': ההגדרות מציעות עוד שני סוגי מחלת אלצהיימר (Probable) הנחשבים ברמת ודאות גבוהה (בקרב חולים שקיימת אצלם האבחנה של מחלת אלצהיימר (Probable):
-::::*מ"א (Probable) עם דוקומנטציה של הירידה הקוגניטיבית:
+::::*מחלת אלצהיימר (Probable) עם תיעוד של הירידה הקוגניטיבית:
-:::::*הדוקומנטציה מחזקת הרושם כי מדובר בתהליך פעיל, אך איננה גורמת להעלאת דרגת הודאות באבחנה.
+:::::*התיעוד מחזק הרושם כי מדובר בתהליך פעיל, אך איננו גורם להעלאת דרגת הודאות באבחנה
-:::::*האבחנה מתבססת על דוקומנטציה של ירידה קוגניטיבית לאורך המעקב הקליני, לפי
+:::::*האבחנה מתבססת על תיעוד של ירידה קוגניטיבית לאורך המעקב הקליני, לפי מידע הנמסר על ידי המלווים ומאושר בבדיקת מצב מנטאלי או בדיקה נוירופסיכולוגית
-:::::*מידע הנמסר ע"י המלווים ומאושר בבדיקת סטטוס מנטאלי או בדיקה נוירופסיכולוגית.
+::::*מחלת אלצהיימר (Probable) בנשא של מוטציה גנטית הגורמת מחלת אלצהיימר:
-::::*מ"א (Probable) בנשא של מוטציה גנטית הגורמת מ"א.
+:::::*נשאות מוטציה גנטית הקשורה בגרימת מחלת אלצהיימר (APP ,PSEN2 ,PSEN1) מחזקת את ודאות האבחנה
-:::::*נשאות מוטציה גנטית הקשורה בגרימת מ"א (APP , PSEN2 ,PSEN1) מחזקת את ודאות האבחנה.
+:::::*נשאות אלל APOE4 איננה ספציפית דיה להיכלל בקבוצה זו
-:::::*נשאות אלל APOE4 איננה ספציפית דיה להיכלל בקבוצה זו.
+:*'''שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Possible'''{{ש}}אבחנה זו תינתן במצבים הבאים:
-:*דמנציה מטיפוס מ"א (Possible).{{ש}}אבחנה זו תינתן במצבים הבאים:
+::*מהלך לא טיפוסי:{{ש}}פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למחלת אלצהיימר. המהלך לא טיפוסי - פתאומי או חסר פירוט אנמנסטי ותיעוד אובייקטיבי לירידה הדרגתית
-::*מהלך לא טיפוסי:
+::*פרזנטציה עם אטיולוגיה מעורבת:{{ש}}פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למחלת אלצהיימר אך קיימת הוכחה ל:
-פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למ"א. המהלך לא טיפוסי - פתאומי או חסר פירוט אנמנסטי ודוקומנטציה אובייקטיבית לירידה הדרגתית.
+:::*שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אטמים מוחיים מרובים או נרחבים או פגיעת חומר לבן קשה
-::*פרזנטציה עם אטיולוגיה מעורבת:
+:::*מאפיינים המתאימים לשיטיון עם גופיפי לואי מעבר לשיטיון עצמה
-פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למ"א אך קיימת הוכחה. ב1. שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אטמים מוחיים מרובים או נרחבים, פגיעת חומר לבן קשה. ב2. מאפיינים המתאימים לשטיון עם גופיפי לוי מעבר לדמנציה עצמה.
+:::*נוכחות בו-זמנית של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית
-ב3. נוכחות בו-זמנית (comorbidity) של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית.
+:*'''שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Probable עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר'''{{ש}}אבחנה זו מכוונת למצבים בהם הפרופיל הקליני ניתן להגדרה כמחלת אלצהיימר (Probable) ובנוסף, קיימת תמיכה בקיום פתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר על בסיס נוכחות סמנים ביולוגיים. עד כה זוהו מספר רב יחסית של סמנים ביולוגיים, אך רק לגבי חלקם מצטבר ידע וניסיון ההופך אותם לבעלי פוטנציאל למשמעות קלינית{{הערה|שם=הערה6}},{{הערה|שם=ערה7}},{{הערה|שם=הערה56|}}. הסמנים בעלי המשמעות הקלינית במחלת אלצהיימר (Core biomarkers) הם משתי קבוצות עיקריות: סמני השקעת עמילואיד ביתא (רמת bA42 בנוזל השדרה; Amyloid PET imaging) וסמני הרס או ניוון נוירונלי (רמת Phosphorated-tau-total בנוזל השדרה ;FDG-PET בעיקר באזור טמפורופריאטלי (temporoparietal); אטרופיה בתהודה מגנטית - בפיזור טמפוראלי ופריאטלי{{הערה|שם=הערה31|}}). לכאורה, נוכחות סמנים ביולוגיים בחולה שיטיון אמורה להיות ספציפית דיה לקביעת האבחנה ובכך להצטרף כקריטריון פתוגנומוני למחלת אלצהיימר ולקבל רמת הגדרת Definite AD in-vivo ללא צורך בניתוח לאחר המוות. למעשה הסתמכות מלאה על סמנים אלה עדיין אינה אפשרית בשל מספר סיבות. בין סיבות אלו ניתן לציין כי עדיין נדרשת עבודת מחקר רבה לצורך אישרור של אפשרות השימוש בסמנים הביולוגיים ככלי עזר אבחנתיים - כולל סטנדרטיזציה של הסמנים הנבחרים, התאמתם לקריטריונים הקליניים ועוד{{הערה|שם=הערה6}}.{{ש}}לאור זאת, קובעים קריטריוני ה-NIA-AA כי על מנת שהאבחנה של מחלת אלצהיימר תוכל להסתייע בסמנים הביולוגיים, יש בראש ובראשונה לאשר כי הקריטריונים הקליניים ימולאו. על רקע זה, קובעים קריטריוני ה-NIA-AA כי רמת הודאות של אבחנת פתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר על פי בדיקות הסמנים הביולוגיים תנוע בין שלוש קטגוריות: חיובי ברור (Clearly positive), שלילי ברור (Clearly negative) ולא משמעותי (Indeterminate). בטבלה 1 מובאת המלצת ה-NIA-AA אודות ההשפעה של שילובי תוצאות בדיקות הסמנים הביולוגיים על הגדרת מחלת אלצהיימר. לבסוף, בגיל הקשיש גם תמונה קלינית הנראית כמחלת אלצהיימר (Probable) עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר, עלולה להגרם על ידי גורמים רפואיים אחרים ממחלת אלצהיימר, בחלקם, גורמים שניתן לטפל בהם.
-ג. דמנציה מטיפוס מ"א (Probable) עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי
+:*'''שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Possible  עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר'''{{ש}}קטגוריה זו כוללת מצבי שיטיון שאינם מחלת אלצהיימר על-פי הקריטריונים הקליניים (כגון שיטיון עם גופיפי לואי) אך נמצאה בחולים אלה הוכחה לקיום של פתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר או עקב המצאות סמני מחלת אלצהיימר או בעקבות בדיקה פתולוגית שממצאיה ממלאים אחרי הקריטריונים של מחלת אלצהיימר{{הערה|שם=הערה63|}}
-של מ"א.
+:*'''מחלת אלצהיימר עם פתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר מוכחת''' {{ש}}בקטגוריה זו נכללים חולים עם שיטיון שמאפייניה הקליניים ממלאים את הגדרת מחלת אלצהיימר הקלינית ובנוסף הוכחה מחלתם{{הערה|שם=הערה63}} באופן פתולוגי לפי קריטריונים מקובלים{{הערה|שם=הערה63}}
-אבחנה זו מכוונת למצבים בהם הפרופיל הקליני ניתן להגדרה כמ"א (Probable), ובנוסף - קיימת תמיכה בקיום פתופיזיולוגית מ"א על בסיס נוכחות סמנים ביולוגיים. הגדרת מאפייני סמנים ביולוגיים בכלל וסוגיהם הספציפיים במ"א הוזכרו לעיל. יש לציין כי עד כה זוהו מספר רב יחסית של סמנים ביולוגיים,אך רק לגבי חלקם מצטבר ידע ונסיון ההופך אותם לבעלי פוטנציאל למשמעות קלינית56,7,6.הסמנים בעלי המשמעות הקלינית במ"א (core biomarkers) הינם משתי קבוצות עיקריות: סמני השקעת עמילואיד ביתא (רמת bA42 בנוזל השדרה; amyloid PET imaging) וסמני הרס או ניוון נוירונלי (רמת phosphorated- tau-total בנוזל השדרה ;FDG-PET בעיקר באזור טמפורופריאטלי; אטרופיה :-MRI מוח-בפיזור טמפוראלי ופריאטלי31). לכאורה, נוכחות סמנים ביולוגיים בחולה שטיון אמורה להיות ספציפית דיה לקביעת האבחנה ובכך להצטרף כקריטריון פתוגנומוני למ"א ולקבל רמת הגדרת definite AD in-vivo ללא צורך בניתוח לאחר המוות. למעשה הסתמכות מלאה על סמנים אלה עדיין אינה אפשרית בשל מספר סיבות. בין סיבות אלו ניתן לציין כי עדיין נדרשת עבודת מחקר רבה לצורך ולידציה של אפשרות השימוש בסמנים הביולוגיים ככלי עזר אבחנתיים - כולל סטנדרטיזציה של הסמנים הנבחרים, התאמתם לקריטריונים הקליניים ועוד6. לאור זאת, קובעים קריטריוני ^NIA-AA כי על מנת שהאבחנה של מ"א תוכל להסתייע בסמנים הביולוגיים, יש בראש ובראשונה לאשר כי הקריטריונים הקליניים ימולאו. על רקע זה, קובעים קריטריוני ^NIA-AA כי רמת הודאות של אבחנת פתופיזיולוגיה של מ"א על פי בדיקות הסמנים הביולוגיים תנוע בין שלוש קטגוריות: חיובי ברור
-(clearly positive), שלילי ברור (clearly negative) ולא משמעותי
-(indeterminate). בטבלה 1 מובאת המלצת ^NIA-AA אודות ההשפעה של שילובי תוצאות בדיקות הסמנים הביולוגיים על הגדרת מ"א. לבסוף, יש לציין כי בגיל הקשיש גם תמונה קלינית הנראית כמ"א (Probable) עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מ"א, עלולה להגרם ע"י גורמים רפואיים אחרים ממ"א, בחלקם- גורמים שניתן לטפל בהם. 2ד. דמנציה מטיפוס AD Possible עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מ"א.
-קטגוריה זו כוללת מצבי דמנציה שאינם מ"א על-פי הקריטריונים הקליניים (כגון Dementia with Lewy bodies) אך נמצאה בחולים אלה הוכחה לקיום של פתופיזיולוגית מ"א או עקב המצאות סמני מ"א או בעקבות בדיקה פתולוגית שממצאיה ממלאים אחרי הקריטריונים של מ"א63. 2ה. מ"א עם פתופיזיולוגית מ"א מוכחת. בקטגוריה זו נכללים חולים עם דמנציה שמאפייניה הקליניים ממלאים
-טבלה 1. קריטריונים להגדרת דמנציה של מחלת אלצהיימר בשילוב תוצאות בדיקת סמנים ביולוגיים6
+{| class="wikitable"
+|-
+|+טבלה 1. קריטריונים להגדרת שיטיון של מחלת אלצהיימר בשילוב תוצאות בדיקת סמנים ביולוגיים{{הערה|שם=הערה6}}
+|-
+|קטגוריה אבחנתית
+|הסתברות מחלת אצלהיימר לפי הסמנים הביולוגיים
+|dir="ltr"|BetaA (PET/CSF)
+|הרס נוירונלי (CSF tau, FDG-PET, MRI מבני)
+|-
+|colspan="4"|Probable AD
+|-
+|מבוסס על קריטריונים קליניים
+|לא אינפורמטיבי
+|לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית
+|לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית
+|-
+|colspan="4"|רמות הסתברות אבחנתית בשילוב הסמנים הביולוגיים
+|-
+|
+|בינונית
+|לא מוצג לא בוצע
+|חיובי
+|-
+|
+|בינונית
+|חיובי
+|לא מוצג לא בוצע
+|-
+|
+|גבוהה
+|חיובי
+|חיובי
+|-
+|colspan="4"|(פרזנציה לא טיפוסית) Possible AD
+|-
+|מבוסס על קריטריונים קליניים
+|לא אינפורמטיבי
+|לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית
+|לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית
+|-
+|רמות הסתברות אבחנתית בשילוב הסמנים הביולוגיים
+|גבוהה אך לא נשללה אפשרות אבחנתית אחרת
+|חיובי
+|חיובי
+|-
+|שיטיון שקרוב לוודאי איננה בשל מחלת אלצהיימר
+|נמוכה ביותר
+|שלילי
+|שלילי
+|}
+*'''שיטיון אשר קרוב לודאי איננה מחלת אלצהיימר (Dementia unlikely to be due to AD)'''
+:*השיטיון איננו ממלא את הקריטריונים הקליניים של מחלת אלצהיימר
+:*ללא קשר למידת התאמת הקריטריונים הקליניים למחלת אלצהיימר Probable או Possible, קיימת הוכחה מספקת לאבחנה אלטרנטיבית כגון שיטיון שנגרם מ-[[HIV]] {{כ}}(Human Immunodeficiency Virus) אשר איננה מקובלת כמחלה הקורית בשילוב עם מחלת אלצהיימר או קורית כך באופן נדיר
+===קריטריוני הפרעה קוגניטיבית קלה משנית למחלת אלצהיימר===
+הפרעה קוגניטיבית קלה הינה הופעה הדרגתית של תסמינים קוגניטיביים קליניים אשר אינם אופייניים לגיל ואשר אינם שיטיון. הפרעה קוגניטיבית קלה הנגרמת על ידי פתולוגית מחלת אלצהיימר (MCI due to AD), מתקדמת עקב הצטברות שינויים פתולוגיים של מחלת אלצהיימר. לאור ההתקדמות האיטית של פתולוגית מחלת אלצהיימר, קיים קושי לזהות נקודות מעבר ברורות בין השלב האסימפטומטי הפרה-קליני לבין שלב ההפרעה הקוגניטיבית הקלה, השלב הסימפטומטי הפרה-שיטיון, ובין שלב זה לבין שלב השיטיון. בנוסף, אי הוודאות האבחנתית גדולה יותר ככל שהשלב במחלה מוקדם יותר{{הערה|שם=הערה7}}.
+אבחנת הפרעה קוגניטיבית קלה משנית למחלת אלצהיימר, בדומה לאבחנת מחלת אלצהיימר, איננה יכולה להישען על בדיקות מעבדה. האבחנה, לכן, בדומה לאבחנת מחלת אלצהיימר, היא בראש ובראשונה אבחנה קלינית הדורשת הגדרת מהלך טיפוסי{{הערה|=הערה64}} ושלילת או קביעת אתיולוגיות נוספות הגורמות בלבדית או תורמות לתמונת ההפרעה הקוגניטיבית הקלה. קריטריוני ה-NIA-AA קובעים על כן שני סוגי הגדרות עיקריים. הסוג הראשון - קריטריוני ליבה קליניים, המניחים כי ניתן להגדיר באופן קליני פתופיזיולוגית מחלת האלצהיימר כגורם הראשוני של החסר הקוגניטיבי המתקדם{{הערה|=הערה65}},{{הערה|=הערה66}},{{הערה|=הערה67}}. הסוג השני - קריטריוני מחקר קליניים, אשר לוקחים בחשבון את הסמנים הביולוגיים כחלק מהאבחנה, ואשר מתאימים כיום רק למחקרים. זאת כאמור בשל הצורך במחקר נוסף לוודאות אבחנתית, העדר סטנדרטיזציה ונקודות חתך (Cut off points) אבחנתיות, ובשל היות הזמינות של בדיקות הסמנים הביולוגיים מוגבלת.
+*'''קריטריוני הליבה הקליניים של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר (MCI-core clinical criteria)''':
+:*הקריטריונים הקליניים והקוגניטיביים של ההסתמנות הקלינית
+::*חשש משינוי קוגניטיבי
+:::*בהשוואה לרמה הקוגניטיבית הקודמת
+:::*הוכחה לחשש זה מהנבדק עצמו
+:::*הוכחה לחשש זה מבן-לוויה המכיר את הנבדק היטב (חשיבות רבה נודעת לתמיכה זו בתלונות הנבדק)
+:::*הוכחה לחשש זה מתצפית על ידי איש מקצוע קליני בעל הכשרה בתחום
+::*הוכחה אובייקטיבית להפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר
+:::*הפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר גדולה יותר מהצפוי לגיל הנבדק או רקעו ההשכלתי
+:::*בתחומים הכוללים הפרעת זיכרון (זיכרון אפיזודי-טיפוסי להפרעה קוגניטיבית קלה שממחלת אלצהיימר), או תפקודים ניהוליים, תפקודי קשב, שפה וכישורים ויזואו-מרחביים
+:::*ההפרעה נצפית באופן אוביקטיבי (בדיקה מנטלית-קוגניטיבית או נוירופסיכולוגית של התחומים הקוגניטיביים השונים:
+::::הוכחה אובייקטיבית
+::::*במקרי הפרעה קוגניטיבית קלה: יהיה לרוב צורך בהערכה נוירופסיכולוגית שתקיף כל התחומים הקוגניטיביים הרלוונטיים
+::::*לרוב - הירידה תהיה מעבר ל-1-1.5 סטיות תקן מהממוצע המקובל לגיל, להשכלה ולרקע התרבותי של הנבדק
+::::*יש להדגיש כי אין המדובר ב-Cut-off scores והתצפית הקלינית היא זו שתגבר על המבדקים הנוירופסיכולוגיים אם קיימת אי-התאמה בין שני מקורות אלו
+::::*יש להדגיש את הצורך בזהירות בפירוש המבדקים בקבוצות אשר לגביהן אין אישרור מלא - כגון קבוצת הזקנים מגיל 90 ומעלה (Oldest old) ואוכלוסיות עם שונות תרבותית
+::::מבדקים פורמליים:
+::::*זיכרון אפיזודי (היכולת ללמוד ולשמור מידע חדש) הוא תחום הפגיעה השכיח ביותר בהפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר. קיימים מבדקי זיכרון רבים{{הערה|שם=הערה7}} הנבדלים במידת מורכבותם, דרישות הקשב שלהם ומטלות הזיכרון הנבדקות על ידם (כגון Immediate and delayed recall) ועוד. יש צורך לבחור המבדק לפי הקשר ההערכה
+::::*תחומים קוגניטיביים נוספים עלולים להיות מעורבים בהפרעה קוגניטיבית קלה באופן בלתי אופייני, כגון תפקודים ניהוליים, שפה, כישורים ויזואו-מרחביים, בקרה קשבית ועוד{{הערה|שם=הערה68|}}. בטריית המבדקים צריכה לכלול מבדקים המעריכים כל התחומים הרלוונטיים
+::::הערכה קלינית לא פורמלית:
+::::*אם אין אפשרות להערכה נוירופסיכולוגית פורמאלית - יהיה צורך להעריך את התפקודים הקוגניטיביים על ידי בדיקות לא-פורמאליות פשוטות (כגון זכירת כתובת שנלמדת לפי הוראת הבודק, או זיכרון מרחבי לחפצים המוחבאים במקומות שונים){{הערה|שם=הערה69|}}. יש לציין כי בדיקות אלו תהיינה פחות רגישות לשינויים קלים
+::*מהלך -
+::::*ישנה חשיבות להוכחת המהלך הפרוגרסיבי (בדיקה או אנמנזה)
+::::*מהלך איטי מתקדם אופייני להפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר
+::*שימור עצמאות ביכולת התפקודית:
+:::*אפשרית ירידה במטלות תפקודיות מורכבות יחסית לעבר, כגון תשלום חשבונות, הכנת ארוחה, קניות. הירידה מתבטאת לרוב באיטיות, בהפחתת יעילות ובהופעת שגיאות, על אף שנשמרת עצמאותם עם אמצעי עזר או עזרה מינימאליים
+::הערות להגדרת הליבה הקלינית של הפרעה קוגניטיבית קלה:
+::*יש צורך בידע מפורט אודות תפקודו הבסיסי של הנבדק
+::*ידע זה נחוץ גם לשם הגדרת השיטיון במידה ותתפתח, ועל כן אין מנוס מהשגתו
+::*הערכה סדרתית - אופטימאלית לצורך קביעת מהלך התפקוד
+::*במצבים של הערכה חד-פעמית - יש להסתמך על אנמנזה ו/או על הוכחה שהירידה הקוגניטיבית הינה מעבר לצפוי לנבדק האינדיבידואלי
+:*הגדרה אטיולוגית של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר
+::*שלילת אטיולוגיה סיסטמית או מוחית אחרת כגורם להפרעה קוגניטיבית קלה באופן הדומה לקריטריון המתאים באבחנת שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר כגון שיטיון עם גופיפי לואי (לפי פרקינסוניזם, הזיות ראיה בולטות, הפרעות שינת REM וכיוצא בזה)
+:::*שינויים קוגניטיביים וסקולריים
+:::*שינויי התנהגות קשורי שיטיון פרונטו טמפורלי
+:::*מהלך התפתחות מהיר - שבועות עד חדשים - אשר דורש הערכת גורמי שיטיון מהיר{{הערה|שם=הערה72}}
+:::*תשומת לב למהלך התקדמות ארוך ואיטי ככל האפשר
+:::*דיווח אודות גורמים גנטיים קשורי מחלת אלצהיימר (כגון מוטציות ב-PS2 APP PS1), בעיקר מתחת לגיל 65
+*'''קריטריונים מחקריים של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר'''{{ש}} קבוצות הגדרה אלו תצבענה על קבוצות הפרעה קוגניטיבית קלה קשורות מחלת אלצהיימר לפי מידת הוודאות העולה מן הסמנים הביולוגיים שנמצאו בהן (ראה הגדרות הקבוצות המקבילות בשיטיון). {{ש}}'''הגדרת הקבוצות הללו מופיעה בטבלה 2 וכוללת''':
+:*הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות בינונית
+::*הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
+::*בנוכחות סמן חיובי אחד מבין סמני השקעת העמילואיד או הרס הנוירונלי
+::*קבוצה זו כוללת גם מצב שבו נבדקה רק בדיקה אחת מהשתיים:
+:* הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות גבוהה
+::*הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
+::*בנוכחות סמני השקעת העמילואיד והרס הנוירונלי חיוביים
+:*הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות לא נראית
+::*הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
+::*בנוכחות סמני השקעת העמילואיד והרס הנוירונלי שליליים
+{| class="wikitable"
+|-
+|+טבלה 2. קריטריונים להגדרת הפרעה קוגניטיבית קלה בשילוב תוצאות בדיקת סמנים ביולוגיים{{הערה|שם=הערה7}}
+|-
+|קטגוריה אבחנתית
+|הסתברות  מחלת אלצהיימר לפי הסמנים הביולוגיים
+|dir="ltr"|BetaA (PET/CSF)
+|הרס נוירונלי (CSF tau, FDG-PET, ,MRI מבני)
+|-
+|הפרעה קוגניטיבית קלה  - גרעין הליבה הקליני
+|לא אינפורמטיבי
+|תוצאות סותרות לא נקבע לא נבדק
+|תוצאות סותרות לא נקבע לא נבדק
+|-
+|הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר ודאות בינונית
+|בינונית
+|חיובי{{ש}}לא נבדק
+|לא נבדק{{ש}}חיובי
+|-
+|הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר ודאות גבוהה
+|גבוהה מאד
+|חיובי
+|חיובי
+|-
+|הפרעה קוגניטיבית קלה שאיננו נגרם בשל מחלת אלצהיימר
+|נמוכה מאד
+|שלילי
+|שלילי
+|}
-הרס נוירונלי
-(CSF tau, FDG-PET, MRI מבני)	BetaA (PET/CSF)	הסתברות לפי AD הסמנים
-הביולוגיים	קטגוריה
-אבחנתית
-Probable AD
-לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית	לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית	לא אינפורמטיבי	מבוסס על קריטריונים קליניים
-רמות הסתברות אבחנתית בשילוב הסמנים הביולוגיים
-חיובי	לא מוצג לא בוצע	בינונית
-לא מוצג לא בוצע	חיובי	בינונית
-חיובי	חיובי	גבוהה
-(פרזנציה לא טיפוסית) Possible AD
-לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית	לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית	לא אינפורמטיבי	מבוסס על קריטריונים קליניים
-חיובי	חיובי	גבוהה אך לא נשללה אפשרות אבחנתית אחרת	רמות הסתברות אבחנתית בשילוב הסמנים הביולוגיים
-שלילי	שלילי	נמוכה ביותר	דמנציה שקרוב לודאי איננה בשל
-AD
-טבלה 2. קריטריונים להגדרת MCI בשילוב תוצאות בדיקת סמנים
-ביולוגיים7
-הרס נוירונלי
-(CSF tau,
-FDG-PET, ,MRI מבני)	BetaA
-(PET/CSF)	הסתברות לפי AD הסמנים
-הביולוגיים	קטגוריה
-אבחנתית
-תוצאות סותרות לא נקבע לא נבדק	תוצאות סותרות לא נקבע לא נבדק	לא אינפורמטיבי	גרעין הליבה - MCI הקליני
-לא נבדק	חיובי	בינונית	AD בשל MCI ודאות בינונית
-חיובי	לא נבדק
-חיובי	חיובי	גבוהה מאד	AD בשל MCI ודאות גבוהה
-שלילי	שלילי	נמוכה מאד	שאיננו נגרם MCI AD בשל
-את הגדרת מ"א הקלינית ובנוסף הוכחה מחלתם באופן פתולוגי לפי קריטריונים מקובלים63.
-. דמנציה אשר קרוב לודאי איננה מ"א (Dementia unlikely to be
-due to AD).
-א.	הדמנציה איננה ממלאה את הקריטריונים הקליניים של מ"א.
-ב.	ללא קשר למידת התאמת הקריטריונים הקליניים למ"א (Probable)
-או possible AD - קיימת הוכחה מספקת לאבחנה אלטרנטיבית כגון
-דמנציה שמ-^^ אשר איננה מקובלת כמחלה הקורית :-comorbidity
-עם מ"א או קורית כך באופן נדיר.
-. קריטריוני MCI משני למ"א (MCI due to AD) MCI כאמור הינו שלב הופעה מתקדמת בהדרגתיות של סימפטומים קוגניטיביים קליניים אשר אינם אופייניים לגיל ואשר אינם דמנציה. MCI הנגרם ע"י פתולוגית מ"א (MCI due to AD), מתקדם עקב הצטברות שינויים פתולוגיים של מ"א. לאור ההתקדמות האיטית של פתולוגית מ"א־ קיים קושי לזהות נקודות מעבר ברורות בין השלב האסימפטומטי הפרה- קליני לבין שלב ^MCI, השלב הסימפטומטי הפרה - דמנטי־ ובין שלב זה לבין שלב הדמנציה. בנוסף, אי הוודאות האבחנתית גדולה יותר ככל שהשלב במחלה מוקדם יותר7. אבחנת ^MCI due to AD בדומה לאבחנת מ"א איננה יכולה להשען על בדיקות מעבדה. האבחנה,לכן-בדומה לאבחנת מ"א - הינה בראש ובראשונה אבחנה קלינית הדורשת הגדרת מהלך טיפוסי64 ושלילת או קביעת אתיולוגיות נוספות הגורמות בלבדית או תורמות (comorbidity) לתמונת ^MCI. קריטריוני ^NIA-AA קובעים על-כן שני סוגי הגדרות עיקריים. הסוג הראשון - קריטריוני ליבה קליניים, המניחים כי ניתן להגדיר באופן קליני פתופיזיולוגית AD כגורם הראשוני של החסר הקוגניטיבי המתקדם65־66־67. הסוג השני - קריטריוני מחקר קליניים, אשר לוקחים בחשבון את הסמנים הביולוגיים כחלק מהאבחנה, ואשר מתאימים כיום רק למחקרים. זאת כאמור בשל הצורך במחקר נוסף לוודאות אבחנתית־ העדר סטנדרטיזציה ונקודות cut-off אבחנתיות־ ובשל היות הזמינות של בדיקות הסמנים הביולוגיים מוגבלת. 1. קריטריוני הליבה הקליניים של MCI בשל מ"א (MCi-core
-clinical criteria).
-א. הקריטריונים הקליניים והקוגניטיביים של ההסתמנות הקלינית.
-א1. חשש משינוי קוגניטיבי. . בהשוואה לרמה הקוגניטיבית הקודמת.
-•	הוכחה לחשש זה. . מהנבדק עצמו.
-. מבן-לוויה המכיר את הנבדק היטב (חשיבות רבה נודעת לתמיכה זו בתלונות הנבדק).
-•	מתצפית ע"י איש מקצוע קליני בעל הכשרה בתחום.
-א2. הוכחה אובייקטיבית להפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר.
-•	הפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר גדולה יותר מהצפוי לגיל הנבדק או רקעו ההשכלתי.
-•	בתחומים הכוללים הפרעת זכרון (זכרון אפיזודי-טיפוסי ל-MCI שממ"א), או תפקודים אקזקוטיביים־ תפקודי קשב־ שפה וכישורים ויזואו-מרחביים .
-•	ההפרעה נצפית באופן אוביקטיבי (בדיקה מנטלית-קוגניטיבית או נוירופסיכולוגית של התחומים הקוגניטיביים השונים.
-הערות ל-1א2: הוכחה אובייקטיבית -
-. במקרי MCI: יהיה לרוב צורך בהערכה נוירופסיכולוגית שתקיף כל התחומים הקוגניטיביים הרלוונטיים.
-•	לרוב - הירידה תהיה מעבר ל-1.5-1 סטיות תקן מהממוצע המקובל לגיל־ להשכלה ולרקע התרבותי של הנבדק.
-•	יש להדגיש כי אין המדובר ^cut-off scores והתצפית הקלינית היא זו שתגבר על המבדקים הנוירופסיכולוגיים אם קיימת אי-התאמה בין שני מקורות אלו.
-•	יש להדגיש את הצורך בזהירות באינטרפרטצית המבדקים בקבוצות אשר לגביהן אין ולידציה מליאה - כגון קבוצת הזקנים מגיל 90 ומעלה (oldest old) ואוכלוסיות עם שונות תרבותית.
-המבדקים הפורמליים:
-•	זיכרון אפיזודי (היכולת ללמוד ולשמור אינפורמציה חדשה) הינו תחום
-הפגיעה השכיח ביותר :-MCI בשל מ"א. קיימים מבדקי זכרון רבים7 הנבדלים במידת מורכבותם, דרישות הקשב שלהם ומטלות הזכרון הנבדקות על ידם (כגון immediate and delayed recall) ועוד. יש צורך לבחור המבדק לפי קונטקסט ההערכה.
-•	תחומים קוגניטיביים נוספים עלולים להיות מעורבים :-MCI באופן בלתי אופייני, כגון תפקודים אקזקוטיביים־ שפה־ כישורים ויזואו-מרחביים ובקרה קשבית ועוד68. בטרית המבדקים צריכה לכלול מבדקים המעריכים כל התחומים הרלוונטיים.
-הערכה קלינית לא פורמלית:
-. אם אין אפשרות להערכה נוירופסיכולוגית פורמאלית - יהיה צורך להעריך את התפקודים הקוגניטיביים ע"י בדיקות לא-פורמאליות פשוטות (כגון זכירת כתובת שנלמדת לפי הוראת הבודק־ או זיכרון מרחבי לחפצים המוחבאים במקומות שונים)69. יש לציין כי בדיקות אלו תהיינה פחות רגישות לשינויים קלים. המהלך -
-. ישנה חשיבות להוכחת המהלך הפרוגרסיבי (בדיקה או אנמנזה).
-•	מהלך איטי מתקדם אופייני ל-MCI בשל מ"א.
-א3. שימור עצמאות ביכולת התפקודית: . אפשרית ירידה במטלות תפקודיות מורכבות יחסית לעבר־ כגון תשלום חשבונות, הכנת ארוחה־ קניות. הירידה מתבטאת לרוב באיטיות, בהפחתת יעילות ובהופעת שגיאות, על אף שנשמרת עצמאותם עם אמצעי עזר או עזרה מינימאליים. הערות להגדרת הליבה הקלינית של MCI:
-•	יש צורך בידע מפורט אודות תפקודו הבסיסי של הנבדק.
-•	ידע זה נחוץ גם לשם הגדרת הדמנציה במידה ותתפתח־ ועל כן אין מנוס מהשגתו.
-•	הערכה סריאלית - אופטימאלית לצורך קביעת מהלך התפקוד.
-•	במצבים של הערכה חד-פעמית - יש להסתמך על אנמנזה ו/או על הוכחה שהירידה הקוגניטיבית הינה מעבר לצפוי לנבדק האינדיבידואלי.
-ב. הגדרה אטיולוגית של MCI בשל מ"א. 1ב1. שלילת אטיולוגיה סיסטמית או מוחית אחרת כגורם 7-MCI באופן הדומה לקריטריון המתאים באבחנת דמנציה שממ"א כגון שטיון עם גופיפי לוי (לפי פרקינסוניזם־ הלוצינציות ראיה בולטות, הפרעות שנת REM וכיו"ב).
-•	שינויים קוגניטיביים וסקולריים.
-•	שינויי התנהגות קשורי FTD.
-. מהלך התפתחות מהיר - שבועות עד חדשים - אשר דורש הערכת גורמי שטיון מהיר72.
-ב2. תשומת לב למהלך התקדמות ארוך ואיטי ככל האפשר.
-ב3. דיווח אודות גורמים גנטיים קשורי מ"א (כגון מוטציות
-:-PS2 APP PS1)־ בעיקר מתחת לגיל 65. 2. קריטריונים מחקריים של MCI בשל מ"א. כאמור לעיל־ קבוצות הגדרה אלו תצבענה על קבוצות MCI קשורות מ"א לפי מידת הוודאות העולה מן הסמנים הביולוגיים שנמצאו בהן (ראה הגדרות הקבוצות המקבילות בדמנציה־ כנ"ל). הגדרת הקבוצות הללו מופיעה בטבלה 2 וכוללת: 2א. MCI בשל מ"א - התכנות בינונית.
-•	MCI משני למ"א - על פי קריטריוני ליבה קליניים.
-. בנוכחות סמן חיובי אחד מבין סמני השקעת העמילואיד או הרס הנוירונלי ראה לעיל.
-. קבוצה זו כוללת גם מצב שבו נבדקה רק בדיקה אחת מהשתיים: 2ב. MCI בשל מ"א - התכנות גבוהה.
-•	MCI משני למ"א - על פי קריטריוני ליבה קליניים.
-. בנוכחות סמני השקעת העמילואיד והרס הנוירונלי חיוביים. 2ג. MCI בשל מ"א - התכנות לא נראית.
-•	MCI משני למ"א - על פי קריטריוני ליבה קליניים.
-•	בנוכחות סמני השקעת העמילואיד והרס הנוירונלי שליליים.
-דיון
-למרות הפירוט והמאמץ להגדיר במדויק את מ"א־ יש צורך להתייחס בקיצור רב למספר גורמים הקשורים באופן השימוש בקריטריונים אלה.
-.	הקריטריונים מבטאים מאמץ להגיע לאבחנת מ"א על בסיס המהלך
-הקליני, המצאות סמנים ביולוגיים הקשורים בבסיסם עמילואיד ביתא
-במוח ושלילת גורם אחר. המאמץ נעשה תוך תקווה שכתוצאה מהדיוק
-של הגדרת מ"א לשלביה השונים ימצא הגורם לה־ אליו יהיה ניתן לכוון
-טיפול מונע. מ"א נדרשת למאמץ זה בהיותה המחלה השכיחה ביותר
-הגורמת לשטיון. אין ספק שמצבי דמנציה עם שינויים פתולוגיים של
-מ"א אכן שכיחים ביותר. עם זאת־ הנחת מ"א כגורם שבאבחנתו הושלם
-תהליך אבחנת השינוי הקוגניטיבי איננה מחויבת המציאות. זאת לאור
-התובנות החדשות המציגות אפשרויות נוספות לפתופיזיולוגית מ"א
-מעבר להנחת העמילואיד ביתא76־77־78־ לאור ההבנה כי למחלות נלוות
-של גיל הזקנה תפקיד בהתפתחות מ"א79־80 כולל תחלואה וסקולרית
-ופגיעת כלי הדם הקטנים במוח־ נראה כי לפחות בהערכה הקלינית חייב
-להיות מאמץ מודע לזיהוי מלא של כל גורם אטיולוגי לשטיון אשר ניתן
-לטיפול. בת-קול לגישה זו הינה קבוצת ההגדרה של possible AD (ראה
-לעיל). משום מה שכיחות קבוצה זו בקרב האבחנות במרפאות הקהילה
-נמוכה. קרוב לודאי שהדבר משקף צורך בהעמקת המאמץ לזיהוי גורמי
-תחלואה התורמים להתפתחות הדמנציה מעבר למ"א.
-.	בין האמצעים שראוי לנקוט בהם לצורך הגברת שכיחות זיהויים של
-גורמים טיפוליים לתהליך ניתן למנות:
-א.	תהליך קליני מפורט ומובנה (כגון ^Guidelines מקליפורניה81).
-ב.	תשומת לב מרובה למרכיבים קליניים כגון גיל ההופעה (.old vs
-oldest old), קצב (מהיר או איטי), תסמונות נוירוהתנהגותיות ספציפיות
-(כגון מאפייני האנומיה והפרעת הזיכרון), מאפייני ההפרעות הנפשיות
-המלוות (כגון דיכאון, בלבול) ופרופילי מקבץ ההפרעות הקוגניטיביות
-והנוירופסיכיאטריות (כגון תסמונת ^subcortical ischemic vascular
-dementia), הרקע והממצאים הנוירולוגיים והרקע והממצאים
-הסיסטמיים.
-סיכום
+חשוב לשים לב כי הקריטריונים מבטאים מאמץ להגיע לאבחנת מחלת אלצהיימר על בסיס המהלך הקליני, המצאות סמנים ביולוגיים הקשורים בבסיסם בעמילואיד ביתא במוח ושלילת גורם אחר. המאמץ נעשה תוך תקווה שכתוצאה מהדיוק של הגדרת מחלת אלצהיימר לשלביה השונים ימצא הגורם לה, אליו יהיה ניתן לכוון טיפול מונע. מחלת אלצהיימר נדרשת למאמץ זה בהיותה המחלה השכיחה ביותר הגורמת לשיטיון. אין ספק שמצבי שיטיון עם שינויים פתולוגיים של מחלת אלצהיימר אכן שכיחים ביותר. עם זאת, הנחת מחלת אלצהיימר כגורם שבאבחנתו הושלם תהליך אבחנת השינוי הקוגניטיבי איננה מחויבת המציאות. זאת לאור התובנות החדשות המציגות אפשרויות נוספות לפתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר מעבר להנחת העמילואיד ביתא{{הערה|שם=הערה76|}},{{הערה|שם=הערה77|}},{{הערה|שם=הערה78|}}, לאור ההבנה כי למחלות נלוות של גיל הזקנה תפקיד בהתפתחות מחלת אלצהיימר{{הערה|שם=הערה79|}},{{הערה|שם=הערה80|}} כולל תחלואה וסקולרית ופגיעת כלי הדם הקטנים במוח, נראה כי לפחות בהערכה הקלינית חייב להיות מאמץ מודע לזיהוי מלא של כל גורם אטיולוגי לשיטיון אשר ניתן לטיפול. בת-קול לגישה זו היא קבוצת ההגדרה של Possible AD. שכיחות קבוצה זו בקרב האבחנות במרפאות הקהילה נמוכה וקרוב לוודאי שהדבר משקף צורך בהעמקת המאמץ לזיהוי גורמי תחלואה התורמים להתפתחות השיטיון מעבר למחלת אלצהיימר
-הקריטריונים החדשים מוצעים על סמך הנסיון הקליני והידע המחקרי שהצטבר מזה 27 שנה־ מאז פורסמו קריטריוני מ"א ע"י ה-NIACDS-ADRDA. שימוש מושכל בקריטריונים החדשים עשוי לסלול את הדרך לטיפול ואף למניעת חלק גדול מהשטיון בגיל קשיש.
+בין האמצעים שראוי לנקוט בהם לצורך הגברת שכיחות זיהויים של גורמים טיפוליים לתהליך ניתן למנות:
+#תהליך קליני מפורט ומובנה (כגון ה-Guidelines מקליפורניה{{הערה|שם=הערה81|}})
+#תשומת לב מרובה למרכיבים קליניים כגון גיל ההופעה (Old vs oldest old), קצב (מהיר או איטי), תסמונות נוירוהתנהגותיות ספציפיות (כגון מאפייני האנומיה והפרעת הזיכרון), מאפייני ההפרעות הנפשיות המלוות (כגון דיכאון, בלבול) ופרופילי מקבץ ההפרעות הקוגניטיביות והנוירופסיכיאטריות (כגון תסמונת שיטיון על רקע איסכמיה סאב-קורטירלית), הרקע והממצאים הנוירולוגיים והרקע והממצאים הסיסטמיים
 ==ביבליוגרפיה==
 רשימת מקורות שמורה במערכת
+{{הערות שוליים}}
 ==קישורים חיצוניים==
@@ שורה 247: / שורה 274: @@
-{{ייחוס|ד"ר אלי ורטמן, מנהל מרפאות "מרחב" להפרעות זיכרון והתנהגות ומניעת דמנציה, תל אביב, בית הספר לרפואה, הדסה והמגמה לנוירופסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית ירושלים}}
+{{ייחוס|ד"ר אלי ורטמן, מנהל מרפאות "מרחב" להפרעות זיכרון והתנהגות ומניעת שיטיון, תל אביב, בית הספר לרפואה, הדסה והמגמה לנוירופסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית ירושלים}}