הבדלים בין גרסאות בדף "דיכאון בקשישים - דגשים קליניים - Depression in the elderly - clinical aspects"
(אין הבדלים)
|
גרסה מ־17:51, 27 במאי 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
דכאון בקשישים - דגשים קליניים | ||
---|---|---|
Depression in the elderly - clinical aspects | ||
יוצר הערך | ד"ר טוביה וינברגר ![]() |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דיכאון
על פי הנתונים האפידמיולוגיים שכיחות סימני הדיכאון המג'ורי אצל קשישים דומה לשכיחותה אצל צעירים. שיעורה נע בין 5% ל-10% באוכלוסיית המטופלים בקהילה, והיא גבוהה יותר אצל נשים.[1] חשוב לזכור כי בקשישים נפוצה התלקחות חוזרת של דיכאון שהחל בגיל צעיר יותר. דיכאון ראשון אצל קשיש קשור בדרך כלל למצב אחר כגון אירוע מוחי או לתחילת התפתחות דמנציה. זו הסיבה שבדרך כלל קשה יותר להשיג רמיסיה הן בטיפול התרופתי והן בטיפול הפסיכולוגי. דיכאון פסיכוטי שכיח יותר בגיל הקשיש.[1] ישנה חשיבות רבה לכך שהקלינאי יכיר את ההבדלים בין הסתמנות דיכאונית (פסאודודמנציה) לבין דמנציה.[2]
סיפור מקרה 1
בת 85 המתגוררת בדיור מוגן ומאובחנת כסובלת מדמנציה. נצפתה ירידה חדה בתיאבון. הצוות חושד בהסתמנות דיכאונית, ומבקש מהרופא להתחיל טיפול אנטי דיכאוני.
אבחנה: הקריטריונים האבחנתיים לאבחון דיכאון בגיל הקשיש אינם שונים מהקריטריונים של ה-DSM. מדובר בתסמיני הליבה הכוללים ירידה במצב הרוח למשך שבועיים לפחות ו/או אנהדוניה, ועוד ארבעה תסמינים או יותר מבין התסמינים להלן: הפרעות שינה (אינסומניה או היפרסומניה); שינוי במשקל הגוף - ירידה או עלייה במשקל; קשיים בריכוז או בקבלת החלטות; ירידה באנרגיות ו/או חולשה; אגיטציה או האטה פסיכומוטורית; תחושת חוסר ערך או אשמה ומחשבות חוזרות על התאבדות ו/או מוות.[3] אצל קשישים האבחנה יכולה להיות קשה יותר עקב שכיחות גבוהה של תסמינים סומטיים הקשורים למחלות נלוות, הם גם אינם מדווחים בדרך כלל על תחושת אשמה, והיפרסומניה, עייפות וחולשה יכולות תמיד להיות קשורות גם למחלות גופניות.[4] התסמינים הדיכאוניים יכולים להיות מוסווים גם עקב דמנציה.[2]
כלי הערכה כגון Geriatric Depression Scale עבר תיקוף, ויכול לשמש גם במקרים של דמנציה עם ציון מיני מנטל 15 ומעלה.[5]
טיפול תרופתי: טיפול בדיכאון בקשישים המתגוררים בדיור מוגן עשוי להיות מורכב עקב נטילת תרופות רבות ועקב חשש מהשפעות בין תרופתיות. כמו כן, אצל קשישים רבים ״תכנו הפרעות בתפקודי הכליה והכבד. SSRI'S היא משפחת התרופות המועדפת, ומתוכה יש העדפה לשלוש תרופות על פי דעת מומחים: Citalopram (רסיטל), Escitalopram (ציפרלקס) ו- Sertaline (סרנדה, לוסטרל). הסיבות להעדפתן הן מיעוט תגובות בין תרופתיות ומיעוט השפעות קוגניטיביות.[6] בשימוש בתרופות אלו יש כמובן להיות ערים לסיכון מוגבר להתפתחות Serotonin Syndrome, שתרופות רבות עלולות להגביר את הסיכון אליו, וביניהן ריטלין, טרמדקס, אנטיספסמוטים, תרופות לצינון, רמוטיב, תרופות למיגרנות, מעכבי MAO, משפחת SNRI'S ,SSRI'S, ליתיום וטרזודיל.
עקב סיכון להיפונתרמיה, יש כמובן לנטר את רמות הנתרן בדם, במיוחד אם הופיעו תלונות של לטרגיה או דליריום לאחר התחלת הטיפול.
SSRI's מעלים גם סיכון לנפילות, לשברים, לדימום גסטרואינטסטינלי ולהפרעות שינה.[7], [8], [9], [10] משך הזמן עד להשגת רמיסיה אינו ברור, ויכול לעתים להיות ממושך או שלא תושג רמיסיה כלל.[11], [12] לאור כל אלה ישנה חשיבות רבה לניטור ולהערכה של מינון הטיפול ושל יעילותו.
סיפור מקרה 2
בן 75 שלפני שלושה שבועות התלונן על תסמינים היכולים להתאים למחלה ויראלית. בבדיקתו נראה מעט אפטי, אך חזר על כך שעליו להתאושש לקראת עונת הצייד. בהמשך הוא נהרג כתוצאה מאקט אבדני בעזרת רובה צייד.
כידוע הסתמנות דיכאונית היא הסיבה העיקרית למחשבות אבדניות.[13] מטופלים אבדניים יכולים להגיע לרופא המטפל עם תסמינים גופניים שונים ומשונים שאינם קשורים למצב הנפשי, לפני ביצוע האקט האבדני. שינוי במצב הרוח ובמיוחד מחשבות על פגיעה עצמית מחייבות את הרופא המטפל לבצע הערכת סיכון רחבה יותר, כולל התייעצות עם פסיכיאטר, ולעתים התייעצות עם הפסיכיאטר המחוזי. אצל קשישים עם מחשבות ותכניות אבדניות יש לחתור לאשפוז, אלא אם יש גורמי תמיכה פסיכו-סוציאליים אמינים, שאפשר להיות בקשר עמם, ואם המטופל מתחייב להגיע לביקורת אצל הרופא המטפל לעתים תכופות יותר, עם התחייבות להשגחה גם של גורמי התמיכה. במקרים אלו יש להפסיק נטילת תרופות טריציקליות היכולות להיות מסוכנות ביתר מינון. לעתים יש לשקול גם טיפול ב-ECT שהוא טיפול בטוח בגיל הקשיש. התוויות נוספות לטיפול ב-ECT הן חוסר היענות לטיפול התרופתי, הופעת מצב פסיכוטי וטיפול בעבר עם תגובה טובה.[14]
סיפור מקרה 3
בת 72 לאחר MI וניתוח מעקפים לפני ארבעה שבועות. משתתפת בתכנית שיקום קרדיאלית בקהילה. הרופא המטפל שלה מדווח על אפתיה ועל חוסר התקדמות בתכנית השיקום. בנה של המטופלת מדווח שאינה מעוניינת לפגוש את בני משפחתה ולדעתו היא נראית מדוכאת.
כ-20% ומעלה מהמטופלים העוברים אירוע מוחי או אוטם שריר הלב, מפתחים דיכאון מג'ורי.[15], [16] דיכאון מג'ורי הנמשך לאחר אירוע קורונרי מעלה את הסיכון לאירוע קורונרי נוסף, ואפילו למוות.[17] במחקר אחד הודגם שכאשר הייתה תגובה טובה לטיפול בדיכאון, שיעור היארעות אירוע קורונרי חוזר פחת ל-7.4%, בהשוואה ל-6%.[16] בקרב אלו שלא הייתה אצלם תגובה טובה לטיפול בדיכאון. הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה ו-AHA ממליצים על סקירה ועל טיפול אנטי דיכאוני למניעה שניונית למטופלים שעברו אוטם עם הרמת גלי ST. הערכה מומלצת במהלך האשפוז, חודש לאחר השחרור ואחת לשנה.[18]
CBT או טיפול אנטי דיכאוני מומלצים לצורך טיפול אנטי דיכאוני במטופלים לאחר אוטם בשריר הלב.
במטופלים לאחר אירוע קורונרי חריף המלווה בדיכאון, הודגם שטיפול אנטי דיכאוני העלה את שביעות רצון המטופלים והפחית את התסמינים הדיכאוניים עם נטייה לשיפור הפרוגנוזה הקרדיאלית.[19]
סיפור מקרה 4
בת 82 הגיעה לבדיקה אצל רופא הקהילה שלושה חודשים לאחר מות בעלה. לדברי המטופלת בתה ביקשה ממנה להגיע לבדיקה עקב שינוי שחל במצבה בתקופה האחרונה. המטופלת התייצגה עם תסמינים של אנהדוניה. בדיקות המעבדה היו תקינות. בשאלון הערכת דיכאון קיבלה ציון של 10/7. הרופא המטפל החל טיפול ב-SSRI'S וזימן אותה לפגישת מעקב. המטופלת הגיעה לפגישה לאחר שישה שבועות ודיווחה שהפסיקה ליטול את הטיפול התרופתי, כי נגמרו לה התרופות, והיא אינה יכולה לומר אם הן עזרו לה או לא.
תסמינים דיכאוניים עשויים להיות חלק מתהליך האבל הנורמלי.
במקרה של תסמינים דיכאוניים הגורמים לפגיעה תפקודית ונמשכים יותר מחודשיים לאחר האבדן, יש לשקול להתחיל טיפול תרופתי.[20] מחקרים הראו שבמסגרת הטיפול בדיכאון, יש עליונות לתכניות מובנות רב מערכתיות בהשגת רמיסיה, לעומת מעקב מרפאתי ואיזון תרופתי.[21] [22]
סיכום
כפי שמצטייר מסיפורי מקרה אלו, דיכאון אצל קשישים גורם לפגיעה תפקודית ניכרת ומהווה אתגר אבחנתי וטיפולי. מומלצת סקירה לדיכאון אצל קשישים גם כשעל פניו סיבת הביקור קשורה לתלונות אחרות. מומלצת סקירה יזומה לדיכאון אצל קשישים עם מערכת תמיכה פסיכו-סוציאלית, שכן עדויות מראות שאצלם אפשר להשיג רמיסיה עם טיפול תרופתי או עם טיפול אחר.
הטיפול השקול לטיפול תרופתי בדיכאון הוא פסיכותרפיה. הטיפול הפסיכותרפויטי מפחית מאוד את הסיכון לתופעות לוואי מתרופות.[23]
CBT מהווה את שיטת הפסיכותרפיה הנחקרת ביותר, ולכן מהווה שיטה טובה לטיפול בדיכאון מג'ורי קל עד בינוני.[24], [25] בטיפול ב-CBT בקשישים נדרשת תשומת לב רבה יותר מאשר בצעירים, עקב הירידה בזיכרון, הירידה בשמיעה ועוד.[26]
ישנן כמה עדויות על פעילות גופנית אירובית ואנאירובית המסייעות לטיפול בדיכאון. במטה-אנליזה הודגם שיפור משמעותי בתסמינים הדיכאוניים אצל קשישים, אך נדרשה התמדה והמשכיות בתרגול.[27] סקירה של Cochrane הראתה עדויות ליעילות זהה של תכנית הפעילות הגופנית ושל הטיפול הקוגניטיבי.[28]
נקודה חשובה נוספת הקשורה למציאות הישראלית ובאה לחזק את האמור על מסוכנות מיידית ולא מיידית, היא שהחוק בארץ מאפשר לכל אדם, ולא רק לרופא, ליידע בטלפון או בכתב את הפסיכיאטר המחוזי על מסוכנות אצל מטופלים, ובפרט אצל קשישים. בעקבות פנייה אליו, הפסיכיאטר המחוזי מחליט על הוצאת הוראת בדיקה. כאשר עולה התלבטות איך להמשיך לנהל טיפול ומעקב אצל קשיש עם מחשבות אבדן, רופא המשפחה יכול וצריך להתייעץ גם עם פסיכיאטר. אם הוא אינו זמין, אז גם עם הפסיכיאטר המחוזי.
ביבליוגרפיה
- Morley JE. Depression in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):301-303
- D'ath P, et al. Screening, detection and management of depression in elderly primary care attenders. I: The acceptability and performance of the 15 item Geriatric
- Alexopoulos GS, et al. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry. 1988;23(3):271-284
- Saito H, Nishiwaki Y, Michikawa T, et al. Hearing handicap predicts the development of depressive symptoms after 3 years in older community-dwelling Japanese. J Am Geriatr Soc. 2010;58(1):93-97
- Thielke SM, Fan MY, Sullivan M, Untzer J. Pain limits the effectiveness of collaborative care for depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2007;15(8):699-707
- Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome. Am Fam Physician. 2010;81(9):1139-1142
- ↑ 1.0 1.1 Blazer DG. Late-life mood disorders. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al. (Eds). Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2009:849-856
- ↑ 2.0 2.1 Craft S, Cholerton B, Reger M. Cognitive changes associated with normal and pathological aging. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al. (Eds). Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2009:757
- ↑ American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000
- ↑ Thakur M, Blazer DG. Depression in long-term care. J Am Med Dir Assoc. 2008;9(2):82-87
- ↑ Jongenelis K, Pot AM, Eisses AM, et al. Diagnostic accuracy of the original 30-item and shortened versions of the Geriatric Depression Scale in nursing home patients. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20(11):1067-1074
- ↑ Pollock BG, Semla TP, Forsyth CE. Psychoactive drug therapy. In: Halter JB, et al. (Eds). Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2009:767-778
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24
- ↑ 16.0 16.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה29
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה30
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה31
- ↑ 32
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה36
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה37
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה38
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה39
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה40
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>
לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה41
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר טוביה וינברגר מומחה ברפואת המשפחה, מנהל מרפאת איילון, מחוז תל אביב, שירותי בריאות כללית; מומחה בפסיכיאטריה של המבוגר, עובד כרופא נלווה במרכז לבריאות הנפש גהה; פסיכותרפיסט דינמי ומנחה קבוצות CBT