הבדלים בין גרסאות בדף "גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים - Management of hyponatremia in hospitalized patients"
מתוך ויקירפואה
שורה 20: | שורה 20: | ||
*קצב התפתחות ההיפונתרמיה: | *קצב התפתחות ההיפונתרמיה: | ||
− | + | #'''חדה''' - תוך פחות מ-48 שעות | |
− | + | #'''כרונית''' - מעל 48 שעות | |
*היסטוריה תרופתית מפורטת | *היסטוריה תרופתית מפורטת |
גרסה מ־14:22, 10 בספטמבר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים | ||
---|---|---|
Management of hyponatremia in hospitalized patients | ||
יוצר הערך | ד"ר דוד הומינר האיגוד לרפואה פנימית |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נתרן
בירור ראשוני
כחלק מהבירור הראשוני יש לקחת בחשבון מספר משתנים:
- האם החולה סימפטומטי.
- קצב התפתחות ההיפונתרמיה:
- חדה - תוך פחות מ-48 שעות
- כרונית - מעל 48 שעות
- היסטוריה תרופתית מפורטת
לאחר מכן יש לבצע אבחנה מבדלת לפי מצב ההידרציה: היפו-וולמיה (Hypovolemia), נורמו-וולמיה (Normovolemia) tu היפר-וולמיה (Hypervolemia). יש להעריך את מצב ההידרציה על פי: בצקת, טורגור (Turgor), ריריות, משקל, לחץ דם בשכיבה ובעמידה.
בנוסף יש לבצע:
- ניטור כמות השתן
- שתן לאלקטרוליטים ואוסמולליות
- בדיקת דם לאלקטרוליטים, אוסמולליות, אוראה, קריאטינין, גלוקוז, גזים (אפשר בדם ורידי). כשאוסמולליות הדם תקינה: חלבוני הדם, טריגליצרידים (בחשד לפסוידוהיפונתרמיה).
- בהיפרגליקמיה קשה [גלוקוז בדם מעל 400 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל)]: לחשב ירידה צפויה בנתרן הדם בהתאם לרמת הסוכר בדם (צפויה ירידה של 2.4 מא"ק/ליטר לכל עליית גלוקוז של 100 מ״ג/ד״ל מעל 100 מ"ג/ד"ל). במקרה קשה יש להתייעץ עם נפרולוג תורן.
טיפול ראשוני
- הערות כלליות
- הפסקת תרופות שעלולות לגרום להיפונתרמיה, כגון דיזותיאזיד, SSRI'S.
- תיקון ההיפונתרמיה:
- בחולה מימפטומטי׳ עמ התפתחות מהירה של ההיפונתרמיה (תוך פחות מ-48 שעות) או ברמת נתרן דם נמוכה מ- 110 מא״ק/ליטר - לבצע תיקון מהיר על ידי 3% Nacl.
- קצב התיקון המהיר הוא 12-10 מא"ק/ליטר ליממה. להתחיל בקצב של 2 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה סימפטומטי) או 1 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה אסימפטומטי עם רמת נתרן 110 מא"ק/ליטר ומטה) עד 4 השעות הראשונות או עד חלוף הסימפטומים ואחר כך 0.5 מא"ק/שעה ב-8 השעות הבאות או יותר כדי להגיע לרמת נתרן בדם של 120 מא"ק/ליטר. השלמה למחרת עד 18 מא"ק/ליטר ב - 48 השעות הראשונות.
- בחולה אסימפטומטי עם התפתחות איטית של היפונתרמיה ורמת נתרן בדם מעל 110 מא"ק/ליטר
- תיקון איטי : 0.5 מא"ק/ליטר/שעה, להעלאת רמת הנתרן ב- 10-8 מא"ק/ליטר במשך 24 השעות הראשונות.
- השלמה ביום המחרת עד ל- 18 מא"ק/ליטר ב- 48 השעות הראשונות.
- במקרים של היפונתרמיה ממושכת (מעל 48 שעות) יש להיזהר מתיקון מהיר מדי מחשש ל- OSMOTIC DEMYELINATION.
- במקרים קשים (Na<110 mEq/iiter, חולה סימפטומטי) - יש להתחיל טיפול ע"י 3% Nacl בקצב של 50-100 cc/hr ולהמשיך בהתאם לניטור רצוף של רמת נתרן הדם 3-2 שעות לאחר התחלת העירוי. בקצב עירוי היפרטוני כנ"ל יש לצפות לעליית הנתרן בדם ב- 0.5 mEq/ליטר/שעה בערך. ליטר סליין היפרטוני יעלה את רמת הנתרן בדם ב- 10 mEq בערך.
חישוב נפח התמימה היומי הדרוש :
כמות הנתרן הדרושה (120 - serum Na] (mEq/l) x TBW (kg) = (mEq]
TBW = total body water
באישה: משקל גוף 0.5 x, בגבר: משקל גוף 0.6 x
נפח העירוי הדרוש (מ"ל 3% NaCl) =
- כמות הנתרן הדרושה (mEqn, לפי החישוב הנ"ל) כפול 1000 חלקי 513 (בלי ר 3% NaCl יש 513 mEq נתרן). לצורך החישוב ניתן להיעזר במחשבון שבאתר האינטרנט: http://www.medcalc.com/sodium.html
- יש לעקוב אחרי רמות הנתרן בדם כל שעתיים ולהפסיק את התיקון המהיר כשרמת הנתרן מגיעה ל-mEq 120/ליטר.
- פרט למקרה של היפו-וולמיה, להוסיף פוסיד לשקית העירוי (40 מ"ג לליטר נוזלים).
הערכה קלינית: מצב היפר-וולמי (CHF, CIRRHOSIS, CRF)
- טיפול במחלה היסודית.
- הגבלת שתייה ל - 1000-500 סמ"ק ליממה.
- אם החולה סימפטומטי או אם השתן מרוכז (אוסמולליות> 300 mOsm/L) ,׳ש לתקן באמצעות NaCl היפרטוני (ראה לעיל) עם (I.V. FUROSEMIDE (FUSID 20-40 mg בשקית העירוי.
- בחולה אםימפטומטי, ניתן להסתפק בהגבלת שתייה.
הערכה קלינית: מצב היפו-וולמי = דהידרציה (שלשול, הקאה)
- דה-הידרציה פומית + בנוזלים .I.V (איזוטונים, ובמקרים של היפונתרמיה קשה - היפרטונים).
- להפסיק טיפול במשתנים.
הערכה קלינית: היפונתרמיה נורמו-וולמית
- להפסיק תרופות שעלולות לגרום ל- SIADH.
- אם םדובר ב- SIADH - יש להגביל שתייה ל -1000-500 סמ"ק ליממה.
- ב-SIADH שאינו מגיב להגבלת נוזלים- לתת :
- I.V. NaCl 0.9% 1000 cc + I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 40 mg בשקית העירוי.
בדיקות שיש להזמין
- דם לאלקטרוליטים, גלוקוז, תפקודי כליות, אוסמולליות, כולסטרול, טריגליצרידים.
- TSH וקורטיזול.
- שתן לאלקטרוליטים ולאוםמולליות.
- שקילה יום יומית.
- איסוף שתן כמותי.
- במקרה של היפונתרמיה + כאב בטן, לבצע בירור לפורפיריה.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה