הבדלים בין גרסאות בדף "גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים - Management of hyponatremia in hospitalized patients"
שורה 35: | שורה 35: | ||
==טיפול ראשוני== | ==טיפול ראשוני== | ||
− | + | הטיפול הראשוני כולל: | |
− | *הפסקת תרופות שעלולות לגרום להיפונתרמיה, כגון [[Hydrochlorothiazide]]{{כ}} או SSRI {{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) | + | *'''הפסקת תרופות שעלולות לגרום להיפונתרמיה''', כגון [[Hydrochlorothiazide]]{{כ}} או SSRI {{כ}}(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) |
− | *תיקון ההיפונתרמיה: | + | *'''תיקון ההיפונתרמיה''': |
− | :בחולה סימפטומטי | + | :בחולה סימפטומטי עם התפתחות מהירה של היפונתרמיה (תוך פחות מ-48 שעות) או ברמת נתרן דם נמוכה מ-110 מא״ק/ליטר - לבצע תיקון מהיר על ידי 3% Nacl. |
− | *קצב התיקון המהיר הוא 12-10 מא"ק/ליטר ליממה. להתחיל בקצב של 2 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה סימפטומטי) או 1 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה אסימפטומטי עם רמת נתרן 110 מא"ק/ליטר ומטה) עד 4 השעות הראשונות או עד חלוף הסימפטומים ואחר כך 0.5 מא"ק/שעה ב-8 השעות הבאות או יותר כדי להגיע לרמת נתרן בדם של 120 מא"ק/ליטר. השלמה למחרת עד 18 מא"ק/ליטר ב - 48 השעות הראשונות | + | *קצב התיקון המהיר הוא 12-10 מא"ק/ליטר ליממה. להתחיל בקצב של 2 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה סימפטומטי) או 1 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה אסימפטומטי עם רמת נתרן 110 מא"ק/ליטר ומטה) עד 4 השעות הראשונות או עד חלוף הסימפטומים ואחר כך 0.5 מא"ק/שעה ב-8 השעות הבאות או יותר כדי להגיע לרמת נתרן בדם של 120 מא"ק/ליטר. השלמה למחרת עד 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות |
* בחולה אסימפטומטי עם התפתחות איטית של היפונתרמיה ורמת נתרן בדם מעל 110 מא"ק/ליטר | * בחולה אסימפטומטי עם התפתחות איטית של היפונתרמיה ורמת נתרן בדם מעל 110 מא"ק/ליטר | ||
− | : תיקון איטי : 0.5 מא"ק/ליטר/שעה, להעלאת רמת הנתרן ב- 10-8 מא"ק/ליטר במשך 24 השעות הראשונות. | + | : תיקון איטי: 0.5 מא"ק/ליטר/שעה, להעלאת רמת הנתרן ב-10-8 מא"ק/ליטר במשך 24 השעות הראשונות. |
− | :השלמה ביום המחרת עד ל- 18 מא"ק/ליטר ב- 48 השעות הראשונות. | + | :השלמה ביום המחרת עד ל- 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות. |
− | *במקרים של היפונתרמיה ממושכת (מעל 48 שעות) יש להיזהר מתיקון מהיר מדי מחשש ל- | + | *במקרים של היפונתרמיה ממושכת (מעל 48 שעות) יש להיזהר מתיקון מהיר מדי מחשש ל-Osmotic demyelination. |
*במקרים קשים (Na<110 mEq/iiter, חולה סימפטומטי) - יש להתחיל טיפול ע"י 3% Nacl בקצב של 50-100 cc/hr ולהמשיך בהתאם לניטור רצוף של רמת נתרן הדם 3-2 שעות לאחר התחלת העירוי. בקצב עירוי היפרטוני כנ"ל יש לצפות לעליית הנתרן בדם ב- 0.5 mEq/ליטר/שעה בערך. ליטר סליין היפרטוני יעלה את רמת הנתרן בדם ב- 10 mEq בערך. | *במקרים קשים (Na<110 mEq/iiter, חולה סימפטומטי) - יש להתחיל טיפול ע"י 3% Nacl בקצב של 50-100 cc/hr ולהמשיך בהתאם לניטור רצוף של רמת נתרן הדם 3-2 שעות לאחר התחלת העירוי. בקצב עירוי היפרטוני כנ"ל יש לצפות לעליית הנתרן בדם ב- 0.5 mEq/ליטר/שעה בערך. ליטר סליין היפרטוני יעלה את רמת הנתרן בדם ב- 10 mEq בערך. |
גרסה מ־13:38, 11 בספטמבר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
גישה להיפונתרמיה במטופלים מאושפזים | ||
---|---|---|
Management of hyponatremia in hospitalized patients | ||
יוצר הערך | ד"ר דוד הומינר האיגוד לרפואה פנימית |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נתרן
בירור ראשוני
כחלק מהבירור הראשוני יש לקחת בחשבון מספר משתנים:
- האם החולה סימפטומטי
- קצב התפתחות ההיפונתרמיה:
- חדה - תוך פחות מ-48 שעות
- כרונית - מעל 48 שעות
- היסטוריה תרופתית מפורטת
יש לקבוע אבחנה מבדלת לפי מצב ההידרציה: היפו-וולמיה (Hypovolemia), נורמו-וולמיה (Normovolemia) או היפר-וולמיה (Hypervolemia). יש להעריך את מצב ההידרציה על פי: בצקת, טורגור (Turgor), ריריות, משקל ולחץ דם בשכיבה ובעמידה.
בנוסף יש לבצע:
- ניטור כמות השתן
- שתן לאלקטרוליטים ואוסמולליות
- בדיקת דם לאלקטרוליטים, אוסמולליות, אוראה, קריאטינין, גלוקוז, גזים (אפשר בדם ורידי). כשאוסמולליות הדם תקינה: חלבוני הדם, טריגליצרידים [בחשד לפסוידו-היפונתרמיה (Pseudohyponatremia)]
- בהיפרגליקמיה קשה [גלוקוז בדם מעל 400 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל)]: לחשב ירידה צפויה בנתרן הדם בהתאם לרמת הסוכר בדם (צפויה ירידה של 2.4 מא"ק/ליטר לכל עליית גלוקוז של 100 מ״ג/ד״ל מעל 100 מ"ג/ד"ל). במקרה קשה יש להתייעץ עם נפרולוג תורן
טיפול ראשוני
הטיפול הראשוני כולל:
- הפסקת תרופות שעלולות לגרום להיפונתרמיה, כגון Hydrochlorothiazide או SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
- תיקון ההיפונתרמיה:
- בחולה סימפטומטי עם התפתחות מהירה של היפונתרמיה (תוך פחות מ-48 שעות) או ברמת נתרן דם נמוכה מ-110 מא״ק/ליטר - לבצע תיקון מהיר על ידי 3% Nacl.
- קצב התיקון המהיר הוא 12-10 מא"ק/ליטר ליממה. להתחיל בקצב של 2 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה סימפטומטי) או 1 מא"ק/ליטר לשעה (בחולה אסימפטומטי עם רמת נתרן 110 מא"ק/ליטר ומטה) עד 4 השעות הראשונות או עד חלוף הסימפטומים ואחר כך 0.5 מא"ק/שעה ב-8 השעות הבאות או יותר כדי להגיע לרמת נתרן בדם של 120 מא"ק/ליטר. השלמה למחרת עד 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות
- בחולה אסימפטומטי עם התפתחות איטית של היפונתרמיה ורמת נתרן בדם מעל 110 מא"ק/ליטר
- תיקון איטי: 0.5 מא"ק/ליטר/שעה, להעלאת רמת הנתרן ב-10-8 מא"ק/ליטר במשך 24 השעות הראשונות.
- השלמה ביום המחרת עד ל- 18 מא"ק/ליטר ב-48 השעות הראשונות.
- במקרים של היפונתרמיה ממושכת (מעל 48 שעות) יש להיזהר מתיקון מהיר מדי מחשש ל-Osmotic demyelination.
- במקרים קשים (Na<110 mEq/iiter, חולה סימפטומטי) - יש להתחיל טיפול ע"י 3% Nacl בקצב של 50-100 cc/hr ולהמשיך בהתאם לניטור רצוף של רמת נתרן הדם 3-2 שעות לאחר התחלת העירוי. בקצב עירוי היפרטוני כנ"ל יש לצפות לעליית הנתרן בדם ב- 0.5 mEq/ליטר/שעה בערך. ליטר סליין היפרטוני יעלה את רמת הנתרן בדם ב- 10 mEq בערך.
חישוב נפח התמימה היומי הדרוש :
כמות הנתרן הדרושה (120 - serum Na] (mEq/l) x TBW (kg) = (mEq]
TBW = total body water
באישה: משקל גוף 0.5 x, בגבר: משקל גוף 0.6 x
נפח העירוי הדרוש (מ"ל 3% NaCl) =
- כמות הנתרן הדרושה (mEqn, לפי החישוב הנ"ל) כפול 1000 חלקי 513 (בלי ר 3% NaCl יש 513 mEq נתרן). לצורך החישוב ניתן להיעזר במחשבון שבאתר האינטרנט: http://www.medcalc.com/sodium.html
- יש לעקוב אחרי רמות הנתרן בדם כל שעתיים ולהפסיק את התיקון המהיר כשרמת הנתרן מגיעה ל-mEq 120/ליטר.
- פרט למקרה של היפו-וולמיה, להוסיף פוסיד לשקית העירוי (40 מ"ג לליטר נוזלים).
היפרנתרמיה היפר-וולמית (CHF, CIRRHOSIS, CRF)
- טיפול במחלה היסודית.
- הגבלת שתייה ל - 1000-500 סמ"ק ליממה.
- אם החולה סימפטומטי או אם השתן מרוכז (אוסמולליות> 300 mOsm/L) ,׳ש לתקן באמצעות NaCl היפרטוני (ראה לעיל) עם (I.V. FUROSEMIDE (FUSID 20-40 mg בשקית העירוי.
- בחולה אםימפטומטי, ניתן להסתפק בהגבלת שתייה.
היפונתרמיה היפו-וולמית = דהידרציה (שלשול, הקאה)
- דה-הידרציה פומית + בנוזלים .I.V (איזוטונים, ובמקרים של היפונתרמיה קשה - היפרטונים).
- להפסיק טיפול במשתנים.
היפונתרמיה נורמו-וולמית
- להפסיק תרופות שעלולות לגרום ל- SIADH.
- אם םדובר ב- SIADH - יש להגביל שתייה ל -1000-500 סמ"ק ליממה.
- ב-SIADH שאינו מגיב להגבלת נוזלים- לתת :
- I.V. NaCl 0.9% 1000 cc + I.V. FUROSEMIDE (FUSID) 40 mg בשקית העירוי.
המשך בירור
במידה וטרם בוצעו, יש להזמין את הבדיקות הבאות לצורך המשך בירור:
- דם לאלקטרוליטים, גלוקוז, תפקודי כליות, אוסמולליות, כולסטרול, טריגליצרידים
- TSH וקורטיזול
- שתן לאלקטרוליטים ולאוםמולליות
- שקילה יום יומית
- איסוף שתן כמותי
- במקרה של היפונתרמיה + כאב בטן, לבצע בירור לפורפיריה
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד הומינר, סגן מנהל מחלקה פנימית ד', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה