הידרדניטיס סופורטיבה - טיפול - Hidradenitis suppurativa - treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הידרדניטיס סופורטיבה - טיפול
Hidradenitis suppurativa - treatment
יוצר הערך	פרופ' ארנון כהן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הידרדניטיס סופורטיבה

הידרדניטיס סופורטיבה (HS, mdradenitis Suppurativa) היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת באופן קשה באיכות החיים של החולים במחלה. HS מאופיינת בהופעה של נגעים דלקתיים, עמוקים וכואבים באזורי העור המכילים בלוטות זיעה אפוקריביות: בתי השחי, מפשעות ואיברי המץ. המהלך הקליני של HS מאופיין בהופעה חהרת ונשנית של אבצסים, סינוסים המפרישים תוכן מוגלתי בעל ריח רע והופעת צלקות בעור. HS מבונה גם בשם אקנה הפוכה (Acne inversa) - כינוי, המעיד על הופעה של נגעים דלקתיים דמויי אקנה בקפלי הגוף (בתי השחי ומפשעות), וכן Vemeuil's disease - על שם רופא צרפחי שתיאר את המחלה בשנת 1854. השכיחות המדויקת של HS איננה ידועה. במספר עבודות הואר ששכיחות HS באוכלוסייה הכללית הינה כ-1%, אולם עבודות אלו סובלות ממגבלות הנובעות מכך שהן הסתמכו על שאלוני דיווח עצמי וכן מכיוון שגודל המדגם היה מצומצם. HS מופיעה בנשים יותר מאשר בנבדים4־2־,. המחלה מופיעה לרוב לאחר גיל הבגרות, כאשר טווח הגילאים ט היא מתפרצת לראשונה נע בין העשור השני לשלישי לחיים. הופעה המחלה נדירה יחסית בילדים ובגילאי 50 ומעלה3׳1. נשים סובלות יותר מהופעת הנגעים האופייניים של HS במפשעות, באיברי המין ומתחת לשדיים, גברים סובלים יותר HS-D באזור הפרי-אנאלי ובישבנים. מעורבות בהי השחי איננה תלדה במק1. גורמי סיכון להופעה HS הינם סיפור משפחתי של HS, עישון והשמנה"■'. על פי הספרות, קיים עיכוב משמעותי של 7-12 שנים בין הופעת התסמינים ועד קבלת האבחנה של HS, שכן חולים אלה נודדים בין רופאי משפחה, פלסטיקאים, כירורגים, רופאי עור ואף געקולוגים (כאשר יש מעורבות של איברי המין בנשים).

תתלואה נלווית ופגיעה באיכות חיי התולים Hs-n HS קשורה למספר מחלות התסמונת המטבולית, ספונדילוארתרופטיות, ulcerative colitis ומתלה קרוהן(17%-38% מקרב החולים 3-1ISHS), מחלות ממאירות (בעיקר 1Squamous cell carcinoma), פיודרמה גנגרנוזום ודיכאון6׳5. בספרות מתואר כי עד 42% מחולי HS סובלים מדיכאון. חומרת הדיכאון נמצאת במתאם לחומרה המחלה, למיקום המחלה ולגיל התפרצות המחלה•". נטל המחלה HS-a הינו רב ביותר, במיוחד עבור חולים הסובלים ממחלה בדרגה חמורה. חולי HS סובלים מכאבים עזים, הפרשות מוגלתיות בעלות ריח רע באזורים הנגועים, סטיגמה חברתית, קשיים במערכות יחסים, דיכאון ופגיעה בתפוקה בעבודה. גורמים אלה, בשילוב חוסר השליטה במחלה, גורמים לעיתים קרובות לבידוד חברתי של החולהי■7. מדד Dermatology Life Quality) DLQI-H index) הינו מדד המתאר את ההשפעה של מחלות העור על איכות החיים של החולים. ציון איכות החיים DLQi-n מתפלג בין 0-30, כאשר ציון DLQI מעל 10 נחשב כפגיעה בינונית באיכות החיים של החולה, וציון DLQI מעל 20 נחשב כפגיעה קשה ביותר באיכות החיים של החולה. ההשפעה של HS על איכות חיי החולים הינה גבוהה ביותר. ממוצע ציח DLQI-H בחולי HS עם מחלה בינונית עד קשה הינו 4 . 820. לצורך השוואה, ממוצע DLQI בחולי פסוריאזיס בדרגת חומרה בינוני עד קשה הינו 11.3'. לחולי HS יש את DLQ1-n הממוצע הגבוה ביותר בהשוואה למחלות עור אחרות0,־3. ההשפעה הפסיכולוגית של HS חינה משמעותית ביותר, עם פגיעה בחיים התברתיים ובתפוקה בעבודה. קיים נטל כלכלי רב של HS בעקבות הגיל הצעיר בה המחלה נוטה להופיע לראשונה וטווח הגילאים במהלכו היא פעילה״. הטיפול HS-n הטיפול בחולי HS העו מורכב, דורש ניסיח רב מצד הרופא המטפל וצריך להיות מותאם לדרגת החומרה של המחלה. הטיפול מבוסס על שילוב של מספר תרופות והתערבות ניתוחית לצורך ניקוז אבצסים כואבים וניתוחים נרחבים לכריתת האזורים נושאי הבלוטות האפוקריניות במקרים חמורים במיוחד. הטיפול HS-n כולל טיפול באנטיביוטיקה מקומית, טיפול באנטיביוטיקה סיסטמית, רטינואידים ובמקרים חמורים יותר, טיפולים מדכאי תיסון ונוגדי TNFa. יש לציץ כי מרבית הטיפולים הקיימים כיום a־HS מבוססים על ספרות מצומצמת הנשענת על דיווחי מקרה וסדרות חולים קטנות, מרביתן רטרוספקטיביוח. מספר המחקרים המבוקרים האקראיים (Randomized

Clinical Trials, RCT) שבוצעו בחולי HS, הינד פתות מתריסר. ההנחיות הראשונות לטיפול פורסמו ע״י מובילי דעה מאירופה בשנה 62014'. להלן מפורטים הטיפולים המקובלים 3-HS: טיפול מקומי - קלינדמיצין הינו טיפול אנטיביוטי מקומי המקובל בחולי HS עם מחלה קלה ולא מפושטת. הטיפול נבדק במחקר מבוקר2'. טיפול מקומי שאינו אנטיביוטי בולל בעיקר תכשירים מאלחשי כאב16. טיפול כירורגי - קיים מגוון רחב של התערבויות כירורגיות בחולי HS, החל בניקהים מקומיים של אבצסים והסרה מקומית של נגעים וכלה בניתוחים רחבים להסרת כל הרקמה הפגועה (Radical excision, marsupialization, deroofing). התערבויות כירורגיות פשוטות כמו ניקוז אבצם, קשורות בהישנות המחלה. הניתוחים הגדולים כמעט שאינם מבוצעים בישראל. ניתוחים אלו מבוצעים במספר חולים בודד בלבד בשנה, הסובלים HS-H ברמה המחלה החמורה ביותר. מדובר בניתותים מורכבים עם התאוששות ארובה וסיכון להופעת זיהום משני. ישנם מקומות בעולם בהם הסרה נרתבת הינה טיפול מקובל יותר, עקב הניסיון המצטבר במקומות אלו. הניתוח הנדרש בחולי HS הינו כריתה נרחבת של האזורים האפוקרינים בבתי השחי, במפשעוה ובאזורים האחרים בהם המחלה מופיעה, תוך כדי כריתה של שוליים של רקמה בריאה על מנה להגיע לתוצאות מיטביות. טיפולים סיסטמיים - טיפולים אלו מומלצים באשר המחלה מפושטת וקשה, בדרגת חומרה בינונית ומעלה6'. יעילותם של הטיפולים הסיםטמיים נתמכת חלקיה בדיווחי מקרה בספרות, אך ללא מחקרים מבוקרי פלצבו. אנטיביוטיקה םיםטמית - התכשירים הסיסטמיים האנטיביוטיים העיקריים הם קלינדמיצין, ריפמפיצין וטטראציקלין, כאשר משך הטיפול היעיל ביותר איננו מוגדר היטב. משך הטיפול הנדרש לפי הספרות הרפואית חינו בטווח שבין 15 יום לבין טיפול ממושך של 12 ואף 16 שבועות6'■2. הטיפולים ניתנים לחוד או בשילוב. התכשירים הםיסטמיים האנטיביוטיים עשויים להיות מלווים בתופעת לוואי של שלשולים וכאבי בטן עקב פגיעה בפלורה הטבעית של המעי, ומעלים את הסיכון לפיתוח עמידויות בחיידקים2. טיפולים םיםטמיים שאינם אנטיבעטיים -טיפולים סיסטמיים שאינם אנטיביוטיים העם דפסון וציקלוספורין. ציקלוספורין מומלץ כקו טיפול לאחר כשלון כל הקווים הקודמים,". רטינואידים - השימוש ברטינואידים נתמך חלקיה על ידי הספרות. רטינואידים יעילים בחולים קלים עד בעוניים. אולם, יש לקחת בתשבון בי הכשירים אלה הינם טרטוגניים והשימוש בתרופות אלו עשוי להיות מלווה בתופעות לוואי כמו עבש בעור וסכנה להופעת דיכאון6'. טיפול אנטי אנדרוגני - קיימים מספר דיווחי מקרה בספרות על יעילות טיפול אנטי אנדרוגני, בעוד טיפול בהורמונים אנדרוגנים מחמיר אח המחלה. טיפול אנטי אנדרוגני מקובל עבור נשים הסובלות HS-D ומהפרעות במחזור החודשי16׳2. טיפול ביולוגי - טיפול ביולוגי םיםטמי המכוון לתהליך הדלקתי שבבסיס המחלה, מסתמן בשנים האחרונות כמוצא מתאים עבור חולים עם מחלה בינונית עד קשה. בספרות ניתן למצוא שימוש במספר תרופות ביולוגיות נוגדות TNFa. עד לאחרונה, אף אחת מהתרופות לא הייתה רשומה להתוויה של טיפול בחולי HS. בעבר, נערכו מחקרים פרוספקטיביים מועטים על מספר מצומצם של חולים שהדגימו יעילות מסוימת בטיפול &-HS ברמיקייד (13(infliximab וחוסר יעילות בטיפול a־HS על ידי שימוש באנברל (14(Etanercept. הספרות הקיימת מראה כי טיפול ברמיקייד יעיל HS-D במידה מסוימת עבור חולים עם דרגת מחלה בינונית עד קשה. התוצאות קצרות הטווח של רמיקייד הינן מעודדות, אולם ההשפעה של הטיפול ברמיקייד לטווח הארוך לא נחקרה באופן מספק. הומירה הינו נוגדן מונוקלונאלי כנגד aTNF. במחקרי פאזה שנייה ושלישית של הומירה 3-HS, בהם השתתפו 727 חולי HS, נמצא בי הומירה הינה יעילה ובטוחה לטיפול בחולי HS, בדרגת מחלה בינונית עד קשה. במחקרים אלו הוגדר שיפור HS-a כירידה של לפחות 50% במספר האבצסים והקשריות הדלקתיוה ביחס למצב הבסיס (ללא עלייה במספר האבצסים או במספר הפיסטולות המפרישות). במחקרים אלו נמצא בי שיעור החולים שטופלו במיען שבועי של הומירה עם שיפור במצב מחלתם, גבוה יותר באופן משמעותי, בהשוואה לחולים שטופלו בפלצבו בלבד. הפרופיל הבטיחותי של הומירה HS-D תואם לפרופיל הידוע של הומירה מזה כ־15 שנים15, למרות שבחולי HS נדרש שימוש בהומירה אתה לשבוע, בהשוואה למחלה הפסוריאזיס, בה הטיפול ניתן אחת לשבועיים. הומירה הוגשה לרישום לחולי FDA-V HS. לאחרונה, בסוף יוני 2015, התרופה נרשמה EMEA-a (רשות רישום התרופות האירופאית, המקבילה ^FDA) להתוויה של HS. זו הפעם ראשונה בהיסטוריה שתכשיר מקבל התורה לטיפול a־HS, סיכום HS הינה מחלה בעלת השפעה הרסנית על חיי החולים בה. המהלך הכרוני של המחלה, הכאבים, ההפרשה מהנגעים והצלקות הנוצרות במקרים מתקדמים של HS פוגעים באופן ניכר באיכות החיים של התולים, בתפקודם היום יומי, בחייהם התברתיים ובעבודתם ומהווים מוקד לתסכול רב בקרבם. בהיעדר טיפולים מתאימים שנבדקו כראוי, המחלה קשה לטיפול גם עבור הרופאים המטפלים. לאור זאת, קיימת חשיבות מכרעת בהעלאת המודעות למחלת HS ובקידום השימוש בטיפול מבוסס ראיות במחלה. פרופ׳ ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין, שירותי בריאות כללית

1. Jemec GBE., Hidradenitis Suppurativa. NEJM 2012; 366:158-64. 2. Poll F, Jemec GBE, Revuz J. Clinical Presentation. In: Jemec GBE, Revuz J, Leyden JL, eds. Hidradenitis Suppurativa. Germany: Springer; 2006:11-24. 3. Alikhan A., Lynch P.J, Eisen D.B. Hidradenitis Suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009; 60 (4): 539-561. 4. Jemec GB, Revuz J, Leyden J. Hidradenitis Suppurativa. Jemec GBE, Revuz J, Ley-den JJ, editors, Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2006. 5. Fimmel S, Zouboulis CC, Comorbidities of hidradenitis suppurativa (acne inversa). Dermatoendocrinol. 2009; 2(1):9-16. 6. Shavit E, Dreiher J, Freud T, Halevy S, Vinker S, Cohen A.D. Psychiatric comorbidi-ties in 3207 patients with Hidradenitis Suppurativa. JEADV 2015;29(2):371-6. 7. Esmann SS, Jemec GBEG. Psychosocial impact of hidradenitis suppurativa: a quali¬tative study. Acta Derm Venerol. 2011; 91(3):328-32. 8. Matusiakt, Bieniek A, Szepietowski J. Psychophysical Aspects of Hidradenitis Suppurativa. Acta Derm Venerol. 2010; 90(3):264-8. 9. Revicki D, Willian MK, Saurat J-H, PappKA, OrtonneJ-P, Sexton C, et al. Impact of adalimumab treatment on health-related quality of life and other patient-report¬ed outcomes; results from a 16-week randomized controlled trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis. British Journal of Dermatology. 2008 Mar; 158(31:549-57. 10. Werth von derJM, Jemec GB. Morbidity in patients with hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology. 2001 Mar 31; 144(41:809-13. 11. Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a common and burdensome, yet under-recognised, inflammatory skin disease. Postgrad Med J. 2014 Mar 31; 90(10621:216-20. 12. Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol. 1983 Jun; 22(5);325-8. 13. Grant A, et al. Infliximab therapy for patients with moderate to severe hidrade-nitis suppurativa: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. JAAD 2010;62:205-17. 14. Adams DR, Yankura JA, Fogelberg AC, Anderson BE. Treatment of hidradeni-tis suppurativa with etanercept injection. Arch Dermatol. 2010; 146(5):50l-4 15. Burmester GRet al., Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn's disease. Ann Rheum Dis 2013; 72:517-524, 16. Zouboulis etal,, European SI guideline for the treatment of Hidradenitis suppu-rativa/acne inversa. JEADV 2015; 29(4):619 44.