הבדלים בין גרסאות בדף "לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת - Progressive multifocal leukoencephalopathy"
שורה 48: | שורה 48: | ||
==טיפול== | ==טיפול== | ||
− | אין טיפול ספציפי כנגד נגיף ה-JC. תוארו מספר תרופות בהקשר לטיפול בנגיף, כגון Mirtazapine {{כ}} | + | אין טיפול ספציפי כנגד נגיף ה-JC. תוארו מספר תרופות בהקשר לטיפול בנגיף, כגון [[Mirtazapine]] {{כ}}בהיותה חסם רצפטור סרוטונרגי (5-HT2a) המונעת את קשירת הנגיף לתאים כמו גם Chlorpromazine בהיותו מעכב Clathrin החיוני לאנדוציטוזיס (Endocytosis) של הנגיף לתוך התא. כמו כן, קיימות תרופות נוספות הנמצאת בשלבי מחקר מבוקרים שונים כגון [[Lariam]] {{כ}}(Mefloquine) (אנטי מלריה) - [[Cytarabine]] (כימותרפיה) המעכבים רפליקציה ויראלית ו-2-IL שמטרתה חיזוק מערכת החיסון התאית. |
עיקר הטיפול ב-PML הוא החזרת עטרה ליושנה, הווה אומר, להחזיר את התגובה החיסונית התאית לשליטה על נגיף JC. | עיקר הטיפול ב-PML הוא החזרת עטרה ליושנה, הווה אומר, להחזיר את התגובה החיסונית התאית לשליטה על נגיף JC. | ||
− | מתן Highly | + | מתן Highly Active Anti Retro-viral Therapy) HAART) בחולי HIV העלה את ה- Year survival rate-{{כ}}1 מ-PML מ-10 אחוז ל-50 אחוז. באלה שאינם חולי איידס (ממאירות לימפופרוליפרטיבית או מושתלים) ניתן להחזיר את התגובה החיסונית התאית על ידי הפסקת התרופות מדכאות החיסון. |
[[קובץ:Pml5.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 5. IRIS: ריבוי לימפוציטים באיזור הפרי-וסקולרי{{הערה|שם=הערה1}}]] | [[קובץ:Pml5.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 5. IRIS: ריבוי לימפוציטים באיזור הפרי-וסקולרי{{הערה|שם=הערה1}}]] | ||
− | בצורה פרדוקסלית, עם הפסקת הטיפול הכימותרפי או התחלת הטיפול :-HAART, מערכת החיסון "המשתקמת" יכולה לגרום דווקא להחמרה קלינית, תופעה הידועה בשם IRIS{{כ}} (Immune | + | בצורה פרדוקסלית, עם הפסקת הטיפול הכימותרפי או התחלת הטיפול :-HAART, מערכת החיסון "המשתקמת" יכולה לגרום דווקא להחמרה קלינית, תופעה הידועה בשם IRIS{{כ}} (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) . בשל היווצרות תגובה תאית אנטי-דלקתית סביב הנגע הדמיאלנטיבי ופגיעה ב-BBB {{כ}}(Brain Blood Barrier) (תמונה 5) נוצרת בצקת סביב הנגע עם סימני לחץ והאדרה וזאת בניגוד לנגע PML קלאסי שהינו ללא סימני בצקת ואינו עובר האדרה. IRIS יכול להופיע בין שבוע עד שנה לאחר התחלת הטיפול ב-HAART או הפסקת הטיפול הכימותרפי. |
− | קיימים מחקרים התומכים במתן טיפול | + | קיימים מחקרים התומכים במתן טיפול ב[[סטרואידים]] להפחתת התגובה התאית-האנטי דלקתית הסוערת לשם שיפור הפרוגנוזה{{הערה|שם=הערה5|Berger JR, Neurology, 2009; 72,1454}},{{הערה|שם=הערה6|Tan K, Roda R, Ostrow L et al., Neurology, 2009;72,1458}}. במטופלי HAART יש להמשיך את הטיפול האנטי רטרו-ויראלי ולא להפסיקו וזאת כדי להימנע מיצירת מוטציות HIV עמידות לטיפול. |
− | + | תוארו מספר מקרי PML במטופלים בנוגדנים מונוקלונליים כגון | |
+ | (Efalizumab Raptiva) לחולי [[פסוריאזיס]], [[Mabtera]]{{כ}}(Rituximab) לחולי [[לימפומה]] וכן [[Tysabri]] {{כ}}(Natalizumab) לחולי טרשת נפוצה. עם זאת יש לציין כי קשה לבודד את תפקיד התרופות המונוקלונליות כפתוגנזה אפשרית ל-PML כיוון שרוב החולים טופלו בעבר באימונוסופרסיה על רקע מחלתם הבסיסית. | ||
[[קובץ:Pml6.png||ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 6. Estimated risk of PML based on anti-JCV antibody status, previous (immunosuppressant use and duration of natalizumab treatment{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Kappos L, Bates D, Edan G et al., Lancet Neurology, 2011; 10, 745}}]] | [[קובץ:Pml6.png||ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 6. Estimated risk of PML based on anti-JCV antibody status, previous (immunosuppressant use and duration of natalizumab treatment{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Kappos L, Bates D, Edan G et al., Lancet Neurology, 2011; 10, 745}}]] | ||
− | הארעות הופעת PML במטופלי | + | הארעות הופעת PML במטופלי Tysabri עומדת על 1.5 ל-1,000 מטופלים. תוארו מספר מאפייני מטופלים העלולים לפתח PML בסבירות גבוהה{{הערה|שם=הערה7}} (תמונה 6) והם: |
*מערכת חיסון תאית חלשה (HIV, מושתלים ובעלי מחלות לימפופרוליפרטיביות) | *מערכת חיסון תאית חלשה (HIV, מושתלים ובעלי מחלות לימפופרוליפרטיביות) | ||
*טיפול קודם באימונוסופרסיה | *טיפול קודם באימונוסופרסיה | ||
− | *טיפול ממושך | + | *טיפול ממושך ב=Tysabri (מעל 25 טיפולים) |
− | *JCV חיובי בתחילת הטיפול | + | *JCV חיובי בתחילת הטיפול |
− | בשל תוצאות מחקרים אלה נבנה אלגוריתם ניהול חולה טרשת נפוצה המטופל | + | בשל תוצאות מחקרים אלה נבנה אלגוריתם ניהול חולה טרשת נפוצה המטופל ב-Tysabri כמתואר בתמונה 7 (a,b,c). בהפסקת הטיפול ב-Tysabri, בהופעת PML, יש לזכור כי זמן מחצית החיים של התרופה הוא 3 חודשים. לאור זאת, יש הנעזרים בפלזמה פרזיס על מנת לזרז את סילוקה מהמחזור ויש לכך מחיר: IRIS כתוצאה מהחלמה מהירה מדי של מערכת החיסון התאית. |
גרסה מ־21:40, 2 בפברואר 2016
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
לויקואנצפלופתיה רב מוקדית מתקדמת | ||
---|---|---|
Progressive multifocal leukoencephalopathy | ||
ICD-10 | Chapter A 81.2 | |
ICD-9 | 046.3 | |
MeSH | D007968 | |
יוצר הערך | ד"ר מירב טשורני | |
ה-PML (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) היא מחלה דמיאלנטיבית (Demyelinative) קטלנית ונדירה של מערכת העצבים המרכזית. המחלה נגרמת כתוצאה מרה-אקטיבציה (Reactivation) של Polyomavirus JC (JCV) באוליגודנדרוציטים (Oligodendrocytes) הגורמת לנזק ליטי ולדמיאלניזציה משנית של החומר הלבן במערכת העצבים המרכזית (תמונה 1). בנמצא טיפול מסוים כנגד הנגיף ועם זאת, היות שהראקטיבציה היא באסוציאציה למערכת חיסונית חלשה, הטיפול הקיים הוא חיזוק מערכת החיסון התאית בחולים.
![](/w/images/thumb/c/c8/Pml1.png/520px-Pml1.png)
וירולוגיה
נגיף JC קרוי על שמו של מטופל בשם John Cunningham שאובחן עם PML. הנגיף שייך למשפחת DNA polyomavirus. לנגיף 3 חלבוני קפסיד היוצרים 8 פנוטיפים שונים כאשר פנוטיפ מספר 2 נמצא בנוזל השדרה או ברקמת המוח בחולה עם PML (תמונה 2). בני האדם הם מאחסנים בלעדיים של הנגיף והוא מצוי בצורתו הלטנטית ב-75 אחוז מהאוכלוסייה הכללית עקב זיהום ראשוני על ידי שאיפת הנגיף למערכת הנשימה. הנגיף נקשר לרצפטורים(2,6) Sialic acid α ול-HT2a-5 המצויים על פני תאים ברקמה הלימפואידית (שקדים), מח עצם ותאי פלזמה, אפיתל כליה, אוליגודנדרוציטים ואסטרוציטים (Astrocytes) המשמשים לו כרזרבואר בצורתו הלטנטית (תמונה 3). לכן, נוכחות PCR חיובי ל-JCV בבדיקות בשתן (עד 25 אחוז מהאוכלוסיה הכללית) אינה מהווה עדות למחלה פעילה.
![](/w/images/thumb/4/4f/Pml2.png/500px-Pml2.png)
אם קיימת מערכת חיסון תאית ירודה, הנגיף עובר ריאקטיבציה באוליגודנדרוציטים וגורם לדמיאלניזציה במערכת העצבים המרכזית. על כן, PCR חיובי ל-JCV בנוזל השדרה מעיד על מחלה. התגובה החיסונית ההומורלית אינה מספקת למניעת ראקטיבציה ועל כן, נחוצה תגובה תאית למניעת ראקטיבציה של JCV[1],[2]. נוכחות תאי CD-8 T ספציפיים כנגד JCV היא סמן פרוגנוסטי טוב ומעלה את שיעור year survival-1 מ-46 אחוז ל-76 אחוז[3].
JCV יכול לפגוע לא רק בחומר הלבן במוח אלא גם בחומר האפור בצרבלום ובקורטקס הצרברלי, כמו גם בקרומי המוח[1]:
- Granule cell neuronopathy - הנגיף גורם לליזיס של תאי Granule בצרבלום (לעומת תאי גליה ב-PML) המביא לאטרופיה צרבלרית והתבטאות קלינית של דיסארתריה, הליכה אטקטית וחוסר קואורדינציה (תמונה 4).
- Encephalopathy - זיהום ליטי פולמיננטי של נוירונים קורטיקלים פירמידליים[4]. מנגנוני פתופיזיולוגיה אפשריים: התקדמות הוירוס מהצומת אפור-לבן לחומר האפור או פנוטיפ של JCV, שתוקף ישירות את החומר האפור.
- Meningitis - תוארו מספר מקרים של חולים עם סימנים מנינגיאליים בנוכחות JCV ב-CSF. ללא מעורבות רקמת המוח.
קליניקה
ראקטיבציה של JCV עלולה להתרחש באוכלוסיה עם מערכת חיסון תאית ירודה (חולי HIV (Human Immunodeficiency Virus), מחלה לימפופרוליפרטיבית, מושתלים המטופלים בתכשירים מונעי דחית שתל).
הפגיעה הקלינית תתבטא בעיקר בירידה קוגניטיבית אולם בשל הנטיה לפגיעה בצומת החומר האפור-לבן במוח ניתן יהיה לראות גם אפזיה, פגיעה בקואורדינציה, פגיעה בראיה ופרכוסים. בניגוד למחלות דמיאלנטיביות אחרות (טרשת נפוצה וכיו"ב), :-PML עצבי הראיה וחוט השדרה בדרך כלל שמורים.
הדמיה
בהדמיה מוחית נוכל לראות נגעים מפושטים מפוזרים בחומר הלבן (סמוך לצומת האפור-לבן) ללא בצקת או סימני לחץ (בניגוד למחלות דמיאלנטיביות אחרות כגון טרשת נפוצה). תיתכן מעורבות גרעיני בסיס או תלמוס המכילים סיבי מיאלין. הנגעים יהיו היפראינטנסים ב-FLAIR+T2, היפואינטנסים ב-T1. האדרה מוחית בחולים משמשת פקטור פרוגנוסטי טוב בהיותה עדות עקיפה למערכת חיסון תאית פעילה[3]; year survival-1 של 83 אחוז לעומת 39 אחוז בחולי PML בהם הנגעים לא עוברים האדרה.
טיפול
אין טיפול ספציפי כנגד נגיף ה-JC. תוארו מספר תרופות בהקשר לטיפול בנגיף, כגון Mirtazapine בהיותה חסם רצפטור סרוטונרגי (5-HT2a) המונעת את קשירת הנגיף לתאים כמו גם Chlorpromazine בהיותו מעכב Clathrin החיוני לאנדוציטוזיס (Endocytosis) של הנגיף לתוך התא. כמו כן, קיימות תרופות נוספות הנמצאת בשלבי מחקר מבוקרים שונים כגון Lariam (Mefloquine) (אנטי מלריה) - Cytarabine (כימותרפיה) המעכבים רפליקציה ויראלית ו-2-IL שמטרתה חיזוק מערכת החיסון התאית.
עיקר הטיפול ב-PML הוא החזרת עטרה ליושנה, הווה אומר, להחזיר את התגובה החיסונית התאית לשליטה על נגיף JC.
מתן Highly Active Anti Retro-viral Therapy) HAART) בחולי HIV העלה את ה- Year survival rate-1 מ-PML מ-10 אחוז ל-50 אחוז. באלה שאינם חולי איידס (ממאירות לימפופרוליפרטיבית או מושתלים) ניתן להחזיר את התגובה החיסונית התאית על ידי הפסקת התרופות מדכאות החיסון.
![](/w/images/thumb/8/89/Pml5.png/500px-Pml5.png)
בצורה פרדוקסלית, עם הפסקת הטיפול הכימותרפי או התחלת הטיפול :-HAART, מערכת החיסון "המשתקמת" יכולה לגרום דווקא להחמרה קלינית, תופעה הידועה בשם IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) . בשל היווצרות תגובה תאית אנטי-דלקתית סביב הנגע הדמיאלנטיבי ופגיעה ב-BBB (Brain Blood Barrier) (תמונה 5) נוצרת בצקת סביב הנגע עם סימני לחץ והאדרה וזאת בניגוד לנגע PML קלאסי שהינו ללא סימני בצקת ואינו עובר האדרה. IRIS יכול להופיע בין שבוע עד שנה לאחר התחלת הטיפול ב-HAART או הפסקת הטיפול הכימותרפי.
קיימים מחקרים התומכים במתן טיפול בסטרואידים להפחתת התגובה התאית-האנטי דלקתית הסוערת לשם שיפור הפרוגנוזה[5],[6]. במטופלי HAART יש להמשיך את הטיפול האנטי רטרו-ויראלי ולא להפסיקו וזאת כדי להימנע מיצירת מוטציות HIV עמידות לטיפול.
תוארו מספר מקרי PML במטופלים בנוגדנים מונוקלונליים כגון (Efalizumab Raptiva) לחולי פסוריאזיס, Mabtera(Rituximab) לחולי לימפומה וכן Tysabri (Natalizumab) לחולי טרשת נפוצה. עם זאת יש לציין כי קשה לבודד את תפקיד התרופות המונוקלונליות כפתוגנזה אפשרית ל-PML כיוון שרוב החולים טופלו בעבר באימונוסופרסיה על רקע מחלתם הבסיסית.
![](/w/images/thumb/f/fa/Pml6.png/500px-Pml6.png)
הארעות הופעת PML במטופלי Tysabri עומדת על 1.5 ל-1,000 מטופלים. תוארו מספר מאפייני מטופלים העלולים לפתח PML בסבירות גבוהה[7] (תמונה 6) והם:
- מערכת חיסון תאית חלשה (HIV, מושתלים ובעלי מחלות לימפופרוליפרטיביות)
- טיפול קודם באימונוסופרסיה
- טיפול ממושך ב=Tysabri (מעל 25 טיפולים)
- JCV חיובי בתחילת הטיפול
בשל תוצאות מחקרים אלה נבנה אלגוריתם ניהול חולה טרשת נפוצה המטופל ב-Tysabri כמתואר בתמונה 7 (a,b,c). בהפסקת הטיפול ב-Tysabri, בהופעת PML, יש לזכור כי זמן מחצית החיים של התרופה הוא 3 חודשים. לאור זאת, יש הנעזרים בפלזמה פרזיס על מנת לזרז את סילוקה מהמחזור ויש לכך מחיר: IRIS כתוצאה מהחלמה מהירה מדי של מערכת החיסון התאית.
![](/w/images/thumb/2/27/PML7.png/520px-PML7.png)
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Tan CH, Koralnik IJ, Lancet Neurology, 2010; 9,425
- ↑ Jilek S, Jaquiery E, Hirsch HH et al., Lancet Neurol¬ogy, 2010; 9,566
- ↑ 3.0 3.1 Marzocchetti A, Tompkins T, Clifford DB, et al., Neu¬rology, 2009;73,1551
- ↑ Wu'thrich C, Dang X, Westmoreland S et al., Ann Neurol, 2009;65,742
- ↑ Berger JR, Neurology, 2009; 72,1454
- ↑ Tan K, Roda R, Ostrow L et al., Neurology, 2009;72,1458
- ↑ 7.0 7.1 7.2 Kappos L, Bates D, Edan G et al., Lancet Neurology, 2011; 10, 745
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מירב טשורני, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב