לוביפרוסטון - נייר עמדה

הנדון: נייר עמדה (Dexilant (Dexlansoprazole

מחלת ההחזר הקיבתי ושטי

תלונות אופייניות למחלת ההחזר הקיבתי ושטי (צרבת ורגורגיטאציה) הן תופעה שכיחה אשר מדווחת בממוצע אחת לשבוע בעד 20 אחוז מהאוכלוסייה הבוגרת. מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (Gastroesophageal Reflux Disease = GERD( מהווה סיבה שכיחה לביקורי רופא וגורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים, באיכות השינה ובכושר העבודה של החולים. חולים הסובלים מ GERD מדווחים על איכות חיים ירודה. בסקר שנערך בקרב 1284 חולי GERD נמצא כי איכות חייהם נמוכה מהאוכלוסייה הכללית ודומה לזו שנצפתה אצל חולים עם מחלות כרוניות אחרות כגון אי ספיקת לב קלה או סוכרת.1

הטיפול ב- GERD

מטרות

על פי האיגודים האמריקאיים: (American Gastroenterology Association (AGA)-m American College of Gastroenterology (ACG המטרות העיקריות בטיפול ^GERD הינה הקלה בחומרת הסימפטומים, ריפוי הדלקת בושט ומניעת חזרת תופעת ההחזר. 4 3 2

טיפול תרופתי

הטיפול ^GERD הוא בד״כ טיפול תרופתי בתכשירים מקבוצת מעכבי משאבות הפרוטונים ( PPI = Proton Pump Inhibitors). תרופות אלו נקשרות למשאבות הפרוטונים, ברירית הקיבה ועל ידי כך מפחיתות באופן ניכר את הפרשת החומצה בקיבה. תרופות אלו נמצאות בשימוש כבר קרוב לשני עשורים ושיפרו ללא הכר את הטיפול ^GERD .

חשוב לציין שרק משאבות פעילות יכולות לעבור דה-אקטיבציה עי״ הטיפול ב- PPI. לאחר ארוחה כ 75% מהמשאבות משופעלות ויתר המשאבות, כ- 25%, לא פעילות. המשאבות הלא פעילות יכולות להפוך לפעילות אחרי שריכוז ה PPI בפלזמה כבר ירד (ברוב ^PPI הדבר מתרחש כבר אחרי שעה עד שעתיים מהנטילה) ובמקרה שכזה החולה עלול לחזור ולסבול מסימפטומים.5

המלצות האיגודים הגסטרואנטרולוגים האמריקאים:

ע״פ ההמלצות של ACG ו- AGA לטיפול ^GERD שינוים בהרגלי התזונה ואורחות החיים לרוב אינם מספיקים לבדם להביא להקלה מספקת בתסמינים. אי לכך טיפול תרופתי הכרחי ברוב המקרים כאשר הטיפול ב PPI מהווה את הקו התרופתי הראשון. את הטיפול יש להתחיל פעם ביום עם אחת מהתרופות מקבוצת ה PPI כאשר את הטיפול יש ליטול כ 30 דקות עד שעה לפני הארוחה הראשונה ביום. במקרים בהם טיפול פעם ביום אינו מביא להקלה סימפטומטית מספקת יש לעלות במינון וליטול את הטיפול התרופתי פעמיים ביום או לחילופין להתאים את שעת הנטילה. 46,7

תרופות ממשפחת ה-PPI

תרופות ממשפחת ^PPI נמצאות בישראל בשימוש נרחב. למרות יעילותן הרבה בהפחתת הפרשת החומצה ובהקלה על תסמיני GERD עדיין חלק ניכר מהמטופלים נשארים סימפטומטים למרות היותם תחת טיפול ב PPI פעם ביום. במחקר שהתקיים בארה״ב בקרב כ 1100 חולים המטופלים ^PPI פעם ביום נצפה כי כ 20-40% מהם, על אף הטיפול, עדיין סובלים מסימפטומים. רוב החולים המתלוננים על סימפטומים למרות טיפול סטנדרטי סובלים מהם במהלך הלילה (65%). בנוסף, נמצא גם ש - 56% מהחולים עם GERD צורכים, בנוסף על הטיפול ^PPI , גם תרופות OTC להקלה על הצרבת והרגורגיטאציה. 8

היענות לטיפול

כפי שצוין, ההמלצה הקיימת הינה ליטול את הטיפול התרופתי בין 30 דקות לעד שעה לפני הארוחה הראשונה ביום אך בפועל מרבית החולים אינם מצליחים להשיג הענות טובה להנחיה זו. בסקר שנערך בקרב 100 חולים במישיגן , ארה״ב, רק כ 4% דיווחו שנטלו את הטיפול בתזמון הנכון. כ 39% נטלו את הטיפול מעל שעה לפני הארוחה. 30% נטלו את הטיפול לאחר הארוחה ועוד כ 28% נטלו את הטיפול לפני השינה. עורכי הסקר מציינים שהנטילה הלא נכונה נובעת ממספר גורמים, ביניהם: נטייה ליטול תרופה כאשר נוח ולאו דווקא בקורלציה לארוחה, נטילת הטיפול כדבר ראשון בבוקר וללא ארוחת בוקר בהמשך, תגובה נלמדת לכך שבעקבות סימפטומים ליליים החולה מנסה ליטול את הטיפול בסמוך לשינה ע״מ לנסות למנוע התפרצויות. 9 אם כך קיים ללא ספק צורך קליני מהותי בתכשיר שיספק הפחתה ממושכת בהפרשת החומצה שתמשך אל תוך שעות הלילה ויאפשר נטילה ללא תלות בזמני ארוחות.

(Dexilant (Dexlansoprazole (Dexilant (Dexlansoprazole מאושרת על ידי ה FDA מ 2009, ושייכת לקבוצת ^PPI . ל- Dexilant מנגנון ״חודי של שחרור מושהה כפול לחומר הפעיל: שחרור ראשון לאחר שעה מהנטילה ושחרור שני מושהה כעבור 4-5 שעות. מנגנון זה מאפשר הפחתה ממושכת ברמות החומצה המתמשכת לשעות הלילה.

התוויות

% Non-erosive gastroesophageal reflux disease (NERD): 30 mg once daily

1. Erosive reflux disease with erosive esophagitis (EE): 60 mg once daily

• Maintenance of healed erosive reflux esophagitis :30 mg once daily

יעילות ובטיחות

היעילות והבטיחות של דקסילנט בחולים הסובלים ^GERD עם דלקת בושט (EROSIVE ESOPHAGITIS) הודגמה בשני מחקרים קליניים, רב מרכזיים, מבוקרים, כפולי סמיות ורנדומלים שנמשכו 8 שבועות וכללו 3 קבוצות של חולים. שליש מהחולים קיבלו דקסילנט 60 מ״ג שליש נוסף קיבלו דקסילנט 30 מ״ג ושליש נוסף קיבלו תכשיר PPI אחר בשם לנסופרזול במינון 30 מ״ג. המחקרים כללו 4092 פציינטים מעל גיל 18. בשני המחקרים טיפול בדקסילנט הביא לריפוי הדלקת בושט במעל 80% מהמטופלים לאחר 8 שבועות. 10

יעילות ובטיחות דקסילנט כטיפול אחזקתי בחולים דומים נבדק במחקר שנמשך 6 חודשים ואשר השווה את הטיפול בדקסילנט במינון של 30 מ״ג ו 60 מ״ג לפלצבו. המחקר כלל 445 חולים. נמצא שהטיפול בדקסילנט 30 מ״ג הביא לכך שאחוז ה - Heartburn free days הגיע ל 96% במטופלים בדקסילנט לעומת 29% עם פלצבו. 11

יעילות ובטיחות דקסילנט כטיפול בתופעת ההחזר הקיבתי ושטי אולם, ללא דלקת בושט (Non Erosive reflux Disease = (NERD , נבדקה במחקר רנדומלי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו אשר כלל 947 חולים. החולים חולקו לשלוש קבוצות וטופלו במשך חודש ב:דקסילנט 60 מ״ג ,דקסילנט 30 מ״ג או פלצבו. הטיפול בדקסילנט 30 מ״ג הביא ל 55% - Heartburn free days לעומת 19% בטיפול בפלצבו. 12

תופעות לוואי

בדומה לכל משפחת ה PPI דקסילנט הנו תרופה בטוחה ביותר כאשר תופעות הלוואי השכיחות אשר נצפו במחקרים כללו שלשול, כאבי בטן, תפיחות וגזים בחילה -URTI.

לסיכום

GERD הינה מחלה שכיחה הפוגעת באיכות ח״ הסובלים ממנה. משך הפעולה של ^PPI הקיימים כיום בשוק הינו קטן מ-24 שעות ומינון חד יומי של התרופות מסוג זה גורם לדה-אקטיבציה חלקית בלבד של משאבות מייצרות החומצה ומותיר את האחרות פעילות, דבר המוביל להופעת תסמיני החזר ליליים באחוז ניכר מהמטופלים. מעבר לכך היות ומשאבות החומצה משופעלות בזמן ארוחה רוב התרופות מקבוצת ^PP צריכות להילקח 30-60 דקות לפני האוכל לדיכוי חומצה מקסימאלי. אולם, לדאבוננו מרבית החולים אינם עומדים בהנחייה זו מה שמביא לפעילות מופחתת של התרופות.

דקסילנט, תכשיר ממשפחת ה PPI's הינו בעל מנגנון ״חודי הקשור לשחרור מושהה כפול, המאפשר לו לתת כיסוי לתסמיני GERD במשך 24 שעות, גם בנטילה חד יומית. אי לכך , לדקסילנט יתרון טיפולי בחולי GERD הממשיכים לסבול מסימפטומטולוגיה לילית למרות טיפול סטנדרטי ^PPI . יתרה מזאת ניתן ליטול את דקסלינט בכל שעה ביום וללא תלות באוכל מה שמגביר את ההיענות לטיפול ובסופו של דבר משפר את יעילותו.

לאור כל האמור אנו סבורים שדקסילנט מהווה אופציה טיפולית יעילה, בטוחה ואטרקטיבית לחולי GERD ואנו ממליצים על הכללתה בסל תרופות השב״ן בקופה.

בברכה,

חברי ועד החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה