האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6765 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6765 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל - נייר עמדה"

מתוך ויקירפואה
שורה 47: שורה 47:
 
==הערכת חומרת המחלה==
 
==הערכת חומרת המחלה==
 
===הערכה קלינית===
 
===הערכה קלינית===
−
התוויות אשר מצריכות בדיקת רופא במהלך ג"ח כוללים: גיל מתחת לחודשיים, הקאות חוזרות, תדירותיציאות גבוהה (מעל 8 יציאות ליום) עם נפחי שלשול גדולים (III, C), וכן מחלת רקע משמעותית כגון סוכרת או אי ספיקת כליות ודיווח משפחתי על סימני ציחיון קשים (Vb, D). יש לעודד את ההורים להחזיק בבית תמיסות בעלי אוסמולריות מופחתת לצורך ריהדרציה פומית (ORS, oral rehydration solution).
+
התוויות אשר מצריכות בדיקת רופא במהלך ג"ח כוללים: גיל מתחת לחודשיים, הקאות חוזרות, תדירות יציאות גבוהה (מעל 8 יציאות ליום) עם נפחי שלשול גדולים (III, C), וכן מחלת רקע משמעותית כגון סוכרת או אי ספיקת כליות ודיווח משפחתי על סימני ציחיון קשים (Vb, D). יש לעודד את ההורים להחזיק בבית תמיסות בעלי אוסמולריות מופחתת לצורך ריהדרציה פומית (ORS, oral rehydration solution).
  
 
בד"כ פרמטרים אנמנסטיים רגישים רק במידה בינונית להערכת ציחיון, הקאות ותדירות גובהה של יציאות הינם הפרמטרים החשובים ביותר. דיווח של תסמינים וסימנים הקשורים לציחיון ע"י ההורים אינו ספציפי ולרוב לא יעיל מבחינה קלינית. מצד שני, דיווח של ההורים על תפוקת שתן תקינה מפחית את הסבירות להימצאות ציחיון [24]. מומלץ באנמנזה לברר את הפרטים הבאים: תפוקת השתן, הקאות, כמות ותכיפות היציאות, מצב כללי, כמות מזון ושתייה שנצרכים וחום גוף. בתכנון הטיפולי יש להתבסס על שלוש דרגות חומרת הציחיון (I, A) (טבלה 2). המדד המשקף בצורה הנאמנה ביותר את דרגת הציחיון הינו אחוז ירידת משקל גוף (Vb, D). הסימנים בעלי הערך המנבא הטוב ביותר לאבחון דרגת הציחיון הינם זמן מילוי קפילרי ארוך (נמדד בקצה האצבע כשהזרוע בגובה הלב), טורגור עור ירוד (נמדד לרוב בצד הלטרלי של הבטן בגובה הטבור) ודפוס נשימה לא שגרתי (25] (III, C]. השמנה והיפרנתרמיה קשורים לטורגור תקין שגוי למרות ציחיון, ותת תזונה לטורגור לא תקין שגוי. בנוסף - גפיים קרות, דופק חלש וחוסר בדמעות יכולים לעזור בהערכת ציחיון, אך עיניים שקועות, יובש בריריות, מרפס שקוע, טכיקרדיה ומצב כללי ירוד עוזרים פחות [25].
 
בד"כ פרמטרים אנמנסטיים רגישים רק במידה בינונית להערכת ציחיון, הקאות ותדירות גובהה של יציאות הינם הפרמטרים החשובים ביותר. דיווח של תסמינים וסימנים הקשורים לציחיון ע"י ההורים אינו ספציפי ולרוב לא יעיל מבחינה קלינית. מצד שני, דיווח של ההורים על תפוקת שתן תקינה מפחית את הסבירות להימצאות ציחיון [24]. מומלץ באנמנזה לברר את הפרטים הבאים: תפוקת השתן, הקאות, כמות ותכיפות היציאות, מצב כללי, כמות מזון ושתייה שנצרכים וחום גוף. בתכנון הטיפולי יש להתבסס על שלוש דרגות חומרת הציחיון (I, A) (טבלה 2). המדד המשקף בצורה הנאמנה ביותר את דרגת הציחיון הינו אחוז ירידת משקל גוף (Vb, D). הסימנים בעלי הערך המנבא הטוב ביותר לאבחון דרגת הציחיון הינם זמן מילוי קפילרי ארוך (נמדד בקצה האצבע כשהזרוע בגובה הלב), טורגור עור ירוד (נמדד לרוב בצד הלטרלי של הבטן בגובה הטבור) ודפוס נשימה לא שגרתי (25] (III, C]. השמנה והיפרנתרמיה קשורים לטורגור תקין שגוי למרות ציחיון, ותת תזונה לטורגור לא תקין שגוי. בנוסף - גפיים קרות, דופק חלש וחוסר בדמעות יכולים לעזור בהערכת ציחיון, אך עיניים שקועות, יובש בריריות, מרפס שקוע, טכיקרדיה ומצב כללי ירוד עוזרים פחות [25].

גרסה מ־05:36, 12 במרץ 2017

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות לאבחון ולטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל
האיגוד המפרסם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
החוג למחלות זיהומית בילדים
האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום נובמבר 2015
יוצר הערך ד״ר פיראס רינאוי
פרופ' שי אשכנזי
פרופ' מיכאל וילשנסקי
פרופ' אלי סומך
פרופ' רענן שמיר
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות מעי דלקתיות

ההנחיות מבוססות בחלקן על ההנחיות העדכניות שפורסמו ב-2014 על ידי האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ESPGHAN) והאיגוד האירופאי למחלות זיהומיות בילדים (ESPID)

תקציר

מרבית הילדים יחלו עד גיל 3 שנים לפחות באירוע אחד של גסטרואנטריטיס חדה (Acute gastroenteritis).

אף כי חלק הארי של דלקות המעי החדות בילדים מתבטא בצורה קלה בלבד ולא נדרש טיפול במסגרת אשפוז, מחלות אילו מהוות עדין סיבה לא נדירה בישראל לאשפוזים, ובמקרים נדירים- אף לתמותה.

מטרת המסמך הנוכחי היא לעדכן את ההנחיות אשר פורסמו בשנת 2010 בנוגע לאבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל. עדכון זה מתבסס על ההנחיות המעודכנות שפורסמו בשנת 2014 על ידי על ידי האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ESPGHAN) והאיגוד האירופאי למחלות זיהומיות בילדים (ESPID). הנחיות אילו הותאמו למציאות ולאפידמיולוגיה הישראלית, וזאת לאור מחקרים אשר התווספו בנושא בשנים האחרונות. העדויות אשר התקבלו מחיפוש ספרות שיטתי (systematic review) ורוכזו בטבלאות על פי חוזקן, היוו את הבסיס לעדכון הנחיות. ההנחיות אומצו ע"י החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים בישראל.

הממצאים בספרות מראים כי איבוד משקל, זמן החזר קפילרי מוארך, טורגור עור ירוד, מיעוט במתן שתן ונשימה בלתי תקינה הם הסימנים הקליניים בעלי ערך הניבוי הטוב ביותר לאבחון ציחיון (דהידרציה).

ברוב במכריע של המקרים אין צורך בביצוע בדיקות דם לאלקטרוליטים, תפקודי כליה, תרבית דם או תרבית צואה. טיפול הבחירה להחזרת נוזלים היא רהידרציה (Rehydration) פומית באמצעות מתן תמיסות בעלי אוסמולריות מופחתת (ORS, oral rehydration solution). אין צורך בהפסקת הנקה או תזונה אחרת, ויש לרוב להמשיך בתזונה הרגילה תוך 4-6 שעות ממתן הרהידרציה. היות והמחלה חולפת מעצמה תוך ימים ספורים, לרוב אין צורך במתן טיפול תרופתי נגד השלשול או ההקאה. קיימים דיווחים על יעילות טיפול בזנים ספציפיים של פרוביוטיקה בהפחתת משך וחומרת התסמינים. קיימות עדויות כי בילדים מאושפזים כלכלה נטולת לקטוז יכולה לזרז את ההחלמה. במרבית אירועי הגסטרואינטריטיס החדה טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ, אך יש לשקול את מתנו במקרים של חשד גבוה לשיגלוזיס, בזיהום בקמפילובקטר ב-3 הימים הראשונים מאז התחלת הסימפטומים ובעוד מספר מצבים נבחרים. על פי ההמלצות בישראל, כמו במדינות נוספות, יש לחסן את הפעוטות נגד נגיף הרוטה.

יישום העדויות המחקריות בעבודה הקלינית יסייע באבחון ובטיפול מיטביים בגסטרואינטריטיס חדה באוכלוסיית הילדים בישראל.

הקדמה

גסטרואנטריטיס חדה (ג"ח) (Acute gastroenteritis) היא אחד מגורמי התחלואה הנפוצים ביותר בילדים וגורם התמותה השני בשכיחותו בעולם. בישראל בשנת 2008 כ-13% מסך כל האשפוזים בילדים מתחת לגיל 5 שנים היו משניים לג"ח, כאשר נגיף הרוטה היווה כ-40% מכלל האשפוזים המשניים לג"ח [1]. בשנת 2010 פורסמו מטעם החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד לרפואת ילדים בישראל הנחיות לאבחון וטיפול בג"ח בילדים בישראל [2]. מאז פרסום הנחיות אלו, פורסמו מספר עבודות, הן בישראל והן בעולם, אודות האפידמיולוגיה, האבחון והטיפול בג"ח. וועדת מומחים מטעם האיגודים האירופיים לגסטרואנטרולוגיה ותזונה (ESPGHAN) ולמחלות זיהומיות (ESPID) בילדים בחנה את הנתונים שהתווספו, וגיבשה עדכון להנחיות הקודמות שפורסמו בשנת 2008 [3]. ההמלצות המעודכנות התקבלו על יד הגופים הרשמיים באירופה ופורסמו בשנת 2014 ‏[4]. מטרת מסמך זה היא לעדכן את ההנחיות אשר פורסמו בישראל בשנת 2010, בהתבסס על העדכון האירופאי, תוך כדי התאמתו למציאות הישראלית, ולאור עבודות אשר פורסמו בחמש השנים האחרונות בישראל ובעולם. אחד החידושים במסמך זה, הוא הכללת פרק המתייחס לטיפול בילדים מאושפזים, תוך כדי שימת דגש על סוגיות חשובות כגון שיטות החזר הנוזלים (רהידרציה), תיקון ההפרעות באלקטרוליטים, הסיבוכים והניטור במהלך המחלה.

שיטות

מסמך זה הוכן על ידי הגדרת נושאים מוסכמים מראש, שלגביהם אותרו עדויות מדעיות עדכניות באמצעות חיפוש ספרות שיטתי., בדומה לשיטה שננקטה בעת בכנת ההנחיות הקודמות משנת 2010. בהמלצות האירופאיות נכללו בעיקר עבודות מאירופה שהתמקדו בילדים מתחת לגיל 5 שנים עם ג"ח אשר טופלו במסגרת הקהילה או באשפוז. העדויות רוכזו בטבלאות על פי חוזקן (טבלה 1)‏[5]. על מנת להתאים את המסמך האירופאי למצב בישראל, בוצע חיפוש שיטתי של מאמרים מישראל בנוגע לאפידמיולוגיה של ג"ח בילדים, למחוללים הזיהומיים הנפוצים ולרגישותם לתכשירים האנטיביוטיים השונים, אשר פורסמו בשש השנים האחרונות והוסיפו למידע הקודם אשר הוצג בהנחיות משנת 2010. לאחר גיבוש ההנחיות ע"י המחברים, המסמך נשלח להערות ואומץ ע"י החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים בישראל.

הגדרות ואפידמיולוגיה

שלשול מוגדר כירידה בצמיגות ו/או עליה בתדירות הצואה יחסית ליציאות הרגילות של הילד לפני תחילת המחלה; בפועל מדובר בד"כ על 3 או יותר יציאות רכות ביממה. ג"ח מוגדרת כשלשול חד הנמשך פחות משבועיים, והמלווה לעיתים בחום או הקאות. ירידה בצמיגות מרקם היציאות מכוון לג"ח יותר מאשר עליה במספר היציאות, בפרט בחודשים הראשונים לחיים. חלק הארי של הילדים יחלה לפחות באירוע אחד של ג"ח במהלך 3 השנים הראשונות לחייהם. ההיארעות של ג"ח באירופה נעה בין 0.5-2 אפיזודות לילד בכל שנה בילדים מתחת לגיל 3 שנים ומחלה זו היא סיבה שכיחה לאשפוזים בקבוצת גיל זו.

עפ"י הנתונים מישראל, עד לשנת 2011, לפני הכנסת החיסון נגד נגיף הרוטה לשגרת החיסונים, נגיף הרוטה היה המחולל השכיח ביותר לג"ח בישראל[1], בייחוד מתחת לגיל שנתיים[6], [7]. ההיארעות השנתית של אשפוז ראשוני בעקבות ג"ח שנגרמה על ידי נגיף הרוטה בישראל בילדים בין גילאי 0-5 שנים הוערכה בכ-5.7 אשפוזים לכל 1000 ילדים. מחלה זו גרמה לכ-4000 אשפוזים בשנה, שהיוו כ-6.5% מסך כל האשפוזים בילדים בקבוצת גיל זו. עלות האשפוזים השנתית עמדה אז על למעלה מ- 30 מליון ש"ח והיא הייתה מורכבת מעלות ישירה של מערכת הבריאות ועלות עקיפה המשנית לאובדן ימי עבודה והוצאות משקי בית [1], [8].

בישראל עיקר התחלואה מנגיף הרוטה מתרחשת בחודשי נובמבר-ינואר [1], [6]. משנת 2007 רשומים בישראל שני תרכיבים נגד נגיף הרוטה, ומשנת 2011 החיסון לרוטה הוא חלק מתוכנית החיסונים השגרתית בארץ. לאחר הכנסת החיסון הודגמה בישראל ירידה מובהקת בהיארעות ביקורים בבתי חולים בעקבות ג"ח מנגיף הרוטה [9], כפי שהודגם גם בעולם המערבי במספר עבודות [10], [11].

במדינות המיישמות תוכנית חיסונית סדירה כנגד נגיף הרוטה, נגיף הנורו (Norovirus) הפך לגורם המוביל לג"ח המצריכה התערבות רפואית [12]. בנוסף, נגיף זה נחשב לגורם השכיח ביותר לג"ח אפידמית ונמצא כאחראי לכ-50% מהתפרצויות מחלות השלשול הגדולות בעולם המערבי [13]. קיימת תת-הערכה לגבי תפקיד נגיף הנורו בג"ח ספורדית עקב העובדה שבדיקות צואה לנוכחותו בילדים משלשלים אינן מבוצעות באופן רוטיני והן מוגבלות לצורך מחקר קליני ובעת בירור התפרצויות. בישראל נגיף הנורו זוהה בבדיקות צואה אצל כ-17% מהילדים המאשפזים עקב ג"ח, כאשר 80% מהמקרים אושפזו בשנתיים הראשונות לחיים. בשנת 2010 ההיארעות המוערכת של אשפוז ראשוני בעקבות ג"ח הנגרמת מנגיף הנורו בישראל בילדים בין גילאי 0-5 שנים עמדה על 3.3 אשפוזים לכל 1000 ילדים בשנה, דבר המתבטא ב 2,166 אשפוזים עם 6,243 ימי אשפוז בשנה [14]‏. (like human agent (HRLA ־ Reovirus בודד ב 17% ממקרי שלשול שפנו לחדר מיון בישראל ואף לא באחד מ- 50 ילדי קבוצת הביקורת [15].

בישראל, חיידקי השיגלה והקמפילובקטר ג׳גוני נחשבים כמחוללים החיידקיים השכיחים לג"ח. בעשור הראשון של המאה ה-21 חלה עליה בהיארעות השנתית של זיהום בקמפילובקטר מ-31 ל- 91 מקרים ל-100,000 אנשים, עליה שנתית של כ-10%. עיקר אוכלוסיית החולים היא מתחת לגיל שנתיים [16], [17]. חלה ירידה משמעותית בהיארעות של זיהומי סלמונלה מ-87 ל-44 מקרים ל-100,000 ‏[18]. במחקרים מאזורים מפותחים בישראל (Enterotoxigenic Escheria coli (ETEC, בודד בצואה של 10-20% ממקרי השלשול האמבולטוריים בילדים ומבוגרים [19]. זיהום זה אחראי לכ-6% מאירועי הג"ח [20]. מסוף שנות התשעים של המאה ה-20 לא נרשמה בישראל אף התפרצות שמקורה במקורות המים; שינוי זה גרם לירידה בשכיחות חיידק השיגלה, אם כי ישראל עדיין מוגדרת כאזור אנדמי לזיהום בחיידק זה [21]. בארץ שיגלוזיס מצוי לאורך כל השנה והוא מופיע בעיקר בילדים [22]. למרות הירידה בשכיחותו, שיגלה עדיין נחשב כגורם המוביל לדיזנטריה קלינית בישראל.

גורמי סיכון

נגיף הרוטה גורם בשכיחות הגבוהה ביותר מבין כל המחוללים למחלת שלשולים המלווה בציחיון, קרוב לוודאי עקב זיהום בחלק העליון של המעי, המביא גם להקאות משמעותיות [7]. המחוללים הנחשבים כגורמים השכיחים ביותר לשלשול ממושך הינם נגיפי הרוטה, נורו ואסטרו, Enteroaggregative E.coli, קריפטוספורידיום, III, C) Entamoeba histolytica) וגיארדיה (I, A). תחלואה בגיל צעיר מחצי שנה קשורה לשלשול קשה וממושך יותר, אך ייתכן שהתצפית משנית לכך שנגיף הרוטה נפוץ יותר בקבוצת גיל זו (III). נראה שהנקה כמקור תזונה עיקרי מפחיתה את הסיכון לג"ח בתינוקות צעירים (III, C)‏[23]. שהייה במעונות יום קשורה להיארעות גבוהה יותר של שלשול (III, C) ולילדים עם חסר חיסוני יש סיכון מוגבר לשלשול ממושך. בעולם המערבי הודגם קשר מובהק אך חלש בין מצב סוציואקונומי נמוך ובין עוצמת ומשך מחלת השלשולים (III, C). אין מספיק עדויות המראות שג"ח נוזוקומיאלית הינה יותר קשה מג"ח שנרכשה בקהילה. חומרת השלשול החד משתקפת בחומרת הציחיון ובהימצאות הקאות, בעוד שחוסר תיאבון, חום, הקאות וריר בצואה קשורים יותר לשלשול מתמשך (III).

הערכת חומרת המחלה

הערכה קלינית

התוויות אשר מצריכות בדיקת רופא במהלך ג"ח כוללים: גיל מתחת לחודשיים, הקאות חוזרות, תדירות יציאות גבוהה (מעל 8 יציאות ליום) עם נפחי שלשול גדולים (III, C), וכן מחלת רקע משמעותית כגון סוכרת או אי ספיקת כליות ודיווח משפחתי על סימני ציחיון קשים (Vb, D). יש לעודד את ההורים להחזיק בבית תמיסות בעלי אוסמולריות מופחתת לצורך ריהדרציה פומית (ORS, oral rehydration solution).

בד"כ פרמטרים אנמנסטיים רגישים רק במידה בינונית להערכת ציחיון, הקאות ותדירות גובהה של יציאות הינם הפרמטרים החשובים ביותר. דיווח של תסמינים וסימנים הקשורים לציחיון ע"י ההורים אינו ספציפי ולרוב לא יעיל מבחינה קלינית. מצד שני, דיווח של ההורים על תפוקת שתן תקינה מפחית את הסבירות להימצאות ציחיון [24]. מומלץ באנמנזה לברר את הפרטים הבאים: תפוקת השתן, הקאות, כמות ותכיפות היציאות, מצב כללי, כמות מזון ושתייה שנצרכים וחום גוף. בתכנון הטיפולי יש להתבסס על שלוש דרגות חומרת הציחיון (I, A) (טבלה 2). המדד המשקף בצורה הנאמנה ביותר את דרגת הציחיון הינו אחוז ירידת משקל גוף (Vb, D). הסימנים בעלי הערך המנבא הטוב ביותר לאבחון דרגת הציחיון הינם זמן מילוי קפילרי ארוך (נמדד בקצה האצבע כשהזרוע בגובה הלב), טורגור עור ירוד (נמדד לרוב בצד הלטרלי של הבטן בגובה הטבור) ודפוס נשימה לא שגרתי (25] (III, C]. השמנה והיפרנתרמיה קשורים לטורגור תקין שגוי למרות ציחיון, ותת תזונה לטורגור לא תקין שגוי. בנוסף - גפיים קרות, דופק חלש וחוסר בדמעות יכולים לעזור בהערכת ציחיון, אך עיניים שקועות, יובש בריריות, מרפס שקוע, טכיקרדיה ומצב כללי ירוד עוזרים פחות [25]. קיימים בספרות מספר מדרגים ושיטות ניקוד להערכת מידת הציחיון וחומרת המחלה. למרות שציחיון מהווה מרכיב עיקרי בקביעת עוצמת המחלה, אין מדובר במרכיב היחיד. חלק משיטות הניקוד נועדו להערכת הציחיון ע"י תסמינים וממצאים קליניים (מילוי קפילרי, טורגור עור ותפוקת שתן) ואחרים נועדו להעריך את חומרת המחלה לאור מאפיינים קליניים כלליים בהתבסס על מקבץ תסמינים (שלשולים, הקאות, חום), ועל הצורך באשפוז או המשך מעקב רפואי. בהנחיות משנת 2010 לא הומלץ על שימוש באף אחד מהמדרגים להערכת ציחיון שדווח עליהם בזמנו בספרות לאור העובדה שאף לא אחד מהם עבר תיקוף (Validation). מאז פורסמו מספר עבודות בילדים עם ג"ח c גילאים חודש עד - 3 שנים אשר תיקפו למדרגים אלה [26-27]. השימוש במדרג לציחיון קליני (Clinical Dehydration Scale ־ CDS) (טבלה 3) הינו קל לשימוש ונתמך בעדויות בספרות. מומלץ להיעזר בסקאלות אלו בשילוב עם קריטריונים נוספים על מנת לנתב את ההתערבויות הרפואיות במקרים השונים (CDS^ .(III, C נמצאה כיעילה בניבוי עליה במשקל גוף, הצורך באשפוז, במשך האשפוז והצורך בביצוע בדיקות דם או במתן ריהדרציה תוך ורידית [26-27]. קיימים מדרגים נוספים להערכת מידת הציחיון אך הם מורכבים יותר ופחות מדויקים. השימוש בשיטות ניקוד להערכת חומרת המחלה כדוגמת Modified Vesikari score (טבלה 4) נחשב ככלי אמין בהערכת החומרה הכללית של הג"ח והשימוש בה מומלץ בחולים אמבולטוריים [28]. לבסוף, סימנים קליניים אינם יכולים לנבא באופן אמין אם המחולל הוא חיידקי או נגיפי. עם זאת, חום מעל 40 מ"צ, דם או ריר גלויים בצואה, כאבי בטן ומעורבות של מערכת העצבים המרכזית קשורים יותר לאטיולוגיה חיידקית, בעוד הקאות ותסמינים נשימתיים קשורים יותר למחולל נגיפי (III, C).

ביר1ר אבחנתי

במרבית המקרים ג"ח אינה מצריכה ביצוע בירור אבחנתי ספציפי. אין צורך בביצוע תרביות צואה באופן שגרתי, היות ולרוב התרביות עקרות והתסמינים הקליניים משתפרים מאליהם לפני קבלת תשובת המעבדה (Vb, D). ניתן לשקול לקיחת תרבית צואה במקרים של שלשול ממושך, בילדים עם מחלות כרוניות (חסר חיסוני, מחלת מעי דלקתית), בחשד לדיזנטריה קלינית, במקרים של התפרצות ולאחר של נסיעה לאזורים אנדמיים - בדיקה למחוללים ספציפיים (Vb, D). הבדלת ג"ח חיידקית מנגיפית אינה משנה לרוב את הטיפול. בהתבסס על המידע הקיים כיום בספרות, אין המלצה לביצוע בדיקות דם, כגון CRP או רמת פרוקלציטונין בסרום באופן שגרתי (Vb, D), או מדידת סמנים בצואה (כגון רמות לקטופרין או קלפרוטקטין בצואה) לצורך זיהוי בין אטיולוגיה חיידקית או נגיפית. להימצאות של קלפרוטקטין מוגבר בצואה בשילוב עם CRP מוגבר יש 94% דיוק אבחנתי לניבוי ג"ח חיידקית ולא נגיפית.רמת CRP תקינה בסרום אינה שוללת ג"ח חיידקית [4]. בדיקות ביוכימיות בסרום אינן אמינות להערכת הציחיון, אם כי רמת ביקרבונט תקינה בסרום מורידה את הסיכוי לדרגת ציחיון מעל 5% (III, C). שאר בדיקות המעבדה, כולל רמת אלקטרוליטים בסרום, אינם חיוניות במקרים של ג"ח עם ציחיון קל עד בינוני. יש לבדוק רמת אלקטרוליטים בסרום במקרים של: ציחיון בינוני עם ממצאים קליניים לא טיפוסיים, ציחיון קשה, ולפני ובמהלך מתן טיפול ריהדרציה תוך ורידית (Va, D). רמת ביקרבונט נמוכה, רמת BUN מוגבר -PH נמוך בסרום בשילוב עם חסר בסיס גבוה מצויים בקורלציה טובה עם אחוז איבוד משקל גוף. היפוגליקמיה נמצאה ב 1.9-9.2 % ממקרי ג"ח בילדים ובכ-13.6% בילודים, יותר בבבנות ובנוכחות הקאות מרובות [29, 30]. בדיקה אנדוסקופית של המעי אינה מומלצת מלבד מקרים חריגים (Vb, D).




24. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E6. 25. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? Jama 2004;291:2746-54. 26. D Freedman SB, Vandermeer B, Milne A, et al. Diagnosing clinically significant dehydration in children with acute gastroenteritis using noninvasive methods: a meta-analysis.JPediatr 2015; 166(4):908-916. 27. Falszewska A, Dziechciarz P, Szajewska H. The diagnostic accuracy of Clinical Dehydration Scale in identifying dehydration in children with acute gastroenteritis: a systematic review.ClinPediatr2014

53(12)
1181-8.

28. Schnadower D, Tarr PI, GorelickMH, et al. Validation of the modified Vesikari score in children with gastroenteritis in 5 US emergency departments.JPediatrGastroenterolNutr 2013 ;57(4):514-9 29. Reid SR, Losek JD. Hypoglycemia complicating dehydration in children with acute gastroenteritis. J Emerg Med 2005;29:141-5. 30. Bennish ML, Azad AK, Rahman O, et al. Hypoglycemia during diarrhea in childhood. Prevalence, pathophysiology, and outcome. N Engl J Med 1990;322:1357-63. 31. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhea in childhood. Prevalence, pathophisology, and oucome. NEJM 1990; 322: 1357-63. 32. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis; Smectite in the treatment of acute infectious diarrhea in children Aliment PharmacolTher 2006; 23: 217-27. 33. Szajewska H, Ruszczynski M, Chmielewska A, et al. systematic review: racacadotril in the treatment of acute diarrhoea in children. Aliment PharmacolTher 2007; 26: 807-813. 34. Vasilev V, Japheth R, Yishai R, et al. Extended spectrum beta-lactamse - producing Shigella strains in Israel, 2000-2004. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2007; 26:189-94. 35. Ashkenazi S, Levy I, Kazaronovski V, et al. Growing antimicrobial Resistance of Shigella isolates. Journal Antimicrobial Chemotherapy 2003; 51:427-9. 36. Miron D, Torem M, Merom R, et al. Azithromycin as an alternative to nalidixic acid in the therapy of childhood shigelosis. Pediatric Infect Dis J 2004; 23: 367-8. 37. Eidlitz-Marcus T, Cohen YH, Nussinovitch M, et al. Comparative efficacy of two - and five - day courses of ceftriaxone for treatment of severe shigellosis in children. J Pediatr 1993; 123: 368-76. 38. Turner D, Dagan R. The sensitivity of common bacteria to antibiotics in children in southern Israel. Harefauh 2001; 140: 923-9. 39. Schwartz D, Goossens H, Levy J, et al. Plasmid profile and anti microbial susceptibility of Campylobacter jejuni isolated from Israeli children with diarrhea. Zemtralbl Bajteriol 1993; 279: 368-76. 40. Ben-Shimol S, Carmi A, Greenberg D. Demographic and clinical characteristics of Campylobacter bacteremia in children with and without predisposing factors. The pediatric infectious disease journal 2013; 32: 414-18.. 41. Turner D, Porat N, Cohen D, et al. Antibiotic resistance pattern of enterotoxigenic Escherichia coli isolated from infants and young adults in Israel. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 1998; 17: 666-9. 42. Smits LP, Bouter KE, de Vos WM, et al. Therapeutic potential of fecal microbiota transplantation. Gastroenterology 2013; 145: 946-53. 43. Maharshak N. Use of fecal microbial transplantation for disease states in Israel. Harefuah 2015; 154: 152154, 231. 44. Ben-Shimol S, Sagi O, Greenberg. Differences in prevalence of parasites in stool samples between three distinct ethnic pediatric populations in southern Israel 2007-2011. Parasitol int. 2014; 63: 456-462. 45. Coles CL, Levy A, Dagan R, et al. Risk factors for the initial symptomatic giardia infection in a cohort of young Arab-Bedouin children. Ann Trop Paediatr 2009; 29: 291-300. 46. Muhsen K, Cohen D, Levine MM. Can giardia lamblia infection lower the risk of acute diarrhea among preschool children. J Trop Pediatr 2014; 60: 99-103. 47. Shamir R, Zahavi I, Abramowich T, et al. Management of acute gastroenteritis in children in Israel. Pediatrics 1998; 101:892-4.

הערות שוליים

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Muhsen K, Shulman L, Rubinstein U, et al. Incidence, characteristics, and economic burden of Rotavirus gastroenteritis associated with hospitalization of Israeli children <5 years of age, 2007-2008. The Journal of Infectious Diseases 2009 ;200:s254-63
  2. ↑ Turner D, Ashkenazi S, Mimouni F, et al. Recommendations for the diagnosis and management of pediatric acute gastroenteritis in Israel. Harefuah 2010; 149: 1-23.
  3. ↑ Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al.European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008;46Suppl 2:S81-122.
  4. ↑ Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European society for paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition / European society of paeditric infectious diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. JPGN 2014; 59: 132-152.
  5. ↑ Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;102:305S-11S.
  6. ↑ 6.0 6.1 Grisaru-Soen G, Engelhard D, Pearl S, et al. Hospitalizations associated with rotavirus gastroenteritis in Israel--a retrospective study. Harefuah 2008;147:8-11, 96.
  7. ↑ 7.0 7.1 Peri S, Goldman M, Berkovitch M, et al. Characteristics of Rotavirus gastroenteritis in hospitalized children in Israel. IMAJ 2011; 13: 274-277.
  8. ↑ M. Stein, H. Roisin,et al. The Burden and Cost of Ambulatory Cases of Rotavirus Gastroenteritis in Central Israel. IMAJ 2010; 12: 268-171.
  9. ↑ Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, Cohen R, et al. Rapid impact of rotavirus vaccine introduction to the national immunization plan in southern Israel: comparison between 2 distinct populations. Vaccine 2015; 33: 193440.
  10. ↑ Braeckman T, Van Herck K, Meyer N, et al. Effectiveness of rotavirus vaccination in prevention of hospital admissions for rotavirus gastroenteritis among young children in Belgium: case-control study. BMJ 2012;345:e4752.
  11. ↑ Leshem E et al. Acute Gastroenteritis Hospitalizations Among US Children Following Implementation of the Rotavirus Vaccine. JAMA. 2015;313:2282-2284.
  12. ↑ Centers for Disease Control and Prevention. Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep. 2011;60:1-18.
  13. ↑ Patel MM, Widdowson MA, Glass RI, et al. Systematic literature review of role of noroviruses in sporadic gastroenteritis. Emerging Infect Dis. 2008;14:1224-1231.
  14. ↑ Muhsen K, Kassem E, Rubinstein U, et al. Incidence and characteristics of sporadic Norvovirus gastroenteritis associated with hospitalization of children less than 5 years of age in Israel. The Pediatric infectious disease journal 2013; 32: 688-90.
  15. ↑ Jonas A, Yahav J, Katznelson D, et al. Etiology of acute gastroenteritis in children in Israel: role of human reoviruslike agent and bacterial pathogens. IMAJ 1979;15:754-60.
  16. ↑ Weinberger M, Lerner L, Valinsky L, et al. Increased incidence of Campylobacter spp. Infection and high rates among children, Israel. Emerging Infectious Diseases 2013; 19: 1828-31.
  17. ↑ Stein-Zamir C, Shoob H, Abramson N, et al. The changing panorama of bacterial enteric infections. Epidemiol Infect. 2009;137:1531-7.
  18. ↑ Gal-Mor O, Valinsky L, Weinberger M, Guy S, et al. Multidrug-resistant Salmonella entericaserovarInfantis, Israel. Emerg Infect Dis. 2010;16:1754-7.
  19. ↑ Wolk M, Ohad E, Shafran R, et al. Epidemiological aspects of enterotoxigenic Escherichia coli diarrhoea in infants in the Jerusalem area. Public health reviews 1995;23:25-33.
  20. ↑ Porat N, Levy A, Fraser D, et al. Prevalence of intestinal infections caused by diarrheagenic Escherichia coli in Bedouin infants and young children in Southern Israel. The Pediatric infectious disease journal 1998;17:482-8.
  21. ↑ Tulchinsky TH, Burla E, Clayman M, et al. Safety of community drinking-water and outbreaks of waterborne enteric disease: Israel, 1976-97. Bulletin of the World Health Organization 2000;78:1466-73.
  22. ↑ Ben-Noun L, Shvartzman P. Shigellosis in a primary care practice. Harefuah 1994;127:381-3, 431.
  23. ↑ Morales E, Garcia-Esteban R, Guxens M, et al. Effects of prolonged breastfeeding and y'olostrums fatty acids on allergic manifestations and infections in infancy. ClinExp Allergy 2012;42:918-28.


המידע שבדף זה נכתב על ידי
דר' פיראס רינאוי - המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והשירות לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה.
פרופ' שי אשכנזי - מחלקת ילדים א' והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.
מיכאל ווילשנסקי - היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים
פרופ' אלי סומך - היחידה למחלות זיהומיות בילדים וחטיבת הילדים, מרכז רפואי וולפסון, והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.
פרופ' רענן שמיר - המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.