כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן הקיבה - Gastric cancer"
| שורה 12: | שורה 12: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סרטן קיבה}} | {{הרחבה|סרטן קיבה}} | ||
| + | סרטן הקיבה מהווה את הסיבה השנייה לתמותה מסרטן לאחר סרטן הריאה והוא אחראי למותם של 650 אלף איש בשנה ברחבי העולם. בארץ מאובחנים בסרטן הקיבה כ-650 חולים חדשים מדי שנה. | ||
| + | עקב הסתמנות בלתי ספציפית של המחלה רוב המקרים של סרטן קיבה מאובחנים בשלבים מתקדמים והטיפול המקובל הוא טיפול סיסטמי. בסרטן המאובחן בשלב מוקדם הטיפול הוא כירורגי והפרוגנוזה טובה יותר. | ||
| − | + | אפידמיולוגיה | |
| − | + | שכיחות סרטן הקיבה משתנה משמעותית בהתאם למיקום הגיאוגרפית. ההיארעות הגבוהה ביותר של המחלה נמצאת במזרח אסיה, מזרח אירופה ודרום אמריקה בעוד שהשיעורים הנמוכים ביותר הינם בצפון אמריקה וחלקים מאפריקה. חלוקה היסטופתולוגית מבדילה בין שני סוגים עיקריים של סרטן הקיבה: אינטסטינלי (Intestinal) ודיפוזי (Diffuse). הסוג האינטסטינלי נפוץ יותר בגברים ובקבוצות גיל מבוגרות, הוא שכיח יותר באזורים בסיכון גבוה וככל הנראה קשור לגורמים סביבתיים. סוג זה נמצא לרוב באזורים הדיסטליים של הקיבה ושכיחותו בעולם בירידה. הסוג הדיפוזי נפוץ במידה שווה בשני המינים ובקבוצות גיל צעירות יותר והינו אגרסיבי יותר. סוג זה נמצא לרוב באזורים הפרוקסימליים של הקיבה (מעבר ושט-קיבה) ושכיחותו גם היא בירידה אך ירידה זו הינה מתונה יותר מהסוג האינטסטינלי.אטיולוגיה | |
| − | + | קיימים מספר גורמי סיכון המעורבים ככל הנראה בפתופיזיולוגיה של המחלה- | |
| − | + | סוג אינטסיטנלי- | |
| − | + | גסטריטיס אטרופית- זוהי מחלה אוטואימונית המאופיינת באטרופיה פרוגרסיבית של האפיתל הבלוטי בקיבה באובדן של תאים פריאטלים ותאי צ'יף. לסובלים ממחלה זו pH קיבתי גבוה המאפשר קולוניזציה על ידי חיידקים המפרישים חומרים טוקסיים ואובדן של תאים אנדוקריניים המפרישים פקטורים המעודדים ריפוי של רקמת הקיבה. אוכלוסיות עם שכיחות גבוהה של גסטריטיס אטרופית הינן בעלות שיעורים גבוהים של סרטן קיבה. | |
| − | + | מטפליזה ודיספלזיה אינטסטינלית- מטפלזיה של המעי נמצאה כקשורה במטפלזיה וממאירות של הקיבה. | |
| − | שכיחות סרטן הקיבה משתנה משמעותית בהתאם למיקום | + | סוג דיפוזי- |
| − | חלוקה היסטופתולוגית מבדילה בין | + | תזונה- תזונה היא גורם סיכון משמעותי של המחלה- מזון עתיר מלח, כבוש או מעושן ידוע כמעלה את הסיכון לחלות במחלה, בעוד שפירות, ירקות ומזון עתיר סיבים מפחיתים את הסיכון לחלות בה. |
| − | + | השמנה- השמנה מעלה את הסיכון לחלות בסרטן קיבה | |
| − | + | עישון- מעלה את הסיכון לחלות בסרטן קיבה פי 1.53 על פי מטה-אנליזה שכללה 42 מחקרים. | |
| − | + | זיהום בהליקובקטר פילורי- חיידק זה גורם לדלקת של המוקוזה הקיבתית הגורמת לאטרופיה ומטפלזיה שבהמשך יכולה להפוך לממאירה. | |
| − | תזונה היא גורם סיכון משמעותי של המחלה- מזון עתיר מלח, כבוש או מעושן ידוע כמעלה את הסיכון לחלות במחלה, בעוד שפירות, ירקות ומזון עתיר סיבים מפחיתים את הסיכון לחלות בה. | + | קליניקה |
| − | + | סרטן הקיבה מאופיין בסימפטומים לא ספציפים כגון: ירידה בלתי רצונית במשקל, ירידה בתיאבון , קושי בבליעה, בחילות ושובע מוקדם. | |
| − | + | אבחנה | |
| − | + | הסרטן מתגלה לרוב בשלבים מתקדמים עקב הסתמנות לא ספציפית של המחלה. במידה והחשד הקליני גבוה יופנה החולה לאנדוסקופיה בה ייבחנו הושט והקיבה בצורה ישירה ותילקח ביופסיה במידת הצורך. בדיקה זו היא בעלת הרגישות הגבוהה ביותר כיום. | |
| − | סרטן הקיבה מאופיין בסימפטומים לא ספציפים כגון: | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | הסרטן מתגלה לרוב בשלבים מתקדמים עקב הסתמנות לא ספציפית של המחלה. במידה והחשד הקליני גבוה יופנה החולה | ||
| − | |||
בדיקות סקר לצורך אבחון מוקדם של כלל האוכלוסייה נהוגות רק באזורים בעלי שכיחות גבוהה במיוחד כמו ביפן (בה מאובחנים שיעור גבוה יותר של חולים בשלבים מוקדמים). | בדיקות סקר לצורך אבחון מוקדם של כלל האוכלוסייה נהוגות רק באזורים בעלי שכיחות גבוהה במיוחד כמו ביפן (בה מאובחנים שיעור גבוה יותר של חולים בשלבים מוקדמים). | ||
| − | + | טיפול | |
| − | |||
| − | |||
הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת ע"פ האותיות הרומיות משלב I עד IV (כאשר ב-I מדובר במחלה מקומית לא מתקדמת וב-IV מדובר במחלה מפושטת) ותלויה בשכלולם של שלושה מאפיינים: | הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת ע"פ האותיות הרומיות משלב I עד IV (כאשר ב-I מדובר במחלה מקומית לא מתקדמת וב-IV מדובר במחלה מפושטת) ותלויה בשכלולם של שלושה מאפיינים: | ||
| − | + | 1. T - מידת החדירה של הגידול הראשוני | |
| − | + | 2. N - מצב בלוטות הלימפה המעורבות | |
| − | + | 3. M - הימצאות גרורות מרוחקות | |
| − | טיפולים אפשריים עבור סרטן הקיבה הינם: ניתוח, כימותרפיה, טיפול ביולוגי, הקרנות או שילובים של הטיפולים הנ"ל. | + | טיפולים אפשריים עבור סרטן הקיבה הינם: ניתוח, כימותרפיה, טיפול ביולוגי, הקרנות או שילובים של הטיפולים הנ"ל. חולים עם מחלה בשלב I יטופלו באמצעות ניתוח בלבד, בעוד שחולים עם מחלה מתקדמת בשלבים II-IV ייזדקקו לטיפול אחר (עם או בלי ניתוח) כגון כימותרפיה, טיפול ביולוגי, הקרנות או שילובים של הטיפולים הללו. |
| − | חולים עם מחלה בשלב I יטופלו באמצעות ניתוח בלבד, בעוד שחולים עם מחלה מתקדמת בשלבים II-IV ייזדקקו לטיפול אחר (עם או בלי ניתוח) כגון כימותרפיה, טיפול ביולוגי, הקרנות או שילובים של הטיפולים הללו. | + | כימותרפיה |
| − | + | תשלובות סטנדרטיות | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
הטיפול הכימותרפי ניתן בתשלובת של שתיים (Doublet) או שלוש (Triplet) תרופות כימותרפיות, תשלובות אפשריות הן: | הטיפול הכימותרפי ניתן בתשלובת של שתיים (Doublet) או שלוש (Triplet) תרופות כימותרפיות, תשלובות אפשריות הן: | ||
| − | + | 1. CF -תשלובת הכוללת שתי תרופות: Fluorouracil+ ׁ(Cisplatinׂׂ) Abiplatin | |
| − | + | 2. ECF- תשלובת הנהוגה באירופה הכוללת שלוש תרופות: Fluorouracil + ׁ(Cisplatinׂׂ) Abiplatin+ Epirubicin | |
| − | + | 3. DCF -תשלובת נוספת של שלוש תרופות: Fluorouracil + ׁ(Cisplatinׂׂ) Abiplatin +Docetaxel [1] מדובר בשילוב אפשרי אך הוא מלווה ברעילות גבוהה אשר יש לשקול לעומת התועלת בהישרדות. | |
ראוי לציין שקיימות אפשרויות טיפול נוספות. | ראוי לציין שקיימות אפשרויות טיפול נוספות. | ||
| − | + | תשלובות חדשות | |
| − | + | רוב התשלובות הכימותרפיות כוללות את התרופה Fluorouracil אשר פעולת במנגנון אנטי-מטבוליטי (משבשת את מסלול יצירת הפירימידינים) וניתנת דרך הוריד. | |
| − | + | בשנים האחרונות פותחה תרופה חדשה בשם Capecitabine הפועלת במנגנון דומה ל-Fluorouracil ובעלת שניי יתרונות בולטים: | |
| − | רוב התשלובות הכימותרפיות כוללות את התרופה Fluorouracil אשר פעולת במנגנון אנטי-מטבוליטי (משבשת את מסלול יצירת הפירימידינים) וניתנת דרך הוריד. | + | 1. התרופה ניתנת דרך הפה |
| − | + | 2. התרופה הופכת לחומר הפעיל בעיקר בתאי הגידול ולכן פעילותה ממוקדת בתאים הסרטניים | |
| − | בשנים האחרונות פותחה תרופה חדשה בשם | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
מחקרים קליניים הדגימו כי השימוש ב-Capecitabine יעיל לפחות כמו Fluorouracil בתשלובות כימותרפיות Doublet ו-Triplet בסרטן קיבה מתקדם: | מחקרים קליניים הדגימו כי השימוש ב-Capecitabine יעיל לפחות כמו Fluorouracil בתשלובות כימותרפיות Doublet ו-Triplet בסרטן קיבה מתקדם: | ||
| + | • Kang[2] ועמיתיו הראו כי השילוב של Capecitabine עם Cisplatin יעיל לפחות כמו השילוב של CF כאשר משווים את מדדי ההישרדות (OS) Overall Survival ו-(PFS) Progression-Free Survival. כמו כן, פרופיל תופעות הלוואי הראה פחות הקאות ודלקת בחניכיים (Stomatitis) בשימוש ב-Capecitabine, אך עלייה בשיעור מקרי האנמיה ו-Hand-foot syndrome. | ||
| + | • Cunningham[3] ועמיתיו בדקו במחקר 2-REAL האם ניתן להחליף את Fluorouracil ב-Capecitabine בשילוב ECF. [4] תוצאות המחקר הדגימו כי Capecitabine יעילה לפחות כמו Fluorouracil בשילוב ECF כאשר משווים את מדדי ההישרדות PFS ו-OS. כמו כן הודגם פרופיל תופעות לוואי דומה למעט עלייה בשיעור נויטרופניה ו-Hand-foot syndromee. | ||
| + | • Okines[5] ועמיתיו פרסמו Meta-Analysis אשר בחן את תוצאות 2 המחקרים שהוצגו גם יחד. תוצאות האנליזה הראו כי יעילות Capecitabine גבוהה מיעילות Fluorouracil בהארכת OS בסרטן קיבה מתקדם. | ||
| + | טיפול ביולוגי-Trastuzumab | ||
| + | רקע ביולוגי | ||
| + | HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor) הוא קולטן המצוי על פני התא אשר מתפקד בהעברת מסרים תוך-תאיים ובבקרה על גדילה וחלוקה תקינה של תאים. בתא תקין ישנם שני עותקים של הגן המקודד ל-HER2 המייצרים כמויות קטנות של קולטנים על פני התא. בגידולים סרטניים מסוימים הגן ל-HER2 עובר הגברה (Amplificationׁׂׂׂ) אשר מביאה לייצור עותקים מרובים של הגן. תהליך ההגברה מוביל לביטוי יתר של קולטנים (Overexpression) ושגשוג בלתי מבוקר של התאים אשר תורם להתקדמות מחלת סרטן. | ||
| + | מנגנון פעולה | ||
| + | Trastuzumab הוא נוגדן מונוקלונאלי (חד-שבטי) אשר נקשר באופן בררני לקולטן HER2. הנוגדן מונע את הפעלת הקולטן ואת חלוקת התא הנגרמת מכך ומשפעל את מערכת החיסון כנגד התא הסרטני. | ||
| + | בדיקות ל-HER2 | ||
| + | ניתן לקבוע את רמות HER2 בשתי בדיקות עיקריות אשר כלולות בסל הבריאות: | ||
| + | • (IHC) ImmunoHistoChemistry- בדיקה אשר אומדת את רמת ביטוי הקולטן HER2 על פני התא, תוצאותיה מוצגות בסקלה הנעה בין 0 (שלילי) ל-3+ (חיובי מאד) | ||
| + | • ׁ(ISHׂ) In Situ Hybridization -בדיקה אשר אומדת את מספר העותקים של הגן, תוצאותיה מוצגות כחיובי או שלילי | ||
| + | Trastuzumab בסל התרופות | ||
| + | התרופה Trastuzumab תינתן כחלק מסל התרופות במקרים הבאים: | ||
| + | 1. HER2 חיובי ברמה של 3+ בבדיקה אימונוהיסטוכימית | ||
| + | 2. HER2 חיובי ברמה של 2+ בבדיקה אימונוהיסטוכימית ובדיקת ISH חיובית | ||
| + | יעילות | ||
| + | יעילות Trastuzumab בסרטן קיבה גרורתי נבדקה במחקר (ToGAֹׁׂ)-Trastuzumab for Gastric Cancer[6]. | ||
| + | מחקר זה בדק את הוספת Trastuzumab לטיפול הכימותרפי המשולב Cisplatin ו-Capecitabine/Fluorouracil בחולי סרטן קיבה עם ביטוי ביתר של HER2 (ע"פ פרוטוקול המחקר ביטוי ביתר נחשב כבדיקת FISH חיובית או בדיקת IHC 3+). | ||
| + | תוצאות המחקר הדגימו לראשונה OSׂ חציוני של מעל 12 חודשים, כמו כן בקבוצת החולים עם ביטוי ביתר של HER2 ההישרדות החציונית הגיעה ל-16 חודשים בהוספת Trastuzumab לעומת 11.8 חודשים עם כמותרפיה בלבד. | ||
| + | הוספת Trastuzumab לא העלתה בצורה משמעותית את שיעור תופעות הלוואי. נצפתה עלייה קלה בשיעור תופעות הלוואי הבאות: שלשול, דלקת בחניכיים, אנמיה, תרומבוציטופניה, עייפות, צמרמורות, ירידה במשקל, חום, דלקת בריריות (Mucositis), פגיעה בתחושת הטעם, כאבי בטן ודלקות גרון. | ||
| + | לחולים עם מחלה מקומית מתקדמת שאינה נתיחה או מחלה גרורתית שלא הגיעו לתגובה מספקת עם הטיפול המקובל כקו ראשון לא קיימת גישה סטנדרטית לטיפול קו שני והפרוגנוזה בחולים אלו הינה רעה מאוד. טיפול חדשני שנבדק לאחרונה במחקרים קליניים הינו טיפול עם Nivolumab ו-Ipilimumab. Nivolumab הינה נוגדן IgG4 אנושי מונוקלונלי המעכב את PD1 ובכך מעודד תגובה דלקתית אנדוגנית כנגד תאי הגידול בעוד ש-Ipilimumab הינה נוגדן מונוקלונלי כנגד CTLA4. שתי התרופות הינן בעלת השפעה עצמאית וסינרגסיטית. אי יציבות מיקרוסטליטית (MSI-H) הקיימת בסרטן קיבה קשורה בביטוי יתר של immune checkpoint regulators ולכן תרופות אלו אמורות להיות יעילות בגידולים אלה. היעילות והבטיחות של תרופות אלו נבדקה במחקר ה-CheckMate 032, מחקר שבחן את הבטיחות והיעילות של Nivolumab ו-Ipilimumab לטיפול בסרטן קיבה מתקדם וגרורתי. במחקר זה השתתפו 160 חולים שחולקו לשלוש קבוצות: 1. Nivolumab במינון 3 מיליגרם/קילוגרם (מ"ג/ק"ג), 2. Nivolumab במינון 1 מ"ג/ק"ג ו-Ipilimumab במינון 3 מ"ג/ק"ג ו-3. Nivolumab במינון 3 מ"ג/ק"ג ו-Ipilimumab במינון 1 מ"ג/ק"ג. בקבוצה השנייה נצפו שיעורי התגובה הגבוהים ביותר. 24 אחוזים מהחולים השיגו תגובה חלקית ו-2 אחוזים תגובה מלאה לטיפול. בחולים עם גידול שביטא PDL-1 שיעור התגובה היה אף גבוה יותר ועמד על 44%. טיפול עם Nivolumab במינון 1 מ"ג/ק"ג ו-Ipilimumab במינון 3 מ"ג/ק"ג הוביל לזמן שרידות כולל חציוני (Overall Survival) של 6.9 חודשים ושיעור שרידות של 34% לאחר 12 חודשים. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר כתוצאה מהטיפול כללו בחילה, שלשול ופריחה. רוב תופעות הלוואי נוהלו בהצלחה ובמחקר זה בטיחות הטיפול הייתה דומה לממצאים ממחקרים קודמים. יעילות הטיפול עם Nivolumab הודגמה גם במחקרם של Kang et al.. מחקר פאזה 3 זה בחן את הטיפול עם Nivolumab בסרטן קיבה מתקדם וסרטן בצומת וושט-קיבה באנשים שקיבלו טיפול כימותרפי קו שני או מאוחר יותר לפני כן. במחקר זה מטופלים קיבלו Nivolumab במינון 3 מ"ג/ק"ג והתוצא העיקרי שנבדק היה שרידות כוללת. החוקרים מצאו כי טיפול עם Nivolumab מאריך את שיעור השרידות הכללית לעומת טיפול אינבו (שיעור שרידות לאחר 12 חודשים 26.6 אחוזים לעומת 10.9 אחוזים) באופן מובהק סטטיסטית. כמו כן, נמצא כי ישנה הארכה של זמן שרידות ללא התקדמות מחלה בחולים שקיבלו Nivolumab. שיעור התגובה הכוללת היה 11.2 אחוזים לעומת 0 אחוזים בקבוצת האינבו. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הקשורות בטיפול היו גרד ושלשול שנצפו ב-7-9 אחוזים ממשתפי המחקר. | ||
| + | תוצאות שני מחקרים אלו מדגימות כי Nivolumab יכולה לשמש כטיפול קו שלישי בחולים עם סרטן קיבה מתקדם שטופל באופן משמעותי לפני כן. כמו כן, יש צורך לבדוק את התרופה כקו טיפולי מוקדם יותר במחקרים עתידיים. | ||
| − | + | פרוגנוזה | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
הפרוגנוזה נקבעת בעיקר לפי מידת התפשטות המחלה ומושפעת מגורמים נוספים כגון: מאפיינים היסטולוגיים של הגידול, תמונה קלינית, מצב כללי של החולה, מחלות רקע ועוד. | הפרוגנוזה נקבעת בעיקר לפי מידת התפשטות המחלה ומושפעת מגורמים נוספים כגון: מאפיינים היסטולוגיים של הגידול, תמונה קלינית, מצב כללי של החולה, מחלות רקע ועוד. | ||
| − | |||
הטבלה שלהלן מסכמת את הפרוגנוזה עבור חולה סרטן קיבה בהתאם למידת התפשטות המחלה, את הטיפול המקובל ע"פ שלבי המחלה ואת אחוז החולים בכל שלב של המחלה (בעת אבחון המחלה), כך למשל רק 15% מן החולים מאובחנים בשלב I של המחלה. | הטבלה שלהלן מסכמת את הפרוגנוזה עבור חולה סרטן קיבה בהתאם למידת התפשטות המחלה, את הטיפול המקובל ע"פ שלבי המחלה ואת אחוז החולים בכל שלב של המחלה (בעת אבחון המחלה), כך למשל רק 15% מן החולים מאובחנים בשלב I של המחלה. | ||
גרסה מ־07:31, 25 ביוני 2017
| סרטן הקיבה | ||
|---|---|---|
| Gastric cancer | ||
| שמות נוספים | Stomach cancer | |
| ICD-10 | Chapter C 16. | |
| ICD-9 | 151 | |
| MeSH | D013274 | |
| יוצר הערך | ד"ר תמי בירנבוים גל, מנהלת רפואית, חברת רוש. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן קיבה
סרטן הקיבה מהווה את הסיבה השנייה לתמותה מסרטן לאחר סרטן הריאה והוא אחראי למותם של 650 אלף איש בשנה ברחבי העולם. בארץ מאובחנים בסרטן הקיבה כ-650 חולים חדשים מדי שנה. עקב הסתמנות בלתי ספציפית של המחלה רוב המקרים של סרטן קיבה מאובחנים בשלבים מתקדמים והטיפול המקובל הוא טיפול סיסטמי. בסרטן המאובחן בשלב מוקדם הטיפול הוא כירורגי והפרוגנוזה טובה יותר.
אפידמיולוגיה שכיחות סרטן הקיבה משתנה משמעותית בהתאם למיקום הגיאוגרפית. ההיארעות הגבוהה ביותר של המחלה נמצאת במזרח אסיה, מזרח אירופה ודרום אמריקה בעוד שהשיעורים הנמוכים ביותר הינם בצפון אמריקה וחלקים מאפריקה. חלוקה היסטופתולוגית מבדילה בין שני סוגים עיקריים של סרטן הקיבה: אינטסטינלי (Intestinal) ודיפוזי (Diffuse). הסוג האינטסטינלי נפוץ יותר בגברים ובקבוצות גיל מבוגרות, הוא שכיח יותר באזורים בסיכון גבוה וככל הנראה קשור לגורמים סביבתיים. סוג זה נמצא לרוב באזורים הדיסטליים של הקיבה ושכיחותו בעולם בירידה. הסוג הדיפוזי נפוץ במידה שווה בשני המינים ובקבוצות גיל צעירות יותר והינו אגרסיבי יותר. סוג זה נמצא לרוב באזורים הפרוקסימליים של הקיבה (מעבר ושט-קיבה) ושכיחותו גם היא בירידה אך ירידה זו הינה מתונה יותר מהסוג האינטסטינלי.אטיולוגיה קיימים מספר גורמי סיכון המעורבים ככל הנראה בפתופיזיולוגיה של המחלה- סוג אינטסיטנלי- גסטריטיס אטרופית- זוהי מחלה אוטואימונית המאופיינת באטרופיה פרוגרסיבית של האפיתל הבלוטי בקיבה באובדן של תאים פריאטלים ותאי צ'יף. לסובלים ממחלה זו pH קיבתי גבוה המאפשר קולוניזציה על ידי חיידקים המפרישים חומרים טוקסיים ואובדן של תאים אנדוקריניים המפרישים פקטורים המעודדים ריפוי של רקמת הקיבה. אוכלוסיות עם שכיחות גבוהה של גסטריטיס אטרופית הינן בעלות שיעורים גבוהים של סרטן קיבה. מטפליזה ודיספלזיה אינטסטינלית- מטפלזיה של המעי נמצאה כקשורה במטפלזיה וממאירות של הקיבה. סוג דיפוזי- תזונה- תזונה היא גורם סיכון משמעותי של המחלה- מזון עתיר מלח, כבוש או מעושן ידוע כמעלה את הסיכון לחלות במחלה, בעוד שפירות, ירקות ומזון עתיר סיבים מפחיתים את הסיכון לחלות בה. השמנה- השמנה מעלה את הסיכון לחלות בסרטן קיבה עישון- מעלה את הסיכון לחלות בסרטן קיבה פי 1.53 על פי מטה-אנליזה שכללה 42 מחקרים. זיהום בהליקובקטר פילורי- חיידק זה גורם לדלקת של המוקוזה הקיבתית הגורמת לאטרופיה ומטפלזיה שבהמשך יכולה להפוך לממאירה. קליניקה סרטן הקיבה מאופיין בסימפטומים לא ספציפים כגון: ירידה בלתי רצונית במשקל, ירידה בתיאבון , קושי בבליעה, בחילות ושובע מוקדם. אבחנה הסרטן מתגלה לרוב בשלבים מתקדמים עקב הסתמנות לא ספציפית של המחלה. במידה והחשד הקליני גבוה יופנה החולה לאנדוסקופיה בה ייבחנו הושט והקיבה בצורה ישירה ותילקח ביופסיה במידת הצורך. בדיקה זו היא בעלת הרגישות הגבוהה ביותר כיום. בדיקות סקר לצורך אבחון מוקדם של כלל האוכלוסייה נהוגות רק באזורים בעלי שכיחות גבוהה במיוחד כמו ביפן (בה מאובחנים שיעור גבוה יותר של חולים בשלבים מוקדמים). טיפול הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת ע"פ האותיות הרומיות משלב I עד IV (כאשר ב-I מדובר במחלה מקומית לא מתקדמת וב-IV מדובר במחלה מפושטת) ותלויה בשכלולם של שלושה מאפיינים: 1. T - מידת החדירה של הגידול הראשוני 2. N - מצב בלוטות הלימפה המעורבות 3. M - הימצאות גרורות מרוחקות טיפולים אפשריים עבור סרטן הקיבה הינם: ניתוח, כימותרפיה, טיפול ביולוגי, הקרנות או שילובים של הטיפולים הנ"ל. חולים עם מחלה בשלב I יטופלו באמצעות ניתוח בלבד, בעוד שחולים עם מחלה מתקדמת בשלבים II-IV ייזדקקו לטיפול אחר (עם או בלי ניתוח) כגון כימותרפיה, טיפול ביולוגי, הקרנות או שילובים של הטיפולים הללו. כימותרפיה תשלובות סטנדרטיות הטיפול הכימותרפי ניתן בתשלובת של שתיים (Doublet) או שלוש (Triplet) תרופות כימותרפיות, תשלובות אפשריות הן: 1. CF -תשלובת הכוללת שתי תרופות: Fluorouracil+ ׁ(Cisplatinׂׂ) Abiplatin 2. ECF- תשלובת הנהוגה באירופה הכוללת שלוש תרופות: Fluorouracil + ׁ(Cisplatinׂׂ) Abiplatin+ Epirubicin 3. DCF -תשלובת נוספת של שלוש תרופות: Fluorouracil + ׁ(Cisplatinׂׂ) Abiplatin +Docetaxel [1] מדובר בשילוב אפשרי אך הוא מלווה ברעילות גבוהה אשר יש לשקול לעומת התועלת בהישרדות. ראוי לציין שקיימות אפשרויות טיפול נוספות. תשלובות חדשות רוב התשלובות הכימותרפיות כוללות את התרופה Fluorouracil אשר פעולת במנגנון אנטי-מטבוליטי (משבשת את מסלול יצירת הפירימידינים) וניתנת דרך הוריד. בשנים האחרונות פותחה תרופה חדשה בשם Capecitabine הפועלת במנגנון דומה ל-Fluorouracil ובעלת שניי יתרונות בולטים: 1. התרופה ניתנת דרך הפה 2. התרופה הופכת לחומר הפעיל בעיקר בתאי הגידול ולכן פעילותה ממוקדת בתאים הסרטניים מחקרים קליניים הדגימו כי השימוש ב-Capecitabine יעיל לפחות כמו Fluorouracil בתשלובות כימותרפיות Doublet ו-Triplet בסרטן קיבה מתקדם: • Kang[2] ועמיתיו הראו כי השילוב של Capecitabine עם Cisplatin יעיל לפחות כמו השילוב של CF כאשר משווים את מדדי ההישרדות (OS) Overall Survival ו-(PFS) Progression-Free Survival. כמו כן, פרופיל תופעות הלוואי הראה פחות הקאות ודלקת בחניכיים (Stomatitis) בשימוש ב-Capecitabine, אך עלייה בשיעור מקרי האנמיה ו-Hand-foot syndrome. • Cunningham[3] ועמיתיו בדקו במחקר 2-REAL האם ניתן להחליף את Fluorouracil ב-Capecitabine בשילוב ECF. [4] תוצאות המחקר הדגימו כי Capecitabine יעילה לפחות כמו Fluorouracil בשילוב ECF כאשר משווים את מדדי ההישרדות PFS ו-OS. כמו כן הודגם פרופיל תופעות לוואי דומה למעט עלייה בשיעור נויטרופניה ו-Hand-foot syndromee. • Okines[5] ועמיתיו פרסמו Meta-Analysis אשר בחן את תוצאות 2 המחקרים שהוצגו גם יחד. תוצאות האנליזה הראו כי יעילות Capecitabine גבוהה מיעילות Fluorouracil בהארכת OS בסרטן קיבה מתקדם. טיפול ביולוגי-Trastuzumab רקע ביולוגי HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor) הוא קולטן המצוי על פני התא אשר מתפקד בהעברת מסרים תוך-תאיים ובבקרה על גדילה וחלוקה תקינה של תאים. בתא תקין ישנם שני עותקים של הגן המקודד ל-HER2 המייצרים כמויות קטנות של קולטנים על פני התא. בגידולים סרטניים מסוימים הגן ל-HER2 עובר הגברה (Amplificationׁׂׂׂ) אשר מביאה לייצור עותקים מרובים של הגן. תהליך ההגברה מוביל לביטוי יתר של קולטנים (Overexpression) ושגשוג בלתי מבוקר של התאים אשר תורם להתקדמות מחלת סרטן. מנגנון פעולה Trastuzumab הוא נוגדן מונוקלונאלי (חד-שבטי) אשר נקשר באופן בררני לקולטן HER2. הנוגדן מונע את הפעלת הקולטן ואת חלוקת התא הנגרמת מכך ומשפעל את מערכת החיסון כנגד התא הסרטני. בדיקות ל-HER2 ניתן לקבוע את רמות HER2 בשתי בדיקות עיקריות אשר כלולות בסל הבריאות: • (IHC) ImmunoHistoChemistry- בדיקה אשר אומדת את רמת ביטוי הקולטן HER2 על פני התא, תוצאותיה מוצגות בסקלה הנעה בין 0 (שלילי) ל-3+ (חיובי מאד) • ׁ(ISHׂ) In Situ Hybridization -בדיקה אשר אומדת את מספר העותקים של הגן, תוצאותיה מוצגות כחיובי או שלילי Trastuzumab בסל התרופות התרופה Trastuzumab תינתן כחלק מסל התרופות במקרים הבאים: 1. HER2 חיובי ברמה של 3+ בבדיקה אימונוהיסטוכימית 2. HER2 חיובי ברמה של 2+ בבדיקה אימונוהיסטוכימית ובדיקת ISH חיובית יעילות יעילות Trastuzumab בסרטן קיבה גרורתי נבדקה במחקר (ToGAֹׁׂ)-Trastuzumab for Gastric Cancer[6]. מחקר זה בדק את הוספת Trastuzumab לטיפול הכימותרפי המשולב Cisplatin ו-Capecitabine/Fluorouracil בחולי סרטן קיבה עם ביטוי ביתר של HER2 (ע"פ פרוטוקול המחקר ביטוי ביתר נחשב כבדיקת FISH חיובית או בדיקת IHC 3+). תוצאות המחקר הדגימו לראשונה OSׂ חציוני של מעל 12 חודשים, כמו כן בקבוצת החולים עם ביטוי ביתר של HER2 ההישרדות החציונית הגיעה ל-16 חודשים בהוספת Trastuzumab לעומת 11.8 חודשים עם כמותרפיה בלבד. הוספת Trastuzumab לא העלתה בצורה משמעותית את שיעור תופעות הלוואי. נצפתה עלייה קלה בשיעור תופעות הלוואי הבאות: שלשול, דלקת בחניכיים, אנמיה, תרומבוציטופניה, עייפות, צמרמורות, ירידה במשקל, חום, דלקת בריריות (Mucositis), פגיעה בתחושת הטעם, כאבי בטן ודלקות גרון. לחולים עם מחלה מקומית מתקדמת שאינה נתיחה או מחלה גרורתית שלא הגיעו לתגובה מספקת עם הטיפול המקובל כקו ראשון לא קיימת גישה סטנדרטית לטיפול קו שני והפרוגנוזה בחולים אלו הינה רעה מאוד. טיפול חדשני שנבדק לאחרונה במחקרים קליניים הינו טיפול עם Nivolumab ו-Ipilimumab. Nivolumab הינה נוגדן IgG4 אנושי מונוקלונלי המעכב את PD1 ובכך מעודד תגובה דלקתית אנדוגנית כנגד תאי הגידול בעוד ש-Ipilimumab הינה נוגדן מונוקלונלי כנגד CTLA4. שתי התרופות הינן בעלת השפעה עצמאית וסינרגסיטית. אי יציבות מיקרוסטליטית (MSI-H) הקיימת בסרטן קיבה קשורה בביטוי יתר של immune checkpoint regulators ולכן תרופות אלו אמורות להיות יעילות בגידולים אלה. היעילות והבטיחות של תרופות אלו נבדקה במחקר ה-CheckMate 032, מחקר שבחן את הבטיחות והיעילות של Nivolumab ו-Ipilimumab לטיפול בסרטן קיבה מתקדם וגרורתי. במחקר זה השתתפו 160 חולים שחולקו לשלוש קבוצות: 1. Nivolumab במינון 3 מיליגרם/קילוגרם (מ"ג/ק"ג), 2. Nivolumab במינון 1 מ"ג/ק"ג ו-Ipilimumab במינון 3 מ"ג/ק"ג ו-3. Nivolumab במינון 3 מ"ג/ק"ג ו-Ipilimumab במינון 1 מ"ג/ק"ג. בקבוצה השנייה נצפו שיעורי התגובה הגבוהים ביותר. 24 אחוזים מהחולים השיגו תגובה חלקית ו-2 אחוזים תגובה מלאה לטיפול. בחולים עם גידול שביטא PDL-1 שיעור התגובה היה אף גבוה יותר ועמד על 44%. טיפול עם Nivolumab במינון 1 מ"ג/ק"ג ו-Ipilimumab במינון 3 מ"ג/ק"ג הוביל לזמן שרידות כולל חציוני (Overall Survival) של 6.9 חודשים ושיעור שרידות של 34% לאחר 12 חודשים. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר כתוצאה מהטיפול כללו בחילה, שלשול ופריחה. רוב תופעות הלוואי נוהלו בהצלחה ובמחקר זה בטיחות הטיפול הייתה דומה לממצאים ממחקרים קודמים. יעילות הטיפול עם Nivolumab הודגמה גם במחקרם של Kang et al.. מחקר פאזה 3 זה בחן את הטיפול עם Nivolumab בסרטן קיבה מתקדם וסרטן בצומת וושט-קיבה באנשים שקיבלו טיפול כימותרפי קו שני או מאוחר יותר לפני כן. במחקר זה מטופלים קיבלו Nivolumab במינון 3 מ"ג/ק"ג והתוצא העיקרי שנבדק היה שרידות כוללת. החוקרים מצאו כי טיפול עם Nivolumab מאריך את שיעור השרידות הכללית לעומת טיפול אינבו (שיעור שרידות לאחר 12 חודשים 26.6 אחוזים לעומת 10.9 אחוזים) באופן מובהק סטטיסטית. כמו כן, נמצא כי ישנה הארכה של זמן שרידות ללא התקדמות מחלה בחולים שקיבלו Nivolumab. שיעור התגובה הכוללת היה 11.2 אחוזים לעומת 0 אחוזים בקבוצת האינבו. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הקשורות בטיפול היו גרד ושלשול שנצפו ב-7-9 אחוזים ממשתפי המחקר. תוצאות שני מחקרים אלו מדגימות כי Nivolumab יכולה לשמש כטיפול קו שלישי בחולים עם סרטן קיבה מתקדם שטופל באופן משמעותי לפני כן. כמו כן, יש צורך לבדוק את התרופה כקו טיפולי מוקדם יותר במחקרים עתידיים.
פרוגנוזה הפרוגנוזה נקבעת בעיקר לפי מידת התפשטות המחלה ומושפעת מגורמים נוספים כגון: מאפיינים היסטולוגיים של הגידול, תמונה קלינית, מצב כללי של החולה, מחלות רקע ועוד. הטבלה שלהלן מסכמת את הפרוגנוזה עבור חולה סרטן קיבה בהתאם למידת התפשטות המחלה, את הטיפול המקובל ע"פ שלבי המחלה ואת אחוז החולים בכל שלב של המחלה (בעת אבחון המחלה), כך למשל רק 15% מן החולים מאובחנים בשלב I של המחלה.
| Stage at diagnosis | % of total cases | Treatment | Common treatment regimens | 5-year survival |
| Stage I | 10-15% | Surgery | None [1] | 60-70% |
| Stage II | 10-15% | Surgery [2]
Perioperative Tx [3] |
ECF CF Chemoradiotherapy |
35-45% |
| Stage III | 15-20% | 10-15% | ||
| Stage IV | ~50% | Systemic Tx | ECF/ECX DCF Trastuzumab |
4% |