אטרופיה נרתיקית - Atrophic vaginitis

הדפס

בריאות הנרתיק
'
יוצר הערך	האגודה הישראלית לגיל מעבר

נשים רבות סובלות מאטרופיה נרתיקית ושכיחות התסמינים עולה עם הגיל, ככל שמתרחקים מגיל חדלון הווסת. נשים עם אטרופיה נרתיקית סובלות מהפרעות בדרכי המין והשתן כתוצאה ממצב של חסר באסטרוגן. מטרת הטיפול הינה להקל על התסמינים ולשפר את האטרופיה האנטומית.

אפידמיולוגיה

תסמינים של אטרופיה נרתיקית שכיחים בנשים בגיל המעבר. שכיחות התסמינים עולה עם הגיל, ככל שמתרחקים מגיל הפסקת הווסת. כ-25% חוות את התסמינים האלו בשנה הראשונה וכ-45% לאחר 3 שנים מרגע הפסקת הווסת. בממוצע מעל ל-40% מהנשים לאחר הפסקת הווסת חוות תסמינים של אטרופיה נרתיקית, מצב הנוצר עקב חסר באסטרוגן בגוף ולכן יכול להופיע גם בנשים פרה-מנופאוזליות הנוטלות תרופות נוגדות אסטרוגן או שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר.

בעוד שתסמינים וזומוטוריים נעלמים בהדרגה עם השנים ללא קשר אם האישה נטלה טיפול הורמונלי חלופי או לא, התסמינים בדרכי המין והשתן רק מחמירים עם השנים בהעדר טיפול מתאים. למרות שכיחות התופעה, רק 20-25% מהנשים יפנו לקבלת סיוע וטיפול רפואי. אצל כ-25% מהנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי מערכתי עדיין קיימים תסמינים נרתיקיים, לכן על הרופא ליטול יוזמה ולשאול באופן ישיר את המטופלת שאלות בנושא על מנת לשפר את התסמינים בדרכי המין והשתן ואת איכות חייה.

אטיולוגיה

שינויים לאחר הפסקת הווסת עקב חסר אסטרוגן משפיעים גם על מערכת המין והשתן. במהלך חייה של האישה, אפיתל הנרתיק עובר שינויים בתגובה לרמות אסטרוגן בדם. בתגובה לגירוי אסטרוגני אפיתל הנרתיק עבה ועשיר בקפלים, הבלוטות עשירות בגליקוגן, וקיים ריבוי של חיידקי לקטובצילוס אשר הופכים את הגלוקוז לחומצה לקטית השומרת על חומציות הנרתיק ברמה של 3.5-4.5 ההכרחית כמנגנון הגנה של הנרתיק מזיהומים. עלייה בחומציות הנרתיק חושפת אותו לזיהומים על ידי סטאפילוקוקים, סטרפטוקוקים, קוליפורמים ועוד. לאחר גיל הפסקת הוסת, רמת האסטרוגן ובמיוחד רמת האסטראדיול בדם יורדת, דבר המלווה בשינויים בקירות הנרתיק אשר הופך דק יותר, חיוור ויבש עקב עלייה ברקמת החיבור, ירידה באלסטין, היאלניזציה של קולגן, אובדן רקמת שומן והיכולת לאגוד נוזלים. ישנה היצרות כלי הדם הנרתיקיים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם לנרתיק. מספר שכבות האפיתל קטן בצורה משמעותית והיכולת לשימון הנרתיק בזמן יחסי מין יורדת. כל השינויים הללו גורמים לכאב בזמן קיום יחסי מין שהינו בלתי נמנע ומעלים את הסיכון לטראומה, לזיהומים, לכאב, לסדקים, לשטפי דם ולכיבים בנרתיק. הנרתיק הופך צר, קצר וחשוף מאוד לטראומה כמו בעת בדיקה בספקולום ו/או בעת קיום יחסי מין.

גורמי סיכון למצב של חסר אסטרוגני ולהתפתחות של אטרופיה נרתיקית הינם חדלון הווסת המהווה את הסיבה השכיחה ביותר, ירידה בתפקוד השחלות מסיבות שונות כגון הקרנות לאזור, מתן כימותרפיה וכריתת שחלות מוקדמת. סיבות נוספות הן הנקה, עישון ותרופת נוגדות אסטרוגן כמו Provera ‏(Medroxyprogesterone) (פרוברה ; מדרוקסיפרוגסטרון), Tamoxifen (טמוקסיפן) , Danol ‏(Danazol) (דנול ; דנזול) וDecapeptyl ‏(Triptorelin) (דקהפפטיל ; טריפטורלין).

קליניקה

הסימנים הראשונים לאטרופיה נרתיקית הינם ירידה בהפרשות ובסיכוך, יובש, תחושת בעירה, תחושת כאב בעת קיום יחסי מין, עקצוץ, גרד, תחושת לחץ ולעיתים גם הפרשה צהובה בעלת ריח רע. ישנה עלייה בשכיחות זיהומים נרתיקיים ותופעות נלוות בדרכי השתן הכוללות תכיפות במתן שתן, דם בשתן, כאב בהשתנה, אי נוחות ולעיתים זיהומים בדרכי השתן.

אבחנה

בדיקה גופנית ובדיקות עזר

בבדיקה יש להתרשם מכך שאפיתל הנרתיק הינו חיוור, חלק ומבריק. לעיתים ניתן למצוא אודם, פטכיות, ונטייה לשבירות הרקמה. כמו כן ניתן לראות רקמה חסרת אלסטיות באיזור הגניטליה החיצונית, מיעוט בשיעור ערווה ככל שהאטרופיה מתקדמת, הקטנה בגודל הדגדגן, יובש והקטנה של השפתיים עם היצרות וחיבור של השפתיים הקטנות והיצרות של הכניסה לנרתיק. אפיתל הנרתיק הופך עם הזמן להיות פריך למגע, חסר קפלים ונוטה מהר לסימני טראומה. ניתן למצוא שטפי דם וקרעים קטנים בחלק האחורי של הנרתיק, לרוב לאחר קיום יחסי מין או בהכנסת הספקולום. לעיתים קיום יחסי מין או בדיקה גינקולוגית עלולים להיות מלווים בדימום נרתיקי. צניחה של שלפוחית השתן (ציסטוצלה) וצניחה מסוימת של איברי אגן נוספים עשויות להתלוות לאטרופיה הנרתיקית.

ה-pH הווגינלי הינו בדרך כלל מעל ל-4.5-5.0. ניתן להשתמש בבדיקה זו כדי להעריך את מצב האטרופיה והתגובה לטיפול. גם תפקוד שלפוחית השתן משתנה לאחר חדלון הווסת. הירידה ברמת האסטרוגן יכולה לגרום לירידה בזרימת השתן, הגדלת שארית השתן, ירידה בתכולת השלפוחית וירידה בלחץ ההשתנה המירבי. במצבי אטרופיה קשה שכיחה נוכחות קרונקל בשופכה.

רמות הורמונים בדם אמורות להראות שהאישה עברה את גיל חידלון הווסת. בציטולוגיה של הנרתיק ניתן למצוא עלייה במספר התאים הפאראבזליים וירידה במספר התאים השטחיים המלווה בירידה עד חסר של נוכחות לקטובציליים. הממצא במשטח זהה לזה שנמצא במצב דלקתי מסוג דלקת נרתיק ארוזיבית (Desquamative inflammatory vaginitis) ודורש טיפול אסטרוגני מקומי לשם אבחנה. מכאן ניתן למדוד ולראות עלייה בחומציות הנרתיק ל-5. בסונר ניתן לראות רירית רחם בעובי הקטן מ-4 מ"מ. חשוב לשלול זיהום נרתיקי אשר יכול לגרום לעלייה בחומציות הנרתיק ולתסמינים דומים לאלו של אטרופיה.

אבחנה מבדלת

חשוב לזכור שקיימת אבחנה מבדלת לתלונות שהוזכרו. לא כל אישה לאחר חדלון הווסת המגיעה עם תלונות הנוגעות למערכת המין והשתן סובלת מאטרופיה נרתיקית. יש לשלול מחלות עור כגון ליכן סקלרוזיס, שימוש במשחות מסוימות, תחתוניות לחות, בושם, אבקות כביסה, סבונים מסוימים, קוטלי זרע ולובריקנטים ועוד.

טיפול

מטרת הטיפול לאטרופיה נרתיקית הינה לצורך הקלה על תסמינים ולצורך שיפור האטרופיה האנטומית. יש לשקול גם טיפול מניעתי בנשים המבוגרות מגיל חדלון הווסת. סיכום סקירת ספרות שבוצעה בין השנים 1996-2006, כלל כ-20 מאמרים שהינם אקראיים מבוקרים שבוצעו בכ-4,162 נשים בהם נבדקו יעילות ובטיחות מתן טיפול אסטרוגני מקומי לנשים הסובלות מאטרופיה נרתיקית. הטיפול הראשוני המומלץ ביותר לנשים סימפטומטיות הוא טיפול מקומי באסטרוגן. מכיוון שאטרופיה נרתיקית מתלווה לירידה ברמות אסטרוגן בדם הבחירה האופטימלית לטיפול הינה בטיפול הורמונלי חליפי שנמצא יעיל גם בשמירה על בריאות הנרתיק. הטיפול משפר את כל המדדים הציטומורפולוגיים של הנרתיק כאשר הוא מוריד את חומציות הנרתיק, מעבה ומעלה את אספקת הדם לאפיתל הנרתיק, מעלה את מספר התאים השטחיים מפרישי הגליקוגן בנרתיק ומשפר באופן מלא את כל התסמינים של אטרופיה נרתיקית אם מתחילים בו מיד עם הגעה לגיל חדלון הווסת. השפעת הטיפול על התלונות במערכת השתן כגון זיהומים ותכיפות ודחיפות במתן שתן פחות ברורה, מאחר ותסמינים אלה אינם ניגרמים על ידי חסר אסטרוגן בלבד.

יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן במצבים כמו שימוש בתרופות הגורמות לאטרופיה נרתיקית כגון דקהפפטיל, דנול, מעכבי ארומאטאז וEvista ‏(Raloxifen) (אוויסטה ; רלוסקיפן). נשים שחלו בעבר בסרטן השד ומטופלות במעכבי ארומאטאז ו/או טמוקסיפן עלולות לסבול מתסמינים של יובש נרתיקי. יש מקום לשקול מתן טיפול מקומי באסטרוגן נרתיקי בנשים סימפטומטיות אלו לאחר התייעצות עם האונקולוג המטפל.

תכשירי אסטרוגן נרתיקי

כל התכשירים האסטרוגנים הינם במינון נמוך ומאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית וכולם יעילים באותה מידה בהקלה על התסמינים. הבחירה באיזה תכשיר להשתמש תלויה בניסיונו האישי של הרופא ובהעדפת המטופלת.

ישנם מספר סוגי אסטרוגן ואופן מתן שונה אשר מאושרים לשימוש באטרופיה נרתיקית. בין התכשירים קרם נרתיקי וטבליות Estradiol (אסטראדיול) הניתנות פעמיים בשבוע ומכילות כמות מדויקת של 25 מיקרוגרם אסטראדיול. המשחות הנרתיקיות הקיימות בארץ כגון Ovestin ‏(Estriol) (אובסטין ; אסטריול) מכילות אסטריול (E3) ואובולות Ortho-gynest (אורטו-גינסט).

מחקרים אקראיים הראו שהמינון המומלץ להקלה על התסמינים הינו מנת העמסה שהיא טיפול יומי בכמות שמספיקה לכסות את האזור, למשך כ-3-4 שבועות ולאחר מכן המשך טיפול פעמיים בשבוע או לפי התגובה לטיפול. מכיוון שדווחו מקרים נדירים של פרוליפרציה של רירית הרחם, יש להבטיח שהמטופלת מחדירה את המינון הנמוך הנכון. לגבי הטבליות הנרתיקית אשר מכילות כמות מדויקת של 25 מיקרוגרם של אסטראדיול, מחקרים מבוקרים אקראיים הראו יעילות גבוהה לטיפול בהחדרת טבליה אחת פעמיים בשבוע לנרתיק לשיפור כל התסמינים המלווים אטרופיה נרתיקית. מכאן, כל הטיפולים מקלים על התסמינים במערכת המין והשתן, משפרים את מראה הנרתיק, מחדשים את פרוליפרצית הנרתיק ומשפרים את בריאותו. רמת החומציות של הנרתיק משתנה וכתוצאה מכך יורדת הנטייה לפתח זיהומים.

במחקרים על אסטראדיול נצפתה עלייה במספר הלקטובצילים ועלייה ביחס בין מספר ההתאים השטחיים בנרתיק למספר התאים הפארא-בזליים. בשבועיים הראשונים לשימוש תתכן ספיגה מועטה של האסטרוגן לדם שתתבטא בעלייה זמנית ברמת אסטראדיול בנסיוב. הספיגה נעלמת עם החזרה של האפיתל הנרתיקי למצב טרום-מנופאוזלי. בשל ריכוז האסטרוגן הנמוך בתכשירים והספיגה הנמוכה, אין לסוג טיפול זה השפעה על רירית הרחם. בשל כך אין צורך ואין המלצה למתן פרוגסטרון באם המטופלת משתמשת בטיפול נרתיקי בלבד, אלא אם מופיעה בבדיקת סונר רירית מעובה או שהאישה מדווחת על הקלה בגלי החום, אז יש לדגום את הרירית ולשקול תוספת פרוגסטרון.

גישה לטיפול באטרופיה נרתיקית

הגישה כוללת את הנקודות הבאות:

• בחירת המטופלות המתאימות לטיפול - לנשים לאחר גיל חדלון הווסת עם תסמינים של אטרופיה נרתיקית שלא הגיבו לטיפול אחר בתכשירים לא הורמונליים, ניתן לתת טיפול באסטרוגן מקומי, גם לנשים הנוטלות טיפול הורמונלי חליפי מערכתי, וגם לאלו שלא נוטלות טיפול כזה. בנשים שחלו בסרטן שאינו תלוי בהורמונים הגישה זהה לנשים בריאות אחרות. בנשים שחלו בסרטנים התלויים בהורמונים יש להיוועץ באונקולוג ולהתחשב בהעדפות האישה.
• בחירת הטיפול האסטרוגני המקומי המתאים - בהתאמה לכל אישה לפי צרכיה.
• הצורך בתוספת פרוגסטרון - אין המלצה למתן פרוגסטרון כאשר אסטרוגן במינון נמוך ניתן באופן מקומי לנרתיק בלבד. אין מקום להמליץ על מעקב קפדני אחר עובי רירית הרחם ואין מקום לביצוע Map test בנשים אלו הנוטלות טיפול אסטרוגני מקומי בלבד.
• משך הטיפול ומעקב אחר הנשים המטופלות - שיפור בתסמינים קורה לרוב לאחר 2-6 שבועות של טיפול. כ-80-90% מהנשים מדווחות על שיפור סובייקטיבי. אין מספיק נתונים מבחינת בטיחות לגבי מתן מעבר ל-12 חודשי שימוש, על אף שאין הגבלת זמן לגבי משך הטיפול.
• באישה בסיכון מוגבר לסרטן אנדומטריום או בנשים בעלות תסמיני של דימום נרתיקי, נדרש מעקב צמוד יותר אחר רירית הרחם.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי האגודה הישראלית לגיל מעבר