האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge protocol of patients with DVT/PE"

מתוך ויקירפואה

(יצירת דף עם התוכן " קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/ PE ישירות מהמלר"ד, המלצות לטיפול במלר"ד...")
 
מ (Motyk העביר את הדף פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית לשם [[פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE - הנחיה קלינית - ED discharge...)
 
(17 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 +
{{הנחיה קלינית
 +
|שם ההנחיה=פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
 +
|תמונה=Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
 +
|כיתוב תמונה=A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
 +
|הוועדה המקצועית=
 +
|עריכה=
 +
|תחום=
 +
|קישור=
 +
|תאריך פרסום=
 +
}}
 +
{{הרחבה|פקקת ורידים}}
 +
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם [[DVT]]/[[PE]]{{כ}} (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).
  
 +
בהתאם להחלטת [[ועדת סל התרופות 2017]], שהכלילה את השימוש ב-[[תרופות נוגדות קרישה חדשות|DOACs]]{{כ}} (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE,
 +
ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines{{כ}}{{כ}} (The American College of Clinical Pharmacy){{הערה|שם=הערה1|Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.}}, קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.
  
קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/ PE ישירות מהמלר"ד, המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018)
+
;ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש DOAC'SO גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 20161 ACCP guidelines, קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה
+
*חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) {{כ}}(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
 +
*חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
 +
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
 +
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל [[נוגדי קרישה]]
 +
*חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל [[קומדין]] (Coumadin)
 +
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')
  
ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT my\ ישוחררו לביתם, למעט:
+
;ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
1. הולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens).
+
*מטופלים עם ניקוד 0=sPESI{{כ}} (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
2. חולים עם עדות ^DVT שמערב את Iliac Vein-n.
+
*מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
3. חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז.
+
:*[[טרופונין - Troponin|טרופונין]] (Troponin) תקין
4. חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה.
+
:*ב'אקו' ליד המיטה (Bed side [[Echocardiography]]) אין סימני מתח RV{{כ}} (Right Ventricle) (אם מבוצע)
5. חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין.
+
:*או ב-[[CTA]]{{כ}} (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV
6. חולים עם סיכון גבוה לדמם )ניקוד >4, ראה טבלה א).
 
  
ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ₪ע) ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים ^—^V שני הסעיפים הבאים (א ו ־ב):
+
;לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
א. מטופלים עם ניקוד 0=sPESI (ראה טבלה ב).
+
*חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
ב. מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
+
*חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
1. טרופונין תקין.
+
*חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
2. ביאקו' ליד המיטה אין סימני מתח RV (אם מבוצע).
+
*חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
3. ו/ או ב-\7ד0 אין עדות להרחבה של RV.
 
לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז:
 
1. חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז.
 
2. חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה.
 
3. חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין.
 
4. חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א).
 
  
RIETE Registry2 טבלה א | הגדרת סיכון לדמם לפי
+
;טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31}}
 +
;'''*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE'''{{כ}} '''(Venous ThromboEmbolism)'''
  
Variables Score
+
{| class="wikitable" dir="ltr"
Recent major bleeding (last 2 weeks) 2
+
|-
Creatinine levels > 1.2 mg/dl 1.5
+
!Variable!!Score
Anemia (woman<12, man<13) 1.5
+
|-
Cancer (active/ on treatment) 1
+
|Recent major bleeding (last 2 weeks) ||2
Clinically overt PE 1
+
|-
Age >75 years 1
+
|Creatinine levels > 1.2 mg/dl ||1.5
Low risk=0, Intermediate=1-4, High risk >4
+
|-
 +
|Anemia (woman<12, man<13) ||1.5
 +
|-
 +
|Cancer (active/ on treatment) ||1
 +
|-
 +
|Clinically overt PE ||1
 +
|-
 +
|Age >75 years||1
 +
|}
  
]st. 2008 Jul;100(1):26-31. | 3. Jimenez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9.
+
<nowiki>*</nowiki>mg/dl=milligrams per deciliter
  
*הופק והודפס בחסות חברת פייזר כמענק חינוכי בלתי תלוי וללא מעורבות בתכני!
+
:מקרא:
 +
*Low risk=0
 +
*Intermediate=1-4
 +
*High risk >4
  
Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (SPESI)3 | טבלה ב
+
;טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index{{כ}} (sPESI){{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9}}
  
Variable Score
+
{| class="wikitable" dir="ltr"
Age >80
+
|-
Cancer
+
!Variable !!Score
Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease
+
|-
Pulse rate > 110 b.p.m.
+
|Age >80||1
Systolic blood pressure <100 mm Hg
+
|-
Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%
+
|[[סרטן|Cancer]]||1
 +
|-
 +
|Chronic [[heart failure]] / Chronic [[מחלה ריאתית|pulmonary disease]]||1
 +
|-
 +
|Pulse rate > 110 b.p.m||1
 +
|-
 +
|Systolic blood pressure <100 mm Hg||1
 +
|-
 +
|Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90%||1
 +
|}
 +
<nowiki>*</nowiki>b.p.m=beats per minute
  
 +
mm Hg=millimetre of mercury
 +
;הטיפול במלר"ד:
 +
*יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
 +
:חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}
 +
*בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין ([[Heparin]]) {{כ}}unfractionated לווריד
 +
*לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של [[Apixaban]] או [[Rivaroxaban]] או SC [[Clexane]]{{כ}} (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
 +
*לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
 +
:[[Dabigatran]] (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) {{כ}}/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת [[INR]]{{כ}} (International Normalized Ratio) מעל 2]
 +
*לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת [[היריון]]. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
 +
*בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר
  
1. Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.  2. Rufz-Gimenez N et al. Thromb Haemost
+
;רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
 +
*יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
 +
*יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
 +
*יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
 +
*יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)
  
3. יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה.
+
;תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה:
4. יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם
 
יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE(.
 
תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה:
 
  
הטיפול במלר"ד:
+
[[קובץ:DVT-PE.jpg|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים]]*UFH=UnFractioned Heparin
1. יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה).
+
 
חשוב לבחור DOAC'so מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (20161 ACCP Guidelines).
+
LMWH=Low Molecular Weight Heparin
2. בחולים עם PE מאסיבי או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין
+
 
unfractionated לווריד.
+
==ביביליוגרפיה==
3. לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של apixaban או rivaroxaban או SC clexane
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1(.
+
 
4. לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות
+
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
+
[[קטגוריה:פולמונולוגיה]]
dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על apixaban / )SC clexane או rivaroxaban או SC clexane / קומדין (אחרי גישור עם SC clexane ובדיקת INR מעל 2(.
+
[[קטגוריה:פרמקולוגיה קלינית]]
5. לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת הריון. במידה שחיובית יש להתייעץ עם המטולוג לגבי המשך הטיפול.
 
6. בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר.
 
רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי:
 
1. יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול DOAC'so בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל.
 
2. יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה.
 

גרסה אחרונה מ־12:30, 23 בספטמבר 2018

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
פרוטוקול שחרור מהמלר"ד למטופלים עם DVT/ PE
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
A deep vein thrombosis in the right leg. Note the swelling and redness
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםפקקת ורידים

קריטריונים להחלטה האם לאשפז או לשחרר מטופל עם DVT/PE‏ (Deep Vein Thrombosis/Pulmonary Embolism) ישירות מהמלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה), המלצות לטיפול במלר"ד ורשימת תיוג לשחרור המטופל (נכון לאפריל 2018).

בהתאם להחלטת ועדת סל התרופות 2017, שהכלילה את השימוש ב-DOACs‏ (Direct Oral AntiCoagulants) גם למצבי DVT/ PE, ולאור המלצות 2016 ACCP guidelines‏‏ (The American College of Clinical Pharmacy)[1], קיימת אפשרות לשחרר חולים מהמלר"ד עם המלצה לטיפול בתרופות אלה.

ככלל, רוב המטופלים המאובחנים עם DVT ישוחררו לביתם, למעט
  • חולים עם עדות לקיפוח ווסקולרי (Vascular) ‏(Phlegmasia Cerulea/Alba Dolens)
  • חולים עם עדות ל-DVT שמערב את ה-Iliac Vein
  • חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
  • חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
  • חולים שמפתחים DVT כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין (Coumadin)
  • חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א')
ככלל, רוב החולים המאובחנים עם PE יאושפזו. ניתן לשחרר חולים עם PE, בתנאי שמתקיימים שני הסעיפים הבאים (א ו-ב)
  • מטופלים עם ניקוד 0=sPESI‏ (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) (ראו טבלה ב)
  • מטופלים ללא סימני קיפוח חדר ימין:
  • טרופונין (Troponin) תקין
  • ב'אקו' ליד המיטה (Bed side Echocardiography) אין סימני מתח RV‏ (Right Ventricle) (אם מבוצע)
  • או ב-CTA‏ (Computed Tomography Angiography) אין עדות להרחבה של RV
לפני השחרור, יש לשלול את המצבים הבאים, שגם הם מהווים אינדיקציה לאשפוז
  • חולים עם בעיות רפואיות נוספות שמצדיקות אשפוז
  • חולים שמכל סיבה שהיא לא יכולים לקבל נוגדי קרישה
  • חולים שמפתחים PE כאשר הם כבר מטופלים במינון טיפולי נאות של נוגד קרישה, כולל קומדין
  • חולים עם סיכון גבוה לדמם (ניקוד >4, ראו טבלה א)
טבלה א' - הגדרת סיכון לדמם לפי RIETE Registry‏[2]
*The RIETE Registry - מסד הנתונים הגדול בעולם לחולים עם VTE(Venous ThromboEmbolism)
Variable Score
Recent major bleeding (last 2 weeks) 2
Creatinine levels > 1.2 mg/dl 1.5
Anemia (woman<12, man<13) 1.5
Cancer (active/ on treatment) 1
Clinically overt PE 1
Age >75 years 1

*mg/dl=milligrams per deciliter

מקרא:
  • Low risk=0
  • Intermediate=1-4
  • High risk >4
טבלה ב - Simplified Pulmonary Embolism Severity Index‏ (sPESI)‏[3]
Variable Score
Age >80 1
Cancer 1
Chronic heart failure / Chronic pulmonary disease 1
Pulse rate > 110 b.p.m 1
Systolic blood pressure <100 mm Hg 1
Arterial oxyhaemoglobin saturation level <90% 1

*b.p.m=beats per minute

mm Hg=millimetre of mercury

הטיפול במלר"ד
  • יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה במלר"ד לפני השחרור (בתנאי שאין הוראת-נגד לנוגדי קרישה)
חשוב לבחור ב- DOACs מאותו סוג שהרופא מתכוון להמליץ עליו לטיפול ביתי (2016 ACCP Guidelines)‏[1]
  • בחולים עם PE מאסיבי (Massive) או תת-מאסיבי המאושפזים בבית החולים יש להעדיף מתן הפרין (Heparin) ‏unfractionated לווריד
  • לחולים המשתחררים מהמלר"ד ניתן לתת מנה ראשונה של Apixaban או Rivaroxaban או SC Clexane‏ (SubCutaneous) החל מהיום הראשון (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1)
  • לחולים המשתחררים מהמלר"ד על SC Clexane יש להמליץ על המשך טיפול עם אחת מהאופציות הבאות (בהתאם לפירוט המינונים בתרשים 1):
Dabigatran (אחרי לפחות 5 ימים על SC Clexane) ‏/ Apixaban או Rivaroxaban או SC clexane / קומדין [אחרי גישור עם SC Clexane ובדיקת INR‏ (International Normalized Ratio) מעל 2]
  • לאישה בגיל הפוריות יש לבצע בדיקת היריון. אם היא חיובית יש להתייעץ עם המטולוג (Hematologist) לגבי המשך הטיפול
  • בחירת נוגד הקרישה תהיה בהתאם לנוהלי המחלקה הספציפיים ולשיקול דעת הרופא המשחרר
רשימת תיוג והמלצות לשחרור מהמלר"ד לטיפול ביתי
  • יש לוודא שהמטופל אכן זכאי לטיפול ב- DOACs בהתאם לקריטריונים שנקבעו בסל
  • יש לוודא קיומו של רצף טיפולי עד לביקורת הרפואית הקרובה
  • יש לשקול להמליץ למטופל לפנות להמשך מעקב של מומחה קרישה
  • יש לוודא כי המטופל או המלווה האחראי לו מכירים ומבינים את הסימנים שבגללם יש לפנות לרופא המטפל (זיהוי דימום או סימני חזרה של VTE)
תרשים 1. משטר הטיפולים של נוגדי הקרישה
DVT-PE.jpg

*UFH=UnFractioned Heparin

LMWH=Low Molecular Weight Heparin

ביביליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Kearon C et al. Chest. Feb;149(2):315-352.
  2. Ruíz-Giménez N et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31
  3. Jiménez D, et al. Arch Intern Med. 2010 Aug 9;170(15):1383-9