ניטרוס אוקסיד - Nitrous oxide

ניטרוס אוקסיד - Nitrous oxide
שמות נוספים	מקסיקול, גז צחוק
Nitrous Oxide
קבוצה פרמקולוגית (ATC)	‏"OTHER GENERAL ANESTHETICS"
שם התרופה	"ניטרוס אוקסיד®" (קישור לדף התרופה במאגר משרד הבריאות)
סל הבריאות	לא כלול
התוויות	Medical gas for analgesia and general anesthesia
שם יצרן	OXYGEN STORE TRADE (1980) LTD, MAXIMA MEDICAL LTD
שם בעל הרישום	OXYGEN STORE TRADE (1980) LTD, MAXIMA MEDICAL LTD
יוצר הערך	מירב גיפטר, RRT

ניטרוס אוקסיד הוא תרכובת חנקן וחמצן שסימנה NO2. בטמפרטורת חדר התרכובת חסרת צבע ואינה דליקה. לגז יש טעם מעט מתקתק ולכן נקרא גם אוויר מתוק (Sweet Air). בגז משתמשים בבתי חולים ובמרפאות שיניים בשל יכולותיו לאלחוש והפחתת כאב. הוא ידוע גם בהיותו מייצר תחושת אופוריה לאחר שאיפתו ומכאן שמו כ"גז צחוק".

דרך מתן

התערובת ניתנת בשאיפה וכן כתוספת להרדמה תוך ורידית. את תערובת הגז ניתן לתת במסכה או דרך צינור תוך קני להנשמה. ניטרוס אוקסיד שימושי ביותר בשל התגובה המהירה של גוף האדם להשראת הגז. בדרך כלל ההשראה מתרחשת תוך 2-5 דקות. למרות האמור, הנפח הממוצע של נאדיות הריאה שונה מחולה לחולה ולכן הוא מסווג כמנה אפקטיבית חציונית (ED50) עבור הרדמה כללית. היינו, המינון שבו מחצית מהחולים יחוו הרדמה הוא 105% של התערובת. כיוון שמינון שכזה אינו אפשרי, לא ניתן לסווג את התערובת כחומר להרדמה כללית. בדרך כלל, התערובת מסייעת לתחילה רגועה וחלקה של תהליך ההרדמה.

לחולה המטופל בניטרוס אוקסיד בפעם הראשונה, יש לערוך שיחה ובה להסביר מהי השפעת הגז, מה התחושות הרצויות ומהן התחושות שמעידות על מינון יתר. יש חולים שיחושו אי נוחות למראה המסיכה ולכן מומלץ להניחה על הפנים לאחר שזורם בה גז. חשוב מאד לברר עם החולה האם החשש שלו הוא מהטיפול כולו או רק מהדקירה של ההרדמה המקומית. התקשורת הרציפה עם החולה מאפשרת לרופא ניטור למשך השימוש בגז הניטרוס וכן להתרשמות מהו קצב ההתאוששות ופינוי הגז לאחר הטיפול.

סימני ההשפעה הרצויים הם:

• נימול (פרסטזיה)
• שומע את הקולות מרחוק
• נמצא באופוריה, חש ציפה
• רגיעה (רילקסציה), כבדות אברים
• חום בגוף
• מבט בוהה
• חיוך עד צחוק היסטרי

לאחר סיום הטיפול יש להזרים 100% חמצן במשך 2-3 דקות כדי לשטוף את שאריות הגז מגוף המטופל. ניטרוס אוקסיד נוטה להצטבר בכיסי גז בגוף ולכן יש להושיב את החולה, לוודא שהוא מסוגל לשלוט בגפיו ולבקש שימתין 20 דקות לאחר הטיפול במרפאה. רק לאחר שהמטופל שוב שולט בדיבור, בתנועה ובאברי גופו ניתן לשחרר את החולה.

תיעוד

בתקופה זו שבה השאיפה היא לרפואה מיטבית ומקצועית חשוב מאד לתעד את כל ההיבטים של הטיפול הרפואי הניתן. הפרטים הדרושים כוללים רישום של מתן גז ניטרוס אוקסיד להרדמה בסיכום הביקור של כל חולה.

הפרטים שיש לכלול ברישום הם כדלקמן:

• ריכוז ניטרוס אוקסיד באחוזים
• ריכוז החמצן באחוזים
• משך הזמן שבו ניתנה התערובת
• תגובת החולה
• האם הייתה תגובת מינון יתר
• האם יש אזהרה לשימוש בחולה

תיאור המערכת

בלוני הגז

המערכת כוללת שני בלוני הגז המתחברים למערכת ומובדלים זה מזה באמצעות קוד-צבע אוניברסאלי לניטרוס אוקסיד – כחול ולחמצן – ירוק. הבלונים מתחברים למד זרם כפול עם עמוד המסומן בשנתות. לכל גז יש את עמוד השנתות שלו המתאים למדידת הגז. במערכות מודרניות למתן תערובת ניטרוס אוקסיד וחמצן קיים שסתום "אל-כשל" המבטיח 30% חמצן המוזרמים לחולה בכל רגע נתון. בהתחשב בעובדה שבאוויר חדר קיימים 21% חמצן, החיבור למערכת עם מפסק שכזה מבטיחה שהחולה המטופל לעולם לא יחווה מצב של חוסר בחמצן במהלך קבלת ניטרוס אוקסיד. המערכות המודרניות מבטיחות שבמצב בו נגמרה אספקת החמצן, המערכת מפסיקה לעבוד באופן אוטומטי ואינה ממשיכה להזרים ניטרוס אוקסיד לבדו.

מד הזרם

כשמתחילים לסובב את כפתורי ההפעלה, כדורי הסימון המתכתיים מכוילים לספק יחס של 50%-50% ניטרוס לחמצן כשהם נמצאים באותו קו. אם המפעיל יסובב רק את כפתור החמצן להפחתה, מיהול הניטרוס ירד בהתאמה כדי לשמור על היחס. במטרה להוריד או להעלות את אחוז הניטרוס הניתן לחולה, המפעיל צריך לכוון את העמודה של הניטרוס. בדרך כלל, יש שנתות המציינות אחוזים של כל כיוון.

שעוני המדידה

שעוני המדידה המחוברים לבלונים מראים את כמות הגז בבלון ולאחר תחילת השימוש את היתרה בבלון.

מערכת הפינוי

במהלך השימוש בגז ניטרוס אוקסיד יש להקפיד לעבוד עם מערכת המאפשרת פינוי של הגז. חשיפה ממושכת וכרונית לניטרוס יכולה לגרור בעיות בריאות חמורות. מערכת שכזו כוללת שסתום וקום לשאיבת האוויר שהחולה נושף או גז עודף שזורם מהמסכה לכיוון האף והפה. כיום, לא קיימות מערכות חדשות למכירה ללא מערכת פינוי גז.

מינונים

השימוש בניטרוס אוקסיד יעשה בחולים מעל לגיל 3 שנים בשל הנפח הריאתי הקטן שלהם שלא מאפשר כמות מספקת של גז שתשיג את ההשפעה הרצויה.

שימוש בבית החולים

מטרת השימוש בניטרוס אוקסיד בחולים בעיקרה כדי להבטיח את נינוחות החולה. המינונים הקיימים משתנים בין 40%-70% של הגז והיתרה היא חמצן.

שימוש ברפואת שיניים

המינון המקובל במרפאות השיניים נע בין 25%-50% של ניטרוס אוקסיד והשאר חמצן נקי. בתחילת הפעולה יש לתת במשך 2 דקות חמצן במינון של 100%. את העליה במינון הניטרוס יש לעשות בהדרגה כשברוב החולים המבוגרים מינון של 25% ניטרוס מספיק בעוד שבילדים לעיתים יש צורך במינון של 50%.

התוויות נגד

אחד היתרונות הגדולים של השימוש בניטרוס אוקסיד הוא היותו גז בטוח לשימוש כל עוד פועלים לפי ההנחיות. לא מתועדות התוויות נגד שכן אין עדות להיותו גורם מסרטן (Carcinogen), טרטוגני (Teratogen), רעיל או נפיץ. האזהרות הקיימות מתייחסות לעובדה שהגז ניתן בתערובת עם חמצן ונוגעות לחמצן עצמו.

• חולים במחלת ריאות חסימתית כרונית C.O.P.D - זו קבוצה שחולים במחלת ריאות כרונית בשל שאיפה ממושכת של גורמי גירוי. הסיבה העיקרית למחלה היא עישון סיגריות (80%-90%). חולים הסובלים מהמחלות נפחת (Emphysema) או דלקת סימפונות כרונית (Chronic bronchitis) מתאמצים מאד על מנת לנשום. הנזק לנאדיות הריאה מאפיין את החולים בנפחת ומכאן יכולת שחלוף הגזים אצלם ירודה. חולים אלה תלויים בקבלת ריכוזים נמוכים של חמצן כגורם המגרה תחילת נשימה. במקרים בהם הם נחשפים לריכוזי חמצן גבוהים, כמו אלה הקיימים בתערובת ניטרוס אוקסיד, הם עלולים להפסיק לנשום לחלוטין.
• היסטוריה של בעיות פסיכיאטריות ומחלות נפש - כמה מהספרים המקצועיים הקיימים לרופאי שיניים ולסייעות מציינים להימנע מטיפול בחולים בעלי היסטוריה של בעיות פסיכיאטריות בניטרוס אוקסיד. למרות זאת, כיום, בדור בו השימוש בנוגדי דיכאון ומעכבי סרוטונין רווח באנשים שאין להם בעיות פסיכיאטריות או נפשיות יש להבחין בין חולים במחלות נפש או בעלי הפרעה פסיכיאטרית לבין שאר האוכלוסייה. במקרים מסויימים, דווקא החולים שנוטלים תרופות נוגדות דיכאון או מעכבות סרוטונין מגיבים היטב לשאיפת ניטרוס אוקסיד.
• שימוש יתר – בשל היכולת של ניטרוס אוקסיד לייצר תחושת ניתוק, כמו בחלום ואופוריה אנו נחשפים לשימוש לרעה בגז על ידי בני נוער. ההבדל הוא שניטרוס אוקסיד מרוכז בבלון הגז במינון 100%. בריכוז זה, קיימים מספר סיכונים בריאותיים:
  • במשך שאיפת הגז, אין אספקת חמצן למוח. בזמן זה, האדם עלול לאבד הכרה, ומאבד את היכולת הפסיכו-מוטורית מה שעלול להסתיים בתאונות ובפציעות, בדרך כלל בגלל נפילה וחבטת הראש בעוצמה. נפילות שכאלה עלולות להסתיים בפגיעת ראש, שבירת שיניים ועצמות.
  • סכנה נוספת משאיפת ניטרוס אוקסיד לבדו, כוללת בחילות עזות, וחוסר בחמצן בכלי הדם. כשהאדם מפסיק את שאיפת הגז, מתרחשת ירידת חמצן בכלי הדם והרקמות ומייצרת תחושת חמרמורת (Hangover).
  • שימוש ממושך בניטרוס אוקסיד מביא למספר בעיות מערכתיות. דיכוי מח העצם הוא החמורה מכולן. דיכוי אנזים התלוי בוויטמין B12 ובהמשך הפרעה בייצור תאי הדם הלבנים והאדומים. מצב זה יכול להוביל לאנמיה ולירידה של תפקוד מערכת החיסון.
  • סכנות נוספות כוללות מחלות כבד וכליות, נוירופתיה פריפרית וירידה בפוריות בנשים. מצבים אלו דומים לחולים בהם קיים חסר בוויטמין B12.

תופעות לוואי

מינון יתר

במינון גבוה מהנדרש כדי להשיג תוצאה של שיכוך כאבים והפחתת תחושת כאב החולה ידווח על:

• חוסר שקט
• סחרחורת
• זיעה קרה
• כאבי ראש – מתרחשים ללא טיטרציה של הגז.
• שיהוקים
• פנטזיות מיניות
• הקאה – נדיר

במצבים כאלה יש להפסיק את מתן הגז ולשטוף את האוויר שהחולה נושם ב-100% חמצן נקי.

פרמקוקינטיקה

השטיפה של הגז מהגוף מתרחשת דרך הריאות, בשתן ובזיעה.

פרמקודינמיקה

ניטרוס אוקסיד מייצר השפעה בגוף של הפחתת כאב ואלחוש בינוני. דרך הפעולה המדויקת עדיין לא ידועה. למרות זאת, ההנחה הרווחת ביותר היא שהשפעתו כמפחית חרדה מתקיימת באמצעות יחס גומלין בין הגז לבין קולטנים אופיואידים. קולטנים אלו הם אותם קולטנים המופעלים על ידי הרואין או מורפין. הגירוי מתרחש באזור המוח המרכזי ועיכוב (Inhibition) של מערכת העצבים היורדים המעכבים הולכת כאב דרך חוט השדרה.

ההשפעה מפחיתת החרדה מתאפשרת באמצעות התקשרות לקולטני GABA-A. מנגנון הפעולה הכי קרוב לדימוי הפעולה המתרחשת למול אתנול. קולטני GABA הנם מעבירים בין עצביים המעכבים תשדורת עצבית לתאים טרום סינופטיים מלשדר כלומר, הפחתה של פעילות מערכת העצבים.

מפחית רמת חרדה

אפקט ההרגעה נוצר בשל פעילות מוגברת של קולטני GABA. במבדקי התנהגות לרמות חרדה, מנה מדודה של ניטרוס אוקסיד הפחיתה את החרדה. בדומה לבנזודיאזפינים (Benzodiazepines) אותם קולטנים הפחיתו את החרדה והנבדקים סיפרו על תחושת ציפה והתרוממות רוח. במקביל, הפעילות לא הפחיתה את התפקוד הפסיכו-מוטורי.

מפחית תחושת כאב

ההשפעה המאלחשת של ניטרוס אוקסיד מקושרת לפעילות של הגז למול קולטנים אופיואידים. ההשפעה מתרחשת במערכת העצבים היורדים. במחקרים שבוצעו בחיות, הסבילות המתפתחת בשימוש בגז הייתה זהה לסבילות המתפתחת בשימוש במורפין בהקשרי שיכוך כאבים. מתן נוגדנים הקושרים את חסימת פעילות אופיאוידים, הראו את אותו אפקט חסימה גם למול ניטרוס אוקסיד. הפעילות של הגז התרחשה באותם אזורים במוח המפחיתים את רמת המודעות לכאב אך לא בפעילות ישירה בחוט השדרה. תערובת ניטרוס אוקסיד שווה למינון של 10-15% מורפין.

מייצר תחושת אופוריה

במחקרים שבוצעו בשימוש בקוקאין ובמורפין, שהוכיחו התמכרות בבני אנוש, החריגות בתגובה לניטרוס אוקסיד משקפת מגוון תגובות (כגון: התרוממות רוח, ציפה, כמו חלום, נימול, גיחוך) בשאיפה של הגז כמו שנראו בעכברים למרות שאזור התגובה הוא באותם קולטנים במוח. ההערכה היא שהפעילות מתרחשת בקולטני NMDA ולכן הגז מייצר תחושת אופוריה והרחבה של היכולות לשיכוך כאבים.

הנחיות בטיחות

חיטוי ועיקור

מסיכות האף שבשימוש כיום הנן חד פעמיות ולכן יש לזרוק אותן לאחר השימוש. במסכות אף לשימוש חוזר, יש להקפיד על הוראות היצרן. ככלל, יש לחטא את המסכה בין חולה לחולה. כדי להימנע מזיהומים צולבים שמועברים בנשימה עדיף להשתמש בחומרים מעקרים לשימוש במרפאות השיניים כמו chlorhexidine (כלורהקסידין) או חומרים אנזימטיים.

תגובות בין-תרופתיות

נטילת Bleomycin PFI ‏ (Bleomycin Sulfate) (בלאומיצין PFI; בלאומיצין סולפט) – החומר Bleomycin PFI מסוג אנטינאופלסטי (Antineoplastic) ניתן לחולי סרטן מסוגים מסוימים. תרופה זו פועלת על ביקוע מולקולת ה-DNA. כלומר, מעכבת את סינתזת ה DNA ובהמשך את התרבות התא. חולים המטופלים בתרופה מועדים לכשל נשימתי בחשיפה לריכוזי חמצן גבוהים. המרכז האמריקאי לתרופות ומזון המליץ שחולים אלה יטופלו בריכוזי חמצן שאינם עולים על 25%. מכיוון שמשתמשים באחוזים גבוהים יותר של חמצן להרדמה בניטרוס אוקסיד אין אפשרות להשתמש בגז בחולים אלה. כמו כן חשוב להקפיד, כדי להימנע מכשל נשימתי יש להמתין שנה שלמה לאחר תום השימוש בתרופה לפני השימוש בניטרוס אוקסיד.

שימוש בהריון

נשים בהריון בשליש הראשון להריונן – ברפואה וברוקחות יש נטייה להמליץ לנשים בהריון בשליש הראשון להימנע מלקחת תרופות ומכאן נובעת ההמלצה להימנע מלהשתמש בניטרוס אוקסיד. ההקשר העקיף היחיד המתועד הוא של סייעות לרופאי שיניים שהיו בהריון הראו שיעור גבוה יותר של הפלות כשהמערכת לא כללה פינוי לגז.

נשים בהריון בשליש השני והשלישי להריונן – כעקרון, אם ניתן להימנע מהטיפול יש לדחותו לאחר הלידה. אם המדובר בעזרה ראשונה, אין מניעה להשתמש בניטרוס אוקסיד שכן אין תיעוד להשפעה על הילוד. ההיפך הוא הנכון שכן משתמשים בניטרוס אוקסיד בהרחבה בחדרי הלידה יחד עם הרדמה אפידורלית ואמצעים משככי כאבים אחרים.

מידע ברשת

המידע שבדף זה נכתב על ידי מירב גפטר, RRT