הבדלים בין גרסאות בדף "הערכת החולה ביתר לחץ דם - Diagnosis and Evaluation of the Hypertensive Patient"
(21 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות) | |||
שורה 1: | שורה 1: | ||
{{מחלה | {{מחלה | ||
− | |תמונה= | + | |תמונה=Grade 1 hypertension.jpg |
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
− | |שם עברי=הערכת החולה | + | |שם עברי=הערכת החולה ביתר לחץ דם |
− | |שם לועזי= | + | |שם לועזי=Diagnosis and Evaluation of the Hypertensive Patient |
|שמות נוספים= | |שמות נוספים= | ||
|ICD-10={{ICD10|I|10||i|10}}{{ש}}{{ICD10|I|11||i|10}}{{ש}}{{ICD10|I|12||i|10}}{{ש}}{{ICD10|I|13||i|10}}{{ש}}{{ICD10|I|15||i|10}} | |ICD-10={{ICD10|I|10||i|10}}{{ש}}{{ICD10|I|11||i|10}}{{ש}}{{ICD10|I|12||i|10}}{{ש}}{{ICD10|I|13||i|10}}{{ש}}{{ICD10|I|15||i|10}} | ||
שורה 11: | שורה 11: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
− | + | {{הרחבה|יתר לחץ דם מערכתי}} | |
− | '''יתר לחץ דם''' הוא מחלה שאינה מלווה, בדרך כלל, בתסמינים כלשהם; כאב ראש הוא התסמין השכיח ביותר ביתר לחץ דם, בעיקר אצל חולים המודעים למחלתם. חולים כאלה גם סובלים לא פעם מתופעות הנובעות מן | + | '''יתר לחץ דם''' הוא מחלה שאינה מלווה, בדרך כלל, בתסמינים כלשהם; [[כאב ראש]] הוא התסמין השכיח ביותר ביתר לחץ דם, בעיקר אצל חולים המודעים למחלתם. חולים כאלה גם סובלים לא פעם מתופעות הנובעות מן ה[[חרדה]] מפני המחלה או מתוצאותיה, ללא יחס לחומרת לחץ הדם. תופעות אחרות המיוחסות ליתר חץ דם הן [[Epistaxis]], [[סחרחורת]] ו[[התעלפות|עילפון]] וגם הן לא ביחס לחומרת לחץ הדם. בשל כך, מרבית החולים ייפנו בהקשר זה בעקבות מדידה אקראית, בין אם במסגרת מעקב שגרתי ובין אם זה במסגרת מדידת לחץ דם בשל פניה בנושא אחר לחלוטין. |
<big>'''המשימה הראשונה היא, על כן, לבסס את האבחנה של יתר לחץ דם.'''</big> | <big>'''המשימה הראשונה היא, על כן, לבסס את האבחנה של יתר לחץ דם.'''</big> | ||
שורה 19: | שורה 19: | ||
{| border="1" align="center" | {| border="1" align="center" | ||
− | |+ <big>'''ערכי סף | + | |+ <big>'''ערכי סף ללחץ דם (מילימטר כספית, ממ"כ) בדרגות חומרה שונות, במדידה במרפאה, במבוגרים בני 18 ומעלה'''</big> |
|- | |- | ||
! סיווג !! לחץ דם סיסטולי !! לחץ דם דיאסטולי | ! סיווג !! לחץ דם סיסטולי !! לחץ דם דיאסטולי | ||
|- | |- | ||
! לחץ דם רצוי | ! לחץ דם רצוי | ||
− | || 120 | + | || <120 |
− | || ו- 80 | + | || ו- <80 |
|- | |- | ||
! לחץ דם המחייב מעקב | ! לחץ דם המחייב מעקב | ||
− | || 120 | + | || 139-120 |
− | || ו | + | || ו/או 80–89 |
|- | |- | ||
− | ! | + | ! יתר לחץ דם דרגה 1 (קל) |
− | || 140 | + | || 159-140 |
− | || ו | + | || ו/או 90–99 |
|- | |- | ||
− | ! | + | ! יתר לחץ דם דרגה 2 (בינוני) |
− | || 160 | + | || 179-160 |
− | || ו | + | || ו/או 100–109 |
|- | |- | ||
− | ! | + | ! יתר לחץ דם דרגה 3 (חמור) |
− | || | + | || ≥ 180 |
− | || ו | + | || ו/או ≥ 110 |
|- | |- | ||
! יתר לחץ דם סיסטולי | ! יתר לחץ דם סיסטולי | ||
− | || | + | || ≥ 140 |
− | || ו- 90 | + | || ו- < 90 |
|} | |} | ||
− | * בסיווג לחץ הדם יש להתייחס הן לערך הסיסטולי והן לערך הדיאסטולי, כאשר החומרה | + | * בסיווג לחץ הדם יש להתייחס הן לערך הסיסטולי והן לערך הדיאסטולי, כאשר החומרה מוגדרת על פי הגבוה מבין השניים |
==הגדרת יתר לחץ דם במדידה במרפאה== | ==הגדרת יתר לחץ דם במדידה במרפאה== | ||
+ | קביעת ערך לחץ הדם ודרגת חומרתו מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות הנעשות בהפרש של שבוע בין מדידה למדידה. | ||
− | + | הדרך הנכונה למדוד לחץ דם במרפאה: | |
− | + | * את לחץ הדם יש למדוד בישיבה, לאחר 5 דקות של מנוחה, כשהיד הנבדקת נתמכת והשרוול כרוך בגובה הלב | |
− | הדרך הנכונה למדוד לחץ דם במרפאה: | + | * אין [[עישון|לעשן]] סיגריה ואין לשתות קפה או משקה המכיל אלכוהול חצי שעה קודם לבדיקה |
− | * את לחץ הדם יש למדוד בישיבה, לאחר 5 דקות של מנוחה, כשהיד הנבדקת נתמכת והשרוול כרוך בגובה הלב | + | * יש להשתמש במד לחץ דם תקין, עם שרוול סטנדרטי (ברוחב של 12–13 סנטימטרים ובאורך של 35 סנטימטרים) בחולים עם עודף משקל ניכר או שריריים במיוחד, עם זרוע עבה, יש להשתמש בשרוול רחב |
− | * אין לעשן סיגריה ואין לשתות קפה או משקה המכיל אלכוהול חצי שעה קודם לבדיקה | + | * אם משתמשים במכשיר אוטומטי, יש לבצע בכל בדיקה 2 מדידות עוקבות, בהפרש של כ-1–2 דקות. כאשר מתקבל פער גדול בין תוצאות שתי המדידות, יש לבצע מדידה שלישית ולהתייחס לממוצע שתי המדידות האחרונות |
− | * יש להשתמש במד לחץ דם תקין, עם שרוול סטנדרטי (ברוחב של | + | * בביקור הראשון, יש למדוד את לחץ הדם בשתי הזרועות. הערך הגבוה הוא הקובע. בהמשך, יש להקפיד למדוד את לחץ הדם תמיד באותה זרוע |
− | * | + | * מומלץ למדוד לחץ דם הן בשכיבה והן בעמידה בכל חולה שאובחן/ה זה עתה כסובל/ת מיתר לחץ דם, בחולים מעל גיל 65, ובחולי [[סוכרת]] |
− | * בביקור הראשון, יש למדוד את לחץ הדם בשתי הזרועות. הערך הגבוה הוא הקובע. בהמשך, יש להקפיד למדוד את לחץ הדם תמיד באותה זרוע | + | * יש לרשום את ערכי לחץ הדם שנמדדו ולציין במפורש את תנוחת הנבדק/ת, את הזרוע הנבדקת ואת סוג השרוול (סטנדרטי/רחב). יש לרשום את ערך המטרה של לחץ הדם אליו רצוי שהחולה ת/יגיע |
− | * מומלץ למדוד לחץ דם הן בשכיבה והן בעמידה בכל חולה שאובחן/ה זה עתה כסובל/ת | ||
− | * יש לרשום את ערכי לחץ הדם שנמדדו ולציין במפורש את תנוחת הנבדק/ת, את הזרוע הנבדקת ואת סוג השרוול (סטנדרטי/רחב). יש | ||
==הגדרת יתר לחץ דם במדידה ביתית== | ==הגדרת יתר לחץ דם במדידה ביתית== | ||
− | + | ערך הממוצע של 135/85 מילימטר כספית ומעלה במדידת לחץ דם עצמית בבית (מקביל ללחץ דם ממוצע מעל 140/90 ממ"כ במרפאה) נחשב כיתר לחץ דם. | |
− | ערך הממוצע של 135/85 | ||
==הגדרת יתר לחץ דם בניטור לחץ דם במשך 24 שעות== | ==הגדרת יתר לחץ דם בניטור לחץ דם במשך 24 שעות== | ||
− | + | לחץ דם אמבולטורי (Ambulatory) הנמדד בניטור של 24 שעות מראה בדרך כלל ערכים הנמוכים מאלה הנמדדים במרפאה, ואף נמוכים מהנמדדים באופן עצמי על ידי המטופל בביתו. לכן, המצב מחייב הגדרה נפרדת של טווח ערכים תקין. כמו כן, העובדה שלחץ הדם יורד ב-10–20 אחוזים בזמן השינה לעומת העירות (Dipping) מחייבת הגדרות נפרדות לשעות היום (ערות) והלילה (שינה). לחץ דם ממוצע גבוה מ-135/85 ממ"כ בשעות העירות וגבוה מ-120/75 ממ"כ מוגדר כיתר לחץ דם. | |
− | לחץ דם אמבולטורי הנמדד בניטור של 24 שעות מראה בדרך כלל ערכים הנמוכים מאלה הנמדדים במרפאה, ואף נמוכים מהנמדדים באופן עצמי על ידי המטופל בביתו. לכן, המצב מחייב הגדרה נפרדת של טווח ערכים תקין. כמו כן, העובדה שלחץ הדם יורד ב- | ||
<big>'''לאחר שאובחן יתר לחץ הדם, והוגדרה דרגת החומרה יש לבצע הערכה מלאה מכוונת לכלל ההיבטים הקשורים במחלה.'''</big> | <big>'''לאחר שאובחן יתר לחץ הדם, והוגדרה דרגת החומרה יש לבצע הערכה מלאה מכוונת לכלל ההיבטים הקשורים במחלה.'''</big> | ||
− | ==מטרות הבירור בחולה עם | + | ==מטרות הבירור בחולה עם יתר לחץ דם== |
+ | * להעריך פגיעה באיברי מטרה | ||
+ | * להעריך נוכחות גורמי סיכון נוספים המשפיעים על ה[[תחלואה קרדיווסקולרית|תחלואה הקרדיווסקולרית]] (Cardiovascular) | ||
+ | * לאתר [[יתר לחץ דם משני]] | ||
+ | * לאתר מחלות נלוות שיכולות להשפיע על הפרוגנוזה (Prognosis) ולכוון את הטיפול | ||
− | + | הבירור הראשוני כולל אנמנזה (Anamnesis, history), בדיקה גופנית ובדיקות עזר. | |
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | הבירור הראשוני כולל אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות עזר. | ||
באנמנזה יש לשים לב במיוחד לפרטים הבאים: | באנמנזה יש לשים לב במיוחד לפרטים הבאים: | ||
− | ==היסטוריה רפואית== | + | ===היסטוריה רפואית=== |
− | |||
בהיסטוריה הרפואית של חולה יתר לחץ דם חשוב לשים לב לנקודות האלה: | בהיסטוריה הרפואית של חולה יתר לחץ דם חשוב לשים לב לנקודות האלה: | ||
# משך לחץ הדם | # משך לחץ הדם | ||
− | #* | + | #* הפעם האחרונה בה נמדד לחץ דם תקין |
#* השינויים בערכי לחץ הדם עם הזמן | #* השינויים בערכי לחץ הדם עם הזמן | ||
− | # | + | # טיפול קודם ביתר לחץ דם |
− | #* | + | #* תרופות שניתנו כטיפול ומינונן, וכן, תופעות לוואי ידועות לתרופות |
# תרופות וחומרים שעלולים לגרום לעליית לחץ דם | # תרופות וחומרים שעלולים לגרום לעליית לחץ דם | ||
− | #* טיפול הורמונלי | + | #* [[טיפול הורמונלי]] (Hormonal) |
− | #* סטרואידים | + | #* [[סטרואידים]] (Steroids) |
− | #* נוגדי דלקת לא- | + | #* נוגדי דלקת לא-סטרואידלים (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs ,[[NSAIDs]]) |
#* משחות, טיפות אף או טיפות עיניים, המכילים סטרואידים | #* משחות, טיפות אף או טיפות עיניים, המכילים סטרואידים | ||
− | #* תרופות פסיכיאטריות | + | #* תרופות פסיכיאטריות |
− | #* | + | #* [[Erythropoietin]] |
− | #* | + | #* [[Cyclosporine]] |
# ההיסטוריה המשפחתית | # ההיסטוריה המשפחתית | ||
− | #* | + | #* מקרי יתר לחץ דם במשפחה |
− | #* | + | #* מקרי מחלה או תמותה קרדיו-וסקולרית מוקדמת במשפחה |
− | #* האם יש במשפחה מחלות, כגון: | + | #* האם יש במשפחה מחלות, כגון: [[Pheochromocytoma]], [[מחלות כליה]] כמו מחלה פוליציסטית ([[Polycystic kidney disease]]), סוכרת, שיגדון ([[Gout]]) |
− | # | + | # סימני לחץ דם משני |
− | #* חולשת שרירים | + | #* [[חולשת שרירים]] |
− | #* התקפי דופק מהיר, הזעה, רעד | + | #* התקפי דופק מהיר, הזעה, [[רעד]] |
#* הפיכת העור לדק | #* הפיכת העור לדק | ||
#* כאבים במותניים | #* כאבים במותניים | ||
− | #* נחירות | + | #* נחירות, כאבי ראש, ירידה בערנות במשך היום |
− | # | + | # סימני נזק באיברי המטרה |
#* כאבי ראש, סחרחורת | #* כאבי ראש, סחרחורת | ||
− | #* חולשה חולפת או עיוורון חולף | + | #* [[חולשה]] חולפת או [[עיוורון]] חולף |
#* איבוד חדות הראייה | #* איבוד חדות הראייה | ||
− | #* סימני מחלת לב כלילית ( כאבים בחזה ) | + | #* סימני [[מחלת לב כלילית]] ([[כאבים בחזה]]) |
− | #* סימני אי-ספיקת לב ( קוצר נשימה ) | + | #* סימני [[אי-ספיקת לב]] ([[קוצר נשימה]]) |
− | #* צליעה לסירוגין | + | #* [[צליעה]] לסירוגין |
− | # | + | # גורמי סיכון נוספים |
− | #* | + | #* עישון |
− | #* | + | #* סוכרת |
− | #* דיסליפידמיה | + | #* [[דיסליפידמיה]] |
#* חוסר [[פעילות גופנית]] | #* חוסר [[פעילות גופנית]] | ||
− | # | + | # פרופיל תזונתי |
− | #* רמות | + | #* רמות ה[[נתרן]] באוכל |
− | #* אלכוהול | + | #* אלכוהול |
#* שומנים | #* שומנים | ||
#* שינוי במשקל הגוף | #* שינוי במשקל הגוף | ||
− | # | + | # הפרופיל הפסיכו-סוציאלי |
− | #* | + | #* מצב משפחתי |
− | #* | + | #* סטטוס החולה ושביעות רצונו בעבודה |
− | #* רמת | + | #* רמת השכלת החולה |
# מצבים נוספים המשפיעים על בחירת הטיפול | # מצבים נוספים המשפיעים על בחירת הטיפול | ||
− | #* | + | #* [[Prostatism]] |
− | #* תפקוד מיני | + | #* [[תפקוד מיני]] |
− | |||
− | |||
+ | ===בדיקה גופנית=== | ||
הבדיקה הגופנית צריכה להיות כללית ומקיפה; יש לבצע בדיקה של לחץ הדם בשכיבה ובעמידה. | הבדיקה הגופנית צריכה להיות כללית ומקיפה; יש לבצע בדיקה של לחץ הדם בשכיבה ובעמידה. | ||
− | בבדיקה הראשונה יש למדוד את לחץ הדם פעמיים, בהפרש של 2 דקות. יש | + | בבדיקה הראשונה יש למדוד את לחץ הדם פעמיים, בהפרש של 2 דקות. יש לרשום את גובה החולה ומשקלו וכן מראה כללי וחלוקת השומן בגוף, תוך ציון היקף מותניים וירכיים. |
בהמשך, יש לבדוק בדיקה גופנית מלאה, תוך התמקדות בפגיעה אפשרית באיברי המטרה. | בהמשך, יש לבדוק בדיקה גופנית מלאה, תוך התמקדות בפגיעה אפשרית באיברי המטרה. | ||
− | + | הממצאים שיש לחפש אצל החולה בבדיקה הגופנית: | |
+ | * '''צוואר''' – יש לממש את העורקים הקרוטידיים (Carotid arteries) ולהאזין להם; למשש את [[בלוטת המגן]]; לבדוק אם יש גודש בוורידי הצוואר | ||
+ | * '''לב''' – יש לבדוק את גודל הלב, נוכחות הרמה, את קצב הלב, את קולות הלב (עוצמת קול II) וכן [[קולות לב נוספים|קולות נוספים]] (קול IV כביטוי להיענות ירודה של החדר השמאלי) | ||
+ | * '''ריאות''' – יש לאתר סימני אי-ספיקת לב שמאלית | ||
+ | * '''בטן''' – יש לחפש מסה כלייתית, ותין (אבי העורקים, Aorta) פועם, אוושות על פני הותין או על פני העורקים הכלייתיים | ||
+ | * '''גפיים''' – יש לבדוק דפקים פמורליים (Femoral), דפקים פריפריים, נוכחות בצקת וכן את אופי השיעור | ||
+ | * '''בדיקה נוירולוגית (Neurological) מקיפה''' | ||
+ | * '''פונדוסקופיה (Fundoscopy)''' – רצוי להשתמש בטיפות על בסיס [[Atropine]] להרחבת אישונים, ולאחר כ-15 דקות לבחון את היחס בין קוטר העורקים לקוטר הוורידים; לבדוק נוכחות דימומים ותפליטים, וכן לבדוק את הדיסקה ולראות אם יש נוכחות צילוב ורידי-עורקי (רצוי להפנות את החולה לבדיקה אצל רופא עיניים) | ||
− | + | טבלה 6 מדרגת את חומרת הרטינופתיה ההיפרטנסיבית ([[Hypertensive retinopathy]]) על פי הממצאים. רק לשינויים בדרגה 2 ומעלה מקובל להתייחס כאל רטינופתיה היפרטנסיבית ודאית. | |
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | טבלה 6 מדרגת את חומרת הרטינופתיה ההיפרטנסיבית על פי הממצאים. רק לשינויים בדרגה 2 ומעלה מקובל להתייחס כאל רטינופתיה | ||
{| border="1" align="center" | {| border="1" align="center" | ||
שורה 192: | שורה 185: | ||
|| + | || + | ||
|| + | || + | ||
− | || | + | || כנזכר למעלה |
|- | |- | ||
|} | |} | ||
== בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה == | == בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה == | ||
+ | לכל החולים ביתר לחץ דם יש לבדוק תפקודי כליה ואלקטרוליטים ([[נתרן]] ו[[אשלגן]]), רמת [[חומצת שתן - Uric acid|חומצה אורית]] (Uric acid), בדיקת דם לסוכר, ספירת דם ל-[[המאטוקריט - Hematocrit|Hematocrit]], [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis|בדיקת שתן]], בדיקת [[פרופיל שומנים]] ו[[אקג]] (Electrocardiography, ECG). | ||
− | + | לחולי סוכרת רצוי לבדוק [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1C]]{{כ}} (Hemoglobin A1C) ו[[מיקרואלבומין בשתן|שתן ל-Microalbumin]]{{כ}} (Microalbuminuria) או יחס אלבומין:קריאטינין בדגימת שתן. | |
− | |||
− | לחולי סוכרת רצוי לבדוק HbA1C | ||
בדיקות אפשריות נוספות הן: אקו לב, וסונר (U.S) לכליות, כולל זרימה בעורקי הכליה. | בדיקות אפשריות נוספות הן: אקו לב, וסונר (U.S) לכליות, כולל זרימה בעורקי הכליה. | ||
== בדיקות הערכת הפגיעה באיברי המטרה == | == בדיקות הערכת הפגיעה באיברי המטרה == | ||
− | |||
להערכת הפגיעה האפשרית באיברי המטרה רצוי לבצע את הבדיקות האלה: | להערכת הפגיעה האפשרית באיברי המטרה רצוי לבצע את הבדיקות האלה: | ||
− | * '''לב''' – הרמזים לפגיעה בלב הם הולם לב מודגש, הסטת חוד הלב וקיום קול | + | * '''לב''' – הרמזים לפגיעה בלב הם הולם לב מודגש, הסטת חוד הלב וקיום קול IV (בבדיקה הגופנית), סימנים לעלייה שמאלית מוגדלת [באקג או ב[[אקו]] (Echocardiography)], צל לב מוגדל (בצילום חזה), [[LVH]]{{כ}} (Left Ventricular Hypertrophy) (באקג או באקו). מובן, שאם יש תסמינים המעוררים חשד לנזק תפקודי או כלילי בשריר הלב, יש לבצע בדיקות בהתאם לחשד (אקו או [[מיפוי לב|מיפוי Thalium עם Dipyridamole]], או [[אקו דובוטמין|אקו Dobutamine]]) |
− | * '''מוח''' – תסמינים של נזקים נוירולוגיים חולפים וממצא של אוושה קרוטידית מצריכים בירור קפדני של העורקים הקרוטידיים | + | * '''מוח''' – תסמינים של נזקים נוירולוגיים חולפים וממצא של אוושה קרוטידית מצריכים בירור קפדני של העורקים הקרוטידיים [[[דופלר לעורקי הצוואר|דופלר (Doppler) לעורקי הצוואר]] |
− | * '''כליה''' – הסימנים הראשוניים לנזק כלייתי הם: | + | * '''כליה''' – הסימנים הראשוניים לנזק כלייתי הם: [[Nocturia]], ממצא במשקע השתן, ו-Microalbuminuria. אם יש עלייה ברמת ה-[[Urea]] או ה-[[Creatinine]] ועלייה ברמת החומצה האורית יש הצדקה לבירור נוסף (בדיקת [[סונר כליות|סונר לכליות]], [[מיפוי כליות]] והפניה לבירור נפרולוגי) |
== בדיקות לאיתור יתר לחץ דם משני == | == בדיקות לאיתור יתר לחץ דם משני == | ||
− | + | יתר לחץ דם משני מופיע אצל כ-5–10 אחוזים מן החולים. יש רופאים וחולים שחוששים לבצע את הבירור לאיתור יתר לחץ דם משני, ולפיכך הם נמנעים מלעשות זאת. | |
− | יתר לחץ דם משני מופיע אצל כ- | ||
עם זאת, יש לזכור שעלותו של טיפול תרופתי ארוך-טווח גבוהה יותר מעלות הבדיקות והטיפול בגורם ליתר לחץ דם משני. | עם זאת, יש לזכור שעלותו של טיפול תרופתי ארוך-טווח גבוהה יותר מעלות הבדיקות והטיפול בגורם ליתר לחץ דם משני. | ||
− | במקרים רבים, הטיפול ביתר לחץ דם משני הוא דפניטיבי ותופעות הלוואי שלו הן מעטות, בהשוואה לטיפול תרופתי. לכן, רצוי לבצע את בדיקות הסקירה לגילוי יתר לחץ דם משני, אצל חולים שיש לגביהם חשד קליני לנוכחות מחלה זו, או אצל חולים בעלי המאפיינים האלה: | + | במקרים רבים, הטיפול ביתר לחץ דם משני הוא דפניטיבי (Definitive) ותופעות הלוואי שלו הן מעטות, בהשוואה לטיפול תרופתי. לכן, רצוי לבצע את בדיקות הסקירה לגילוי יתר לחץ דם משני, אצל חולים שיש לגביהם חשד קליני לנוכחות מחלה זו, או אצל חולים בעלי המאפיינים האלה: |
− | * סימני המחלה מופיעים לפני גיל 20 | + | * סימני המחלה מופיעים לפני גיל 20 או לאחר גיל 50 |
− | * לחץ הדם הוא מעל 180/110 | + | * לחץ הדם הוא מעל 180/110 |
− | * פגיעה משמעותית באחד מאיברי המטרה | + | * פגיעה משמעותית באחד מאיברי המטרה |
− | * | + | * יתר לחץ דם מעל ערך המטרה למרות טיפול בשלוש תרופות לפחות |
− | הסימנים המצביעים על יתר לחץ דם משני הם אלה: | + | ;הסימנים המצביעים על יתר לחץ דם משני הם אלה: |
− | * | + | * [[Hypokalemia]] |
* אוושה בבטן | * אוושה בבטן | ||
− | * לחץ דם | + | * לחץ דם ל יציב (Labile), עם הזעה, רעד וטאכיקרדיה |
* העדר "סיפור משפחתי" של יתר לחץ דם | * העדר "סיפור משפחתי" של יתר לחץ דם | ||
− | * חוסר תגובה לטיפול תרופתי | + | * חוסר תגובה לטיפול תרופתי |
− | * היסטוריה של בצקות | + | * היסטוריה של [[בצקות ריאות]] פתאומיות |
− | * אי | + | * [[אי ספיקת כליות]] מהירה בתגובה לטיפול ב[[מעכבי ACE]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme) |
− | * סימני טרשת עורקים במקום אחר בגוף | + | * סימני [[טרשת עורקים]] במקום אחר בגוף{{ש}} |
{| border="1" align="center" | {| border="1" align="center" | ||
שורה 239: | שורה 229: | ||
|- | |- | ||
! היצרות הוותין | ! היצרות הוותין | ||
− | || | + | || לחץ דם ברגליים ובידיים; דפקים מוחלשים בעורק הפמורלי |
− | || אקו | + | || אקו, [[Aortogram]]{{כ}}, [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) |
|- | |- | ||
! אי-ספיקת כליות | ! אי-ספיקת כליות | ||
− | || בדיקת שתן, | + | || בדיקת שתן, Serum Creatinine, בדיקה סונר של הכליות |
− | || מיפוי כליות, ביופסיה כלייתית | + | || מיפוי כליות, [[ביופסיה כלייתית|ביופסיה (Biopsy) כלייתית]] |
|- | |- | ||
− | ! | + | ! יתר לחץ דם רנו וסקולרי (Reno-vascular) |
− | || סונר ודופלר לעורקי הכליה, מיפוי כליות עם ובלי | + | || סונר ודופלר לעורקי הכליה, מיפוי כליות עם ובלי [[Captopril]] |
− | || | + | || Nephroangiogram |
|- | |- | ||
− | ! | + | ! Hyperaldosteronism |
− | || רמות אשלגן | + | || רמות אשלגן בנסיוב, יחס [[Aldosterone]] ל-[[Renin]] מעל 50 |
− | || | + | || Renin ו-Aldosterone במנוחה ובמאמץ, לאחר Captopril ולאחר העמסת Saline; ולאיתור התהליך - [[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) של יותרות הכיליה, או דגימה סלקטיבית (Selective) מוורידי האדרנל |
|- | |- | ||
! Cushing | ! Cushing | ||
− | || מבחן דקסמטזון קצר: | + | || מבחן [[t:דקסמטזון - Dexamethasone|Dexamethasone]] קצר: [[Cortisol]] בבוקר שלאחר נטילה חד-פעמית של 1 מיליגרם Dexamethasone בלילה קודם, איסוף שתן ל-Free cortisol |
− | || מבחן | + | || מבחן Dexamethasone ארוך, רמות [[ACTH]]{{כ}} (Adrenocorticotropic Hormone), ו-CT של יותרות הכיליה ו-MRI לאוכף הטורקי |
|- | |- | ||
− | ! | + | ! Pheochromocytoma |
− | || שתן | + | || שתן ל-[[Metanephrine]] ו-[[Norepinephrine]].{{כ}} Metanephrines חופשיים ב-Plasma, מבחן גירוי על ידי [[Glucagon]] או דיכוי על ידי [[Clonidine]] |
− | || CT בטן עם דגש על האדרנלים; | + | || CT בטן עם דגש על האדרנלים; [[מיפוי MIBG]]{{כ}} (Meta-iodobenzylguanidine) |
|- | |- | ||
|} | |} | ||
− | |||
<big>'''לאחר שבוצעה הערכה מלאה של יתר לחץ הדם יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת'''</big> | <big>'''לאחר שבוצעה הערכה מלאה של יתר לחץ הדם יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת'''</big> | ||
− | + | מרבית הסובלים מיתר לחץ דם סובלים גם מגורם סיכון נוסף אחד או יותר. הסיכון הקרדיווסקולרי גדל ככל שגדל מספר גורמי הסיכון. כבר בעת ההערכה הראשונית מתגלה אצל חלק מהחולים עדות לפגיעה באברי מטרה: LVH{{כ}}, Microalbuminuria, עליה ברמת ה-Creatinine בנסיוב וכדומה. לעיתים, יתר לחץ דם מאובחן אצל חולה לאחר שכבר ניגרם נזק משמעותי לאברי המטרה, דוגמת [[אירוע מוחי]], [[מחלת לב איסכמית]], [[אי ספיקת לב]] או פגיעה בתפקוד הכלייתי. ברור, אפוא, שבקרב חולי יתר לחץ דם הן המיון הראשוני והן אופן הטיפול ותדירות המעקב מושפעים לא רק מחומרת לחץ הדם, אלא גם מקיומם של גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית, סוכרת, פגיעה באברי מטרה ומחלות ווסקולריות נלוות. | |
− | מרבית הסובלים | ||
גורמי הסיכון, סוגי הפגיעה באברי מטרה והמחלות הווסקולריות הנלוות הרלוונטיים לחישוב סיכון עודף מפורטים להלן: | גורמי הסיכון, סוגי הפגיעה באברי מטרה והמחלות הווסקולריות הנלוות הרלוונטיים לחישוב סיכון עודף מפורטים להלן: | ||
;גורמי סיכון עיקריים | ;גורמי סיכון עיקריים | ||
− | * גיל (גברים מעל 55, נשים מעל 65) | + | * גיל (גברים מעל 55, נשים מעל 65) |
* [[עישון]] | * [[עישון]] | ||
− | * הפרעה בשומני הדם | + | * הפרעה בשומני הדם |
− | * סיפור משפחתי של מחלת לב או תמותה פתאומית בגיל צעיר (גברים מתחת ל-55 ונשים מתחת ל-65) | + | * סיפור משפחתי של מחלת לב או תמותה פתאומית בגיל צעיר (גברים מתחת ל-55 ונשים מתחת ל-65) |
− | * חוסר פעילות גופנית | + | * חוסר פעילות גופנית |
− | * השמנה בטנית | + | * השמנה בטנית [היקף מותניים מעל 102 סנטימטרים בגברים ומעל 88 סנטימטרים בנשים, ו/או [[BMI]]{{כ}} (Body Mass Index) מעל 30 קילוגרמים/מ2] |
* סוכרת | * סוכרת | ||
− | * CRP מעל 1 מ"ג/ד"ל | + | * [[CRP]]{{כ}} (C Reactive Protein) מעל 1 מיליגרמים/דציליטר (מ"ג/ד"ל) |
− | ;פגיעה תת-קלינית באיברי מטרה (TOD) | + | ;פגיעה תת-קלינית באיברי מטרה (Target Organ Damage ,TOD) |
* LVH | * LVH | ||
− | * | + | * Microalbuminuria |
− | * עליה קלה ברמת | + | * עליה קלה ברמת ה-Creatinine{{ש}}- >1.4 מ"ג/ד"ל בגברים{{ש}}- >1.2 מ"ג/ד"ל בנשים |
− | * רבדים טרשתיים | + | * רבדים טרשתיים בעורקי התרדמה {{ש}} |
;פגיעה קלינית ברורה באברי מטרה | ;פגיעה קלינית ברורה באברי מטרה | ||
− | * אירוע מוחי ( | + | * אירוע מוחי [CVA{{כ}}{{כ}} (Cerebro-Vascular Accident){{כ}}, TIA{{כ}} (Transient Ischemic Accident)], מחלה צרברווסקולרית (Cerebrovascular) |
* מחלת לב איסכמית | * מחלת לב איסכמית | ||
* אי ספיקת לב | * אי ספיקת לב | ||
* אי ספיקת כליות | * אי ספיקת כליות | ||
− | * | + | * Creatinine{{ש}}- >1.6 מ"ג/ד"ל בגבר{{ש}}- >1.4 מ"ג/ד"ל באשה |
− | * | + | * Proteinuria |
− | * מחלת כלי דם | + | * [[מחלת כלי דם היקפית]] |
* רטינופתיה: שטפי דם, תפליטים או בצקת הפטמה | * רטינופתיה: שטפי דם, תפליטים או בצקת הפטמה | ||
− | ;בהתאם לממצאים | + | ;בהתאם לממצאים הנזכרים מעלה יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת |
− | * סיכון בינוני מיוחס לכל חולה עם | + | * סיכון בינוני מיוחס לכל חולה עם יתר לחץ דם בדרגה 1 (159/99 ממ"כ) אשר לו/ה עד 2 גורמי סיכון, לא כולל סוכרת |
− | * סיכון גבוה מיוחס לכל חולה עם | + | * סיכון גבוה מיוחס לכל חולה עם יתר לחץ דם אשר לו/ה 3 גורמי סיכון נוספים, או סוכרת, או פגיעה באברי מטרה או מצב נלווה (ראו טבלאות) |
− | בחולים בסיכון גבוה, הורדת לחץ הדם וטיפול במרכיבים הנוספים התורמים לסיכון, מקטינים בשיעור ניכר את הסיכוי לאוטם שריר הלב , אי ספיקת לב | + | בחולים בסיכון גבוה, הורדת לחץ הדם וטיפול במרכיבים הנוספים התורמים לסיכון, מקטינים בשיעור ניכר את הסיכוי לאוטם שריר הלב, אי ספיקת לב ואירוע מוחי. |
− | <big>'''קביעת הטיפול היא על פי חומרת לחץ הדם, הגדרת רמת הסיכון הכוללת ובהתחשבות בגורמים נוספים כמו מחלות רקע, גיל, מגדר, מוצא ועוד.'''</big> | + | <big>'''קביעת הטיפול היא על פי חומרת לחץ הדם, הגדרת רמת הסיכון הכוללת ובהתחשבות בגורמים נוספים כמו מחלות רקע, גיל, מגדר, מוצא ועוד.'''</big> |
− | + | ראו פירוט בפרק נפרד. | |
==מעקב אחר חולה עם יתר לחץ דם== | ==מעקב אחר חולה עם יתר לחץ דם== | ||
+ | תכיפות ביקורי המעקב בשלב הראשון של הגעה לאיזון תלויה בגורמי הסיכון, במחלות הנלוות, בפגיעה באברי מטרה ובערכי לחץ הדם. כמו כן, יש להתחשב בסיכונים אפשריים העלולים לנבוע מהטיפול התרופתי שנקבע (לדוגמה, עליה ברמת האשלגן ו/או ה-Creatinine בעקבות טיפול במעכבי ACE). מומלץ לבצע מעקב חודשי עד להתאמת הטיפול ואיזון לחץ הדם. | ||
+ | |||
+ | בחולים עם יתר לחץ דם קשה, או תחלואה נלווית משמעותית, על המעקב להיות תכוף יותר. | ||
+ | |||
+ | לאחר השגת איזון טוב של לחץ הדם, יש לבצע מעקב אחת ל-3–6 חודשים. | ||
+ | |||
+ | יש לבצע בדיקות שיגרה הכוללות שתן לכללית, ספירת דם, שתנן (Urea),{{כ}} Creatinine{{כ}}, Glucose, נתרן, אשלגן, פרופיל שומנים, שתן ל-Microalbumin ואקג - לפחות פעם בשנה. | ||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
בחולים עם תחלואה נלווית, כגון סוכרת, ובחולים עם מחלת לב פעילה, לאחר אירוע מוחי או עם אי ספיקת כליות, יש לבצע מעקב לעיתים תכופות יותר. | בחולים עם תחלואה נלווית, כגון סוכרת, ובחולים עם מחלת לב פעילה, לאחר אירוע מוחי או עם אי ספיקת כליות, יש לבצע מעקב לעיתים תכופות יותר. | ||
− | מומלץ מעקב גם על ידי מדידות ביתיות לכל החולים, פרט לחולים חרדתיים, לחולים שאינם מסוגלים למדוד לחץ דם, לחולים עם הפרעות קצב, ולחולים עם היקף זרוע גדול מדי. בדיקה עצמית פעם בחודש רצויה עבור מי שלחץ הדם שלו/ה מאוזן. | + | |
+ | מומלץ מעקב גם על ידי מדידות ביתיות לכל החולים, פרט לחולים חרדתיים, לחולים שאינם מסוגלים למדוד לחץ דם, לחולים עם [[הפרעות קצב]], ולחולים עם היקף זרוע גדול מדי. בדיקה עצמית פעם בחודש רצויה עבור מי שלחץ הדם שלו/ה מאוזן. | ||
===הנחיות למטופל למדידה עצמית של לחץ דם=== | ===הנחיות למטופל למדידה עצמית של לחץ דם=== | ||
+ | # פעם בשבוע, באחד מימות החול | ||
+ | # מדידה אחת בבוקר ואחת בערב | ||
+ | # המדידה צריכה להתבצע:{{ש}}- לאחר 10 דקות מנוחה{{ש}}- להימנע מפעילות גופנית מאומצת, שתית קפה או עישון סיגריה – 30 דקות קודם לבדיקה{{ש}}- למדוד במצב ישיבה כששרוול המדידה בגובה הלב{{ש}}- יש למדוד פעמיים בהפרש של שתי דקות. אם יש פער גדול בין המדידה הראשונה והשנייה (מעל 20), יש לבצע מדידה שלישית{{ש}}- יש לרשום את כל הערכים המתקבלים{{ש}}- יש להקפיד לרשום גם את לחץ הדם הסיסטולי (Systolic) והדיאסטולי (Diastolic) וגם את הדופק{{ש}}- יש לרשום את כל התוצאות, גם אם נראה שזו טעות או תוצאת חריגה, תוך ציון הסיבה האפשרית לקריאה החריגה | ||
− | + | ניתן למדוד לחץ דם בעת תחושה לא טובה, יש לרשום זאת '''בנפרד''' מהמדידות הסדירות תוך ציון את הסיבה למדידה הנוספת. | |
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
− | |||
* פרופ' אהוד גרוסמן ופרופ' יהונתן שרעבי, יתר לחץ דם – אתיולוגיה, פתופיזיולוגיה ודרכי טיפול | * פרופ' אהוד גרוסמן ופרופ' יהונתן שרעבי, יתר לחץ דם – אתיולוגיה, פתופיזיולוגיה ודרכי טיפול | ||
* הנחיות החברה האירופאית ליתר לחץ דם | * הנחיות החברה האירופאית ליתר לחץ דם | ||
* הנחיות החברה הישראלית ליתר לחץ דם | * הנחיות החברה הישראלית ליתר לחץ דם | ||
+ | {{ייחוס|פרופ' יונתן שרעבי}} | ||
− | {{ | + | {{רישיון cc}} |
[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]] | [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]] | ||
+ | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
+ | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
+ | [[קטגוריה:ערכים מומלצים]] |
גרסה אחרונה מ־09:00, 15 בספטמבר 2019
הערכת החולה ביתר לחץ דם | ||
---|---|---|
Diagnosis and Evaluation of the Hypertensive Patient | ||
![]() | ||
ICD-10 | Chapter I 10. Chapter I 11. Chapter I 12. Chapter I 13. Chapter I 15. |
|
ICD-9 | 401 | |
MeSH | D006973 | |
יוצר הערך | פרופ' יונתן שרעבי | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי
יתר לחץ דם הוא מחלה שאינה מלווה, בדרך כלל, בתסמינים כלשהם; כאב ראש הוא התסמין השכיח ביותר ביתר לחץ דם, בעיקר אצל חולים המודעים למחלתם. חולים כאלה גם סובלים לא פעם מתופעות הנובעות מן החרדה מפני המחלה או מתוצאותיה, ללא יחס לחומרת לחץ הדם. תופעות אחרות המיוחסות ליתר חץ דם הן Epistaxis, סחרחורת ועילפון וגם הן לא ביחס לחומרת לחץ הדם. בשל כך, מרבית החולים ייפנו בהקשר זה בעקבות מדידה אקראית, בין אם במסגרת מעקב שגרתי ובין אם זה במסגרת מדידת לחץ דם בשל פניה בנושא אחר לחלוטין.
המשימה הראשונה היא, על כן, לבסס את האבחנה של יתר לחץ דם.
דרגות החומרה של לחץ הדם
סיווג | לחץ דם סיסטולי | לחץ דם דיאסטולי |
---|---|---|
לחץ דם רצוי | <120 | ו- <80 |
לחץ דם המחייב מעקב | 139-120 | ו/או 80–89 |
יתר לחץ דם דרגה 1 (קל) | 159-140 | ו/או 90–99 |
יתר לחץ דם דרגה 2 (בינוני) | 179-160 | ו/או 100–109 |
יתר לחץ דם דרגה 3 (חמור) | ≥ 180 | ו/או ≥ 110 |
יתר לחץ דם סיסטולי | ≥ 140 | ו- < 90 |
- בסיווג לחץ הדם יש להתייחס הן לערך הסיסטולי והן לערך הדיאסטולי, כאשר החומרה מוגדרת על פי הגבוה מבין השניים
הגדרת יתר לחץ דם במדידה במרפאה
קביעת ערך לחץ הדם ודרגת חומרתו מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות הנעשות בהפרש של שבוע בין מדידה למדידה.
הדרך הנכונה למדוד לחץ דם במרפאה:
- את לחץ הדם יש למדוד בישיבה, לאחר 5 דקות של מנוחה, כשהיד הנבדקת נתמכת והשרוול כרוך בגובה הלב
- אין לעשן סיגריה ואין לשתות קפה או משקה המכיל אלכוהול חצי שעה קודם לבדיקה
- יש להשתמש במד לחץ דם תקין, עם שרוול סטנדרטי (ברוחב של 12–13 סנטימטרים ובאורך של 35 סנטימטרים) בחולים עם עודף משקל ניכר או שריריים במיוחד, עם זרוע עבה, יש להשתמש בשרוול רחב
- אם משתמשים במכשיר אוטומטי, יש לבצע בכל בדיקה 2 מדידות עוקבות, בהפרש של כ-1–2 דקות. כאשר מתקבל פער גדול בין תוצאות שתי המדידות, יש לבצע מדידה שלישית ולהתייחס לממוצע שתי המדידות האחרונות
- בביקור הראשון, יש למדוד את לחץ הדם בשתי הזרועות. הערך הגבוה הוא הקובע. בהמשך, יש להקפיד למדוד את לחץ הדם תמיד באותה זרוע
- מומלץ למדוד לחץ דם הן בשכיבה והן בעמידה בכל חולה שאובחן/ה זה עתה כסובל/ת מיתר לחץ דם, בחולים מעל גיל 65, ובחולי סוכרת
- יש לרשום את ערכי לחץ הדם שנמדדו ולציין במפורש את תנוחת הנבדק/ת, את הזרוע הנבדקת ואת סוג השרוול (סטנדרטי/רחב). יש לרשום את ערך המטרה של לחץ הדם אליו רצוי שהחולה ת/יגיע
הגדרת יתר לחץ דם במדידה ביתית
ערך הממוצע של 135/85 מילימטר כספית ומעלה במדידת לחץ דם עצמית בבית (מקביל ללחץ דם ממוצע מעל 140/90 ממ"כ במרפאה) נחשב כיתר לחץ דם.
הגדרת יתר לחץ דם בניטור לחץ דם במשך 24 שעות
לחץ דם אמבולטורי (Ambulatory) הנמדד בניטור של 24 שעות מראה בדרך כלל ערכים הנמוכים מאלה הנמדדים במרפאה, ואף נמוכים מהנמדדים באופן עצמי על ידי המטופל בביתו. לכן, המצב מחייב הגדרה נפרדת של טווח ערכים תקין. כמו כן, העובדה שלחץ הדם יורד ב-10–20 אחוזים בזמן השינה לעומת העירות (Dipping) מחייבת הגדרות נפרדות לשעות היום (ערות) והלילה (שינה). לחץ דם ממוצע גבוה מ-135/85 ממ"כ בשעות העירות וגבוה מ-120/75 ממ"כ מוגדר כיתר לחץ דם.
לאחר שאובחן יתר לחץ הדם, והוגדרה דרגת החומרה יש לבצע הערכה מלאה מכוונת לכלל ההיבטים הקשורים במחלה.
מטרות הבירור בחולה עם יתר לחץ דם
- להעריך פגיעה באיברי מטרה
- להעריך נוכחות גורמי סיכון נוספים המשפיעים על התחלואה הקרדיווסקולרית (Cardiovascular)
- לאתר יתר לחץ דם משני
- לאתר מחלות נלוות שיכולות להשפיע על הפרוגנוזה (Prognosis) ולכוון את הטיפול
הבירור הראשוני כולל אנמנזה (Anamnesis, history), בדיקה גופנית ובדיקות עזר.
באנמנזה יש לשים לב במיוחד לפרטים הבאים:
היסטוריה רפואית
בהיסטוריה הרפואית של חולה יתר לחץ דם חשוב לשים לב לנקודות האלה:
- משך לחץ הדם
- הפעם האחרונה בה נמדד לחץ דם תקין
- השינויים בערכי לחץ הדם עם הזמן
- טיפול קודם ביתר לחץ דם
- תרופות שניתנו כטיפול ומינונן, וכן, תופעות לוואי ידועות לתרופות
- תרופות וחומרים שעלולים לגרום לעליית לחץ דם
- טיפול הורמונלי (Hormonal)
- סטרואידים (Steroids)
- נוגדי דלקת לא-סטרואידלים (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs ,NSAIDs)
- משחות, טיפות אף או טיפות עיניים, המכילים סטרואידים
- תרופות פסיכיאטריות
- Erythropoietin
- Cyclosporine
- ההיסטוריה המשפחתית
- מקרי יתר לחץ דם במשפחה
- מקרי מחלה או תמותה קרדיו-וסקולרית מוקדמת במשפחה
- האם יש במשפחה מחלות, כגון: Pheochromocytoma, מחלות כליה כמו מחלה פוליציסטית (Polycystic kidney disease), סוכרת, שיגדון (Gout)
- סימני לחץ דם משני
- חולשת שרירים
- התקפי דופק מהיר, הזעה, רעד
- הפיכת העור לדק
- כאבים במותניים
- נחירות, כאבי ראש, ירידה בערנות במשך היום
- סימני נזק באיברי המטרה
- כאבי ראש, סחרחורת
- חולשה חולפת או עיוורון חולף
- איבוד חדות הראייה
- סימני מחלת לב כלילית (כאבים בחזה)
- סימני אי-ספיקת לב (קוצר נשימה)
- צליעה לסירוגין
- גורמי סיכון נוספים
- עישון
- סוכרת
- דיסליפידמיה
- חוסר פעילות גופנית
- פרופיל תזונתי
- רמות הנתרן באוכל
- אלכוהול
- שומנים
- שינוי במשקל הגוף
- הפרופיל הפסיכו-סוציאלי
- מצב משפחתי
- סטטוס החולה ושביעות רצונו בעבודה
- רמת השכלת החולה
- מצבים נוספים המשפיעים על בחירת הטיפול
בדיקה גופנית
הבדיקה הגופנית צריכה להיות כללית ומקיפה; יש לבצע בדיקה של לחץ הדם בשכיבה ובעמידה. בבדיקה הראשונה יש למדוד את לחץ הדם פעמיים, בהפרש של 2 דקות. יש לרשום את גובה החולה ומשקלו וכן מראה כללי וחלוקת השומן בגוף, תוך ציון היקף מותניים וירכיים. בהמשך, יש לבדוק בדיקה גופנית מלאה, תוך התמקדות בפגיעה אפשרית באיברי המטרה.
הממצאים שיש לחפש אצל החולה בבדיקה הגופנית:
- צוואר – יש לממש את העורקים הקרוטידיים (Carotid arteries) ולהאזין להם; למשש את בלוטת המגן; לבדוק אם יש גודש בוורידי הצוואר
- לב – יש לבדוק את גודל הלב, נוכחות הרמה, את קצב הלב, את קולות הלב (עוצמת קול II) וכן קולות נוספים (קול IV כביטוי להיענות ירודה של החדר השמאלי)
- ריאות – יש לאתר סימני אי-ספיקת לב שמאלית
- בטן – יש לחפש מסה כלייתית, ותין (אבי העורקים, Aorta) פועם, אוושות על פני הותין או על פני העורקים הכלייתיים
- גפיים – יש לבדוק דפקים פמורליים (Femoral), דפקים פריפריים, נוכחות בצקת וכן את אופי השיעור
- בדיקה נוירולוגית (Neurological) מקיפה
- פונדוסקופיה (Fundoscopy) – רצוי להשתמש בטיפות על בסיס Atropine להרחבת אישונים, ולאחר כ-15 דקות לבחון את היחס בין קוטר העורקים לקוטר הוורידים; לבדוק נוכחות דימומים ותפליטים, וכן לבדוק את הדיסקה ולראות אם יש נוכחות צילוב ורידי-עורקי (רצוי להפנות את החולה לבדיקה אצל רופא עיניים)
טבלה 6 מדרגת את חומרת הרטינופתיה ההיפרטנסיבית (Hypertensive retinopathy) על פי הממצאים. רק לשינויים בדרגה 2 ומעלה מקובל להתייחס כאל רטינופתיה היפרטנסיבית ודאית.
דרגה | יחסי V-A | דימום | תפליט | בצקת דיסקה | צילוב V-A |
---|---|---|---|---|---|
תקין | 3:4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
דרגה 1 | 1:2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
דרגה 2 | 1:3 | 0 | 0 | 0 | הווריד לחוץ |
דרגה 3 | 1:4 | + | + | 0 | הווריד נעלם מתחת לעורקיק ובהמשך מתרחב |
דרגה 4 | שרכים פיברוטיים דקים | + | + | + | כנזכר למעלה |
בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה
לכל החולים ביתר לחץ דם יש לבדוק תפקודי כליה ואלקטרוליטים (נתרן ואשלגן), רמת חומצה אורית (Uric acid), בדיקת דם לסוכר, ספירת דם ל-Hematocrit, בדיקת שתן, בדיקת פרופיל שומנים ואקג (Electrocardiography, ECG).
לחולי סוכרת רצוי לבדוק HbA1C (Hemoglobin A1C) ושתן ל-Microalbumin (Microalbuminuria) או יחס אלבומין:קריאטינין בדגימת שתן.
בדיקות אפשריות נוספות הן: אקו לב, וסונר (U.S) לכליות, כולל זרימה בעורקי הכליה.
בדיקות הערכת הפגיעה באיברי המטרה
להערכת הפגיעה האפשרית באיברי המטרה רצוי לבצע את הבדיקות האלה:
- לב – הרמזים לפגיעה בלב הם הולם לב מודגש, הסטת חוד הלב וקיום קול IV (בבדיקה הגופנית), סימנים לעלייה שמאלית מוגדלת [באקג או באקו (Echocardiography)], צל לב מוגדל (בצילום חזה), LVH (Left Ventricular Hypertrophy) (באקג או באקו). מובן, שאם יש תסמינים המעוררים חשד לנזק תפקודי או כלילי בשריר הלב, יש לבצע בדיקות בהתאם לחשד (אקו או מיפוי Thalium עם Dipyridamole, או אקו Dobutamine)
- מוח – תסמינים של נזקים נוירולוגיים חולפים וממצא של אוושה קרוטידית מצריכים בירור קפדני של העורקים הקרוטידיים [[[דופלר לעורקי הצוואר|דופלר (Doppler) לעורקי הצוואר]]
- כליה – הסימנים הראשוניים לנזק כלייתי הם: Nocturia, ממצא במשקע השתן, ו-Microalbuminuria. אם יש עלייה ברמת ה-Urea או ה-Creatinine ועלייה ברמת החומצה האורית יש הצדקה לבירור נוסף (בדיקת סונר לכליות, מיפוי כליות והפניה לבירור נפרולוגי)
בדיקות לאיתור יתר לחץ דם משני
יתר לחץ דם משני מופיע אצל כ-5–10 אחוזים מן החולים. יש רופאים וחולים שחוששים לבצע את הבירור לאיתור יתר לחץ דם משני, ולפיכך הם נמנעים מלעשות זאת.
עם זאת, יש לזכור שעלותו של טיפול תרופתי ארוך-טווח גבוהה יותר מעלות הבדיקות והטיפול בגורם ליתר לחץ דם משני.
במקרים רבים, הטיפול ביתר לחץ דם משני הוא דפניטיבי (Definitive) ותופעות הלוואי שלו הן מעטות, בהשוואה לטיפול תרופתי. לכן, רצוי לבצע את בדיקות הסקירה לגילוי יתר לחץ דם משני, אצל חולים שיש לגביהם חשד קליני לנוכחות מחלה זו, או אצל חולים בעלי המאפיינים האלה:
- סימני המחלה מופיעים לפני גיל 20 או לאחר גיל 50
- לחץ הדם הוא מעל 180/110
- פגיעה משמעותית באחד מאיברי המטרה
- יתר לחץ דם מעל ערך המטרה למרות טיפול בשלוש תרופות לפחות
- הסימנים המצביעים על יתר לחץ דם משני הם אלה
- Hypokalemia
- אוושה בבטן
- לחץ דם ל יציב (Labile), עם הזעה, רעד וטאכיקרדיה
- העדר "סיפור משפחתי" של יתר לחץ דם
- חוסר תגובה לטיפול תרופתי
- היסטוריה של בצקות ריאות פתאומיות
- אי ספיקת כליות מהירה בתגובה לטיפול במעכבי ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
- סימני טרשת עורקים במקום אחר בגוף
המחלה | הבדיקה הראשונית | הבדיקה האבחנתית |
---|---|---|
היצרות הוותין | לחץ דם ברגליים ובידיים; דפקים מוחלשים בעורק הפמורלי | אקו, Aortogram, MRI (Magnetic Resonance Imaging) |
אי-ספיקת כליות | בדיקת שתן, Serum Creatinine, בדיקה סונר של הכליות | מיפוי כליות, ביופסיה (Biopsy) כלייתית |
יתר לחץ דם רנו וסקולרי (Reno-vascular) | סונר ודופלר לעורקי הכליה, מיפוי כליות עם ובלי Captopril | Nephroangiogram |
Hyperaldosteronism | רמות אשלגן בנסיוב, יחס Aldosterone ל-Renin מעל 50 | Renin ו-Aldosterone במנוחה ובמאמץ, לאחר Captopril ולאחר העמסת Saline; ולאיתור התהליך - CT (Computer Tomography) של יותרות הכיליה, או דגימה סלקטיבית (Selective) מוורידי האדרנל |
Cushing | מבחן Dexamethasone קצר: Cortisol בבוקר שלאחר נטילה חד-פעמית של 1 מיליגרם Dexamethasone בלילה קודם, איסוף שתן ל-Free cortisol | מבחן Dexamethasone ארוך, רמות ACTH (Adrenocorticotropic Hormone), ו-CT של יותרות הכיליה ו-MRI לאוכף הטורקי |
Pheochromocytoma | שתן ל-Metanephrine ו-Norepinephrine. Metanephrines חופשיים ב-Plasma, מבחן גירוי על ידי Glucagon או דיכוי על ידי Clonidine | CT בטן עם דגש על האדרנלים; מיפוי MIBG (Meta-iodobenzylguanidine) |
לאחר שבוצעה הערכה מלאה של יתר לחץ הדם יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת
מרבית הסובלים מיתר לחץ דם סובלים גם מגורם סיכון נוסף אחד או יותר. הסיכון הקרדיווסקולרי גדל ככל שגדל מספר גורמי הסיכון. כבר בעת ההערכה הראשונית מתגלה אצל חלק מהחולים עדות לפגיעה באברי מטרה: LVH, Microalbuminuria, עליה ברמת ה-Creatinine בנסיוב וכדומה. לעיתים, יתר לחץ דם מאובחן אצל חולה לאחר שכבר ניגרם נזק משמעותי לאברי המטרה, דוגמת אירוע מוחי, מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב או פגיעה בתפקוד הכלייתי. ברור, אפוא, שבקרב חולי יתר לחץ דם הן המיון הראשוני והן אופן הטיפול ותדירות המעקב מושפעים לא רק מחומרת לחץ הדם, אלא גם מקיומם של גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית, סוכרת, פגיעה באברי מטרה ומחלות ווסקולריות נלוות.
גורמי הסיכון, סוגי הפגיעה באברי מטרה והמחלות הווסקולריות הנלוות הרלוונטיים לחישוב סיכון עודף מפורטים להלן:
- גורמי סיכון עיקריים
- גיל (גברים מעל 55, נשים מעל 65)
- עישון
- הפרעה בשומני הדם
- סיפור משפחתי של מחלת לב או תמותה פתאומית בגיל צעיר (גברים מתחת ל-55 ונשים מתחת ל-65)
- חוסר פעילות גופנית
- השמנה בטנית [היקף מותניים מעל 102 סנטימטרים בגברים ומעל 88 סנטימטרים בנשים, ו/או BMI (Body Mass Index) מעל 30 קילוגרמים/מ2]
- סוכרת
- CRP (C Reactive Protein) מעל 1 מיליגרמים/דציליטר (מ"ג/ד"ל)
- פגיעה תת-קלינית באיברי מטרה (Target Organ Damage ,TOD)
- LVH
- Microalbuminuria
- עליה קלה ברמת ה-Creatinine
- >1.4 מ"ג/ד"ל בגברים
- >1.2 מ"ג/ד"ל בנשים - רבדים טרשתיים בעורקי התרדמה
- פגיעה קלינית ברורה באברי מטרה
- אירוע מוחי [CVA (Cerebro-Vascular Accident), TIA (Transient Ischemic Accident)], מחלה צרברווסקולרית (Cerebrovascular)
- מחלת לב איסכמית
- אי ספיקת לב
- אי ספיקת כליות
- Creatinine
- >1.6 מ"ג/ד"ל בגבר
- >1.4 מ"ג/ד"ל באשה - Proteinuria
- מחלת כלי דם היקפית
- רטינופתיה: שטפי דם, תפליטים או בצקת הפטמה
- בהתאם לממצאים הנזכרים מעלה יש לקבוע את רמת הסיכון הכוללת
- סיכון בינוני מיוחס לכל חולה עם יתר לחץ דם בדרגה 1 (159/99 ממ"כ) אשר לו/ה עד 2 גורמי סיכון, לא כולל סוכרת
- סיכון גבוה מיוחס לכל חולה עם יתר לחץ דם אשר לו/ה 3 גורמי סיכון נוספים, או סוכרת, או פגיעה באברי מטרה או מצב נלווה (ראו טבלאות)
בחולים בסיכון גבוה, הורדת לחץ הדם וטיפול במרכיבים הנוספים התורמים לסיכון, מקטינים בשיעור ניכר את הסיכוי לאוטם שריר הלב, אי ספיקת לב ואירוע מוחי.
קביעת הטיפול היא על פי חומרת לחץ הדם, הגדרת רמת הסיכון הכוללת ובהתחשבות בגורמים נוספים כמו מחלות רקע, גיל, מגדר, מוצא ועוד.
ראו פירוט בפרק נפרד.
מעקב אחר חולה עם יתר לחץ דם
תכיפות ביקורי המעקב בשלב הראשון של הגעה לאיזון תלויה בגורמי הסיכון, במחלות הנלוות, בפגיעה באברי מטרה ובערכי לחץ הדם. כמו כן, יש להתחשב בסיכונים אפשריים העלולים לנבוע מהטיפול התרופתי שנקבע (לדוגמה, עליה ברמת האשלגן ו/או ה-Creatinine בעקבות טיפול במעכבי ACE). מומלץ לבצע מעקב חודשי עד להתאמת הטיפול ואיזון לחץ הדם.
בחולים עם יתר לחץ דם קשה, או תחלואה נלווית משמעותית, על המעקב להיות תכוף יותר.
לאחר השגת איזון טוב של לחץ הדם, יש לבצע מעקב אחת ל-3–6 חודשים.
יש לבצע בדיקות שיגרה הכוללות שתן לכללית, ספירת דם, שתנן (Urea), Creatinine, Glucose, נתרן, אשלגן, פרופיל שומנים, שתן ל-Microalbumin ואקג - לפחות פעם בשנה.
בחולים עם תחלואה נלווית, כגון סוכרת, ובחולים עם מחלת לב פעילה, לאחר אירוע מוחי או עם אי ספיקת כליות, יש לבצע מעקב לעיתים תכופות יותר.
מומלץ מעקב גם על ידי מדידות ביתיות לכל החולים, פרט לחולים חרדתיים, לחולים שאינם מסוגלים למדוד לחץ דם, לחולים עם הפרעות קצב, ולחולים עם היקף זרוע גדול מדי. בדיקה עצמית פעם בחודש רצויה עבור מי שלחץ הדם שלו/ה מאוזן.
הנחיות למטופל למדידה עצמית של לחץ דם
- פעם בשבוע, באחד מימות החול
- מדידה אחת בבוקר ואחת בערב
- המדידה צריכה להתבצע:
- לאחר 10 דקות מנוחה
- להימנע מפעילות גופנית מאומצת, שתית קפה או עישון סיגריה – 30 דקות קודם לבדיקה
- למדוד במצב ישיבה כששרוול המדידה בגובה הלב
- יש למדוד פעמיים בהפרש של שתי דקות. אם יש פער גדול בין המדידה הראשונה והשנייה (מעל 20), יש לבצע מדידה שלישית
- יש לרשום את כל הערכים המתקבלים
- יש להקפיד לרשום גם את לחץ הדם הסיסטולי (Systolic) והדיאסטולי (Diastolic) וגם את הדופק
- יש לרשום את כל התוצאות, גם אם נראה שזו טעות או תוצאת חריגה, תוך ציון הסיבה האפשרית לקריאה החריגה
ניתן למדוד לחץ דם בעת תחושה לא טובה, יש לרשום זאת בנפרד מהמדידות הסדירות תוך ציון את הסיבה למדידה הנוספת.
ביבליוגרפיה
- פרופ' אהוד גרוסמן ופרופ' יהונתן שרעבי, יתר לחץ דם – אתיולוגיה, פתופיזיולוגיה ודרכי טיפול
- הנחיות החברה האירופאית ליתר לחץ דם
- הנחיות החברה הישראלית ליתר לחץ דם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יונתן שרעבי