הערכת כשירות לעבודה של עובדים בדרגות חשיפה שונות לנגיף 2 SARS CoV, לאור מגיפת 19-COVID - הנחיה קלינית - Worker exposure risk - COVID-19

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הערכת כשירות לעבודה של עובדים בדרגות חשיפה שונות לנגיף קורונה החדש (2 SARS CoV), לאור מגיפת 19 COVID
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לרפואה תעסוקתית
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	26 במרץ 2020
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

רקע והבהרות

היקף האוכלוסייה שנדבקה וצפויה להידבק בנגיף קורונה החדש SARS-C0V2, התחלואה הגוברת ב-19 COVID והחשש מהופעת תחלואה משמעותית באוכלוסיות חיוניות של מטפלים ונותני שירות - דורשות התייחסות מסודרת לעניין כשירות לעבודה ולהיבטים תעסוקתיים נוספים. לאור מיעוט הידע לגבי המחלה בזמן כתיבת המסמך, ודאי לגבי משמעויות תעסוקתיות של הסיכון להדבקה ולתחלואה משמעותית - המתודולוגיה שניתן לפעול בה היא ריבוד סיכונים, המבוסס על הידע המדעי הקיים ועל הנחות סבירות, בשאלות שעדיין אין בהן ידע מספק.

גל התחלואה, מציג בפני הרופאים התעסוקתיים שאלות רבות, בדבר כשירותם לעבודה של עובדים מסקטורים שונים, העלולים לבוא במגע עם חולים שנדבקו בנגיף. מבין כלל העיסוקים הרלוונטיים, האוכלוסייה העיקרית החשופה באופן משמעותי לאנשים שנדבקו בנגיף, הנדרשת גם למגע קרוב והדוק אליהם, מסיבות תעסוקתיות, היא כמובן הצוותים הרפואיים והפרא-רפואיים. יש להניח כי ככל ששכיחות ההדבקה בנגיף באוכלוסייה הכללית תגדל, יעלה הצורך בקבלת החלטות מקצועית גם לגבי מגזרים תעסוקתיים נוספים, לרבות נותני שירות פרונטאליים, מאבטחים ואנשי כוחות הביטחון, העובדים עם קהל, שעלול להיות חולה ב- 19 COVID, בהיקפים משמעותיים.

מלבד אמצעי הזהירות והמיגון המומלצים לכלל האוכלוסייה, המתעדכנים מעת לעת ע"י משרד הבריאות, בהתאמה לידע המדעי הנצבר, יש מקום לפעול לפי מספר הנחיות מקצועיות שיש להקפיד עליהן בנוגע לכושר עבודה של צוותים מטפלים או נותני שירות פרונטאליים.

התפרצות מגפת ה-COVID19 מסתמנת כאירוע ממושך, שיהיה בעל השפעות ארוכות טווח על החברה האנושית בכלל, על שוק העבודה בכללותו ועל מערכת הבריאות בפרט. הנחיות אלו גובשו מתוך רצון לשמור על בריאות העובדים בסקטורים השונים, בדגש מיוחד על עובדי מערכת הבריאות, תוך הימנעות ככל שניתן מיצירת עומסים נוספים מיותרים על המערכות הרפואיות, הנמצאות ממילא תחת עומס כבד ומתמשך.

כאמור לעיל, המסמך מושתת על היעקרון של ריבוד סיכונים תוך התייחסות לאוכלוסיות בסיכון מוגבר לתחלואה משמעותית והערכת הסיכון לחשיפה לנגיף עקב העיסוק.

כוחן של המלצות אלו יפה לאור הידע המדעי הקיים כעת; ככל שיתעדכן המידע הרפואי אודות מנגנוני הדבקה, תחלואה בנגיף, טיפולים אפשריים וגורמי סיכון, יופצו עדכונים נוספים.

אין בהנחיות אלו בכדי להחליף את הנחיות משרד הבריאות, ובכל מקרה של סתירה, גם במשתמע, בין הנחיות אלו להנחיות משרד הבריאות, הממשיכות להתעדכן כל העת, תוקפן של הנחיות משרד הבריאות יגבר.

מסמך זה הוא מסמך מדיניות כללי מקצועי, המיועד בראש ובראשונה לרופאים תעסוקתיים ומבוסס על הפרדיגמה המקצועית של הרפואה התעסוקתית. כל פרשנות של המסמך מעבר למה שנכתב בו במפורש - נעשית על אחריותו של הגוף המפרש בלבד.

אוכלוסיות בסיכון מוגבר לתחלואה משמעותית עקב הדבקות בנגיף הקורונה

דיכוי חיסוני (Immunosuppression)

• נויטרופניה בדרגה בינונית ומעלה - בהתייחס לספירת נויטרופילים אבסולוטית ( absolute ANC ) 500<ANC<1000 (neutrophil count נמוך מ-500 מאפשר רק עבודה בחשיפה מינימלית - היינו, עבודה מהבית וללא חשיפות נוספות להדבקה אפשרית בנגיף)
• חסר חיסוני חמור — (Common variable ,Severe combined immunodeficiency (SCID (immune deficiency (CVID
• הפרעה בייצור תקין של נוגדנים — כולל גמופתיות, היפו-גמא-גלובולינמיה וכיוצ"ב, גם אם העובדים מטופלים ב-IVIG
• פגמים במערכת המשלים — שלהערכת האימונולוג המטפל משרים דיכוי חיסוני משמעותי
• תחלואה במחלה ממארת — ממאירות המטולוגית או סולידית, במהלך טיפול פעיל בכמותרפיה (ועד לשלושה חודשים מתום הטיפול או עד לקביעה ע"י רופא מטפל כי הדיכוי החיסוני אינו קיים עוד — המאוחר מבין השניים), טיפול בקרינה בשלושת החודשים האחרונים טרם הערכת הכשירות לעבודה, סרטן מפושט, אנמיה אפלסטית (בכפוף לקביעת הרופא המטפל כי הם משרים דיכוי חיסוני משמעותי)
• מושתלים — מצב לאחר השתלת איבר סולידי או השתלת מח עצם, עד שנתיים מההשתלה (או מעבר לכך במידה ונדרש המשך נטילת טיפול מדכא חיסון, או אם הופיעו סיבוכים דוגמת GVHD).
  השתלת מח עצם לפני למעלה משנתיים, ללא צורך בטיפול מדכא חיסון או הופעת GVHD לא תחשב לעניין זה כדיכוי חיסוני משמעותי
• HIV - ספירת CD4 נמוכה מ-500 תאים/ממ"ק
• היפואלבומינמיה - עד 3.5 גרם לדציליטר
• חום ממקור בלתי ידוע (FUO) — אלא אם בוצע בירור מקיף, ששלל דיכוי חיסוני משמעותי

טיפול תרופתי מדכא חיסון

• סטרואידים — במינון שהוא מעל למינון האחזקה הפיזיולוגי (10 מ"ג פרדניזון ליום), למשך שבועיים או יותר, עד לתום תקופת ^tapering off

• נטילת פרדניזון במינון נמוך מ-20 מ"ג/יום, למשך תקופה הקצרה משבועיים, או תקופה ממושכת של טיפול יומי לסירוגין - לא תחשב לעניין זה כדיכוי חיסוני משמעותי
• טיפול במנה פיזיולוגית של סטרואידים עקב חסר קבוע, לא יחשב לעניין זה כדיכוי חיסוני משמעותי
• טיפול בסטרואידים בעזרת זריקות תוך מפרקיות/גידיות, טיפול חיצוני (עורי) או בעזרת משאפים כחלק מפרוטוקול טיפולי מקובל - לא יחשבו לעניין זה כדיכוי חיסוני משמעותי

• במטופלים בתרופות אימונומודולטוריות, דוגמת אזתיופרין, מטוטרקסט, ציקלוספורין, סלספט, ציקלופוספמיד, טקרולימוס, לפלונמיד, 6MP — הערכת המצב החיסוני תיקבע על ידי הגורם הרפואי המטפל, על פי מחלות הרקע ועדות קלינית ומעבדתית לקיום של דיכוי חיסוני

• בכל מקרה, מטופלים בתרופות אלו יוגדרו כבעלי סיכון בינוני (דיכוי חיסוני בינוני) לכל הפחות
• תרופות מסוג disease modifying anti-rheumatic drugs) DMARDS) כגון רפאסאל, 5-ASA, פלקוויניל — לא יחשבו כתרופות אימונומודולטוריות המדכאות את מערכת החיסון לעניין זה

• תרופות "ביולוגיות" ובכללן Anti-TNFs, Anti-IL6, Anti-IL17, Anti- IL23, anti-CD20 וטיפולים ביולוגים לממאירויות בתחום חצי השנה לפני הערכת כושר העבודה, למעט טיפולים ביולוגים הניתנים למחלת האסתמה
• מצב לאחר טיפול בכמותרפיה - שלושה חודשים ומעלה מתום הטיפול האפקטיבי, ללא עדות ללויקופניה ו/או נויטרופניה - לא תחשב לעניין זה כדיכוי חיסוני משמעותי.

מחלות כרוניות העלולות לגרום לפגיעה חיסונית (מחייב הערכה פרטנית של מצב חיסוני)

• חסר טחול
• מחלת כליות כרונית עם עדות לאי ספיקת כליות שאינה מאוזנת
• מחלת כבד כרונית עם הפרעה בתפקודים הסינתטיים ו/או עליה באנזימי הכבד בשיעור של פי 10 ומעלה ו/או עדות לשחמת.
• אורמיה כרונית
• מחלות אוטואימוניות, אם אינן מטופלות כמפורט, ידונו על פי המלצת הגורם הרפואי המטפל, תוך התייחסות לפגיעות המערכתיות שנגרמו עקב מחלת הרקע והעדות לדיכוי חיסוני משמעותי

מחלות רקע הגורמות לסיכון גבוה לתחלואה משמעותית

• מחלות לב וכלי דם עם סיכון גבוה:

• אירוע לב איסכמי או ACS במהלך ששת השבועות לפני הערכת כושר העבודה (למעט אירוע אנגינוטי ללא נזק תפקודי לשריר הלב).
• ניתוח מעקפים, אבי עורקים או מסתמים במהלך שלושת החודשים שלפני הערכת כושר העבודה.
• אי ספיקת לב, הגורמת לירידה תפקודית בינונית ומעלה (3 NYHA ומעלה), ללא קשר לאטיולוגיה.
• מחלה מסתמית בדרגת חומרה בינונית ומעלה, לפי בדיקת אכוקרדיוגרפיה מן השנה האחרונה.
• מומים בלב שהצריכו ניתוח ולאחריו נותרה הפרעה תפקודית.
• מומי לב כחלוניים.
• הפרעות קצב שאינן מאוזנות היטב תחת טיפול תרופתי או כאלו שהצריכו השתלת קוצב (למעט השתלת קוצב זמני).

• מחלות דרכי הנשימה עם סיכון גבוה:

• מחלה אובסטרוקטיבית (חסימתית) עם פגיעה בינונית לפחות בתפקודי הריאות (60%>FEV1)
• פנואומוקוניוזות, מחלות ריאה אוטואימוניות, עדות לבולות ריאתיות בעלות השפעה על תפקודי הריאה המורחבים
• מחלה רסטרקטיבית (מצמצמת) עם פגיעה בינונית לפחות

• סוכרת בסיכון גבוה:

• סוכרת תלוית אינסולין, עם 8 < HbAlc (ב-3 בדיקות אחרונות) או סוכרת היריון המטופלת באינסולין, למעט מקרים בעלי איזון אופטימלי (בעיקר תחת משאבה ו/או סנסור)
• עדות לפגיעה בשני איברי מטרה או יותר, או עדות לפגיעה בכליה (אי ספיקת כליות מעבדתית או אלבומינוריה של >1 גרי ל24 שעות)
• כיבים סוכרתיים פעילים
• אירועים חוזרים של היפוגליקמיה משמעותית (שהצריכה אשפוז), DKA או קומה היפראוסמולרית במהלך חצי השנה לפני הערכת כושר העבודה

• יתר לחץ דם בעל סיכון גבוה:

• יתר לחץ דם כרוני, שאינו מאוזן היטב תחת טיפול תרופתי מיטבי משך חצי שנה לפחות
• יתר לחץ דם, המלווה בעיבוי שריר הלב או בפגיעה בכליות (עדות מעבדתית ל-CRF)
• פגיעות מולדות או נרכשות במערכת רנין - אנגיוטנסין - אלדוסטרון
• אירוע של יתר לחץ דם ממאיר במהלך חצי השנה לפני הערכת כושר העבודה

סיכון יתר עקב גיל, בהעדר גורמי סיכון אחרים (שפורטו לעיל)

לאור העדות העקבית המסתמנת לשיעורי תמותה גבוהים יותר בגילאים מבוגרים, בעיקר החל מהעשור החמישי לחיים, יש להתייחס לגיל מבוגר כאל גורם סיכון, גם ללא תחלואת רקע נלווית, לפי הרשימה שפורטה לעיל. לעניין זה סיכון גבוה יחשב כגיל 70 ומעלה.

בהערכת הסיכון לעובדים בגילאי 60-70 - יש להתבסס על שיקול דעת קליני ותחלואת רקע רלוונטית כמפורט לעיל.

אפיון דרגת חשיפה פוטנציאלית לתחלואה ב-19 COVID

אפיון זה מסתמך על פרסומי OSHA לעניין היערכות מקומות עבודה למניעת הדבקות בנגיף 2 SARS CoV, ותחלואה ב COVID19 נכון לתאריך 18/3/2020.

ההגדרה "חולה חשוד" היא בהתאם ל"הגדרת מקרה" של משרד הבריאות.

• דרגת סיכון גבוהה מאוד לחשיפה - עבודה בסיכון חשיפה גבוה לחולי 19 COVID מאומתים / חשודים (לרבות נטילת דגימות מהם):

• עובדי בריאות פעילים בבתי החולים או בקהילה (צוות רפואי, סיעודי ופרא-רפואי, צוות רפואת שיניים, רפואת חירום וטכנאות רפואית) המבצעים פעולות מחוללות אארוסולים בחולים הידועים או חשודים ככאלה שנדבקו בנגיף - אינטובציות, בדיקות מעוררות שיעול (כגון בדיקת כיח מגורה), ברונכוסקופיות, גסטרוסקופיות, קולונוסקופיות, פעולות המבוצעות במחלקות ומרפאות אף אוזן גרון, טיפולי שיניים, פיזיותרפיה נשימתית, לקיחת דגימות פולשנית
• עובדים במרפאות/מחלקות המטפלות בחולי קורונה - עובדי בריאות בבתי החולים או בקהילה, המטפלים באופן אינטנסיבי באוכלוסייה הנגועה בנגיף, משך תקופה הצפויה לעלות על שבועיים
• עובדי בריאות או עובדי מעבדה, האוספים או מטפלים בדגימות ביולוגיות של חולים ידועים או חשודים ככאלה שנדבקו בנגיף משך תקופה הצפויה לעלות על שבועיים
• עובדי פתולוגיה, המבצעים נתיחות שלאחר המוות של חולים ידועים או חשודים ככאלה שנדבקו בנגיף

• דרגת סיכון גבוהה לחשיפה - עבודה בסיכון חשיפה לחולי 19 COVID מאומתים / חשודים (לרבות נטילת דגימות מהם):

• עובדי בריאות (כמתואר לעיל וכן צוותים פרא-רפואיים נוספים, הנדרשים להיכנס לחדרי מטופלים באשפוז או לטפל בחולים בקהילה), החשופים לחולים ידועים או חשודים ככאלה שנדבקו בנגיף
• עובדי ומתנדבי מגן דוד אדום ואמבולנסים, העוסקים בהובלה וטיפול בחולים ידועים או חשודים ככאלה שנדבקו בנגיף
• עובדי בריאות, הנדרשים לבצע בדיקות סינון ראשוני (Triage) של חשודים כנגועים בנגיף, משך תקופה הצפויה לעלות על שבועיים
• צוותי טיפול בגופות והכנה לקבורה של חולים, שהיו ידועים או חשודים ככאלה שנדבקו בנגיף בעת מותם

• דרגת סיכון בינונית לחשיפה - עבודה מול קהל:

• עובדים הנדרשים למגע קרוב (עד 2 מטר) מאנשים שאינם ידועים או חשודים כחולים ב 19 COVID לרבות:
  מקצועות רפואת המשפחה, רפואת ילדים, רפואה פנימית, מקצועות כירורגיים ורפואה יועצת בבית החולים ובקהילה, כולל צוות סיעודי ופרא-רפואי, עובדי מכוני פיזיותרפיה, רוקחות, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת (למעט מקרים המצריכים מגע פיזי קרוב - מגע בצוואר ו/או בשפתיים), מבצעי בדיקות מעבדה (שלא למטרות אבחנת תחלואה ^covid), תזונאים
• עובדים פעילים, הבאים במגע פרונטאלי עם קהל רב, דוגמת נהגים ברכב ציבורי, צוותי אוויר בתא הנוסעים (cabin crew), עובדי תברואה, עובדי מעברי גבול, צוותי חינוך (למעט אלה העוסקים בהוראה מרחוק בלבד), קופאים או זבנים במרכולים, עובדי אדמיניסטרציה רפואית במרפאות ובמחלקות אשפוז וכיוצ"ב

• דרגת סיכון נמוכה לחשיפה:
  עובדים שאינם משויכים לאחת הקטגוריות שהוזכרו לעיל, אינם נדרשים לחשיפה מרובה לציבור ושלא באים במגע עם חולים ידועים או חשודים ככאלה שנדבקו בנגיף.

הנחיות כלליות לקביעת כושר עבודה של אוכלוסיה בסיכון מוגבר על פי דרגות סיכון לחשיפה

על כלל אוכלוסיות העובדים להתמגן באופן מלא, על פי הנחיות משרד הבריאות, בהתאם לרמת חשיפתם - באחריות המעסיק לדאוג כי יסופק לעובדים הנדרשים ציוד התמגנות מתאים ובכמות מספקת וכי ההתמגנות בפועל תיעשה על פי כלל ההנחיות העדכניות של משרד הבריאות.

התייחסות הרפואה התעסוקתית לאוכלוסיות ספציפיות

חשיפה תעסוקתית ייחודית

במקרה של חשיפה תעסוקתית ייחודית (פעולות מעוררות אארוסולים, מגע עם הפרשות וכיוצ"ב, דוגמת אנדוסקופיות, טיפולי שיניים, אינטובציה והנשמה, בקרב אנשים שאינם חשודים או חולים) או תהליך עבודה שלא הוזכר לעיל, העלולים להציב את העובד לכאורה בסיכון יתר להידבקות בנגיף ותחלואת 19-COVID, על העובד להיוועץ ברופא תעסוקתי, כאשר הוא מצויד במסמך מטעם המעסיק, המתאר את אופי החשיפה או תהליך העבודה הרלוונטים לעניין קביעת כושר העבודה.

עובדי בריאות הלוקים בדיכוי חיסוני, נשאים ולוקים במחלות מדבקות

ההנחיות המפורטות בטבלה, המופיעה בסעיף 4 לעיל, לא יעמדו בסתירה למגבלות תקפות אחרות של עובדים אלה, דוגמת כשירות לביצוע פפמ"ח או חשיפות אחרות, כפי שנקבעו על ידי הגופים המקצועיים המוסמכים או כאלו שניתנו לעובדים באופן פרטני, בהערכת כושר עבודה ע"י רופא תעסוקתי, טרם פרסום הנחיות אלו.

מטופלים הסובלים מחסר חיסוני אחר ואשר נמצאים במעקב אימונולוגי, יעקבו אחר המלצות האימונולוג המטפל בהם ויתייעצו לפי הצורך עם רופא תעסוקתי.

נשים בהיריון

נכון לפרסום מסמך זה, למעט מספר מצומצם של תיאורי מקרה, לא קיים מידע מספק אודות תחלואה בנגיף הקורונה בקרב נשים הרות והשפעתה האפשרית על עוברים וילודים, על אף שקיימים מספר תיאורי מקרה של חשד להעברה ורטיקאלית של הזיהום בנגיף.

הגם שטרם הצטברו הוכחות לכך שהנגיף פוגע בילודים או מהווה גורם סיכון טרטוגני, מומלץ לשקול במקרה זה לנהוג על פי עקרון הזהירות המונעת ולהרחיק במידת האפשר נשים הרות מעבודה בסיכון גבוה לחשיפה אפשרית לנגיף, בייחוד בשלבים המוקדמים של ההיריון.

ככלל, יש לאפשר לנשים בהיריון להמשיך ולבצע את כלל העבודות בדרגת סיכון לחשיפה בינונית ומטה.

חשיפה בדרגות גבוהות יותר תהיה בהסכמה מדעת של העובדת בלבד ותצריך פיקוח צמוד של מרפאה להיריון בסיכון, משך כל תקופת החשיפה.

תנאי עבודה רצויים לעובדים בעלי סיכון פוטנציאלי לתחלואה ב- COVID19

באוכלוסיות של עובדים הלוקים בסוכרת ויתר לחץ דם, יש מקום להקפיד הקפדה יתרה על תנאי עבודה נאותים, כולל הפסקות אוכל ומנוחה והקפדה על שעות השינה.

בקרב עובדים בסיכון בינוני, העובדים בתנאי חשיפה גבוהים - יש לאפשר ביצוע של עד שתי משמרות לילה בשבוע, עם יום מנוחה מלא לאחר כל משמרת לילה.

עבודת משמרות רציפה או עבודה לפרקי זמן של יותר מ-12 שעות עבודה ביום באופן מתמשך, עלולה לגרום לעייפות כרונית ובאופן משני לירידה ביכולת התפקודית ובכלל זה בהקפדה על הוראות הבטיחות, דבר העלול להתבטא בסיכון יתר להדבקות בנגיף. מומלץ להקפיד על מינימום של 11 שעות מנוחה בין משמרת למשמרת ועל ביצוע של לא יותר ממשמרת אחת של 12 שעות ב-24 שעות.

עובדים הצפויים לפעול בלחץ מתמשך למשך תקופה ארוכה, תוך דרישה לאחריות מקצועית וקבלת החלטות ו/או להיחשפות למקרי תחלואה קשה ומוות באופן חריג - מומלץ כי יהיו מלווים פסיכולוגית, ע"י צוות מתאים, לצורך הפחתת עקה חריפה, שחיקה מתמשכת וסיכון לתחלואה ב-PTSD או בעיות נפשיות ורגשיות אחרות בטווח הזמן הקצר והארוך.

הנחיות כלליות בנוגע לפרשנות המסמך

במקרים בהם יש לרופא התעסוקתי ספק אשר לפרשנות מסמך זה, או כאשר העובד או המעביד מבקשים לערער על קביעת רופא תעסוקתי בהתאם למסמך זה, יועבר הדיון לדרג המקצועי הבא, על פי הנהוג בשירות התעסוקתי המוסמך המטפל בעובד.

מסמך זה מטרתו לתת קוים מנחים, על בסיסם נדרש הרופא התעסוקתי להפעיל את שיקול דעתו המקצועית בעת קביעת כושר עבודה. זאת בהתחשב בכלל דרישות עיסוקו של העובד, הערכה מלאה של מצב הרקע הרפואי שלו וריבוד סיכונים בהתאם.