האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6765 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6765 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הגישה לדימומים בהיריון בגיל החיות - נייר עמדה"

מתוך ויקירפואה
 
(28 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות)
שורה 11: שורה 11:
  
 
==רקע==
 
==רקע==
−
דימומים בשבועות אלו קורים בכ-3 אחוזים עד 5 אחוזים מההיריונות ומהווים גורם סיכון משמעותי לתחלואה אימהית, על רקע אובדן דם ולתחלואה ותמותה פרינטלית על רקע לידה מוקדמת וסיבוכי פגות{{הערה|שם=הערה1|}}.
+
דימומים בשבועות אלו קורים בכ-3 אחוזים עד 5 אחוזים מההיריונות ומהווים גורם סיכון משמעותי לתחלואה אימהית, על רקע אובדן דם ולתחלואה ותמותה פרינטלית על רקע לידה מוקדמת וסיבוכי פגות{{הערה|שם=הערה1|Antepartum Haemorrhage, Green–top Guideline No. 63 November 2011, RCOG.}}.
  
 
מקובל להתייחס אל חומרת הדימום בהתאם להערכה הקלינית של המטופלת.
 
מקובל להתייחס אל חומרת הדימום בהתאם להערכה הקלינית של המטופלת.
שורה 39: שורה 39:
  
 
==שליית פתח==
 
==שליית פתח==
−
שליית פתח היא מצב בו השלייה מושרשת בחלק התחתון של הרחם, וחוסמת בצורה חלקית או מלאה את הפתח הפנימי של צוואר הרחם{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2|}}{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה4|}}.
+
שליית פתח היא מצב בו השלייה מושרשת בחלק התחתון של הרחם, וחוסמת בצורה חלקית או מלאה את הפתח הפנימי של צוואר הרחם{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2|LockwoodCJ, Russo-Stieglitz, K, Placenta previa: Management Up-To-Date Dec 19, 2017.}}{{הערה|שם=הערה3|LockwoodCJ, Russo-Stieglitz, K, Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality Up-To-Date Aug 04, 2017.}}{{הערה|שם=הערה4|Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, et al. Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med 2001; 10:414.}}.
  
−
שלייה נמוכה מוגדרת כהימצאות קצה השלייה במרחק של עד 2 ס"מ מהפה הפנימי של צוואר הרחם.
+
שלייה נמוכה מוגדרת כהימצאות קצה השלייה במרחק של עד 2 סנטימטר מהפה הפנימי של צוואר הרחם.
  
−
השכיחות של שליית פתח באוכלוסייה נעה בין 0.28 אחוזים עד 1.5 אחוזים, ונקבעת על ידי אבחנה סונוגרפית ([[אולטרה סאונד]]) במהלך ההיריון {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. היריונות עם שליית פתח, הם בסיכון גבוה לדימום במהלך השליש השני והשלישי, אשר מעלה את הסיכון לתמותה ולתחלואה עוברית, וכן, קשורים בתוצאות אימהיות ועובריות פחות טובות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. בכל מקרה של שליית פתח / שלייה נמוכה אשר אובחנה במחצית השנייה של ההיריון, יש לבצע הערכה לנעיצות ו/ או לנוכחות של vasa previa (פירוט בהמשך).
+
השכיחות של שליית פתח באוכלוסייה נעה בין 0.28 אחוזים עד 1.5 אחוזים, ונקבעת על ידי אבחנה סונוגרפית ([[אולטרה סאונד]]) במהלך ההיריון{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. היריונות עם שליית פתח, הם בסיכון גבוה לדימום במהלך השליש השני והשלישי, אשר מעלה את הסיכון לתמותה ולתחלואה עוברית, וכן, קשורים בתוצאות אימהיות ועובריות פחות טובות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}. בכל מקרה של שליית פתח / שלייה נמוכה אשר אובחנה במחצית השנייה של ההיריון, יש לבצע הערכה לנעיצות ו/ או לנוכחות של vasa previa (פירוט בהמשך).
  
 
===גורמי סיכון===
 
===גורמי סיכון===
−
גורמי הסיכון הידועים של שליית פתח מסוכמים בטבלה 1 וכוללים בין היתר, את הבאים: גיל אימהי מתקדם, מספר היריונות גבוה, עישון אימהי, טיפולים באי-פריון, היסטוריה של ניתוחים קיסריים קודמים, היסטוריה של הפלות חוזרות והיריונות מרובי עוברים )תאומים, שלישיות וכדומה). שכיחותם של מספר גורמי הסיכון שתוארו נמצאת בעלייה באוכלוסייה הכללית שכן, אחוז הניתוחים הקיסריים עולה ומספר גדל והולך של נשים הבוחרות ללדת לראשונה בגיל מבוגר יחסית וכן, עלייה בשכיחות ההיריונות כתוצאה מטיפולי אי-פריון (1-4).
+
גורמי הסיכון הידועים של שליית פתח מסוכמים בטבלה 1 וכוללים בין היתר, את הבאים: גיל אימהי מתקדם, מספר היריונות גבוה, עישון אימהי, טיפולים באי-פריון, היסטוריה של [[ניתוח קיסרי|ניתוחים קיסריים]] קודמים, היסטוריה של [[הפלות חוזרות]] ו[[היריון מרובה עוברים|היריונות מרובי עוברים]] (תאומים, שלישיות וכדומה). שכיחותם של מספר גורמי הסיכון שתוארו נמצאת בעלייה באוכלוסייה הכללית שכן, אחוז הניתוחים הקיסריים עולה ומספר גדל והולך של נשים הבוחרות ללדת לראשונה בגיל מבוגר יחסית וכן, עלייה בשכיחות ההיריונות כתוצאה מטיפולי אי-פריון{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.
  
 
===מאפיינים קליניים===
 
===מאפיינים קליניים===
−
בדרך כלל ההיסתמנות הקלינית היא דימום נרתיקי שאינו מלווה בכאבים (1-3). 
+
בדרך כלל ההיסתמנות הקלינית היא דימום נרתיקי שאינו מלווה בכאבים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}. 
−
סיבוכים אימהיים: (1-3)
+
 
−
*ניתוחים קיסריים.
+
===סיבוכים אימהיים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}===
−
*סיבוכים אימהיים הקשורים בדימום: צורך במתן מוצרי דם, זיהום אימהי, פקקת ותסחיפים.
+
*ניתוחים קיסריים
−
*כריתות רחם לאחר הלידה, בעיקר, במקרים של שליית פתח נעוצה )עקב דימום בלתי נשלט).
+
*סיבוכים אימהיים הקשורים בדימום: צורך במתן מוצרי דם, זיהום אימהי, פקקת ותסחיפים
−
סיבוכים עובריים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}:
+
*[[כריתת רחם|כריתות רחם]] לאחר הלידה, בעיקר, במקרים של שליית פתח נעוצה (עקב דימום בלתי נשלט)
−
*שכיחות גבוהה של לידות מוקדמות ובהתאם סיבוכי פגות ועלייה בתמותה הסב-לידתית.
+
 
−
*מצגים פתולוגיים.
+
===סיבוכים עובריים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}===
 +
*שכיחות גבוהה של לידות מוקדמות ובהתאם סיבוכי פגות ועלייה בתמותה הסב-לידתית
 +
*מצגים פתולוגיים
 
*ציוני אפגר נמוכים בגיל דקה וחמש דקות{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}
 
*ציוני אפגר נמוכים בגיל דקה וחמש דקות{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}
  
−
טיפול:
+
===טיפול===
 
במרבית המקרים, שליית פתח מאובחנת בבדיקת אולטרה סאונד שגרתית.
 
במרבית המקרים, שליית פתח מאובחנת בבדיקת אולטרה סאונד שגרתית.
 +
 
אם שליית הפתח גבולית, דהיינו, מגיעה לצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו מצד לצד, עם התקדמות ההיריון וגדילת הסגמנט התחתון של הרחם, השלייה עשויה לשנות את מיקומה היחסי ולא להגיע כלל אל צוואר הרחם ולכן, נדרש מעקב אחר מיקום השלייה.
 
אם שליית הפתח גבולית, דהיינו, מגיעה לצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו מצד לצד, עם התקדמות ההיריון וגדילת הסגמנט התחתון של הרחם, השלייה עשויה לשנות את מיקומה היחסי ולא להגיע כלל אל צוואר הרחם ולכן, נדרש מעקב אחר מיקום השלייה.
 +
 
אם האבחנה של שליית פתח מתגלה עקב דימומים, מומלץ, להימנע ממאמץ פיזי קשה ומיחסי מין.
 
אם האבחנה של שליית פתח מתגלה עקב דימומים, מומלץ, להימנע ממאמץ פיזי קשה ומיחסי מין.
 +
 
במקרי דימום משמעותי, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד למיקום השלייה לפני בדיקה ידנית נרתיקית. מומלץ, להימנע מבדיקות נרתיקיות ידניות כאשר מאובחנת שליית פתח{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.
 
במקרי דימום משמעותי, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד למיקום השלייה לפני בדיקה ידנית נרתיקית. מומלץ, להימנע מבדיקות נרתיקיות ידניות כאשר מאובחנת שליית פתח{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}.
  
 
בהתאם לכמות הדימום ולשבוע ההיריון, יש לשקול מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית וכן, מגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח היילוד.
 
בהתאם לכמות הדימום ולשבוע ההיריון, יש לשקול מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית וכן, מגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח היילוד.
 +
 
אם מדובר בשליית פתח הלידה תהייה בניתוח קיסרי. בשלייה נמוכה ניתן לשקול יילוד נרתיקי.
 
אם מדובר בשליית פתח הלידה תהייה בניתוח קיסרי. בשלייה נמוכה ניתן לשקול יילוד נרתיקי.
  
 
שליית פתח קדמית תדרוש מעבר דרך השלייה בניתוח קיסרי וקיים חשש לדימום ניכר.
 
שליית פתח קדמית תדרוש מעבר דרך השלייה בניתוח קיסרי וקיים חשש לדימום ניכר.
  
−
תזמון יילוד: (5)
+
===תזמון יילוד{{הערה|שם=הערה5|SMFM issues guidelines for managing patients with third trimester bleeding between 34 0/7-36 6/7 weeks. December 3, 2017}}===
−
*כאשר היולדת יציבה יש לשקול ניתוח בין השבועות 36.0-38.0
+
כאשר היולדת יציבה יש לשקול ניתוח בין השבועות 36.0–38.0.
 +
 
 
במקרים של אירועים חוזרים של דימום משמעותי לפני שבוע 36, יש לשקול יילוד מוקדם על מנת להפחית את הסיכון לאירועי דמם חוזרים.
 
במקרים של אירועים חוזרים של דימום משמעותי לפני שבוע 36, יש לשקול יילוד מוקדם על מנת להפחית את הסיכון לאירועי דמם חוזרים.
 +
 +
טבלה 1: גורמי סיכון לשליית פתח{{הערה|שם=הערה1}}:
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
|שליית פתח בעבר
 +
|סיכון של פי 9.7
 +
|-
 +
|colspan="2"|ניתוחים קיסריים קודמים:
 +
|-
 +
|ניתוח קודם אחד
 +
|סיכון של פי 2.2
 +
|-
 +
|שני ניתוחים קודמים
 +
|סיכון של פי 4.1
 +
|-
 +
|שלושה ניתוחים קודמים
 +
|סיכון של פי 22.4
 +
|-
 +
|הפסקות היריון קודמות||
 +
|-
 +
|ולדנות גבוהה||
 +
|-
 +
|גיל מבוגר (וספציפית מעל 40)||
 +
|-
 +
|היריון מרובה עוברים||
 +
|-
 +
|עישון||
 +
|-
 +
|בעיות באנדומטריום
 +
|היסטוריה של צלקות רחמיות, אנדומטריטיס, הוצאה ידנית של שלייה, גרידות, שרירנים סב-מוקוזאליים.
 +
|-
 +
|היריון לאחר טיפולי פריון||
 +
|}
 +
 +
Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline No. 63 November 2011, RCOG
  
 
==היפרדות שלייה==
 
==היפרדות שלייה==
−
היפרדות שלייה מוגדרת כהתנתקות )חלקית או מלאה) של השלייה מדופן הרחם טרם לידת העובר (6-9). היפרדות שלייה קשורה לכשליש מהדימומים הרחמיים במהלך המחצית השנייה של ההיריון וכן, בסיכון גבוה במיוחד לתמותה ולתחלואה סב-לידתית וללידה מוקדמת. גם האם חשופה לסיבוכים אשר לרוב קשורים בדימום.
+
היפרדות שלייה מוגדרת כהתנתקות (חלקית או מלאה) של השלייה מדופן הרחם טרם לידת העובר{{הערה|שם=הערה6|Oyelese, Y, Ananth, CV. Placental abruption: Management. Up-To-Date Oct 03, 2017.}}{{הערה|שם=הערה7|Ananth, CV, Kinzler, WL. Placental abruption: Clinical features and diagnosis. Up-To-Date Dec 19, 2017.}}{{הערה|שם=הערה8|Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, et al. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:34.}}{{הערה|שם=הערה9|Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May;24(5):698-702.}}. היפרדות שלייה קשורה לכשליש מהדימומים הרחמיים במהלך המחצית השנייה של ההיריון וכן, בסיכון גבוה במיוחד לתמותה ולתחלואה סב-לידתית וללידה מוקדמת. גם האם חשופה לסיבוכים אשר לרוב קשורים בדימום.
 +
 
 
למרות חשיבותה הקלינית של התופעה, אין כלים אמינים דיים לחיזוי או למניעה.
 
למרות חשיבותה הקלינית של התופעה, אין כלים אמינים דיים לחיזוי או למניעה.
−
גורמים וגורמי סיכון:
+
 
−
הסיבה העיקרית למרבית המקרים של היפרדות שלייה עדיין אינה ידועה. קרע של כלי דם אימהיים פגומים 2-deciduas basalis היא סיבה אפשרית המתחילה את היפרדות השלייה. על אף שהאתיולוגיה אינה ברורה, ניתן להבחין בין גורמים מכניים חריפים כגון: טראומה לבטן, חבל טבור קצר וריקון פתאומי של חלל הרחם לבין גורמים אחרים אשר מעידים על כך שהיפרדות שלייה היא תוצאה של תהליך כרוני ממושך יותר )ראה טבלה 2). בין הגורמים הכרוניים נמנים טרומבוזיס שלייתי, מצבי דלקת, זיהום ופתולוגיה בכלי הדם במפגש רחם-שלייה. מוכרים מספר גורמי סיכון להיפרדות שלייה, ביניהם המשמעותיים ביותר הם היפרדות שלייה בעבר, רעלת היריון, יתר לחץ דם כרוני, ירידת מים מוקדמת וזיהום תוך- רחמי. עישון ושימוש בקוקאין, אף הם, מעלים סיכון להיפרדות שלייה ולבסוף טרומבופיליה )קרישיות יתר) מגבירה סיכון להיפרדות שלייה (6-9).
+
===גורמים וגורמי סיכון===
−
מאפיינים קליניים:
+
הסיבה העיקרית למרבית המקרים של היפרדות שלייה עדיין אינה ידועה. קרע של כלי דם אימהיים פגומים ב-deciduas basalis היא סיבה אפשרית המתחילה את היפרדות השלייה. על אף שהאתיולוגיה אינה ברורה, ניתן להבחין בין גורמים מכניים חריפים כגון: טראומה לבטן, חבל טבור קצר וריקון פתאומי של חלל הרחם לבין גורמים אחרים אשר מעידים על כך שהיפרדות שלייה היא תוצאה של תהליך כרוני ממושך יותר (ראו טבלה 2). בין הגורמים הכרוניים נמנים טרומבוזיס שלייתי, מצבי דלקת, זיהום ופתולוגיה בכלי הדם במפגש רחם-שלייה. מוכרים מספר גורמי סיכון להיפרדות שלייה, המשמעותיים ביותר הם היפרדות שלייה בעבר, [[רעלת היריון]], [[יתר לחץ דם כרוני]], ירידת מים מוקדמת וזיהום תוך-רחמי. עישון ושימוש בקוקאין, אף הם, מעלים סיכון להיפרדות שלייה ולבסוף [[טרומבופיליה]] (קרישיות יתר) מגבירה סיכון להיפרדות שלייה{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.
−
המאפיינים הקליניים תלויים במספר גורמים, ביניהם מאפייני הדימום ובעיקר כמות הדימום: קל או חמור בנוסף, האם מדובר בדימום כרוני או אקוטי, וכן הדימום גלוי או נסתר (6-9).
+
 
−
המאפיינים הבולטים כוללים: דימום נרתיקי המלווה בכאב ובהתכווצויות חוזרות ונשנות של הרחם, טונוס מוגבר של הרחם ותבניות לא תקינות של קצב לב העובר. האבחנה היא בעיקרה קלינית אך ממצאים שלייתיים בלתי תקינים בבדיקת אולטרסאונד עשויים לתמוך באבחנה. עם זאת, יש לזכור, כי אבחון של היפרדות שלייה הוא קליני וכי אולטרסאונד עלול שלא לאבחן היפרדות שלייה בחלק ניכר מהמקרים (5).
+
טבלה 2: גורמי סיכון להיפרדות שלייה{{הערה|שם=הערה7}}
−
סיבוכים אימהיים:
+
 
−
סיבוכים אימהיים הקשורים בדימום עקב היפרדות שלייה הם הלם תת-נפחי, צורך בקבלת מוצרי דם, קרישה תוך כלית מפושטת )DIC), זיהום אימהי, פקקת ותסחיפים, אטוניה של הרחם עד לכדי כריתת רחם (6-9).
+
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
| אירוע חריף||טראומה ביטנית ||
 +
|-
 +
| ||שימוש בסמים ובפרט קוקאין||סיכון של פי 5–10
 +
|-
 +
| ||ריבוי מי שפיר||סיכון של פי 2–3
 +
|-
 +
|גורמי סיכון מיילדותיים||יתר לחץ דם כרוני||סיכון של פי 1.8–5.1
 +
|-
 +
| ||רעלת היריון||סיכון עד פי 4.5
 +
|-
 +
| ||אקלמפסיה||סיכון של פי 3–5.5
 +
|-
 +
| ||ירידת מים מוקדמת||סיכון של פי 1.8 –5.0
 +
|-
 +
| ||כוריואמניוניטיס||סיכון של פי 2–2.5
 +
|-
 +
|אירוע קודם של איסכמיה שלייתית על רקע של:||רעלת היריון||סיכון של פי 1.5
 +
|-
 +
| ||עיכוב גדילה תוך-רחמית או יילוד קטן לגיל ההיריון||סיכון של פי 1.4
 +
|-
 +
| ||היפרדות קודמת||סיכון של פי 8–12
 +
|-
 +
|גורמים סוציואקונומיים||גיל אם מבוגר||סיכון של פי 1.1–1.3
 +
|-
 +
| ||ולדנות גבוהה||סיכון של פי 1.1–1.6
 +
|-
 +
| ||עישון||סיכון של פי 1.4–2.5
 +
|}
 +
מקור: Ananth, CV, Kinzler, WL .Placental abruption: Clinical features and diagnosis. Up-To-Date Dec 19, 2017
 +
 
 +
===מאפיינים קליניים===
 +
המאפיינים הקליניים תלויים במספר גורמים, ביניהם מאפייני הדימום ובעיקר כמות הדימום: קל או חמור. בנוסף, האם מדובר בדימום כרוני או אקוטי, וכן הדימום גלוי או נסתר{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.
 +
 
 +
המאפיינים הבולטים כוללים: דימום נרתיקי המלווה בכאב ובהתכווצויות חוזרות ונשנות של הרחם, טונוס מוגבר של הרחם ותבניות לא תקינות של קצב לב העובר. האבחנה היא בעיקרה קלינית אך ממצאים שלייתיים בלתי תקינים בבדיקת אולטרסאונד עשויים לתמוך באבחנה. עם זאת, אבחון של היפרדות שלייה הוא קליני ואולטרסאונד עלול שלא לאבחן היפרדות שלייה בחלק ניכר מהמקרים{{הערה|שם=הערה5}}.
 +
 
 +
===סיבוכים אימהיים===
 +
סיבוכים אימהיים הקשורים בדימום עקב היפרדות שלייה הם הלם תת-נפחי, צורך בקבלת מוצרי דם, קרישה תוך כלית מפושטת (DIC), זיהום אימהי, פקקת ותסחיפים, אטוניה של הרחם עד לכדי כריתת רחם{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.
 
היפרדות שלייה בנוכחות מוות תוך-רחמי מהווה מצב מסכן חיים העלול להתבטא באי יציבות המודינמית.
 
היפרדות שלייה בנוכחות מוות תוך-רחמי מהווה מצב מסכן חיים העלול להתבטא באי יציבות המודינמית.
−
סיבוכים עובריים:
+
 
−
הסיבוכים העובריים של היפרדות שלייה כוללים מצוקת עובר עם ציוני אפגר נמוכים בגיל דקה וחמש דקות, PH נמוך ואף מות עובר (6-9).
+
===סיבוכים עובריים===
−
טיפול:
+
הסיבוכים העובריים של היפרדות שלייה כוללים מצוקת עובר עם ציוני אפגר נמוכים בגיל דקה וחמש דקות, PH נמוך ואף מות עובר{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}.
−
הטיפול תלוי בשבוע ההיריון ובמצב האם והעובר. במקרי פגות וכאשר המצב מאפשר, יש לשקול, מתן סטרואידים להאצת הבשלת ריאות העובר ומגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח היילוד. עם זאת, בחלק מהמקרים, מדובר על תהליך חריף, שכולל דימום שיביא למצוקת העובר. במקרה כזה, הטיפול יהיה ניתוח קיסרי בהול. במקרים אחרים, היפרדות השלייה היא קלה וחלקית. במקרים אלה ניתן יהיה לבצע מעקב בלבד.
+
 
−
גם במקרים של היפרדות שלייה לאחר שבוע 34 )שבועות 34-36+5), ניתן לשקול, מתן סטרואידים ליולדת, אם צופים כי הלידה תתרחש בשבוע הקרוב והיולדת טרם קיבלה סטרואידים (5).
+
===טיפול===
 +
הטיפול תלוי בשבוע ההיריון ובמצב האם והעובר. במקרי פגות וכאשר המצב מאפשר, יש לשקול מתן סטרואידים להאצת הבשלת ריאות העובר ומגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח היילוד. עם זאת, בחלק מהמקרים, מדובר על תהליך חריף, שכולל דימום שיביא למצוקת העובר. במקרה כזה, הטיפול יהיה ניתוח קיסרי בהול. במקרים אחרים, היפרדות השלייה היא קלה וחלקית. במקרים אלה ניתן יהיה לבצע מעקב בלבד.
 +
 
 +
גם במקרים של היפרדות שלייה לאחר שבוע 34 (שבועות 34 עד 36+5), ניתן לשקול, מתן סטרואידים ליולדת, אם צופים כי הלידה תתרחש בשבוע הקרוב והיולדת טרם קיבלה סטרואידים{{הערה|שם=הערה5}}.
 +
 
 
במקרי דימום פעיל משמעותי מומלץ, שלא לעכב יילוד לצורך מתן קורס סטרואידים.
 
במקרי דימום פעיל משמעותי מומלץ, שלא לעכב יילוד לצורך מתן קורס סטרואידים.
 +
 
באם מצב האם והעובר מאפשר זאת, ניתן לבצע יילוד נרתיקי, אלא אם קיימת התווית נגד לכך.
 
באם מצב האם והעובר מאפשר זאת, ניתן לבצע יילוד נרתיקי, אלא אם קיימת התווית נגד לכך.
−
במקרי דימום יש לשלוח בדיקות מעבדה שתכלולנה: את סוג דם היולדת וסקר נוגדנים, ספירת דם, תפקודי קרישה )כולל פיברינוגן), קראטינין ואנזימי כבד.
+
 
−
מועד היילוד:
+
במקרי דימום יש לשלוח בדיקות מעבדה שתכלולנה: את סוג דם היולדת וסקר נוגדנים, ספירת דם, תפקודי קרישה (כולל פיברינוגן), [[קראטינין]] ו[[אנזימי כבד]].
−
חסרים מחקרים לגבי תיזמון מיטבי ליילוד במקרה של היפרדות שלייה. מועד היילוד ייקבע ע"פ מצבם הקליני של האם והיילוד ושבוע ההיריון (5,1).
+
 
−
טבלה 2: גורמי סיכון להיפרדות שלייה
+
===מועד היילוד===
−
אירוע חריף: טראומה ביטנית
+
חסרים מחקרים לגבי תיזמון מיטבי ליילוד במקרה של היפרדות שלייה. מועד היילוד ייקבע על פי מצבם הקליני של האם והיילוד ושבוע ההיריון {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה5}}.
−
שימוש בסמים ובפרט קוקאין סיכון של פי 5-10
 
−
ריבוי מי שפיר סיכון של פי 2-3
 
−
גורמי סיכון מיילדותיים: יתר לחץ דם כרוני סיכון של פי 1.8-5.1
 
−
רעלת היריון סיכון עד פי 4.5
 
−
אקלמפסיה סיכון של פי 3-5.5
 
−
ירידת מים מוקדמת סיכון של פי 1.8-5.0
 
−
כוריואמניוניטיס סיכון של פי 2-2.5
 
−
אירוע קודם של איסכמיה שלייתית על רקע של: רעלת היריון סיכון של פי 1.5
 
−
עיכוב גדילה תוך-רחמית או יילוד קטן לגיל ההיריון סיכון של פי 1.4
 
−
היפרדות קודמת סיכון של פי 8-12
 
−
גורמים סוציואקונומיים גיל אם מבוגר סיכון של פי 1.1-1.3
 
−
ולדנות גבוהה סיכון של פי 1.1-1.6
 
−
עישון סיכון של פי 1.4-2.5
 
−
מקור:
 
−
Ananth, CV, Kinzler, WL .Placental abruption: Clinical features and diagnosis. Up-To-Date Dec 19, 2017 (7).
 
  
 
==שלייה נעוצה==
 
==שלייה נעוצה==
−
שלייה נעוצה נובעת מהשרשה לא תקינה של השלייה אל דופן הרחם (10-13).
+
שלייה נעוצה נובעת מהשרשה לא תקינה של השלייה אל דופן הרחם {{הערה|שם=הערה10|American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion #529. Placenta accreta. Obstet Gynecol 2012; 120:207.}}{{הערה|שם=הערה11|Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Gyamfi- Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:B2.}}{{הערה|שם=הערה12|Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Accreta placentation: a systematic review of prenatal ultrasound imaging and grading of villous invasiveness. Am J Obstet Gynecol 2016;215:712.}}{{הערה|שם=הערה13|Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018;218(1):B2.}}.
−
הגדרות )מבוססות על אבחנה פתולוגית):
+
 
−
*Accreta - סיסי השלייה חודרים את הדצידואה ומגיעים עד למיומטריום.
+
הגדרות (מבוססות על אבחנה פתולוגית):
−
*Increta - חדירה של סיסי שלייה אל המיומטריום.
+
*Accreta - סיסי השלייה חודרים את הדצידואה ומגיעים עד למיומטריום
−
*Percreta - חדירה של סיסי שלייה לאורך כל המיומטריום ועד הסרוזה או האיברים הסמוכים.
+
*Increta - חדירה של סיסי שלייה אל המיומטריום
−
השכיחות עלתה בעשורים האחרונים ועלייה זו מיוחסת בעיקר לעלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים.
+
*Percreta - חדירה של סיסי שלייה לאורך כל המיומטריום ועד הסרוזה או האיברים הסמוכים
−
הפתופיזיולוגיה המקובלת ביותר כגורם לשלייה נעוצה היא פגיעה בדצידואה על רקע צלקת )מניתוח קודם או גרידה).
+
 
−
גורמי סיכון:
+
השכיחות עלתה מאז סוף המאה ה-20 ועלייה זו מיוחסת בעיקר לעלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים.
−
*הסיכון לשלייה נעוצה עולה במצבים של ניתוח קיסרי קודם בנוכחות שליית פתח. ככלל, עלייה במספר ניתוחים הקיסריים בנוכחות שלייה קדמית באזור הצלקת או שליית פתח, מעלים את הסיכון לשלייה נעוצה.
+
 
−
הסיכון לשלייה נעוצה: (10)
+
הפתופיזיולוגיה המקובלת ביותר כגורם לשלייה נעוצה היא פגיעה בדצידואה על רקע צלקת (מניתוח קודם או גרידה).
−
מספר הניתוחים הקיסריים בעברה של ההרה אחוז הסיכון לשלייה נעוצה כשיש שליית פתח אחוז הסיכון לשלייה נעוצה כשאין שליית פתח
+
 
−
0 3 0.03
+
===גורמי סיכון===
−
1 11 0.2
+
*הסיכון לשלייה נעוצה עולה במצבים של ניתוח קיסרי קודם בנוכחות שליית פתח. ככלל, עלייה במספר ניתוחים הקיסריים בנוכחות שלייה קדמית באזור הצלקת או שליית פתח, מעלים את הסיכון לשלייה נעוצה
−
2 40 0.1
+
:הסיכון לשלייה נעוצה{{הערה|שם=הערה10}}:
−
3 61 0.8
+
:{| class="wikitable"
−
4 67 4.7
+
|-
−
■ ניתוח רחמי קודם )היסטרוסקופיה, גרידה,
+
! מספר הניתוחים הקיסריים בעברה של ההרה!!אחוז הסיכון לשלייה נעוצה כשיש שליית פתח!!אחוז הסיכון לשלייה נעוצה כשאין שליית פתח
−
אבלציה, כריתת מחיצה / פוליפ / שרירן).
+
|-
−
*גיל אימהי מעל 35.
+
| 0||3||0.03
−
.IVF ■
+
|-
−
*היסטוריה של קרינה לאגן.
+
|1||11||0.2
−
*השרשה נמוכה של שק ההיריון.
+
|-
−
מאפיינים קליניים:
+
|2||40||0.1
−
ניתן לחשוד בשלייה נעוצה, במהלך בדיקות אולטרה סאונד במחצית השנייה של ההיריון. הסימנים הסונוגרפיים האופייניים לשלייה נעוצה הם אזורים היפואקוגניים )לקונות) ברקמת השלייה עם זרימת דם אופיינית ואובדן האזור ההיפואקוגני מאחורי רקמת השלייה, בינה לבין האנדומטריום. סימנים סונוגרפיים נוספים כוללים הידקקות של המיומטריום מאחורי השלייה, אובדן הקו ההיפראקוגני המאפיין את קו שלפוחית השתן, בליטה של רקמת שלייה לתוך שלפוחית השתן או לרקמות סמוכות מעבר לסרוזה. לעיתים, דופלר יכול לעזור ולשפר את רגישות וסגוליות הבדיקה עם אבחנה של עושר כלי דם במיטת השלייה. ככלל, לא הוכח יתרון לסונאר תלת - מימד או ^MRI באבחון של שלייה נעוצה.
+
|-
−
אין צורך לבצע MRI בכל מקרה של חשד לשלייה נעוצה (12).
+
|3||61||0.8
 +
|-
 +
|4||67||4.7
 +
|}
 +
* ניתוח רחמי קודם (היסטרוסקופיה, גרידה, אבלציה, כריתת מחיצה / פוליפ / שרירן)
 +
*גיל אימהי מעל 35
 +
*[[IVF]]
 +
*היסטוריה של קרינה לאגן
 +
*השרשה נמוכה של שק ההיריון
 +
 
 +
===מאפיינים קליניים===
 +
ניתן לחשוד בשלייה נעוצה, במהלך בדיקות אולטרה סאונד במחצית השנייה של ההיריון. הסימנים הסונוגרפיים האופייניים לשלייה נעוצה הם אזורים היפואקוגניים (לקונות) ברקמת השלייה עם זרימת דם אופיינית ואובדן האזור ההיפואקוגני מאחורי רקמת השלייה, בינה לבין האנדומטריום. סימנים סונוגרפיים נוספים כוללים הידקקות של המיומטריום מאחורי השלייה, אובדן הקו ההיפראקוגני המאפיין את קו שלפוחית השתן, בליטה של רקמת שלייה לתוך שלפוחית השתן או לרקמות סמוכות מעבר לסרוזה. לעיתים, דופלר יכול לעזור ולשפר את רגישות וסגוליות הבדיקה עם אבחנה של עושר כלי דם במיטת השלייה. ככלל, לא הוכח יתרון לסונאר תלת - מימד או ל-MRI באבחון של שלייה נעוצה.
 +
 
 +
אין צורך לבצע MRI בכל מקרה של חשד לשלייה נעוצה{{הערה|שם=הערה12}}.
 +
 
 
בנשים עם סיכון גבוה לשלייה נעוצה, מומלץ, להתייחס לנושא נעיצות השלייה במסגרת סונאר במחצית השנייה של ההיריון.
 
בנשים עם סיכון גבוה לשלייה נעוצה, מומלץ, להתייחס לנושא נעיצות השלייה במסגרת סונאר במחצית השנייה של ההיריון.
 +
 
נשים עם שלייה נעוצה הן בסיכון גבוה יותר לדימום במהלך ההיריון.
 
נשים עם שלייה נעוצה הן בסיכון גבוה יותר לדימום במהלך ההיריון.
 +
 
ההיסתמנות הקלינית הבעייתית ביותר היא דימום משמעותי אחרי הלידה בעת הניסיון להוציא את השלייה מחלל הרחם.
 
ההיסתמנות הקלינית הבעייתית ביותר היא דימום משמעותי אחרי הלידה בעת הניסיון להוציא את השלייה מחלל הרחם.
−
סיבוכים אימהיים:
+
 
 +
===סיבוכים אימהיים===
 
דימום משמעותי אחרי הלידה, המחייב כריתת רחם ופגיעה בפריון.
 
דימום משמעותי אחרי הלידה, המחייב כריתת רחם ופגיעה בפריון.
−
DIC, כשל רב מערכתי עד מוות כתוצאה מדימום משמעותי וממתן תכשירי דם מרובים. סיבוכים עובריים:
+
 
 +
DIC, כשל רב מערכתי עד מוות כתוצאה מדימום משמעותי וממתן תכשירי דם מרובים.  
 +
 
 +
===סיבוכים עובריים===
 
קיימות עבודות הקושרות בין שלייה נעוצה לבין האטה בצמיחה התוך-רחמית.
 
קיימות עבודות הקושרות בין שלייה נעוצה לבין האטה בצמיחה התוך-רחמית.
 +
 
לרוב, הסיבוכים בהקשר של שלייה נעוצה הם אימהיים ולא עובריים.
 
לרוב, הסיבוכים בהקשר של שלייה נעוצה הם אימהיים ולא עובריים.
−
הטיפול: ]LOE III[
+
 
−
*במהלך ההיריון מומלץ, לשמור על המוגלובין מעל 10 לקראת הניתוח הקיסרי בשל הצפי לדימום מוגבר.
+
===הטיפול: [LOE III]===
−
*במקרה של צפי ללידה בתוך שבוע על רקע דימומים, או לפני ניתוח מתוכנן מומלץ, לשקול מתן סטרואידים להאצת בשלות ריאות העובר וכן, מגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח העובר, בהתאם לשבוע ההיריון ולחומרת הדימום.
+
*במהלך ההיריון מומלץ, לשמור על המוגלובין מעל 10 לקראת הניתוח הקיסרי בשל הצפי לדימום מוגבר
−
*במקרה בו קיימת אבחנה של שלייה נעוצה, חשוב לנהל עם המטופלת שיחה על המשמעויות ועל מידת החשיבות עבורה, לשמירה על הרחם בעת הניתוח הקיסרי.
+
*במקרה של צפי ללידה בתוך שבוע על רקע דימומים, או לפני ניתוח מתוכנן מומלץ, לשקול מתן סטרואידים להאצת בשלות ריאות העובר וכן, מגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח העובר, בהתאם לשבוע ההיריון ולחומרת הדימום
−
*בסמוך למועד הניתוח המתוכנן, יש לשקול סונאר חוזר לאישור סופי של האבחנה ולמיקום השלייה לצורך תכנון הניתוח המיועד.
+
*במקרה בו קיימת אבחנה של שלייה נעוצה, חשוב לנהל עם המטופלת שיחה על המשמעויות ועל מידת החשיבות עבורה, לשמירה על הרחם בעת הניתוח הקיסרי
−
*קיימים מצבים בהם כריתת רחם, היא הדרך הבטוחה ביותר לטיפול בשלייה נעוצה, בעיקר, כאשר אזורים נרחבים של השלייה נעוצים באופן משמעותי וכאשר האישה אינה מעוניינת בשימור פריון.
+
*בסמוך למועד הניתוח המתוכנן, יש לשקול סונאר חוזר לאישור סופי של האבחנה ולמיקום השלייה לצורך תכנון הניתוח המיועד
−
*ההיערכות צריכה לכלול צוות רב מקצועי - גינקולוג המיומן בניתוחים מורכבים מסוג זה, צוות הרדמה וטיפול נמרץ למהלך הניתוח ולהתאוששות שאחריו, נאונטולוג, צוות בנק הדם, צוות חדר ניתוח מיומן, כתלות בסיכון של מעורבות מערכת השתן - אורולוג. ניתן לשלב בדיון רדיולוג מתחום הרדיולוגיה הפולשנית.
+
*קיימים מצבים בהם כריתת רחם, היא הדרך הבטוחה ביותר לטיפול בשלייה נעוצה, בעיקר, כאשר אזורים נרחבים של השלייה נעוצים באופן משמעותי וכאשר האישה אינה מעוניינת בשימור פריון
−
*מומלץ לתכנן את הניתוח לזמן מיטבי מבחינת כל המעורבים.
+
*ההיערכות צריכה לכלול צוות רב מקצועי - גינקולוג המיומן בניתוחים מורכבים מסוג זה, צוות הרדמה וטיפול נמרץ למהלך הניתוח ולהתאוששות שאחריו, נאונטולוג, צוות בנק הדם, צוות חדר ניתוח מיומן, כתלות בסיכון של מעורבות מערכת השתן - אורולוג. ניתן לשלב בדיון רדיולוג מתחום הרדיולוגיה הפולשנית
−
*יש להיערך עם מוצרי דם בכמות מספקת בעזרת בנק הדם המקומי ובתאום אתו.
+
*מומלץ לתכנן את הניתוח לזמן מיטבי מבחינת כל המעורבים
−
*חשוב לזכור, שדימום משמעותי, ניתוח ממושך ומתן מוצרי דם, כולם מעלים את הסיכון לאירועים טרומבו אמבוליים, סיכון המוגבר לכל הרה מלכתחילה, ולכן, מחייב התייחסות מיוחדת. רצוי לשקול שימוש 2-Pneumatic cuffs לניתוחים מסוג זה.
+
*יש להיערך עם מוצרי דם בכמות מספקת בעזרת בנק הדם המקומי ובתאום אתו
−
*כאשר מחליטים מראש על כריתת רחם במהלך הניתוח הקיסרי, רצוי להשאיר את השלייה ברחם ולא לנסות להוציאה, הליך המגביר את הדימום.
+
*דימום משמעותי, ניתוח ממושך ומתן מוצרי דם, כולם מעלים את הסיכון לאירועים טרומבו אמבוליים, סיכון המוגבר לכל הרה מלכתחילה, ולכן, מחייב התייחסות מיוחדת. רצוי לשקול שימוש 2-Pneumatic cuffs לניתוחים מסוג זה
−
*צנתור עורקי ואמבוליזציה להפחתת הסיכון לדימום ו/או לכריתת רחם במקרים של שלייה נעוצה: הנושא שנוי במחלוקת. לא ניתן לנבא למי מבין המטופלות עם שלייה נעוצה, יוכלו הצנתרים להועיל ולא ניתן להבטיח שהצנתר יאפשר לשמור על הרחם. חשוב לזכור, שלשימוש בצנתרים יש סיבוכים אפשריים כגון המטומות, זיהומים וסיבוכים טרומבו אמבוליים. ההליך מחייב היערכות ולרוב אינו מתאים לניתוחים דחופים.
+
*כאשר מחליטים מראש על כריתת רחם במהלך הניתוח הקיסרי, רצוי להשאיר את השלייה ברחם ולא לנסות להוציאה, הליך המגביר את הדימום
−
*כאשר מחליטים על ניתוח שמרני ומנסים לשמר את הרחם, ניתן להשאיר את השלייה ברחם ולנסות לעצור את הדימום בעזרת תרופות לכיווץ הרחם וטמפונדה בעזרת בלון. ההליך שנוי במחלוקת, כרוך בסיכון מוגבר לדימום ולזיהום, בצורך בניתוח נוסף לכריתת הרחם ובהחלמה ממושכת. ההליך אינו מבטיח שימור פריון וחשוב להסביר זאת ליולדת. טיפול לאחר הניתוח במתוטרקסאט לשיפור הספיגה של השלייה נבדק ונמצא כלא יעיל ועם סיכון לתופעות לוואי משמעותיות, ולכן אינו מומלץ (14).
+
*צנתור עורקי ואמבוליזציה להפחתת הסיכון לדימום ו/או לכריתת רחם במקרים של שלייה נעוצה: הנושא שנוי במחלוקת. לא ניתן לנבא למי מבין המטופלות עם שלייה נעוצה, יוכלו הצנתרים להועיל ולא ניתן להבטיח שהצנתר יאפשר לשמור על הרחם. לשימוש בצנתרים יש סיבוכים אפשריים כגון המטומות, זיהומים וסיבוכים טרומבו אמבוליים. ההליך מחייב היערכות ולרוב אינו מתאים לניתוחים דחופים
−
תזמון יילוד:
+
*כאשר מחליטים על ניתוח שמרני ומנסים לשמר את הרחם, ניתן להשאיר את השלייה ברחם ולנסות לעצור את הדימום בעזרת תרופות לכיווץ הרחם וטמפונדה בעזרת בלון. ההליך שנוי במחלוקת, כרוך בסיכון מוגבר לדימום ולזיהום, בצורך בניתוח נוסף לכריתת הרחם ובהחלמה ממושכת. ההליך אינו מבטיח שימור פריון וחשוב להסביר זאת ליולדת. טיפול לאחר הניתוח במתוטרקסאט לשיפור הספיגה של השלייה נבדק ונמצא כלא יעיל ועם סיכון לתופעות לוואי משמעותיות, ולכן אינו מומלץ {{הערה|שם=הערה14|Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, Provansal M, Fernandez H, Perrotin F, Winer N, Pierre F, Benachi A, Dreyfus M, Bauville E, Mahieu-Caputo D, Marpeau L, Descamps P, Goffinet F, Bretelle F. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115(3):526.}}.
 +
 
 +
===תזמון יילוד===
 
בחלק גדול מהמקרים של שלייה נעוצה, יש לבצע ניתוח דחוף על רקע דימום וצירים מוקדמים.
 
בחלק גדול מהמקרים של שלייה נעוצה, יש לבצע ניתוח דחוף על רקע דימום וצירים מוקדמים.
−
מומלץ לתכנן את הניתוח לשבוע 34-37, כתלות בסימפטומים ובגורמי הסיכון הפרטניים של כל מטופלת ללידה מוקדמת.
+
 
 +
מומלץ לתכנן את הניתוח לשבוע 34–37, כתלות בסימפטומים ובגורמי הסיכון הפרטניים של כל מטופלת ללידה מוקדמת.
 +
 
 
יש לשקול את סיכוני הפגות אל מול היתרונות של ניתוח מתוכנן.
 
יש לשקול את סיכוני הפגות אל מול היתרונות של ניתוח מתוכנן.
 +
 
מומלץ, לשקול מתן סטרואידים לצורך האצת בשלות ריאות העובר לפני ניתוח מתוכנן בהתאם לשבוע ההיריון.
 
מומלץ, לשקול מתן סטרואידים לצורך האצת בשלות ריאות העובר לפני ניתוח מתוכנן בהתאם לשבוע ההיריון.
  
 
==Vasa Previa - וזה פרביה==
 
==Vasa Previa - וזה פרביה==
−
ממצא של כלי דם עוברי אשר אינו נתמך על ידי חבל הטבור או השלייה ועובר חשוף על פני קרומי השפיר, מעל הפה הפנימי של צוואר הרחם )15,16). אבחון תוך-רחמי ויילוד יזום טרם פקיעת קרומים, משפרים את הפרוגנוזה של העוברים והיילודים )15,16).
+
ממצא של כלי דם עוברי אשר אינו נתמך על ידי חבל הטבור או השלייה ועובר חשוף על פני קרומי השפיר, מעל הפה הפנימי של צוואר הרחם{{הערה|שם=הערה15|No. 231 Guidelines for the management of Vasa previa, J Obstet Gynecil Can 2017;39(10):e415-e421.}}{{הערה|שם=הערה16|Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.}}.
 +
 
 +
אבחון תוך-רחמי ויילוד יזום טרם פקיעת קרומים, משפרים את הפרוגנוזה של העוברים והיילודים{{הערה|שם=הערה15}}{{הערה|שם=הערה16}}.
 +
 
 
שכיחות - 1:1275-1:5000 היריונות.
 
שכיחות - 1:1275-1:5000 היריונות.
−
כאשר קיימים גורמי סיכון ל- vasa previa במחצית השנייה של ההיריון )ראה פירוט בהמשך), מומלץ, לנסות ולבצע אבחנה טרום לידתית בעזרת סונאר בשילוב דופלר. יש לזכור, כי גם באמצעים אלו לא תמיד ניתן לאבחן vasa previa.
+
 
−
גורמי סיכון: (16)
+
כאשר קיימים גורמי סיכון ל- vasa previa במחצית השנייה של ההיריון (ראו פירוט בהמשך), מומלץ, לנסות ולבצע אבחנה טרום לידתית בעזרת סונאר בשילוב דופלר. גם באמצעים אלו לא תמיד ניתן לאבחן vasa previa.
−
*במרבית המקרים קשור ^velamentous insertion של חבל הטבור
+
 
 +
גורמי סיכון{{הערה|שם=הערה16}}:  
 +
*במרבית המקרים קשור ל-velamentous insertion של חבל הטבור
 
*שלייה דו-אונתית
 
*שלייה דו-אונתית
 
*היריון מרובה עוברים
 
*היריון מרובה עוברים
 
*טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF)
 
*טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF)
 
*השרשה נמוכה של השלייה במחצית השנייה של ההיריון
 
*השרשה נמוכה של השלייה במחצית השנייה של ההיריון
−
מאפיינים קליניים:
+
 
−
היסתמנות קלינית עלולה להיות דימום בעת פקיעת מי שפיר, ניטור עוברי עם האטות משתנות או עם דופק סינוסואידלי המעיד על אנמיה עוברית משמעותית (17).
+
===מאפיינים קליניים===
−
סיבוכים אימהיים:
+
היסתמנות קלינית עלולה להיות דימום בעת פקיעת מי שפיר, ניטור עוברי עם האטות משתנות או עם דופק סינוסואידלי המעיד על אנמיה עוברית משמעותית{{הערה|שם=הערה17|Baumfeld Y, Gutvirtz G, Shoshan Im Sheiner E. Fetal heart rate patterns of pregnancies with vasa previa and valementous insertion. Arch Gynecol Obstet 2016;293:361-367.}}.
 +
 
 +
===סיבוכים אימהיים===
 
הסיכון לאם נובע בעיקר מניתוח קיסרי על סיבוכיו המידיים והמאוחרים.
 
הסיכון לאם נובע בעיקר מניתוח קיסרי על סיבוכיו המידיים והמאוחרים.
−
קיימת velamentous cord insertion במקרים של
+
 
−
שכיחות גבוהה יותר של קושי בהוצאת השלייה.
+
במקרים של velamentous cord insertion קיימת שכיחות גבוהה יותר של קושי בהוצאת השלייה.
−
סיבוכים עובריים:
+
 
 +
===סיבוכים עובריים===
 
הסיכון לעובר נובע מפקיעת קרומים באזור כלי הדם, דימום ואובדן משמעותי של דם עוברי.
 
הסיכון לעובר נובע מפקיעת קרומים באזור כלי הדם, דימום ואובדן משמעותי של דם עוברי.
−
מומים וסיבוכים עובריים שתוארו כקשורים: עורק טבורי בודד, ספינה ביפידה, האטה בצמיחה התוך -רחמית.
 
  
 +
מומים וסיבוכים עובריים שתוארו כקשורים: עורק טבורי בודד, ספינה ביפידה, האטה בצמיחה התוך-רחמית.
  
−
References
+
===טיפול ומעקב: [LOE-II]===
−
2. LockwoodCJ, Russo-Stieglitz, K, Placenta previa: Management Up-To-Date Dec 19, 2017.
+
*ברבע מהמקרים בהם אובחן vasa previa בשליש השני של ההיריון, האבחנה תשתנה עם התקדמות ההיריון ולכן, מרגע שאובחן, יש להמשיך מעקב לצורך תכנון המשך ההיריון והלידה{{הערה|שם=הערה18|Rebarber A, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman DH, Roman AS. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med 2014;33(1):141-147.}}
−
3. LockwoodCJ, Russo-Stieglitz, K, Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality Up-To-Date Aug 04, 2017.
+
*יש להתחשב באורך הצוואר ובצירים מוקדמים בהחלטה על אשפוז ועל תזמון היילוד היזום במקרים של vasa previa{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Odibo AO, Berghella V, Reddy U, Tolosa JE, Wapner RJ. Does transvaginal ultrasound of the cervix predict preterm premature rupture of membranes in a high-risk population? Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(3):223-7.}}{{הערה|שם=הערה20|Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Am J Obstet Gynecol. 2015;213(5):615.}}{{הערה|שם=הערה21|Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm}}
−
4. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, et al. Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med 2001; 10:414.
+
*מומלץ, לתכנן אשפוז וניתוח קיסרי יזום טרם התפתחות לידה, בשבוע 34-37, גם לנשים אסימפטומטיות{{הערה|שם=הערה21}}
−
5. SMFM issues guidelines for managing patients with third trimester bleeding between 34 0/7-36 6/7 weeks. December 3, 2017
 
−
6. Oyelese, Y, Ananth, CV. Placental abruption: Management. Up-To-Date Oct 03, 2017.
 
−
7. Ananth, CV, Kinzler, WL. Placental abruption: Clinical features and diagnosis. Up-To-Date Dec 19, 2017.
 
−
8. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, et al. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:34.
 
−
9. Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May;24(5):698-702.
 
−
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion #529. Placenta accreta. Obstet Gynecol 2012; 120:207.
 
−
11. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Gyamfi- Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:B2.
 
−
12. Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Accreta placentation: a systematic review of prenatal ultrasound imaging and grading of villous invasiveness. Am J Obstet Gynecol 2016;215:712.
 
−
13. Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018;218(1):B2.
 
−
14. Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, Provansal M, Fernandez H, Perrotin F, Winer N, Pierre F, Benachi A, Dreyfus M, Bauville E, Mahieu-Caputo D, Marpeau L, Descamps P, Goffinet F, Bretelle F. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115(3):526.
 
−
15. No. 231 Guidelines for the management of Vasa previa, J Obstet Gynecil Can 2017;39(10):e415-e421.
 
−
16. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.
 
−
17. Baumfeld Y, Gutvirtz G, Shoshan Im Sheiner E. Fetal heart rate patterns of pregnancies with vasa previa and valementous insertion. Arch Gynecol Obstet 2016;293:361-367.
 
−
18. Rebarber A, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman DH, Roman AS. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med 2014;33(1):141-147.
 
−
19. Odibo AO, Berghella V, Reddy U, Tolosa JE, Wapner RJ. Does transvaginal ultrasound of the cervix predict preterm premature rupture of membranes in a high-risk population? Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(3):223-7.
 
−
20. Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Am J Obstet Gynecol. 2015;213(5):615.
 
−
21. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm
 
  
 
==הועדה המכינה==
 
==הועדה המכינה==
שורה 230: שורה 318:
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 +
 +
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

גרסה אחרונה מ־10:06, 17 באוקטובר 2020

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הגישה לדימומים בהיריון בגיל החיות

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png

החברה לרפואת האם והעובר
החברה לאולטרה סאונד
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום ינואר 2020
יוצר הערך הועדה המכינה
 

נייר העמדה עוסק בגישה לדימומים מיילדותיים בהיריונות בגיל החיות.

רקע

דימומים בשבועות אלו קורים בכ-3 אחוזים עד 5 אחוזים מההיריונות ומהווים גורם סיכון משמעותי לתחלואה אימהית, על רקע אובדן דם ולתחלואה ותמותה פרינטלית על רקע לידה מוקדמת וסיבוכי פגות[1].

מקובל להתייחס אל חומרת הדימום בהתאם להערכה הקלינית של המטופלת.

עקרונות טיפול

לכל הרה עם דימום לדני, מומלץ, להיבדק על ידי צוות רפואי. יש להעריך את כמות הדימום, את מצבה ההמודינמי של ההרה ואת חיוניותו של העובר בהתאם לשבוע ההיריון.

בהתאם להערכה הקלינית מומלץ, לבצע בדיקות דם הכוללות: ספירת דם, תפקודי קרישה, סוג דם וסקר נוגדנים ולשקול ביצוע בדיקת FACS ‏(Fluorescence Activated Cells) או Kleihauer–Betke ("KB") test.

אם יש צורך, להעריך את כמות הדם העוברי אליו הייתה ההרה עלולה להיחשף.

להרות עם סוג דם Rh - יש להעריך את הצורך במתן Rh Immunoglobilins - Anti D בזריקה תוך שרירית במינון של 300 מק"ג (או יותר אם קיימת הערכה של דימום מוגבר). כאשר יש דימום נרתיקי משמעותי (על פי ההערכה הקלינית), מומלץ, לבצע סונאר להערכת מיקום השלייה, טרם בדיקה נרתיקית ידנית ולשקול הערכה של צוואר הרחם והנרתיק על ידי בדיקה בספקולום.

ניתן לשקול טיפול לעצירת צירים במצבים בהם המשך ההיריון אינו מסכן את ההרה או את עוברה ועל פי שבוע ההיריון לפי שיקול דעת הרופא.

בשבועות המתאימים וכאשר ניתן לדחות את מועד היילוד, יש לטפל בסטרואידים להאצת בשלות ריאות העובר.

באם קיים חשד קליני ללידה מוקדמת בשעות הקרובות מומלץ, טיפול במגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח העובר.

החלטה על אשפוז תתקבל בהתאם לחומרת הדימום ולהערכה הקלינית.

התוויות בהן יש לשקול יילוד
  • דימום נרתיקי פעיל ומשמעותי
  • דימום פעיל הגורם לאנמיה משמעותית או להפרעת קרישה
  • ניטור עוברי לא תקין
  • מצב אימהי לא יציב

שליית פתח

שליית פתח היא מצב בו השלייה מושרשת בחלק התחתון של הרחם, וחוסמת בצורה חלקית או מלאה את הפתח הפנימי של צוואר הרחם[1][2][3][4].

שלייה נמוכה מוגדרת כהימצאות קצה השלייה במרחק של עד 2 סנטימטר מהפה הפנימי של צוואר הרחם.

השכיחות של שליית פתח באוכלוסייה נעה בין 0.28 אחוזים עד 1.5 אחוזים, ונקבעת על ידי אבחנה סונוגרפית (אולטרה סאונד) במהלך ההיריון[1][2][3][4]. היריונות עם שליית פתח, הם בסיכון גבוה לדימום במהלך השליש השני והשלישי, אשר מעלה את הסיכון לתמותה ולתחלואה עוברית, וכן, קשורים בתוצאות אימהיות ועובריות פחות טובות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית[1][2][3][4]. בכל מקרה של שליית פתח / שלייה נמוכה אשר אובחנה במחצית השנייה של ההיריון, יש לבצע הערכה לנעיצות ו/ או לנוכחות של vasa previa (פירוט בהמשך).

גורמי סיכון

גורמי הסיכון הידועים של שליית פתח מסוכמים בטבלה 1 וכוללים בין היתר, את הבאים: גיל אימהי מתקדם, מספר היריונות גבוה, עישון אימהי, טיפולים באי-פריון, היסטוריה של ניתוחים קיסריים קודמים, היסטוריה של הפלות חוזרות והיריונות מרובי עוברים (תאומים, שלישיות וכדומה). שכיחותם של מספר גורמי הסיכון שתוארו נמצאת בעלייה באוכלוסייה הכללית שכן, אחוז הניתוחים הקיסריים עולה ומספר גדל והולך של נשים הבוחרות ללדת לראשונה בגיל מבוגר יחסית וכן, עלייה בשכיחות ההיריונות כתוצאה מטיפולי אי-פריון[1][2][3][4].

מאפיינים קליניים

בדרך כלל ההיסתמנות הקלינית היא דימום נרתיקי שאינו מלווה בכאבים[1][2][3]. 

סיבוכים אימהיים[1][2][3]

  • ניתוחים קיסריים
  • סיבוכים אימהיים הקשורים בדימום: צורך במתן מוצרי דם, זיהום אימהי, פקקת ותסחיפים
  • כריתות רחם לאחר הלידה, בעיקר, במקרים של שליית פתח נעוצה (עקב דימום בלתי נשלט)

סיבוכים עובריים[1][2][3][4]

  • שכיחות גבוהה של לידות מוקדמות ובהתאם סיבוכי פגות ועלייה בתמותה הסב-לידתית
  • מצגים פתולוגיים
  • ציוני אפגר נמוכים בגיל דקה וחמש דקות[1][2][3][4]

טיפול

במרבית המקרים, שליית פתח מאובחנת בבדיקת אולטרה סאונד שגרתית.

אם שליית הפתח גבולית, דהיינו, מגיעה לצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו מצד לצד, עם התקדמות ההיריון וגדילת הסגמנט התחתון של הרחם, השלייה עשויה לשנות את מיקומה היחסי ולא להגיע כלל אל צוואר הרחם ולכן, נדרש מעקב אחר מיקום השלייה.

אם האבחנה של שליית פתח מתגלה עקב דימומים, מומלץ, להימנע ממאמץ פיזי קשה ומיחסי מין.

במקרי דימום משמעותי, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד למיקום השלייה לפני בדיקה ידנית נרתיקית. מומלץ, להימנע מבדיקות נרתיקיות ידניות כאשר מאובחנת שליית פתח[1][2][3][4].

בהתאם לכמות הדימום ולשבוע ההיריון, יש לשקול מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית וכן, מגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח היילוד.

אם מדובר בשליית פתח הלידה תהייה בניתוח קיסרי. בשלייה נמוכה ניתן לשקול יילוד נרתיקי.

שליית פתח קדמית תדרוש מעבר דרך השלייה בניתוח קיסרי וקיים חשש לדימום ניכר.

תזמון יילוד[5]

כאשר היולדת יציבה יש לשקול ניתוח בין השבועות 36.0–38.0.

במקרים של אירועים חוזרים של דימום משמעותי לפני שבוע 36, יש לשקול יילוד מוקדם על מנת להפחית את הסיכון לאירועי דמם חוזרים.

טבלה 1: גורמי סיכון לשליית פתח[1]:

שליית פתח בעבר סיכון של פי 9.7
ניתוחים קיסריים קודמים:
ניתוח קודם אחד סיכון של פי 2.2
שני ניתוחים קודמים סיכון של פי 4.1
שלושה ניתוחים קודמים סיכון של פי 22.4
הפסקות היריון קודמות
ולדנות גבוהה
גיל מבוגר (וספציפית מעל 40)
היריון מרובה עוברים
עישון
בעיות באנדומטריום היסטוריה של צלקות רחמיות, אנדומטריטיס, הוצאה ידנית של שלייה, גרידות, שרירנים סב-מוקוזאליים.
היריון לאחר טיפולי פריון

Antepartum Haemorrhage, Green-top Guideline No. 63 November 2011, RCOG

היפרדות שלייה

היפרדות שלייה מוגדרת כהתנתקות (חלקית או מלאה) של השלייה מדופן הרחם טרם לידת העובר[6][7][8][9]. היפרדות שלייה קשורה לכשליש מהדימומים הרחמיים במהלך המחצית השנייה של ההיריון וכן, בסיכון גבוה במיוחד לתמותה ולתחלואה סב-לידתית וללידה מוקדמת. גם האם חשופה לסיבוכים אשר לרוב קשורים בדימום.

למרות חשיבותה הקלינית של התופעה, אין כלים אמינים דיים לחיזוי או למניעה.

גורמים וגורמי סיכון

הסיבה העיקרית למרבית המקרים של היפרדות שלייה עדיין אינה ידועה. קרע של כלי דם אימהיים פגומים ב-deciduas basalis היא סיבה אפשרית המתחילה את היפרדות השלייה. על אף שהאתיולוגיה אינה ברורה, ניתן להבחין בין גורמים מכניים חריפים כגון: טראומה לבטן, חבל טבור קצר וריקון פתאומי של חלל הרחם לבין גורמים אחרים אשר מעידים על כך שהיפרדות שלייה היא תוצאה של תהליך כרוני ממושך יותר (ראו טבלה 2). בין הגורמים הכרוניים נמנים טרומבוזיס שלייתי, מצבי דלקת, זיהום ופתולוגיה בכלי הדם במפגש רחם-שלייה. מוכרים מספר גורמי סיכון להיפרדות שלייה, המשמעותיים ביותר הם היפרדות שלייה בעבר, רעלת היריון, יתר לחץ דם כרוני, ירידת מים מוקדמת וזיהום תוך-רחמי. עישון ושימוש בקוקאין, אף הם, מעלים סיכון להיפרדות שלייה ולבסוף טרומבופיליה (קרישיות יתר) מגבירה סיכון להיפרדות שלייה[6][7][8][9].

טבלה 2: גורמי סיכון להיפרדות שלייה[7]

אירוע חריף טראומה ביטנית
שימוש בסמים ובפרט קוקאין סיכון של פי 5–10
ריבוי מי שפיר סיכון של פי 2–3
גורמי סיכון מיילדותיים יתר לחץ דם כרוני סיכון של פי 1.8–5.1
רעלת היריון סיכון עד פי 4.5
אקלמפסיה סיכון של פי 3–5.5
ירידת מים מוקדמת סיכון של פי 1.8 –5.0
כוריואמניוניטיס סיכון של פי 2–2.5
אירוע קודם של איסכמיה שלייתית על רקע של: רעלת היריון סיכון של פי 1.5
עיכוב גדילה תוך-רחמית או יילוד קטן לגיל ההיריון סיכון של פי 1.4
היפרדות קודמת סיכון של פי 8–12
גורמים סוציואקונומיים גיל אם מבוגר סיכון של פי 1.1–1.3
ולדנות גבוהה סיכון של פי 1.1–1.6
עישון סיכון של פי 1.4–2.5

מקור: Ananth, CV, Kinzler, WL .Placental abruption: Clinical features and diagnosis. Up-To-Date Dec 19, 2017

מאפיינים קליניים

המאפיינים הקליניים תלויים במספר גורמים, ביניהם מאפייני הדימום ובעיקר כמות הדימום: קל או חמור. בנוסף, האם מדובר בדימום כרוני או אקוטי, וכן הדימום גלוי או נסתר[6][7][8][9].

המאפיינים הבולטים כוללים: דימום נרתיקי המלווה בכאב ובהתכווצויות חוזרות ונשנות של הרחם, טונוס מוגבר של הרחם ותבניות לא תקינות של קצב לב העובר. האבחנה היא בעיקרה קלינית אך ממצאים שלייתיים בלתי תקינים בבדיקת אולטרסאונד עשויים לתמוך באבחנה. עם זאת, אבחון של היפרדות שלייה הוא קליני ואולטרסאונד עלול שלא לאבחן היפרדות שלייה בחלק ניכר מהמקרים[5].

סיבוכים אימהיים

סיבוכים אימהיים הקשורים בדימום עקב היפרדות שלייה הם הלם תת-נפחי, צורך בקבלת מוצרי דם, קרישה תוך כלית מפושטת (DIC), זיהום אימהי, פקקת ותסחיפים, אטוניה של הרחם עד לכדי כריתת רחם[6][7][8][9]. היפרדות שלייה בנוכחות מוות תוך-רחמי מהווה מצב מסכן חיים העלול להתבטא באי יציבות המודינמית.

סיבוכים עובריים

הסיבוכים העובריים של היפרדות שלייה כוללים מצוקת עובר עם ציוני אפגר נמוכים בגיל דקה וחמש דקות, PH נמוך ואף מות עובר[6][7][8][9].

טיפול

הטיפול תלוי בשבוע ההיריון ובמצב האם והעובר. במקרי פגות וכאשר המצב מאפשר, יש לשקול מתן סטרואידים להאצת הבשלת ריאות העובר ומגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח היילוד. עם זאת, בחלק מהמקרים, מדובר על תהליך חריף, שכולל דימום שיביא למצוקת העובר. במקרה כזה, הטיפול יהיה ניתוח קיסרי בהול. במקרים אחרים, היפרדות השלייה היא קלה וחלקית. במקרים אלה ניתן יהיה לבצע מעקב בלבד.

גם במקרים של היפרדות שלייה לאחר שבוע 34 (שבועות 34 עד 36+5), ניתן לשקול, מתן סטרואידים ליולדת, אם צופים כי הלידה תתרחש בשבוע הקרוב והיולדת טרם קיבלה סטרואידים[5].

במקרי דימום פעיל משמעותי מומלץ, שלא לעכב יילוד לצורך מתן קורס סטרואידים.

באם מצב האם והעובר מאפשר זאת, ניתן לבצע יילוד נרתיקי, אלא אם קיימת התווית נגד לכך.

במקרי דימום יש לשלוח בדיקות מעבדה שתכלולנה: את סוג דם היולדת וסקר נוגדנים, ספירת דם, תפקודי קרישה (כולל פיברינוגן), קראטינין ואנזימי כבד.

מועד היילוד

חסרים מחקרים לגבי תיזמון מיטבי ליילוד במקרה של היפרדות שלייה. מועד היילוד ייקבע על פי מצבם הקליני של האם והיילוד ושבוע ההיריון [1][5].

שלייה נעוצה

שלייה נעוצה נובעת מהשרשה לא תקינה של השלייה אל דופן הרחם [10][11][12][13].

הגדרות (מבוססות על אבחנה פתולוגית):

  • Accreta - סיסי השלייה חודרים את הדצידואה ומגיעים עד למיומטריום
  • Increta - חדירה של סיסי שלייה אל המיומטריום
  • Percreta - חדירה של סיסי שלייה לאורך כל המיומטריום ועד הסרוזה או האיברים הסמוכים

השכיחות עלתה מאז סוף המאה ה-20 ועלייה זו מיוחסת בעיקר לעלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים.

הפתופיזיולוגיה המקובלת ביותר כגורם לשלייה נעוצה היא פגיעה בדצידואה על רקע צלקת (מניתוח קודם או גרידה).

גורמי סיכון

  • הסיכון לשלייה נעוצה עולה במצבים של ניתוח קיסרי קודם בנוכחות שליית פתח. ככלל, עלייה במספר ניתוחים הקיסריים בנוכחות שלייה קדמית באזור הצלקת או שליית פתח, מעלים את הסיכון לשלייה נעוצה
הסיכון לשלייה נעוצה[10]:
מספר הניתוחים הקיסריים בעברה של ההרה אחוז הסיכון לשלייה נעוצה כשיש שליית פתח אחוז הסיכון לשלייה נעוצה כשאין שליית פתח
0 3 0.03
1 11 0.2
2 40 0.1
3 61 0.8
4 67 4.7
  • ניתוח רחמי קודם (היסטרוסקופיה, גרידה, אבלציה, כריתת מחיצה / פוליפ / שרירן)
  • גיל אימהי מעל 35
  • IVF
  • היסטוריה של קרינה לאגן
  • השרשה נמוכה של שק ההיריון

מאפיינים קליניים

ניתן לחשוד בשלייה נעוצה, במהלך בדיקות אולטרה סאונד במחצית השנייה של ההיריון. הסימנים הסונוגרפיים האופייניים לשלייה נעוצה הם אזורים היפואקוגניים (לקונות) ברקמת השלייה עם זרימת דם אופיינית ואובדן האזור ההיפואקוגני מאחורי רקמת השלייה, בינה לבין האנדומטריום. סימנים סונוגרפיים נוספים כוללים הידקקות של המיומטריום מאחורי השלייה, אובדן הקו ההיפראקוגני המאפיין את קו שלפוחית השתן, בליטה של רקמת שלייה לתוך שלפוחית השתן או לרקמות סמוכות מעבר לסרוזה. לעיתים, דופלר יכול לעזור ולשפר את רגישות וסגוליות הבדיקה עם אבחנה של עושר כלי דם במיטת השלייה. ככלל, לא הוכח יתרון לסונאר תלת - מימד או ל-MRI באבחון של שלייה נעוצה.

אין צורך לבצע MRI בכל מקרה של חשד לשלייה נעוצה[12].

בנשים עם סיכון גבוה לשלייה נעוצה, מומלץ, להתייחס לנושא נעיצות השלייה במסגרת סונאר במחצית השנייה של ההיריון.

נשים עם שלייה נעוצה הן בסיכון גבוה יותר לדימום במהלך ההיריון.

ההיסתמנות הקלינית הבעייתית ביותר היא דימום משמעותי אחרי הלידה בעת הניסיון להוציא את השלייה מחלל הרחם.

סיבוכים אימהיים

דימום משמעותי אחרי הלידה, המחייב כריתת רחם ופגיעה בפריון.

DIC, כשל רב מערכתי עד מוות כתוצאה מדימום משמעותי וממתן תכשירי דם מרובים.

סיבוכים עובריים

קיימות עבודות הקושרות בין שלייה נעוצה לבין האטה בצמיחה התוך-רחמית.

לרוב, הסיבוכים בהקשר של שלייה נעוצה הם אימהיים ולא עובריים.

הטיפול: [LOE III]

  • במהלך ההיריון מומלץ, לשמור על המוגלובין מעל 10 לקראת הניתוח הקיסרי בשל הצפי לדימום מוגבר
  • במקרה של צפי ללידה בתוך שבוע על רקע דימומים, או לפני ניתוח מתוכנן מומלץ, לשקול מתן סטרואידים להאצת בשלות ריאות העובר וכן, מגנזיום להגנה פוטנציאלית על מח העובר, בהתאם לשבוע ההיריון ולחומרת הדימום
  • במקרה בו קיימת אבחנה של שלייה נעוצה, חשוב לנהל עם המטופלת שיחה על המשמעויות ועל מידת החשיבות עבורה, לשמירה על הרחם בעת הניתוח הקיסרי
  • בסמוך למועד הניתוח המתוכנן, יש לשקול סונאר חוזר לאישור סופי של האבחנה ולמיקום השלייה לצורך תכנון הניתוח המיועד
  • קיימים מצבים בהם כריתת רחם, היא הדרך הבטוחה ביותר לטיפול בשלייה נעוצה, בעיקר, כאשר אזורים נרחבים של השלייה נעוצים באופן משמעותי וכאשר האישה אינה מעוניינת בשימור פריון
  • ההיערכות צריכה לכלול צוות רב מקצועי - גינקולוג המיומן בניתוחים מורכבים מסוג זה, צוות הרדמה וטיפול נמרץ למהלך הניתוח ולהתאוששות שאחריו, נאונטולוג, צוות בנק הדם, צוות חדר ניתוח מיומן, כתלות בסיכון של מעורבות מערכת השתן - אורולוג. ניתן לשלב בדיון רדיולוג מתחום הרדיולוגיה הפולשנית
  • מומלץ לתכנן את הניתוח לזמן מיטבי מבחינת כל המעורבים
  • יש להיערך עם מוצרי דם בכמות מספקת בעזרת בנק הדם המקומי ובתאום אתו
  • דימום משמעותי, ניתוח ממושך ומתן מוצרי דם, כולם מעלים את הסיכון לאירועים טרומבו אמבוליים, סיכון המוגבר לכל הרה מלכתחילה, ולכן, מחייב התייחסות מיוחדת. רצוי לשקול שימוש 2-Pneumatic cuffs לניתוחים מסוג זה
  • כאשר מחליטים מראש על כריתת רחם במהלך הניתוח הקיסרי, רצוי להשאיר את השלייה ברחם ולא לנסות להוציאה, הליך המגביר את הדימום
  • צנתור עורקי ואמבוליזציה להפחתת הסיכון לדימום ו/או לכריתת רחם במקרים של שלייה נעוצה: הנושא שנוי במחלוקת. לא ניתן לנבא למי מבין המטופלות עם שלייה נעוצה, יוכלו הצנתרים להועיל ולא ניתן להבטיח שהצנתר יאפשר לשמור על הרחם. לשימוש בצנתרים יש סיבוכים אפשריים כגון המטומות, זיהומים וסיבוכים טרומבו אמבוליים. ההליך מחייב היערכות ולרוב אינו מתאים לניתוחים דחופים
  • כאשר מחליטים על ניתוח שמרני ומנסים לשמר את הרחם, ניתן להשאיר את השלייה ברחם ולנסות לעצור את הדימום בעזרת תרופות לכיווץ הרחם וטמפונדה בעזרת בלון. ההליך שנוי במחלוקת, כרוך בסיכון מוגבר לדימום ולזיהום, בצורך בניתוח נוסף לכריתת הרחם ובהחלמה ממושכת. ההליך אינו מבטיח שימור פריון וחשוב להסביר זאת ליולדת. טיפול לאחר הניתוח במתוטרקסאט לשיפור הספיגה של השלייה נבדק ונמצא כלא יעיל ועם סיכון לתופעות לוואי משמעותיות, ולכן אינו מומלץ [14].

תזמון יילוד

בחלק גדול מהמקרים של שלייה נעוצה, יש לבצע ניתוח דחוף על רקע דימום וצירים מוקדמים.

מומלץ לתכנן את הניתוח לשבוע 34–37, כתלות בסימפטומים ובגורמי הסיכון הפרטניים של כל מטופלת ללידה מוקדמת.

יש לשקול את סיכוני הפגות אל מול היתרונות של ניתוח מתוכנן.

מומלץ, לשקול מתן סטרואידים לצורך האצת בשלות ריאות העובר לפני ניתוח מתוכנן בהתאם לשבוע ההיריון.

Vasa Previa - וזה פרביה

ממצא של כלי דם עוברי אשר אינו נתמך על ידי חבל הטבור או השלייה ועובר חשוף על פני קרומי השפיר, מעל הפה הפנימי של צוואר הרחם[15][16].

אבחון תוך-רחמי ויילוד יזום טרם פקיעת קרומים, משפרים את הפרוגנוזה של העוברים והיילודים[15][16].

שכיחות - 1:1275-1:5000 היריונות.

כאשר קיימים גורמי סיכון ל- vasa previa במחצית השנייה של ההיריון (ראו פירוט בהמשך), מומלץ, לנסות ולבצע אבחנה טרום לידתית בעזרת סונאר בשילוב דופלר. גם באמצעים אלו לא תמיד ניתן לאבחן vasa previa.

גורמי סיכון[16]:

  • במרבית המקרים קשור ל-velamentous insertion של חבל הטבור
  • שלייה דו-אונתית
  • היריון מרובה עוברים
  • טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF)
  • השרשה נמוכה של השלייה במחצית השנייה של ההיריון

מאפיינים קליניים

היסתמנות קלינית עלולה להיות דימום בעת פקיעת מי שפיר, ניטור עוברי עם האטות משתנות או עם דופק סינוסואידלי המעיד על אנמיה עוברית משמעותית[17].

סיבוכים אימהיים

הסיכון לאם נובע בעיקר מניתוח קיסרי על סיבוכיו המידיים והמאוחרים.

במקרים של velamentous cord insertion קיימת שכיחות גבוהה יותר של קושי בהוצאת השלייה.

סיבוכים עובריים

הסיכון לעובר נובע מפקיעת קרומים באזור כלי הדם, דימום ואובדן משמעותי של דם עוברי.

מומים וסיבוכים עובריים שתוארו כקשורים: עורק טבורי בודד, ספינה ביפידה, האטה בצמיחה התוך-רחמית.

טיפול ומעקב: [LOE-II]

  • ברבע מהמקרים בהם אובחן vasa previa בשליש השני של ההיריון, האבחנה תשתנה עם התקדמות ההיריון ולכן, מרגע שאובחן, יש להמשיך מעקב לצורך תכנון המשך ההיריון והלידה[18]
  • יש להתחשב באורך הצוואר ובצירים מוקדמים בהחלטה על אשפוז ועל תזמון היילוד היזום במקרים של vasa previa‏[19][20][21]
  • מומלץ, לתכנן אשפוז וניתוח קיסרי יזום טרם התפתחות לידה, בשבוע 34-37, גם לנשים אסימפטומטיות[21]

הועדה המכינה

ועד החברה לרפואת האם והעובר:

  • פרופ' אריאל מני
  • פרופ' טל בירון-שנטל
  • פרופ' יואב ינון
  • פרופ' משנה קליני זהר נחום
  • ד"ר חן סלע
  • פרופ' משנה קליני עדו שולט
  • פרופ' אייל שיינר

בשיתוף עם החברה לאולטרה סאונד:

  • פרופ' גוסטבו מלינגר
  • ד"ר ורד אייזנברג
  • פרופ' יינון גלבוע
  • ד"ר דן ולסקי
  • ד"ר נילי ינאי
  • ד"ר אתי שפיגל
  • ד"ר אלון שרים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Antepartum Haemorrhage, Green–top Guideline No. 63 November 2011, RCOG.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 LockwoodCJ, Russo-Stieglitz, K, Placenta previa: Management Up-To-Date Dec 19, 2017.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 LockwoodCJ, Russo-Stieglitz, K, Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality Up-To-Date Aug 04, 2017.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hallak M, et al. Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med 2001; 10:414.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 SMFM issues guidelines for managing patients with third trimester bleeding between 34 0/7-36 6/7 weeks. December 3, 2017
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Oyelese, Y, Ananth, CV. Placental abruption: Management. Up-To-Date Oct 03, 2017.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Ananth, CV, Kinzler, WL. Placental abruption: Clinical features and diagnosis. Up-To-Date Dec 19, 2017.
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, et al. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:34.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 May;24(5):698-702.
  10. ↑ 10.0 10.1 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion #529. Placenta accreta. Obstet Gynecol 2012; 120:207.
  11. ↑ Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Gyamfi- Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:B2.
  12. ↑ 12.0 12.1 Jauniaux E, Collins SL, Jurkovic D, Burton GJ. Accreta placentation: a systematic review of prenatal ultrasound imaging and grading of villous invasiveness. Am J Obstet Gynecol 2016;215:712.
  13. ↑ Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol 2018;218(1):B2.
  14. ↑ Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, Provansal M, Fernandez H, Perrotin F, Winer N, Pierre F, Benachi A, Dreyfus M, Bauville E, Mahieu-Caputo D, Marpeau L, Descamps P, Goffinet F, Bretelle F. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115(3):526.
  15. ↑ 15.0 15.1 No. 231 Guidelines for the management of Vasa previa, J Obstet Gynecil Can 2017;39(10):e415-e421.
  16. ↑ 16.0 16.1 16.2 Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.
  17. ↑ Baumfeld Y, Gutvirtz G, Shoshan Im Sheiner E. Fetal heart rate patterns of pregnancies with vasa previa and valementous insertion. Arch Gynecol Obstet 2016;293:361-367.
  18. ↑ Rebarber A, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman DH, Roman AS. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med 2014;33(1):141-147.
  19. ↑ Odibo AO, Berghella V, Reddy U, Tolosa JE, Wapner RJ. Does transvaginal ultrasound of the cervix predict preterm premature rupture of membranes in a high-risk population? Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(3):223-7.
  20. ↑ Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Am J Obstet Gynecol. 2015;213(5):615.
  21. ↑ 21.0 21.1 Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm