הבדלים בין גרסאות בדף "שלפוחית שתן נוירוגנית - Neurogenic bladder"

שלפוחית שתן נוירוגנית
Neurogenic bladder

גרסה אחרונה מ־13:40, 2 במרץ 2021

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שלפוחית שתן נוירוגנית

מערכת השתן מורכבת ממערכת השתן העליונה והתחתונה^[1]. המערכת העליונה כוללת את הכליות והשופכנים והתחתונה כוללת את השלפוחית, השופכה והשרירים המשורטטים סביבה, המהווים חלק מרצפת האגן (איור 1).

איור 1 . העצבים ההיקפיים והטרנסמיטורים המשתתפים בתפקוד השלפוחית
קיצורים:
ACh - Acetylcholine; M₃ - Muscarinic receptor subtype 3; ATP- Adenosine Triphosphate; P2X₁ - Purinergic receptor; NO - Nitric Oxide; NA - Noradrenaline; β₃ - Adrenoreceptor; α₁ - Adrenoreceptor; N- Nicotinic receptor;
הסימן + מציין עירור, הסימן - מציין עיכוב

גוף השלפוחית (דטרוסור - Detrusor) מורכב מסיבי שריר חלק הבנויים בצורה רשתית המאפשרת התכווצות אחידה. בסיס השלפוחית גם הוא שריר חלק הבנוי בצורת טבעת המהווה את הסוגר הפנימי. הסוגר החיצוני הוא שריר משורטט.

אורותליום (Urothelium)^[2],^[3] הוא הגבול שבין השלפוחית לחלל שבו מצוי השתן. אזור זה איננו גבול פסיבי אלא בעל יכולות חישה ואיתות המאפשרות תגובה לסביבה מבחינה פיזית וכימית.

עצבוב מוטורי

מערכת השתן התחתונה מעוצבבת על ידי 3 מערכות של עצבוב היקפי (Peripheral): מערכת פאראסימפתטית (Parasympathetic) סקראלית (העצב האגני - Pelvic nerve), מערכת סימפתטית תורקולומברית [העצב ההיפוגסטרי (Hypogastric) והשרשרת הסימפתטית] והמערכת הסומטית (העצב הפודנדלי - Pudendal nerve) (איור 2).

איור 2. הטרנסמיטורים האחראים לתפקוד הסוגר החיצוני

המערכת הפאראסימפתטית הסקראלית היא המעורר העיקרי לשלפוחית. נוירונים כולינרגיים פרה-גנגליונים (Cholinergic pre-ganglionic) הנמצאים באזור האינטרו-מדיאו-לטרלי (Interomediolateral) של חוט השדרה בגובה S2-S4 שולחים אקסונים דרך העצב האגני לתאי גנגליון הנמצאים בפלקסוס (Plexus) האגני ובקירות השלפוחית. העברת הגירוי בגנגליונים של השלפוחית נעשית על ידי מכניזמים ניקוטיניים כולינרגיים. הגנגליונים בקירות השלפוחית מעוררים את השרירים החלקים של השלפוחית להתכווצות דרך שחרור של אצטילכולין המפעיל קולטנים (Receptors) מוסקריניים (M₃) וטרנסמיטורים (Transmitters) לא כולינרגיים דרך שחרור של אדנוזין טריפוספט (ATP‏, Adenosine Triphosphate) הפועל על קולטנים פורינרגיים (P2X) (איור 2). באותו שלב מעוכב השריר החלק של השופכה על ידי חמצן חנקני (NO‏, Nitric Oxide).

המערכת הסימפתטית מתחילה מ-D11 עד L2, דרך הפלקסוס ההיפוגסטרי אל הגנגליון המזנטרי התחתון ומשם לתאי השריר החלק של השלפוחית והשופכה. קיימים גם סיבים העוברים דרך העצב האגני המגיעים משרשרת גנגליונים סקראלית. העצבוב הסימפתטי בשני עצבים פועל לעיכוב שריר הדטרוסור דרך קולטנים β-אדרנרגיים הנמצאים בגוף השלפוחית וגירוי של בסיס השלפוחית והשופכה האחורית דרך קולטנים α₁. בנוסף, השפעה על הגנגליונים הפאראסימפתטיים - עיכוב שלהם דרך אדרנו-קולטנים α₂. מערכת זו אחראית לשלב אגירת השתן שבו יש צורך בהרפיית השלפוחית וכווץ הסוגר הפנימי.

המערכת הסומטית מתחילה גם היא ב-S2-S4 באזור הנקרא הגרעין של שם Onuf, עוברת דרך העצב הפודנדלי ומגיעה לשריר המשורטט של הסוגר החיצוני ושרירי רצפת האגן וגורמת להפעלתם דרך שחרור אצטילכולין המגרה קולטנים ניקוטיניים. המערכת חיונית לתחילת התרוקנות ופיקוח רצוני עליה.

עצבוב מהשלפוחית לחוט השדרה

העצבוב החשוב ביותר להתחלת התרוקנות עובר בעצב האגני. הוא בנוי מסיבים קטנים מכוסי מיאלין (A-δ) או ללא מיאלין (C). סיבי A-δ מגיבים בצורה הדרגתית להתרחבות הפסיבית של השלפוחית ולהתכווצות שלה וסף התגובה שלהם הוא 5-15 ממ"כ (מילימטר כספית) שהוא סף התחושה הראשונית להתמלאות השלפוחית. סיבי C אינם מגיבים גם בלחצים גבוהים, אולם הם מגיבים בזמן זיהום או גירוי מכאיב לשלפוחית.

אורותליום

אורותליום^[2],^[3] מכיל קולטנים ניקוטיניים, מוסקרינים, טכיקיניים, אדרנרגיים, ברדיקיניניים. בעל יכולת להגיב לטרנסמיטורים המשתחררים מקצות העצבים, בעל יכולת לשחרר מתווכים כימיים כגון ATP, אצטילכולין וחמצן חנקני. בזמן התרחבות השלפוחית משתחרר ATP שגורם לעירור אשר יכול להביא להתכווצותה. השפעה זו מתבטלת על ידי אנטגוניסט לקולטן הפורינרגי P2x. בזמן דלקת בשלפוחית רמת ה-ATP המופרש עולה.

תפקוד השלפוחית התקין^[3]

שלב האכסון: הכליות מפרישות לשופכנים שתן אשר נאגר בשלפוחית. השלפוחית מעלה את נפחה כמעט ללא עליית לחץ. בשלב זה מופעלים מנגנונים סימפתטיים ומעוכבים מנגנונים פאראסימפתטיים. ככל שעולה הלחץ בשלפוחית ישנה גם עליית ההתנגדות של הסוגר הרצוני המשורטט. האדם מודע לקיום שלפוחית השתן בערך במחצית מנפחה הסופי (150-200 מילילטר) וככל שהנפח עולה מתגבר הצורך להתרוקן עד כדי כאב. בריחת שתן היא תמיד פתולוגית.

שלב ההתרוקנות: תחושת המלאות הנובעת מעליית הלחץ בשלפוחית מועברת אל גזע המוח לאזור ההתרוקנות בפונס. מרכז זה מקבל השפעות מעכבות ומעודדות מקליפת המוח ומרכזים נוספים כולל גרעיני הבסיס וההיפותלמוס. מרכז זה מתאם בין הפעילות האוטונומית (סימפתטית ופאראסימפתטית) לבין הפעילות הסומטית. כאשר האדם מגיע למסקנה כי הוא נמצא במקום המאפשר התרוקנות, ישנה הרפיה של רצפת האגן, הפסקת הפעילות של הסוגר החיצוני המשורטט, הפסקת הפעילות הסימפתטית והפעלת העצבוב הפאראסימפתטי. כתוצאה מכך הסוגרים נפתחים והשלפוחית מתכווצת.

איור 3. העצבים והטרנסמיטורים המשתתפים בשלב האכסון
קיצורים:
SYM - סימפתטי; α₁ - Adrenoreceptor ;β₃ - Adrenoreceptor; N - Nicotinic receptor;
סימן + מציין עירור, סימן - מציין עיכוב

הפרעות בתפקוד השלפוחית כתוצאה מפגיעה או מחלה במערכת העצבים

הפגיעות הנוירולוגיות יכולות להיות לכל אורך העצבוב החל מפגיעות קורטיקליות וכלה בפגיעות היקפיות:

פגיעות שמעל גזע המוח (סופראפונטיניות) כגון שבץ מוח, טרשת נפוצה (Multiple sclerosis), גידולי מוח, חבלת ראש, מחלת פרקינסון, דמנציה.

במצבים אלו ישנה הפרעה בעיכוב של המרכזים הגבוהים על המרכז בפונס. התלונות האופייניות הן תכיפות ודחיפות במתן שתן עד כדי אי שליטה ובריחת שתן מתוך דחיפות. ברוב המקרים ישנו תאום בין פעילות השלפוחית לסוגר השתן, בחלק ממקרי שבץ המוח נפגע גם תפקוד הסוגר כחלק מהשיתוק של הגוף. קיימת הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים - שלפוחית היפררפלקסית או Neurogenic Detrusor Overactivity) NDO)

פגיעות שמתחת לאזור הפונס ומעל האזור הסקראלי (סופראסקראליות) כגון פגיעות בחוט השדרה כתוצאה מחבלה, גידולים, מומים כגון שדרה שסועה (Spina bifida) וכן בחלק ממקרי הטרשת הנפוצה. בפגיעות אלו קיים נתק בין המרכז המתאם בפונס לבין המרכז הסקראלי. בפגיעות שמעל T7-8 יהיה גם חוסר תאום עם הסוגר הפנימי.

גם במצבים אלו יש הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים, אולם ללא תאום עם הסוגרים, כך שתהיינה תלונות של תכיפות ודחיפות (כאשר התחושה קיימת) או רק בריחת שתן מתוך דחיפות (כאשר אין תחושה). הפעם התרוקנות השלפוחית לא תהיה שלמה עקב חוסר הרפיית הסוגרים, ויתכנו שאריות שתן, דבר היכול לגרום לזיהומים תכופים. בנוסף לקיום שלפוחית היפררפלקסית (Overactive) מופיע גם חוסר תאום עם הסוגרים הנקרא DSD ‏(Detrusor Sphyncter Dysinergia)

פגיעות של המרכז הסקראלי ודיסטאלית לו [פגיעות קונוס, קאודה והשורשים המובילים אל השלפוחית S2-4) כגון חבלה לחוט השדרה בחלקו התחתון, הצרות עמוד השדרה, מחלות דיסק, נוירופתיות היקפיות ובעיקרן סוכרת, גידולים ומומים כגון שדרה שסועה נמוכה.

במצבים אלו יש שיתוק של השלפוחית והסוגרים גם יחד. התלונות הנפוצות הן קושי בהתרוקנות תוך צורך להשתמש בשרירי הבטן, דליפות שתן במאמץ (צחוק, שיעול, פעילות פיזית מאומצת), תחושת שארית שתן ונטייה לזיהומים. שלפוחית זו נקראת שלפוחית ארפלקסית

איור 4. העצבים והטרנסמיטורים המשתתפים בשלב ההתרוקנות
קיצורים: SYM - סימפתטי; PSYM - פאראסימפתטי;‏ NO - Nitric Oxide;‏ Muscarinic receptor subtype 3‏ - M₃;
סימן + מציין עירור, סימן - מציין עיכוב

אבחון תפקוד השלפוחית

האבחון כולל:

הסיפור הקליני
בדיקה גופנית של אזור הסוגרים, בדיקה נוירולוגית כולל רפלקסים סקראליים, ובדיקת המצב המנטלי
בדיקות מעבדה של תפקודי כליה, בדיקת PSA‏ (Prostate Specific Antigen) לברור מצב הערמונית לגברים וכן בדיקת שתן כללית ובקטריולוגית
הדמיית דרכי השתן - בדיקת על-שמע (Ultrasound) הנותנת מידע על מצב הכליות, השלפוחית והערמונית וקיום או העדר אבנים או הרחבת האיברים הללו. מגבלת הבדיקה היא היותה בדיקה סטטית ולא תפקודית.

בדיקות ההדמייה התפקודיות כוללות את צילום דרכי השתן באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT‏, Computed Tomography) ומיפוי דרכי השתן. טומוגרפיה ממוחשבת של דרכי השתן (CT-U, ‏Computered Tomography Urography) נותן לנו את הדגמת דרכי השתן לכל אורכן כולל מימד הזמן. במיפוי דרכי השתן מוזרק חומר רדיואקטיבי לווריד ונמדדת ההתרכזות שלו בכליות ומהו אחוז הקליטה של כליית ימין בהשוואה לשמאל.

בדיקת התפקוד של השלפוחית נקראת בדיקה אורודינמית והיא מורכבת מסדרת בדיקות הכוללות:

בדיקת זרם השתן (אורופלומטריה - Uroflowmetry). הנבדק מתרוקן לתוך אסלה הרושמת את קצב ההתרוקנות ונפחה. לאחר מכן נמדדת שארית השתן
ציסטומטרית מילוי - בשלב זה ממלאים את השלפוחית בתמיסת מלח או חומר ניגוד המכיל יוד תוך כדי ניטור המשכי של הלחצים בשלפוחית והלחץ התוך בטני, תוך כדי המילוי ותחושת הנבדק. השלב הזה מסתיים כאשר הנבדק אינו יכול להתאפק יותר או כאשר מופיעה דליפה/התכווצות
בדיקת התרוקנות תוך ניטור הלחץ בשלפוחית, הלחץ התוך בטני וזרם השתן (Pressrue-flow study). בנוסף נרשמת גם רשמת שרירים חשמלית (EMG‏, Electromyography) של הסוגר בשלב המילוי וההתרוקנות

בשימוש בחומר ניגוד במהלך הבדיקה (הציסטוגרפית - מקבלים את מראה השלפוחית ועדות לקיום או העדר רפלוקס לשופכנים ולכליות.

הבדיקה נועדה לאבחן את סוג הפגיעה בשלפוחית.

איור 5. בדיקה אורודינמית

אם קיימת התכווצות בלתי רצונית של השלפוחית בשלב המילוי ניתן לבצע בדיקה הנקראת תבחין מי קרח כדי להבדיל בין שלפוחית נוירוגנית לבין סיבות לא עצביות להתכווצות (כגון חסימה במקרי הגדלת הערמונית). בהזלפת מי קרח לשלפוחית מופיעה התכווצות השלפוחית, רפלקס שאינו קיים באופן נורמאלי אלא רק בתינוקות, אנשים עם מחלות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, פגיעות בעמוד השדרה או פרקינסון ובזקנה. הזלפת מי הקרח מגרה את הסיבים מסוג C. העובדה שהרפלקס קיים בינקות, היעלמותו עם התבגרות מערכת העצבים והופעתו מחדש במצבים בהם תפקודי המוח הגבוהים נפגעים, מעידים שמדובר ברפלקס פרימיטיבי ספינלי.

טיפול בשלפוחית נוירוגנית

מטרות הטיפול: שמירה על הכליות, ריקון מיטבי של השלפוחית, מניעת זיהומים ומניעת דליפות שתן.

הטיפולים מתחילים מטיפולים התנהגותיים של שמירה על משטר שתייה, התרוקנות לפי שעות לעתים תכופות לפני שמופיעה דחיפות או בריחת שתן (אם בדרך של גירוי שלפוחית היפררפלקסית על ידי טריגר, לחץ על הבטן על ידי השרירים או לחץ ידני חיצוני ואם בדרך של צנתורים לסירוגין).

היתרון של הריקון על ידי טריגר או שרירי בטן הוא שזו שיטה לא פולשנית. החיסרון - השיטה אינה מונעת דליפות שתן בין ההתרוקנויות היזומות [כך שיש צורך באמצעי הגנה כגון אורינל או פדים], אינה מורידה את הלחצים בשלפוחית ואינה מונעת השארות שארית לאחר ההתרוקנות, כך שיש סיכוי לזיהומי שתן חוזרים.

צנתורים לסירוגין, עצמיים או על ידי מלווה, מביאים לריקון שלם של השלפוחית ובכך להקטנת מספר זיהומי השתן. החסרונות: דליפת שתן בין הצנתורים עדיין אפשרית, קיימת רתיעה פסיכולוגית מהרעיון של החדרת צנתר עצמית, קיים מחיר לציוד המתכלה וצורך בזמינות של שירותים מותאמים או מקום אינטימי במהלך היום.

השארת קטטר קבוע - היתרון הוא נוחות, יש צורך רק לרוקן את השקית שאליה מחובר הקטטר. החסרונות: זיהום חיידקי עקב גוף זר קבוע, שכיחות גדולה יותר של ממאירות בעיקר לאחר 10 שנות קטטר קבוע.

טיפולים פיזיקאליים לחיזוק שרירי רצפת האגן והסוגר: כאשר הפגיעה איננה שלמה יש מקום לחיזוק שרירי רצפת האגן לצורך שיפור תפקוד סוגר הגורם לדליפת שתן במאמץ, כמו כן ניתן לתרגל הרפיה של רצפת אגן וסוגר לצורך שיפור ההתרוקנות.

תרופות

ההתערבות התרופתית קיימת במספר מקרים:

כיווץ השלפוחית הוא תופעה כולינרגית וכאשר יש צורך בהקלת הדחיפות ותכיפות במתן השתן או בביצוע צנתורים לסירוגין ללא דליפה ביניהם, מוסיפים תרופות אנטיכולינגיות להקטנת עצמת ההתכווצות של השלפוחית.
התרופות הקיימות היום בשוק הן: Novitropan‏ (Oxybutynin hydrochloride) במינון של 5-10 מ"ג (מיליגרם) הניתן 3 פעמים ביום, Detrusitol SR שהוא ארוך טווח וניתן במינון של 4-8 מ"ג אחת ליום, Toviaz‏ (Fesoterodine fumarate) הניתן במינון של 8 מ"ג ליום, Solifenacin succinate הניתן במינון של 5-10 מ"ג אחת ליום וכן Trospium הניתן במינון של 15 מ"ג 3 פעמים ביום או 30 מ"ג אחת ליום. היתרון: הפסקה או הקטנת דליפות, החסרון: תופעות לוואי אנטיכולינרגיות - יובש בפה, טשטוש ראיה ונטייה לעצירות מתגברת.
במשך השנים ניתנו גם תרופות אנטידכאוניות טריציקליות עקב ההשפעות האנטיכולינרגיות שלהן, לאחרונה תרופות אלו אינן פופולריות
כאשר מעוניינים להרפות את הסוגר הפנימי כדי לשפר את ההתרוקנות ניתן להשתמש בתרופות חוסמי אלפא (α) כגון Dibenyline‏ (Phenoxybenzamine hydrochloride),‏ Doxazosin ו-Tamsulosin hydrochloride. תופעות הלוואי הן ירידת לחץ דם
ההיפך - כאשר הסוגר רפה ומעוניינים בשיפור התפקוד - ניתן לתת תרופות מסוג מגרות אלפא (α agonists) - תרופות כגון Pseudoephedrine הנמצאות בתכשירים לשיפור תופעות הלוואי של הצטננות
כאשר מעוניינים להרפות את פעילות הסוגר החיצוני ניתן להשתמש בתרופות אנטי ספסטיות (Antispastic) כגון Baclofen ו-Dantrium‏ (Dantrolene sodium)

הזרקת טוקסין בוטוליניום

בשנים האחרונות נכנסה לשימוש בארץ הזרקת בוטיליניום טוקסין (Botox) במטרה לגרום להרפיית שריר. ניתן להזריק לשלפוחית או לסוגר בתלות בבעיה. ההזרקה נעשית דרך ציסטוסקופ וניתנת לביצוע גם במסגרת מרפאה למעט חולים ספסטיים שצריכים הרפיית שרירים במהלך ביצוע הפעולה.

מנגנון של פעולת הטוקסין: מדכא שחרור אצטילכולין ונוראדרנלין מקצות העצבים ובכך פוגע בהתכווצות הרפלקסיבית של השלפוחית, ובנוסף גם מוריד את שחרור ה-ATP מהאורותליום בתגובה לעליית הלחץ בשלפוחית, כך שהוא עובד גם על מכניזמים סנסוריים וגם מוטוריים. החיסרון של הזרקת החומר: אפקט ההזרקה זמני, 6 עד 9 חודשים, והחומר יקר (ההזרקה הוכנסה לסל התרופות בחולי טרשת נפוצה ופגועי עמוד שדרה).

ניתוחים

קיימים מספר ניתוחים^[4] לצורך שיפור ההתרוקנות או מניעת דליפות:

כאשר הסוגר ספסטי ומפריע להתרוקנות ניתן (בגברים שלהם ניתן לתת מערכת מאספת) לבצע חיתוך הסוגר או החדרת תותב שמונע את סגירתו (Stent). חיתוך הסוגר הוא ניתוח זמני שיש לחזור עליו אחת למספר שנים
ניתוחים בגוף השלפוחית עצמה נועדו להגדילה ולמנוע דליפות.
הניתוחים נקראים Bladder augmentation והם נחלקים למספר סוגים:

Auto augmentation - ניתוח בו מסירים את רקמת שריר השלפוחית באופן חלקי ואותו אזור גדל והופך לדיברטיקל. הניתוח מחייב צנתורים לסירוגין לכל החיים
בניתוח אחר משתמשים בקטע מעי אותו מלבישים על השלפוחית לאחר פתיחתה. המעי אינו מתכווץ ולכן קיבולת השלפוחית גדלה. החיסרון: המעי מפריש ריר, ישנה אפשרות של ספיגה של חומרים מהשתן וכן ישנה סכנה של ממאירות של חלק המעי שבא במגע עם השתן. הניתוח מחייב צנתורים לסירוגין למשך כל החיים

ניתוחים נדירים יותר הם ניתוחי הטיות מוביל השתן לדופן הבטן, אם לשקית ואם דרך פתח בעור שדרכו ניתן לצנתר לסירוגין

גירוי חשמלי

נוירוסטימולציה^[5] - מבוצעת בשלפוחית נוירופתית בעלת כושר כיווץ (פגיעה סופראסקראלית).

איור 6. נוירוסטימולציה
מימין: גירוי שורש S3 על ידי אלקטרודה הנמצאת בנקב (Foramen) הסקראלי השלישי המחוברת בכבל חשמלי אל סטימולטור המושתל מתחת לעור הבטן. הסטימולטור מייצר גירוי כאשר מושם עליו מגרה חיצוני
משמאל: ציור סכמטי. חיתוך העצב התחושתי וגירוי העצב המוטורי (Pelvic) באמצעות האלקטרודה ב-S3

המטרה היא להתערב בגירוי המגיע מחוט השדרה הסקראלי וגורם לכיווץ השלפוחית.

בניתוח נחתך העצב התחושתי המוליך מהשלפוחית לחוט השדרה ומוחדר מוליך חשמלי מחוט השדרה אל מתחת לעור הגוף. על ידי גירוי חיצוני מעל האזור שמתחת לעור, השלפוחית מתכווצת ברגע שהחולה מעוניין בכך. מדובר בניתוח נוירוכירורגי מורכב שאינו מבוצע בארץ.

נוירומודולציה (Neuromodulation)^[6]‏ - הפעלת גירוי חיצוני רציף על העצבוב לשלפוחית. הגירוי משנה את פעולת העצבוב של השלפוחית ובכך מעלה את הקיבולת שלה ומקטין את עצמת ההתכווצות. קיימים מקומות גירוי אחדים על אזור העצבוב הסקראלי - אם באזור הגניטליה ואם באזור הרגל. יש לציין שטיפול זה נעשה רק בפגיעות לא שלמות.

ביבליוגרפיה

Yoshimura N, Yosuhiro K, Minoru M et al., Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharma¬col, 2008; 377,437

Karsenty G, Reitz A, Lindemann G et al., Urology, 2006; 68, 1193

↑ Bors EHJ, Comarr AE, Neurological Urology, Physiology of Micturition, Its Neurological Disorders and Sequelae. 1971, Karger, Basel.

↑ ^2.0 ^2.1 Birder L, Andersson KE, Physiol Rev., 2013; 93,653

↑ ^3.0 ^3.1 ^3.2 De Groat, B, J Pharmacol, 2006; 147, S25

↑ Stein R, Schroder A, Thuroff JW, J Pediatr Urol, 2012; 8,153

↑ Le NB, Kim JH, Curr Bladder Dysfunct Rep, 2011; 6,25

↑ Lombardi G, Musco S, Celso M et al., Spinal Cord, 2013; 51,571

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נאוה בלומן, המחלקה לשיקום נוירולוגי והמרפאה הנוירואורולוגית בשיקום, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת נוירולוגיה - כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, נובמבר 2013, גיליון מס' 15

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] Bors EHJ, Comarr AE, Neurological Urology, Physiology of Micturition, Its Neurological Disorders and Sequelae. 1971, Karger, Basel.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] 2.0 ^2.1 Birder L, Andersson KE, Physiol Rev., 2013; 93,653

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] 3.0 ^3.1 ^3.2 De Groat, B, J Pharmacol, 2006; 147, S25

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-4] Stein R, Schroder A, Thuroff JW, J Pediatr Urol, 2012; 8,153

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-5] Le NB, Kim JH, Curr Bladder Dysfunct Rep, 2011; 6,25

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-6] Lombardi G, Musco S, Celso M et al., Spinal Cord, 2013; 51,571

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
 |תמונה=
@@ שורה 7: / שורה 5: @@
 |שם לועזי= Neurogenic bladder
 |שמות נוספים=
-|ICD-10=
+|ICD-10= {{ICD10|N|31|9|n|30}}
-|ICD-9=
+|ICD-9= {{ICD9|596.54}}
-|MeSH=
+|MeSH= D001750
 |יוצר הערך=ד"ר נאוה בלומן{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
 |אחראי הערך=
@@ שורה 16: / שורה 14: @@
 מערכת השתן מורכבת ממערכת השתן העליונה והתחתונה{{הערה|שם=הערה1|Bors EHJ, Comarr AE, Neurological Urology, Physiology of Micturition, Its Neurological Disorders and Sequelae. 1971, Karger, Basel.}}. המערכת העליונה כוללת את הכליות והשופכנים והתחתונה כוללת את השלפוחית, השופכה והשרירים המשורטטים סביבה, המהווים חלק מרצפת האגן (איור 1).
-[[קובץ:נוירוגנית1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 1 . העצבים ההיקפיים והטרנסמיטורים המשתתפים בתפקוד השלפוחית{{ש}}קיצורים:{{ש}}ACh- acetylcholine; M3- muscarinic receptor subtype 3; ATP- adenosine triphosphate; -P2X1 purinergic receptor; NO- nitric oxide; NA- noradrenaline; (33- adrenoreceptor; al-adrenoreceptor; N- nicotinic receptor;{{ש}}הסימן + מציין עירור, הסימן - מציין עיכוב]]
-גוף השלפוחית (דטרוסור) מורכב מסיבי שריר חלק הבנויים בצורה רשתית המאפשרת התכווצות אחידה. בסיס השלפוחית גם הוא שריר חלק הבנוי בצורת טבעת המהווה את הסוגר הפנימי. הסוגר החיצוני הוא שריר משורטט.
+[[קובץ:נוירוגנית1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 1 . העצבים ההיקפיים והטרנסמיטורים המשתתפים בתפקוד השלפוחית
+{{ש}}קיצורים:
+{{ש}}ACh - Acetylcholine; M<sub>3</sub> - Muscarinic receptor subtype 3; ATP- Adenosine Triphosphate; P2X<sub>1</sub> - Purinergic receptor; NO - Nitric Oxide; NA - Noradrenaline; β<sub>3</sub> - Adrenoreceptor; α<sub>1</sub> - Adrenoreceptor; N- Nicotinic receptor;
+{{ש}}הסימן + מציין עירור, הסימן - מציין עיכוב]]
+גוף השלפוחית (דטרוסור - Detrusor) מורכב מסיבי שריר חלק הבנויים בצורה רשתית המאפשרת התכווצות אחידה. בסיס השלפוחית גם הוא שריר חלק הבנוי בצורת טבעת המהווה את הסוגר הפנימי. הסוגר החיצוני הוא שריר משורטט.
-'''אורותליום'''{{הערה|שם=הערה2|Birder L, Andersson KE, Physiol Rev., 2013; 93,653}} , {{הערה|שם=הערה3|De Groat, B, J Pharmacol, 2006; 147, S25}} הוא הגבול שבין השלפוחית לחלל שבו מצוי השתן. אזור זה איננו גבול פסיבי אלא בעל יכולות חישה ואיתות המאפשרות תגובה לסביבה מבחינה פיזית וכימית.
+אורותליום (Urothelium){{הערה|שם=הערה2|Birder L, Andersson KE, Physiol Rev., 2013; 93,653}},{{הערה|שם=הערה3|De Groat, B, J Pharmacol, 2006; 147, S25}} הוא הגבול שבין השלפוחית לחלל שבו מצוי השתן. אזור זה איננו גבול פסיבי אלא בעל יכולות חישה ואיתות המאפשרות תגובה לסביבה מבחינה פיזית וכימית.
 ==עצבוב מוטורי==
-מערכת השתן התחתונה מעוצבבת על ידי 3 מערכות של עצבוב פריפרי: מערכת פרסימפתטית סקראלית (העצב הפלבי, pelvic), מערכת סימפתטית תורקולומברית (העצב ההיפוגסטרי, hypogastric והשרשרת הסימפתטית) והמערכת הסומטית (העצב הפודנדלי, pudendal) (איור 2).
+מערכת השתן התחתונה מעוצבבת על ידי 3 מערכות של עצבוב היקפי (Peripheral): מערכת פאראסימפתטית (Parasympathetic) סקראלית (העצב האגני - Pelvic nerve), מערכת סימפתטית תורקולומברית [העצב ההיפוגסטרי (Hypogastric) והשרשרת הסימפתטית] והמערכת הסומטית (העצב הפודנדלי - Pudendal nerve) (איור 2).
 [[קובץ:נוירוגנית2.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 2. הטרנסמיטורים האחראים לתפקוד הסוגר החיצוני]]
-המערכת הפרסימפתטית הסקראלית היא המעורר העיקרי לשלפוחית. נוירונים כולינרגיים פרה-גנגליונים הנמצאים באזור האנטרומדיאולטרלי של חוט השידרה בגובה S2-S4 שולחים אקסונים דרך העצב הפלבי לתאי גנגליון הנמצאים בפלקסוס הפלבי ובקירות השלפוחית. העברת הגירוי בגנגליונים של השלפוחית נעשית על ידי מכניזמים ניקוטיניים כולינרגיים. הגנגליונים בקירות השלפוחית מעוררים את השרירים החלקים של השלפוחית להתכווצות דרך שחרור של אצטילכולין המפעיל קולטנים מוסקריניים (M3) וטרנסמיטורים לא כולינרגיים דרך שחרור של אדנוזין טריפוספט (ATP) הפועל על קולטנים פורינרגיים (P2X) (איור 2). באותו שלב מעוכב השריר החלק של השופכה על ידי ניטריק אוקסיד (NO).
-המערכת הסימפתטית מתחילה מ-D11 עד L2, דרך הפלקסוס ההיפוגסטרי אל הגנגליון המזנטרי התחתון ומשם לתאי השריר החלק של השלפוחית והשופכה. קיימים גם סיבים העוברים דרך העצב הפלבי המגיעים משרשרת גנגליונים סקראלית. העצבוב הסימפתטי בשני עצבים פועל לעיכוב שריר הדטרוסור דרך רצפטורים  β אדרנרגיים הנמצאים בגוף השלפוחית וגירוי של בסיס השלפוחית והשופכה האחורית דרך רצפטורים α1. בנוסף, השפעה על הגנגליונים הפאראסימפתטיים -עיכוב שלה דרך אדרנו רצפטורים α2. מערכת זו אחראית לשלב אגירת השתן שבו יש צורך בהרפיית השלפוחית וכווץ הסוגר הפנימי.
+המערכת הפאראסימפתטית הסקראלית היא המעורר העיקרי לשלפוחית. נוירונים כולינרגיים פרה-גנגליונים (Cholinergic pre-ganglionic) הנמצאים באזור האינטרו-מדיאו-לטרלי (Interomediolateral) של חוט השדרה בגובה S2-S4 שולחים אקסונים דרך העצב האגני לתאי גנגליון הנמצאים בפלקסוס (Plexus) האגני ובקירות השלפוחית. העברת הגירוי בגנגליונים של השלפוחית נעשית על ידי מכניזמים ניקוטיניים כולינרגיים. הגנגליונים בקירות השלפוחית מעוררים את השרירים החלקים של השלפוחית להתכווצות דרך שחרור של אצטילכולין המפעיל קולטנים (Receptors) מוסקריניים (M<sub>3</sub>) וטרנסמיטורים (Transmitters) לא כולינרגיים דרך שחרור של אדנוזין טריפוספט (ATP{{כ}}, Adenosine Triphosphate) הפועל על קולטנים פורינרגיים (P2X) (איור 2). באותו שלב מעוכב השריר החלק של השופכה על ידי חמצן חנקני (NO{{כ}}, Nitric Oxide).
+המערכת הסימפתטית מתחילה מ-D11 עד L2, דרך הפלקסוס ההיפוגסטרי אל הגנגליון המזנטרי התחתון ומשם לתאי השריר החלק של השלפוחית והשופכה. קיימים גם סיבים העוברים דרך העצב האגני המגיעים משרשרת גנגליונים סקראלית. העצבוב הסימפתטי בשני עצבים פועל לעיכוב שריר הדטרוסור דרך קולטנים β-אדרנרגיים הנמצאים בגוף השלפוחית וגירוי של בסיס השלפוחית והשופכה האחורית דרך קולטנים α<sub>1</sub>. בנוסף, השפעה על הגנגליונים הפאראסימפתטיים - עיכוב שלהם דרך אדרנו-קולטנים α<sub>2</sub>. מערכת זו אחראית לשלב אגירת השתן שבו יש צורך בהרפיית השלפוחית וכווץ הסוגר הפנימי.
-המערכת הסומטית מתחילה גם היא ב-S4-S2 באזור הנקרא הגרעין של שם Onuf, עוברת דרך העצב הפודנדל ומגיעה לשריר המשורטט של הסוגר החיצוני ושרירי רצפת האגן וגורמת להפעלתם דרך שחרור אצטילכולין המגרה רצפטורים ניקוטיניים. המערכת חיונית לתחילת התרוקנות ופיקוח רצוני עליה.
+המערכת הסומטית מתחילה גם היא ב-S2-S4 באזור הנקרא הגרעין של שם Onuf, עוברת דרך העצב הפודנדלי ומגיעה לשריר המשורטט של הסוגר החיצוני ושרירי רצפת האגן וגורמת להפעלתם דרך שחרור אצטילכולין המגרה קולטנים ניקוטיניים. המערכת חיונית לתחילת התרוקנות ופיקוח רצוני עליה.
 ==עצבוב מהשלפוחית לחוט השדרה==
-העצבוב החשוב ביותר להתחלת התרוקנות עובר בעצב הפלבי. הוא בנוי מסיבים קטנים מכוסי מיאלין ( A-δ) או ללא מיאלין (C). סיבי  A-δ מגיבים בצורה הדרגתית להתרחבות הפסיבית של השלפוחית ולהתכווצות שלה וסף התגובה שלהם הוא 15-5 ממ"כ שהוא סף התחושה הראשונית להתמלאות השלפוחית. סיבי C אינם מגיבים גם בלחצים גבוהים, אולם הם מגיבים בזמן זיהום או גירוי מכאיב לשלפוחית.
+העצבוב החשוב ביותר להתחלת התרוקנות עובר בעצב האגני. הוא בנוי מסיבים קטנים מכוסי מיאלין (A-δ) או ללא מיאלין (C). סיבי A-δ מגיבים בצורה הדרגתית להתרחבות הפסיבית של השלפוחית ולהתכווצות שלה וסף התגובה שלהם הוא 5-15 ממ"כ (מילימטר כספית) שהוא סף התחושה הראשונית להתמלאות השלפוחית. סיבי C אינם מגיבים גם בלחצים גבוהים, אולם הם מגיבים בזמן [[זיהום בדרכי השתן|זיהום]] או גירוי מכאיב לשלפוחית.
 ==אורותליום==
-אורותליום {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} מכיל רצפטורים ניקוטיניים, מוסקרינים, טכיקיניים, אדרנרגיים, ברדיקיניניים. בעל יכולת להגיב לטרנסמיטורים המשתחררים מקצות העצבים, בעל יכולת לשחרר מתווכים כימיים כגון ATP, אצטילכולין (ACh) וניטריק אוקסיד (NO). בזמן התרחבות השלפוחית משתחרר ATP שגורם לערור אשר יכול להביא להתכוצותה. השפעה זו מתבטלת על ידי אנטגוניסט לרצפטור הפורינרגי P2x. בזמן דלקת בשלפוחית רמת ה-ATP המופרש עולה.
+אורותליום{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}} מכיל קולטנים ניקוטיניים, מוסקרינים, טכיקיניים, אדרנרגיים, ברדיקיניניים. בעל יכולת להגיב לטרנסמיטורים המשתחררים מקצות העצבים, בעל יכולת לשחרר מתווכים כימיים כגון ATP, אצטילכולין וחמצן חנקני. בזמן התרחבות השלפוחית משתחרר ATP שגורם לעירור אשר יכול להביא להתכווצותה. השפעה זו מתבטלת על ידי אנטגוניסט לקולטן הפורינרגי P2x. בזמן דלקת בשלפוחית רמת ה-ATP המופרש עולה.
 ==תפקוד השלפוחית התקין{{הערה|שם=הערה3}}==
-'''שלב האכסון''': הכליות מפרישות שתן לשופכנים אשר נאגר בשלפוחית. השלפוחית מעלה את נפחה כמעט ללא עליית לחץ. בשלב זה מופעלים מנגנונים סימפתטיים ומעוכבים מנגנונים פרסימפתטיים. ככל שעולה הלחץ בשלפוחית ישנה גם עליית ההתנגדות של הסוגר הרצוני המשורטט. האדם מודע לקיום שלפוחית השתן בערך במחצית מנפחה הסופי (200-150 מ"ל) וככל שהנפח עולה מתגבר הצורך להתרוקן עד כדי כאב. בריחת שתן היא תמיד פתולוגית.
+'''שלב האכסון''': הכליות מפרישות לשופכנים שתן אשר נאגר בשלפוחית. השלפוחית מעלה את נפחה כמעט ללא עליית לחץ. בשלב זה מופעלים מנגנונים סימפתטיים ומעוכבים מנגנונים פאראסימפתטיים. ככל שעולה הלחץ בשלפוחית ישנה גם עליית ההתנגדות של הסוגר הרצוני המשורטט. האדם מודע לקיום שלפוחית השתן בערך במחצית מנפחה הסופי (150-200 מילילטר) וככל שהנפח עולה מתגבר הצורך להתרוקן עד כדי [[כאב]]. [[בריחת שתן]] היא תמיד פתולוגית.
+'''שלב ההתרוקנות''': תחושת המלאות הנובעת מעליית הלחץ בשלפוחית מועברת אל גזע המוח לאזור ההתרוקנות בפונס. מרכז זה מקבל השפעות מעכבות ומעודדות מקליפת המוח ומרכזים נוספים כולל גרעיני הבסיס וההיפותלמוס. מרכז זה מתאם בין הפעילות האוטונומית (סימפתטית ופאראסימפתטית) לבין הפעילות הסומטית. כאשר האדם מגיע למסקנה כי הוא נמצא במקום המאפשר התרוקנות, ישנה הרפיה של רצפת האגן, הפסקת הפעילות של הסוגר החיצוני המשורטט, הפסקת הפעילות הסימפתטית והפעלת העצבוב הפאראסימפתטי. כתוצאה מכך הסוגרים נפתחים והשלפוחית מתכווצת.
-'''שלב ההתרוקנות''': תחושת המלאות הנובעת מעלית הלחץ בשלפוחית מועברת אל גזע המוח לאזור ההתרוקנות בפונס. מרכז זה מקבל השפעות מעכבות ומעודדות מקליפת המוח ומרכזים נוספים כולל גרעיני הבסיס וההיפותלמוס. מרכז זה מתאם בין הפעילות האוטונומית (סימפתטית ופראסימפתטית) לבין הפעילות הסומטית. כאשר האדם מגיע למסקנה כי הוא נמצא במקום המאפשר התרוקנות, ישנה הרפיה של רצפת האגן, הפסקת הפעילות של הסוגר החיצוני המשורטט, הפסקת הפעילות הסימפתטית והפעלת העצבוב הפארסימפתטי. כתוצאה מכך הסוגרים נפתחים והשלפוחית מתכווצת.
+[[קובץ:נוירוגנית3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 3. העצבים והטרנסמיטורים המשתתפים בשלב האכסון{{ש}}קיצורים:{{ש}}SYM - סימפתטי; α<sub>1</sub> - Adrenoreceptor ;β<sub>3</sub> - Adrenoreceptor; N - Nicotinic receptor; {{ש}}סימן + מציין עירור, סימן - מציין עיכוב]]
-[[קובץ:נוירוגנית3.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 3. העצבים והטרנסמיטורים המשתתפים בשלב האכסון{{ש}}קיצורים:{{ש}}SYM סימפתטי; 1α- adrenoreceptor ;3β - adrenoreceptor; N-nicotinic receptor; {{ש}}סימן + מציין עירור, סימן - מציין עיכוב]]
 ==הפרעות בתפקוד השלפוחית כתוצאה מפגיעה או מחלה במערכת העצבים==
 הפגיעות הנוירולוגיות יכולות להיות לכל אורך העצבוב החל מפגיעות קורטיקליות וכלה בפגיעות היקפיות:
-*פגיעות שמעל גזע המוח (סופראפונטיניות) כגון שבץ מוח, טרשת נפוצה, גידולי מוח, חבלת ראש, מחלת פרקינסון, דמנציה.
+*פגיעות שמעל גזע המוח (סופראפונטיניות) כגון [[שבץ מוח]], [[טרשת נפוצה]] (Multiple sclerosis), [[גידולי מוח]], חבלת ראש, [[מחלת פרקינסון]], [[דמנציה]].
-:במצבים אלו ישנה הפרעה בעיכוב של המרכזים הגבוהים על המרכז בפונס. התלונות האופייניות הן תכיפות ודחיפות במתן שתן עד כדי אי שליטה ובריחת שתן מתוך דחיפות. ברוב המקרים ישנו תאום בין פעילות השלפוחית לסוגר השתן, בחלק ממקרי שבץ המוח נפגע גם תפקוד הסוגר כחלק מהשיתוק של הגוף. קיימת הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים - שלפוחית היפררפלקסית או Neurogenic Detrusor Overactivity) NDO).
+:במצבים אלו ישנה הפרעה בעיכוב של המרכזים הגבוהים על המרכז בפונס. התלונות האופייניות הן תכיפות ודחיפות במתן שתן עד כדי אי שליטה ובריחת שתן מתוך דחיפות. ברוב המקרים ישנו תאום בין פעילות השלפוחית לסוגר השתן, בחלק ממקרי שבץ המוח נפגע גם תפקוד הסוגר כחלק מהשיתוק של הגוף. קיימת הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים - שלפוחית היפררפלקסית או Neurogenic Detrusor Overactivity) NDO)
-*פגיעות שמתחת לאזור הפונס ומעל האזור הסקראלי (סופראסקרליות) כגון פגיעות בחוט השדרה כתוצאה מחבלה, גידולים, מומים כגון ספינה ביפידה וכן בחלק ממקרי הטרשת הנפוצה. בפגיעות אלו קיים נתק בין המרכז המתאם בפונס לבין המרכז הסקראלי. בפגיעות שמעל T7-8 יהיה גם חוסר תאום עם הסוגר הפנימי.
+*פגיעות שמתחת לאזור הפונס ומעל האזור הסקראלי (סופראסקראליות) כגון פגיעות בחוט השדרה כתוצאה מחבלה, גידולים, מומים כגון [[שדרה שסועה]] (Spina bifida) וכן בחלק ממקרי הטרשת הנפוצה. בפגיעות אלו קיים נתק בין המרכז המתאם בפונס לבין המרכז הסקראלי. בפגיעות שמעל T7-8 יהיה גם חוסר תאום עם הסוגר הפנימי.
-:גם במצבים אלו יש הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים, אולם ללא תאום עם הסוגרים, כך שתהיינה תלונות של תכיפות ודחיפות (כאשר התחושה קיימת) או רק בריחת שתן מתוך דחיפות (כאשר אין תחושה). הפעם התרוקנות השלפוחית לא תהיה שלמה עקב חוסר הרפיית הסוגרים, ויתכנו שאריות שתן, דבר היכול לגרום לזיהומים תכופים. בנוסף לקיום שלפוחית היפררפלקסית (OVERACTIVE) מופיע גם חוסר תאום עם הסוגרים הנקרא DSD {{כ}}(Detrusor Sphyncter Dysinergia).
+:גם במצבים אלו יש הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים, אולם ללא תאום עם הסוגרים, כך שתהיינה תלונות של תכיפות ודחיפות (כאשר התחושה קיימת) או רק בריחת שתן מתוך דחיפות (כאשר אין תחושה). הפעם התרוקנות השלפוחית לא תהיה שלמה עקב חוסר הרפיית הסוגרים, ויתכנו שאריות שתן, דבר היכול לגרום לזיהומים תכופים. בנוסף לקיום שלפוחית היפררפלקסית (Overactive) מופיע גם חוסר תאום עם הסוגרים הנקרא DSD {{כ}}(Detrusor Sphyncter Dysinergia)
-*פגיעות של המרכז הסקראלי ודיסטאלית לו (פגיעות קונוס, קאודה והשורשים המובילים אל השלפוחית S2-4) כגון חבלה לחוט השדרה בחלקו התחתון, הצרות עמוד השדרה, מחלות דיסק, נוירופתיות היקפיות ובעיקרן סוכרת, גידולים ומומים כגון ספינה ביפידה נמוכה.
+*פגיעות של המרכז הסקראלי ודיסטאלית לו [פגיעות קונוס, קאודה והשורשים המובילים אל השלפוחית S2-4) כגון חבלה לחוט השדרה בחלקו התחתון, הצרות עמוד השדרה, מחלות דיסק, [[נוירופתיה היקפית|נוירופתיות היקפיות]] ובעיקרן [[סוכרת]], גידולים ומומים כגון שדרה שסועה נמוכה.
-:במצבים אלו יש שיתוק של השלפוחית והסוגרים גם יחד. התלונות הנפוצות הן קושי בהתרוקנות תוך צורך להשתמש בשרירי הבטן, דליפות שתן במאמץ (צחוק, שיעול, פעילות פיזית מאומצת), תחושת שארית שתן ונטייה לזיהומים. שלפוחית זו נקראת שלפוחית ארפלקסית.
+:במצבים אלו יש שיתוק של השלפוחית והסוגרים גם יחד. התלונות הנפוצות הן קושי בהתרוקנות תוך צורך להשתמש בשרירי הבטן, [[דליפת שתן במאמץ|דליפות שתן במאמץ]] (צחוק, שיעול, פעילות פיזית מאומצת), תחושת שארית שתן ונטייה לזיהומים. שלפוחית זו נקראת שלפוחית ארפלקסית
-[[קובץ:נוירוגנית4.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 4. העצבים והטרנסמיטורים המשתתפים בשלב ההתרוקנות{{ש}}קיצורים: SYM סימפתטי; PSYM פארא-סימפתטי; ;NO- nitric oxide
+[[קובץ:נוירוגנית4.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 4. העצבים והטרנסמיטורים המשתתפים בשלב ההתרוקנות{{ש}}קיצורים: SYM - סימפתטי; PSYM - פאראסימפתטי;{{כ}} NO - Nitric Oxide;{{כ}}
-muscarinic receptor subtype -M3; {{ש}}סימן + מציין עירור, סימן - מציין עיכוב]]
+Muscarinic receptor subtype 3{{כ}} - M<sub>3</sub>;
+{{ש}}סימן + מציין עירור, סימן - מציין עיכוב]]
 ==אבחון תפקוד השלפוחית==
 האבחון כולל:
-#הסיפור הקליני.
+#הסיפור הקליני
-#בדיקה גופנית של אזור הסוגרים, בדיקה נוירולוגית כולל רפלקסים סקראליים, ובדיקת המצב המנטאלי.
+#בדיקה גופנית של אזור הסוגרים, בדיקה נוירולוגית כולל רפלקסים סקראליים, ובדיקת המצב המנטלי
-#בדיקות מעבדה של תפקודי כליה, בדיקת PSA לברור מצב הערמונית לגברים וכן בדיקת שתן כללית ובקטריולוגית.
+#בדיקות מעבדה של [[תפקודי כליה]], בדיקת [[PSA]]{{כ}} (Prostate Specific Antigen) לברור מצב הערמונית לגברים וכן [[בדיקת שתן כללית]] ובקטריולוגית
-#הדמיית דרכי השתן - בדיקת אולטראסאונד הנותנת מידע על מצב הכליות, השלפוחית והערמונית וקיום או העדר אבנים או הרחבת האיברים הנ"ל. מגבלת הבדיקה היא היותה בדיקה סטטית ולא תפקודית.
+#הדמיית דרכי השתן - [[בדיקת על-שמע]] (Ultrasound) הנותנת מידע על מצב הכליות, השלפוחית והערמונית וקיום או העדר [[אבנים בדרכי השתן|אבנים]] או הרחבת האיברים הללו. מגבלת הבדיקה היא היותה בדיקה סטטית ולא תפקודית.
-:בדיקות ההדמיה התפקודיות כוללות את צילום דרכי השתן באמצעות CT ומיפוי דרכי השתן. CT urography נותן לנו את הדגמת דרכי השתן לכל אורכן כולל מימד הזמן. במיפוי דרכי השתן מוזרק חומר רדיואקטיבי לווריד ונמדדת ההתרכזות שלו בכליות ומהו אחוז הקליטה של כלית ימין בהשוואה לשמאל.
+:בדיקות ההדמייה התפקודיות כוללות את צילום דרכי השתן באמצעות [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT{{כ}}, Computed Tomography) ו[[מיפוי דרכי השתן]]. [[טומוגרפיה ממוחשבת של דרכי השתן]] (CT-U, {{כ}}Computered Tomography Urography) נותן לנו את הדגמת דרכי השתן לכל אורכן כולל מימד הזמן. במיפוי דרכי השתן מוזרק חומר רדיואקטיבי לווריד ונמדדת ההתרכזות שלו בכליות ומהו אחוז הקליטה של כליית ימין בהשוואה לשמאל.
 בדיקת התפקוד של השלפוחית נקראת בדיקה אורודינמית והיא מורכבת מסדרת בדיקות הכוללות:
-#בדיקת זרם השתן (אורופלומטריה) . הנבדק מתרוקן לתוך אסלה הרושמת את קצב ההתרוקנות ונפחה. לאחר מכן נמדדת שארית השתן.
+#בדיקת זרם השתן (אורופלומטריה - Uroflowmetry). הנבדק מתרוקן לתוך אסלה הרושמת את קצב ההתרוקנות ונפחה. לאחר מכן נמדדת שארית השתן
-#ציסטומטרית מילוי - בשלב זה ממלאים את השלפוחית בתמיסת מלח או חומר ניגוד המכיל יוד תוך כדי ניטור המשכי של הלחצים בשלפוחית והלחץ התוך בטני, תוך כדי המילוי ותחושת הנבדק. השלב הזה מסתיים כאשר הנבדק אינו יכול להתאפק יותר או כאשר מופיעה דליפה /התכווצות.
+#ציסטומטרית מילוי - בשלב זה ממלאים את השלפוחית בתמיסת מלח או חומר ניגוד המכיל יוד תוך כדי ניטור המשכי של הלחצים בשלפוחית והלחץ התוך בטני, תוך כדי המילוי ותחושת הנבדק. השלב הזה מסתיים כאשר הנבדק אינו יכול להתאפק יותר או כאשר מופיעה דליפה/התכווצות
-#בדיקת התרוקנות תוך ניטור הלחץ בשלפוחית, הלחץ התוך בטני וזרם השתן (Pressrue-flow study). בנוסף נרשם גם EMG של הסוגר בשלב המילוי וההתרוקנות.
+#בדיקת התרוקנות תוך ניטור הלחץ בשלפוחית, הלחץ התוך בטני וזרם השתן (Pressrue-flow study). בנוסף נרשמת גם רשמת שרירים חשמלית (EMG{{כ}}, Electromyography) של הסוגר בשלב המילוי וההתרוקנות
-בשימוש בחומר ניגוד במהלך הבדיקה (ציסטוגרפיה) מקבלים את מראה השלפוחית ועדות לקיום או העדר רפלוקס לשופכנים ולכליות.
+בשימוש בחומר ניגוד במהלך הבדיקה ([[ציסטוגרפיה|הציסטוגרפית]] - מקבלים את מראה השלפוחית ועדות לקיום או העדר רפלוקס לשופכנים ולכליות.
 הבדיקה נועדה לאבחן את סוג הפגיעה בשלפוחית.
 [[קובץ:נוירוגנית5.png|ממוזער|מרכז|450 פיקסלים|איור 5. בדיקה אורודינמית]]
-אם קיימת התכווצות בלתי רצונית של השלפוחית בשלב המילוי ניתן לבצע בדיקה הנקראת תבחין מי קרח כדי להבדיל בין שלפוחית נוירוגנית לבין סיבות לא עצביות להתכווצות (כגון חסימה במקרי הגדלת הערמונית). בהזלפת מי קרח לשלפוחית מופיעה התכווצות השלפוחית, רפלקס שאינו קיים באופן נורמאלי אלא רק בתינוקות, אנשים עם מחלות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, פגיעות בעמוד השדרה או פרקינסון ובזקנה. הזלפת מי הקרח מגרה את הסיבים מסוג C. העובדה שהרפלקס קיים בינקות, היעלמותו עם התבגרות מערכת העצבים והופעתו מחדש במצבים בהם תפקודי המוח הגבוהים נפגעים, מעידים שמדובר ברפלקס פרימיטיבי ספינלי.
+אם קיימת התכווצות בלתי רצונית של השלפוחית בשלב המילוי ניתן לבצע בדיקה הנקראת תבחין מי קרח כדי להבדיל בין שלפוחית נוירוגנית לבין סיבות לא עצביות להתכווצות (כגון חסימה במקרי [[הגדלת הערמונית]]). בהזלפת מי קרח לשלפוחית מופיעה התכווצות השלפוחית, רפלקס שאינו קיים באופן נורמאלי אלא רק בתינוקות, אנשים עם מחלות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, פגיעות בעמוד השדרה או פרקינסון ובזקנה. הזלפת מי הקרח מגרה את הסיבים מסוג C. העובדה שהרפלקס קיים בינקות, היעלמותו עם התבגרות מערכת העצבים והופעתו מחדש במצבים בהם תפקודי המוח הגבוהים נפגעים, מעידים שמדובר ברפלקס פרימיטיבי ספינלי.
 ==טיפול בשלפוחית נוירוגנית==
+מטרות הטיפול: שמירה על הכליות, ריקון מיטבי של השלפוחית, מניעת זיהומים ומניעת דליפות שתן.
-'''מטרות הטיפול''': שמירה על הכליות, ריקון מיטבי של השלפוחית, מניעת זיהומים ומניעת דליפות שתן.
 הטיפולים מתחילים מטיפולים התנהגותיים של שמירה על משטר שתייה, התרוקנות לפי שעות לעתים תכופות לפני שמופיעה דחיפות או בריחת שתן (אם בדרך של גירוי שלפוחית היפררפלקסית על ידי טריגר, לחץ על הבטן על ידי השרירים או לחץ ידני חיצוני ואם בדרך של צנתורים לסירוגין).
-היתרון של הריקון על ידי טריגר או שרירי בטן הוא שזו שיטה לא פולשנית. החיסרון -השיטה אינה מונעת דליפות שתן בין ההתרוקנויות היזומות (כך שיש צורך באמצעי הגנה כגון אורינל או פדים) , אינה מורידה את הלחצים בשלפוחית ואינה מונעת השארות שארית לאחר ההתרוקנות, כך שיש סיכוי לזיהומי שתן חוזרים.
+היתרון של הריקון על ידי טריגר או שרירי בטן הוא שזו שיטה לא פולשנית. החיסרון - השיטה אינה מונעת דליפות שתן בין ההתרוקנויות היזומות [כך שיש צורך באמצעי הגנה כגון אורינל או פדים], אינה מורידה את הלחצים בשלפוחית ואינה מונעת השארות שארית לאחר ההתרוקנות, כך שיש סיכוי לזיהומי שתן חוזרים.
-צנתורים לסירוגין עצמיים או על ידי מלווה מביאים לריקון שלם של השלפוחית ובכך להקטנת מספר זיהומי השתן. החסרונות: דליפת שתן בין הצנתורים עדיין אפשרית, קיימת רתיעה פסיכולוגית מהרעיון של החדרת צנתר עצמית, קיים מחיר לציוד המתכלה וצורך בזמינות של שירותים מותאמים או מקום אינטימי במהלך היום.
+צנתורים לסירוגין, עצמיים או על ידי מלווה, מביאים לריקון שלם של השלפוחית ובכך להקטנת מספר זיהומי השתן. החסרונות: דליפת שתן בין הצנתורים עדיין אפשרית, קיימת רתיעה פסיכולוגית מהרעיון של החדרת צנתר עצמית, קיים מחיר לציוד המתכלה וצורך בזמינות של שירותים מותאמים או מקום אינטימי במהלך היום.
-השארת קטטר קבוע - היתרון הוא נוחות, יש צורך רק לרוקן את השקית שאליה מחובר הקטטר. החסרונות: זיהום חיידקי עקב גוף זר קבוע, שכיחות גדולה יותר של ממאירות בעיקר לאחר 10 שנות קטטר קבוע. טיפולים פיזיקאליים לחיזוק שרירי רצפת האגן והסוגר: כאשר הפגיעה איננה שלמה יש מקום לחיזוק שרירי רצפת האגן לצורך שיפור תפקוד סוגר הגורם לדליפת שתן במאמץ, כמו כן ניתן לתרגל הרפיה של רצפת אגן וסוגר לצורך שיפור ההתרוקנות.
+השארת קטטר קבוע - היתרון הוא נוחות, יש צורך רק לרוקן את השקית שאליה מחובר הקטטר. החסרונות: זיהום חיידקי עקב גוף זר קבוע, שכיחות גדולה יותר של [[סרטן|ממאירות]] בעיקר לאחר 10 שנות קטטר קבוע.
-==תרופות==
+טיפולים פיזיקאליים לחיזוק שרירי רצפת האגן והסוגר: כאשר הפגיעה איננה שלמה יש מקום לחיזוק שרירי רצפת האגן לצורך שיפור תפקוד סוגר הגורם לדליפת שתן במאמץ, כמו כן ניתן לתרגל הרפיה של רצפת אגן וסוגר לצורך שיפור ההתרוקנות.
-ההתערבות התרופתית קיימת במספר מקרים.
+===תרופות===
-#כיווץ השלפוחית הוא תופעה כולינרגית וכאשר יש צורך בהקלת הדחיפות ותכיפות במתן השתן או בביצוע צינתורים לסירוגין ללא דליפה ביניהם, מוסיפים תרופות אנטיכולינגיות להקטנת עצמת ההתכווצות של השלפוחית. התרופות הקיימות היום בשוק הן: נוביטרופן במינון של 10-5 מ"ג הניתן 3 פעמים ביום, דטרוסיטול SR שהוא ארוך טווח וניתן במינון של 8-4 מ"ג אחת ליום, טוביאז הניתן במינון של 8 מ"ג ליום, וסיקייר הניתן במינון של 10-5 מ"ג אחת ליום וכן ספזמקס הניתן במינון של 15 מ"ג 3 פעמים ביום או 30 מ"ג אחת ליום. היתרון: הפסקה או הקטנת דליפות, החסרון: תופעות לוואי אנטיכולינרגיות - יובש בפה, טשטוש ראיה ונטייה לעצירות מתגברת.{{ש}}במשך השנים ניתנו גם תרופות אנטידכאוניות טריציקליות עקב ההשפעות האנטיכולינרגיות שלהן, לאחרונה תרופות אלו אינן פופולריות.
+ההתערבות התרופתית קיימת במספר מקרים:
-#כאשר מעוניינים להרפות את הסוגר הפנימי כדי לשפר את ההתרוקנות ניתן להשתמש בתרופות חוסמי אלפא (α) כגון דיבנילין, קרדורל ואומניק. תופעות הלוואי הן ירידת לחץ דם.
+#כיווץ השלפוחית הוא תופעה כולינרגית וכאשר יש צורך בהקלת הדחיפות ותכיפות במתן השתן או בביצוע צנתורים לסירוגין ללא דליפה ביניהם, מוסיפים [[תרופות אנטיכולינגיות]] להקטנת עצמת ההתכווצות של השלפוחית. {{ש}}התרופות הקיימות היום בשוק הן: [[t:Novitropan|Novitropan]]{{כ}} (Oxybutynin hydrochloride) במינון של 5-10 מ"ג (מיליגרם) הניתן 3 פעמים ביום, [[t:Detrusitol sr|Detrusitol SR]] שהוא ארוך טווח וניתן במינון של 4-8 מ"ג אחת ליום, [[t:Toviaz|Toviaz]]{{כ}} (Fesoterodine fumarate) הניתן במינון של 8 מ"ג ליום, [[t:Solifenacin succinate|Solifenacin succinate]] הניתן במינון של 5-10 מ"ג אחת ליום וכן [[t:Trospium|Trospium]] הניתן במינון של 15 מ"ג 3 פעמים ביום או 30 מ"ג אחת ליום. היתרון: הפסקה או הקטנת דליפות, החסרון: תופעות לוואי אנטיכולינרגיות - יובש בפה, טשטוש ראיה ונטייה ל[[עצירות]] מתגברת.{{ש}}במשך השנים ניתנו גם תרופות [[Tricyclic antidepressants|אנטידכאוניות טריציקליות]] עקב ההשפעות האנטיכולינרגיות שלהן, לאחרונה תרופות אלו אינן פופולריות
-#ההיפך - כאשר הסוגר רפה ומעוניינים בשיפור התפקוד - ניתן לתת תרופות מסוג מגרות α - תרופות כגון פסוידואפדרין הנמצאות בתכשירים לשיפור תופעות הלוואי של הצטננות.
+#כאשר מעוניינים להרפות את הסוגר הפנימי כדי לשפר את ההתרוקנות ניתן להשתמש בתרופות [[חוסמי אלפא]] (α) כגון [[t:Dibenyline|Dibenyline]]{{כ}} (Phenoxybenzamine hydrochloride),{{כ}} [[t:Doxazosin|Doxazosin]] ו-[[t:Tamsulosin hydrochloride|Tamsulosin hydrochloride]]. תופעות הלוואי הן [[ירידת לחץ דם]]
-#כאשר מעוניינים להרפות את פעילות הסוגר החיצוני ניתן להשתמש בתרופות אנטי ספסטיות כגון בקלוסל ודנטריום.
+#ההיפך - כאשר הסוגר רפה ומעוניינים בשיפור התפקוד - ניתן לתת תרופות מסוג [[אלפא אגוניסטים|מגרות אלפא]] (α agonists) - תרופות כגון [[t:Pseudoephedrine|Pseudoephedrine]] הנמצאות בתכשירים לשיפור תופעות הלוואי של הצטננות
+#כאשר מעוניינים להרפות את פעילות הסוגר החיצוני ניתן להשתמש בתרופות אנטי ספסטיות (Antispastic) כגון [[t:Baclofen|Baclofen]] ו-[[t:Dantrium intravenous|Dantrium]]{{כ}} (Dantrolene sodium)
-==הזרקת טוקסין בוטוליניום==
+===הזרקת טוקסין בוטוליניום===
+בשנים האחרונות נכנסה לשימוש בארץ הזרקת [[בוטיליניום טוקסין]] ([[Botox]]) במטרה לגרום להרפיית שריר. ניתן להזריק לשלפוחית או לסוגר בתלות בבעיה. ההזרקה נעשית דרך ציסטוסקופ וניתנת לביצוע גם במסגרת מרפאה למעט חולים ספסטיים שצריכים הרפיית שרירים במהלך ביצוע הפעולה.
-בשנים האחרונות נכנסה לשימוש בארץ הזרקת בוטיליניום טוקסין (בוטוקס) במטרה לגרום להרפיית שריר. ניתן להזריק לשלפוחית או לסוגר בתלות בבעיה. ההזרקה נעשית דרך ציסטוסקופ וניתנת לביצוע גם במסגרת מרפאה למעט חולים ספסטיים שצריכים הרפיית שרירים במהלך ביצוע הפעולה.
+מנגנון של פעולת הטוקסין: מדכא שחרור אצטילכולין ונוראדרנלין מקצות העצבים ובכך פוגע בהתכווצות הרפלקסיבית של השלפוחית, ובנוסף גם מוריד את שחרור ה-ATP מהאורותליום בתגובה לעליית הלחץ בשלפוחית, כך שהוא עובד גם על מכניזמים סנסוריים וגם מוטוריים. החיסרון של הזרקת החומר: אפקט ההזרקה זמני, 6 עד 9 חודשים, והחומר יקר (ההזרקה הוכנסה לסל התרופות בחולי טרשת נפוצה ופגועי עמוד שדרה).
-מנגנון של פעולת הטוקסין: מדכא שחרור אצטילכולין ונוראדרנלין מקצות העצבים ובכך פוגע בהתכווצות הרפלקסיבית של השלפוחית ובנוסף גם מוריד את שחרור ה-ATP מהאורותליום בתגובה לעלית הלחץ בשלפוחית כך שהוא עובד גם על מכניזמים סנסוריים וגם מוטוריים. החיסרון של הזרקת החומר: אפקט ההזרקה זמני, 9-6 חודשים, והחומר יקר (ההזרקה הוכנסה לסל התרופות בחולי טרשת נפוצה ופגועי עמוד שדרה).
+===ניתוחים===
-==ניתוחים==
 קיימים מספר ניתוחים{{הערה|שם=הערה6|Stein R, Schroder A, Thuroff JW, J Pediatr Urol, 2012; 8,153}} לצורך שיפור ההתרוקנות או מניעת דליפות:
-#כאשר הסוגר ספסטי ומפריע להתרוקנות ניתן (בגברים שלהם ניתן לתת מערכת מאספת) לבצע חיתוך הסוגר או החדרת תותב שמונע את סגירתו (stent). חיתוך הסוגר הוא ניתוח זמני שיש לחזור עליו אחת למספר שנים.
+#כאשר הסוגר ספסטי ומפריע להתרוקנות ניתן (בגברים שלהם ניתן לתת מערכת מאספת) לבצע חיתוך הסוגר או החדרת תותב שמונע את סגירתו (Stent). חיתוך הסוגר הוא ניתוח זמני שיש לחזור עליו אחת למספר שנים
-#ניתוחים בגוף השלפוחית עצמה נועדו להגדילה ולמנוע דליפות.{{ש}}הניתוחים נקראים bladder augmentation והם נחלקים למספר סוגים - auto augmentation - ניתוח בו מסירים את רקמת שריר השלפוחית באופן חלקי ואותו אזור גדל והופך לדיברטיקל. הניתוח מחייב צנתורים לסירוגין לכל החיים.{{ש}}בניתוח אחר משתמשים בקטע מעי אותו מלבישים על השלפוחית לאחר פתיחתה. המעי אינו מתכווץ ולכן קיבולת השלפוחית גדלה. החיסרון: המעי מפריש ריר, ישנה אפשרות של ספיגה של חומרים מהשתן וכן ישנה סכנה של ממאירות של חלק המעי שבא במגע עם השתן. הניתוח מחייב צינתורים לסירוגין למשך כל החיים.
+#ניתוחים בגוף השלפוחית עצמה נועדו להגדילה ולמנוע דליפות.{{ש}}הניתוחים נקראים Bladder augmentation והם נחלקים למספר סוגים:
-#ניתוחים נדירים יותר הם ניתוחי הטיות מוביל השתן לדופן הבטן, אם לשקית ואם דרך פתח בעור שדרכו ניתן לצנתר לסירוגין.
+:* Auto augmentation - ניתוח בו מסירים את רקמת שריר השלפוחית באופן חלקי ואותו אזור גדל והופך לדיברטיקל. הניתוח מחייב צנתורים לסירוגין לכל החיים
+:* בניתוח אחר משתמשים בקטע מעי אותו מלבישים על השלפוחית לאחר פתיחתה. המעי אינו מתכווץ ולכן קיבולת השלפוחית גדלה. החיסרון: המעי מפריש ריר, ישנה אפשרות של ספיגה של חומרים מהשתן וכן ישנה סכנה של [[סרטן מעי גס|ממאירות של חלק המעי]] שבא במגע עם השתן. הניתוח מחייב צנתורים לסירוגין למשך כל החיים
+#ניתוחים נדירים יותר הם ניתוחי הטיות מוביל השתן לדופן הבטן, אם לשקית ואם דרך פתח בעור שדרכו ניתן לצנתר לסירוגין
-==גירוי חשמלי==
+===גירוי חשמלי===
+נוירוסטימולציה{{הערה|שם=הערה7|Le NB, Kim JH, Curr Bladder Dysfunct Rep, 2011; 6,25}} - מבוצעת בשלפוחית נוירופתית בעלת כושר כיווץ (פגיעה סופראסקראלית).
-נוירוסטימולציה{{הערה|שם=הערה7|Le NB, Kim JH, Curr Bladder Dysfunct Rep, 2011; 6,25}} - מבוצעת בשלפוחית נוירופתית בעלת כושר כיווץ (פגיעה סופראסקראלית)
+[[קובץ:נוירוגנית6.png|ממוזער|מרכז|450 פיקסלים|איור 6. נוירוסטימולציה {{ש}}מימין: גירוי שורש S3 על ידי אלקטרודה הנמצאת בנקב (Foramen) הסקראלי השלישי המחוברת בכבל חשמלי אל סטימולטור המושתל מתחת לעור הבטן. הסטימולטור מייצר גירוי כאשר מושם עליו מגרה חיצוני{{ש}}משמאל: ציור סכמטי. חיתוך העצב התחושתי וגירוי העצב המוטורי (Pelvic) באמצעות האלקטרודה ב-S3]]
-איור 6. נוירוסטימולציה מימין: גירוי שורש S3 על ידי אלקטרודה הנמצאת בנקב (foramen) הסקראלי השלישי המחוברת בכבל חשמלי אל סטימולטור המושתל מתחת לעור הבטן. הסטימולטור מייצר גירוי כאשר מושם עליו מגרה חיצוני
+המטרה היא להתערב בגירוי המגיע מחוט השדרה הסקראלי וגורם לכיווץ השלפוחית.
-משמאל: ציור סכמטי. חיתוך העצב התחושתי וגירוי העצב המוטורי (pelvic) באמצעות האלקטרודה ^S3
-המטרה היא להתערב בגירוי המגיע מחוט השדרה הסקראלי וגורם לכיווץ השלפוחית.
+בניתוח נחתך העצב התחושתי המוליך מהשלפוחית לחוט השדרה ומוחדר מוליך חשמלי מחוט השדרה אל מתחת לעור הגוף. על ידי גירוי חיצוני מעל האזור שמתחת לעור, השלפוחית מתכווצת ברגע שהחולה מעוניין בכך. מדובר בניתוח נוירוכירורגי מורכב שאינו מבוצע בארץ.
-בניתוח נחתך העצב התחושתי המוליך מהשלפוחית לחוט השדרה ומוחדר מוליך חשמלי מחוט השדרה אל מתחת לעור הגוף. על ידי גירוי חיצוני מעל האזור שמתחת לעור השלפוחית מתכווצת ברגע שהחולה מעוניין בכך. מדובר בניתוח נוירוכירורגי מורכב שאינו מבוצע בארץ. נוירומודולציה8 - הפעלת גירוי חיצוני רציף על העצבוב לשלפוחית. הגירוי משנה את פעולת העצבוב של השלפוחית ובכך מעלה את הקיבולת שלה ומקטין את עצמת ההתכווצות. קיימים מקומות גירוי אחדים על אזור העצבוב הסקראלי - אם באזור הגניטליה ואם באזור הרגל. יש לציין שטיפול זה נעשה רק בפגיעות לא שלמות.
-.	Yoshimura N, Yosuhiro K, Minoru M et al., Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharma¬col, 2008; 377,437
+נוירומודולציה (Neuromodulation){{הערה|שם=הערה8|Lombardi G, Musco S, Celso M et al., Spinal Cord, 2013; 51,571}}{{כ}} - הפעלת גירוי חיצוני רציף על העצבוב לשלפוחית. הגירוי משנה את פעולת העצבוב של השלפוחית ובכך מעלה את הקיבולת שלה ומקטין את עצמת ההתכווצות. קיימים מקומות גירוי אחדים על אזור העצבוב הסקראלי - אם באזור הגניטליה ואם באזור הרגל. יש לציין שטיפול זה נעשה רק בפגיעות לא שלמות.
-.	Karsenty G, Reitz A, Lindemann G et al., Urology, 2006; 68, 1193
-.	Lombardi G, Musco S, Celso M et al., Spinal Cord, 2013; 51,571
 ==ביבליוגרפיה==
 <blockquote>
 <div style="text-align: left; direction: ltr">
+*Yoshimura N, Yosuhiro K, Minoru M et al., Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharma¬col, 2008; 377,437
+*Karsenty G, Reitz A, Lindemann G et al., Urology, 2006; 68, 1193
 {{הערות שוליים}}

שלפוחית שתן נוירוגנית
Neurogenic bladder


ICD-10	Chapter N 31.9
ICD-9	596.54
MeSH	D001750
יוצר הערך	ד"ר נאוה בלומן