טראומה בהיריון - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
טראומה בהיריון
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	מרץ 2021
יוצר הערך	ד"ר חן סלע פרופ' טל בירון-שנטל פרופ' אשר בשירי ד"ר יפעת וינר פרופ' יואב ינון פרופ' משנה קליני עדו שולט ד"ר גבאי רינת

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – היריון

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

הקדמה

שכיחות טראומה בהיריון היא כ-5%-8% מההיריונות. הסיבות השכיחות, בדומה לאוכלוסייה הלא הרה, הן תאונות דרכים ו/ או נפילות1–5. סיבות נוספות כוללות אלימות, טראומה חודרת, כוויות, חשיפה לרעלים והתאבדויות.4 מחקרים באוכלוסייה אמריקאית הדגימו כי כ-5%-10% מכלל הנשים שמעורבות בטראומה בהיריון חוו טראומה על רקע אלימות במשפחה.

במרבית המקרים, הטראומה היא קלה בלבד, ונראה כי כ-50% מהנשים שהיו מעורבות בטראומה ופנו למיון לא נפצעו כלל.6 מחקר שוודי מבוסס אוכלוסייה הראה כי 1% )מכלל הנשים( )15/1721( המעורבות בתאונות דרכים חוו פגיעה קטלנית, בעוד שכ-15% )251/1721( חוו פגיעה קשה ו-85% חוו פגיעות קלות.7 מעבר לפגיעה האימהית והסיכון לתחלואה או תמותה אימהית, גם סיבוכים מיילדותיים כגון היפרדות שלייה או לידה מוקדמת שכיחים יותר בפגיעה חמורה אולם, אלו מתרחשים גם במקרי פגיעה קלה או מעורבות בטראומה ללא פגיעה כלל. על כן, כל טראומה בהיריון מצריכה הערכה של האישה והעובר.8 טראומה אימהית היא הסיבה הלא מיילדותית השכיחה לתמותה אימהית בעולם. שיעור גבוה יותר של תמותה אימהית מדווח ככל שהטראומה קשה יותר או כאשר הנסיבות מצריכות ניתוח קיסרי דחוף. 8-10 עקרונות כלליים בטיפול בהרה לאחר טראומה והמלצות 1 . מניעה - השיעור המדווח של שימוש בחגורת בטיחות בהיריון הוא נמוך מהמצופה. שימוש לא נכון או היעדר שימוש בחגורת בטיחות כרוך בעלייה בתחלואה ובתמותה האימהית והעוברית.6,11-15 יש להדריך נשים בהיריון על חשיבות השימוש הנכון בחגורת בטיחות בהיריון.16,17 2 . העברה למרכז טראומה - שיקולי ההעברה למרכז טראומה אזורי/על אזורי יהיו על פי אמות המידה המקובלות באוכלוסייה הכללית.18,19 3 .בדיקת היריון - על כל אישה בגיל הפוריות או במהלך טיפולי פוריות, המגיעה לחדר מיון במקרי טראומה לעבור בדיקת היריון.20 4 . סדר בדיקת האשה - הערכה ראשונית צריכה להתנהל כבאשה שאינה בהיריון היות שבריאות האם קודמת לטיפולים והתערבויות לטיפול בעובר, מה גם שייצוב האם משפר את בריאות העובר.21-23 ההרה צריכה לעבור סבב טראומה ראשוני ושניוני כמקובל בטראומה, ורק לאחר מכן, יש לבצע הערכה של העובר, מצב העובר צפוי להשתפר עם ייצוב האישה. 5 . טיפול רב-צוותי - אישה הרה המעורבת בטראומה )ללא קשר לגיל ההיריון(, זקוקה לטיפול רב-צוותי החייב לכלול רופא נשים ורופא כירורג. 6 . מקום הטיפול - עד גיל החיות העוברית מומלץ, כי הטיפול הראשוני יינתן בחדר מיון/טראומה. גם מעבר לגיל החיות בכל חשד לפגיעה אימהית משמעותית יש לבצע הערכה ראשונית בחדר מיון/טראומה, אולם, במקרים בהם גיל ההיריון הוא מעל 23–24 שבועות והאישה ההרה מעורבת בטראומה ללא פגיעה משמעותית, ההערכה יכולה להתבצע בחדר לידה/מיון מיילדותי.22 7 . נסיבות הטראומה - בירור נסיבות הפציעה הוא חלק אינטגרלי מהערכה במקרי טראומה. מנגנון הפגיעה הוא חשוב להערכת הנזק לאם ולעובר ועל כן, יש לבצע תשאול של האם והמעורבים בטראומה, כדי להבין את מנגנון הפגיעה ופרטים נוספים. בנוסף, היסטוריה אימהית כללית או היריונית יכולה להשפיע על הטיפול ועל כן, יש לברר פרטים אנמנסטים מלאים. מכיוון שעד 10% מכללי מקרי הטראומה בהיריון נובעים מאלימות משפחתית, יש לשים לב לתחקור בנוגע לאלימות בתוך המשפחה. סימנים שיכולים להגביר חשש לאלימות משפחתית כוללים - ביקורים חוזרים במיון עקב טראומה, סיפור )שאינו (הולם את הפציעה וכן, גורמים אחרים הידועים כגורמי סיכון כגון מצב סוציואקונומי נמוך, שימוש בסמים, היריון בלתי מתוכנן, היסטוריה קודמת של אלימות.24 הערכה וטיפול בהרה המעורבת בטראומה חמורה/משמעותית 1 .סבב טראומה ראשוני - כולל הערכה לפגיעה אימהית חמורה ע"פ עקרונות ATLS. עקב השינויים הפיזיולוגים של ההיריון, ישנן התאמות לטיפול הניתן בשלב הסבב הראשוני: מתן תוספת חמצן לכל אישה עם רוויון חמצן מתחת ל-95%, החדרת עירוי בגפיים עליונות, הימנעות מהשכבת הרות על גבן והשכבתן במידת האפשר על הצד או הסטת הרחם הצידה וכן, הימנעות ממתן וואזופרסורים, ככל האפשר, כדי להימנע מכיווץ כלי הדם הרחמיים. במקרים, בהם נידרש עירוי דם דחוף ללא וידוא סוג דם האם יש לתת מנות מסוג O שלילי.21-23 2 .בדיקות עזר - בדיקות הדם השגרתיות בטראומה הצריכות להישלח כוללות ספירת דם, סוג דם וסקר נוגדנים. על המטפל להיות מודע לכך, כי ערכי הנורמה בהיריון שונים מהמצב הלא היריוני. ישנם הממליצים, לקחת גם בדיקות תפקודי קרישה ופיברינוגן בכל הרה המעורבת בטראומה.21-23 3 .דימות - כל בדיקת דימות הנדרשת בטיפול בטראומה )ע"פ הנחיות ה-ATLS( בשלב הדחוף צריכה להתבצע כבכל אשה שאינה בהיריון )צילום חזה, עמו"ש צווארי, ואגן(.21-23 בדיקת FAST - Focused Abdominal Sonography אולטרהסאונד מסוג for Trauma מהימנה ומדויקת בנשים הרות כפי שהיא באוכלוסייה הלא היריונית.25,26 4 .סבב טראומה שניוני - כולל בדיקה פיזיקלית מדוקדקת ובדיקת דימות נוספת לפי הצורך.21-23 בשלב זה, ניתן להפחית קרינה לעובר על ידי שימוש בבדיקת דימות קדמית-אחורית בלבד וללא שימוש בצילומי צד. בעת ביצוע טומוגרפיה ממוחשבת ניתן לבצע זאת בחתכים עבים וכן, יש להשתמש בחלוק עופרת במידת הניתן.27 5 .הערכה מיילדותית - הערכה זו כוללת בדיקה של כלל הגוף לסימני חבלה, בדיקת הבטן לסימני גירוי צפקי, מישוש הרחם לרגישות, טונוס ונוכחות צירים. בנוכחות צירים, דימום לדני או חשד לירידת מים, יש להשלים הערכה מיילדותית בשאלה של היפרדות שלייה, ירידת מים או לידה מוקדמת.21-23 6 .הערכת העובר - לאחר הערכה אימהית וייצוב האם, ואם ניתן אף במקביל, יש לבצע הערכה של העובר הכוללת בדיקת אולטראסאונד ומוניטור.21-23 בדיקת האולטראסאונד מבוצעת לצורך גילוי מספר העוברים המצויים ברחם, בדיקת חיות העוברים, אימות גיל ההיריון, הדגמת מיקום שלייה או סימני היפרדות משמעותית וכן, לבדיקת אורך צוואר הרחם כנבאי נוסף ללידה מוקדמת.21 בדיקת אולטראסאונד תקינה וללא סימני היפרדות סונוגרפיים אינה שוללת היפרדות שלייה מכיוון, שלבדיקה זו ישנה רגישות של 24% בלבד, אולם סגוליות הבדיקה היא גבוהה - 28.96% בדיקת הניטור העוברי ו/או והרחמי תתבצע כמקובל בשליש השלישי של ההיריון. תרשים הניטור הוא רגיש יותר מאשר בדיקת אולטראסאונד לגילוי היפרדות שלייה. צירים חוזרים או פעילות רחמית באמפליטודה נמוכה אך בתדירות גבוהה ו/או ההאטות מאוחרות בדופק העובר, יכולים לרמוז על היפרדות שלייה. במקרים הללו חשוב, להעריך מיידית את מצב האם מכיוון שמצוקת עובר יכולה להיות סימן עקיף לאי יציבות אימהית. במקרים, בהם ישנה אי יציבות המודינמית אימהית או דימום לדני מתמשך המסכן את האם או חשד למצוקת עובר )מעבר לשבוע 24( יש לשקול יילוד מיידי. על כן יחידות הטראומה, חדרי המיון ויחידות טיפול נמרץ צריכות להיות ערוכות לילוד, בין אם לדני או בניתוח קיסרי דחוף. כאשר האם יציבה ועברה הערכה על ידי הצוות הרב תחומי ולא נמצא כי ישנו צורך להמשך הערכה והשגחה בבית החולים מבחינת תחלואה אימהית משמעותית, המשך ההערכה תתבצע על ידי הצוות המיילדותי על מנת לשלול סיבוכים מיילדותיים. סיבוכים מיילדותיים ההתוויות המקובלות להשגחה ארוכת טווח של כ-24 שעות באשפוז כוללות: מנגנון טראומה קשה, פגיעה אימהית קשה, כאבי בטן משמעותיים, טכיקרידה אימהית מעל 110, רגישות ע"פ הרחם, דימום לדני, צירים תכופים )מעל 1 ב-10 דקות(, פקיעת קרומים, ניטור לב עובר שאינו תקין, פיבריניגון נמוך מ-200 והיפוולמיה. כאשר אף אחד מאלו אינו מתקיים, מקובל להשגיח למשך 2–6 שעות.21-23 ■ היפרדות שלייה מתרחשת בכ-3.5%-11% ממקרי הטראומה החמורה בהיריון.29-32 היפרדות שלייה שכיחה יותר, ככל שחומרת הטראומה עולה.6,33 הטיפול במצבים הללו הוא כמקובל בהיפרדות שלייה. ■ דימום עוברי-אימה׳ מצב זה יכול להיגרם בכל טראומה ולכן, על אישה הרה בעלת Rh שלילי המעורבת בטראומה לקבל אנטי D בהתאם לכתוב בנייר עמדה על איזואימיוניזציה. כמו כן, במקרים בהם מנגנון הטראומה הוא חמור או שיש סימנים מחשידים לאנמיה עוברית )בניטור או בבדיקת אולטרה-סאונד(, יש לבצע בדיקה לצורך בדיקת נוכחות תאי דם עוברים בדם האם באמצעות -Kleihauer 21.flow cytometry או באמצעות Betke test ■ לידה מוקדמת טראומה בהיריון מעלה סיכון ללידה מוקדמת.11,34 כאשר ישנם סימנים מחשידים ללידה מוקדמת יש לטפל בהתאם לכללים המקובלים לטיפול בלידה מוקדמת מאיימת, אך מקובל לא לתת טיפול בטוקולטיקה. ■ ניתוח קיסרי מעורבות בטראומה מעלה את הסיכון ללידה בניתוח קיסרי, אולם, כאשר הפגיעה האימהית היא חמורה הסיכון הוא מוגבר יותר ופרק הזמן מהערכה הראשונית של האישה ועד הניתוח הוא קצר יותר.8,10 ■ פגיעה עוברית תחלואה ותמותה עוברית מתרחשת בדרך כלל משנית ללידה מוקדמת. גורמים מנבאים לתחלואה עוברית כוללים תמותה אימהית, פגיעה אימהית חמורה, אי-יציבות המודינמית אימהית, היעדר שימוש בחגורות בטיחות, וניטור לב עובר לא תקין. פגיעה עוברית ישירה היא פחות שכיחה ומתרחשת בעיקר, במקרי טראומה חודרת.35-37 תחלואה עוברית הכוללת: לידה מוקדמת, משקלי לידה נמוכים, היפרדות שלייה ומצוקת עובר יכולה להתרחש גם זמן מה לאחר הערכה ראשונית ושחרור מבית החולים. ככל הנראה, הדבר מתרחש על רקע היפרדות שליה תת-קלינית.33,35,38,39 ניתוח קיסרי סביב המוות - Perimortem Cesarean delivery PMCD על פי הנחיות קליניות קיימות, יש לבצע PMCD תוך 4 דקות מתחילת החייאה איכותית בהיעדר עדות לחזרה ספונטנית של סירקולציה אימהית40,41 הנחיות אלו מתבססות על מקרי מוות אימהי ללא קשר לטראומה. אחת הסברות לשיפור במצב האם כאשר PMCD מבוצע תוך פרק זמן קצר, היא הפסקה מיידית של מחזור הדם השלייתי המהווה עומס משמעותי על מחזור הדם האימהי, והקלה של לחץ הרחם על הוריד הנבוב התחתון ואבי העורקים שרוקן, ועל ידי כך שיפור בהחזר הורידי ובתפוקת הלב.44 לפיכך ההמלצה לבצע PMCD תוך 4 דקות ללא חזרה ספונטנית של סירקולציה אימהית בשבועות היריון מעבר ל--23 24 תקפה גם במצבי טראומה. הערכה וטיפול בהרה המעורבת בטראומה שאינה חמורה טראומה שאינה חמורה, שכיחה יותר ומסתמנת בנסיבות פציעה קלות או בהיעדר עדות לחבלה אימהית ישירה, ובהערכה אין עדות מיידית לקיפוח אימהי ו/או עוברי. וכל כן, בדרך כלל תנוהל במיון נשים/ יולדות. במקרים הללו, יש לשקול השגחה עד 6 שעות לאחר החבלה. אם כאבי הבטן הם משמעותיים או מופיעים סימני לידה )ע"פ תחושה או בניטור (או שינויים בניטור העוברי ובכל חשד לחבלה משמעותית אימהית או הפרדות שלייה יש לשקול, השגחה ממושכת יותר. בכל החמרה במצב ההרה לאחר טראומה, צוות במיון נשים/יולדות מתבקש להפנות את ההרה להערכה על ידי צוות טראומה כירורגי. בדיקות מעבדה תילקחנה ע"פ שיקול קליני ויכולות לכלול סוג דם וסקר נוגדנים, ספירת דם, תפקודי קרישה עם פיברינוגן ובדיקה למעבר דם עוברי-אימהי )KB, FACS(. לנשים עם סוג דם RH שלילי - יש לתת חיסון "אנטי D" ע"פ המלצות נייר העמדה הרלוונטי.