האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהיריון - נייר עמדה - Practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations"

מתוך ויקירפואה

 
(239 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{נייר עמדה
+
{{נייר עמדה גינקולוגיה
|שם נייר העמדה=הנחיות לביצוע אולטרה־סאונד בהיריון
+
|שם נייר העמדה=הנחיות לביצוע אולטרה סאונד בהיריון{{ש}}Practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations
 
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
 
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]]
|האיגוד המפרסם=[[האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים]]
+
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
|סימוכין=
+
|סימוכין=נייר עמדה זה מחליף את נייר עמדה 8 שהיה תקף מתאריך 28.6.2011 ואת הנייר מתאריך 1 בדצמבר 2012
|קישור=[http://www.obgyn.org.il/niarEmda_info.asp?info_id=73497 באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
+
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/Ne172_UltrasoundinPregnancy.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
|תאריך פרסום=17 באוקטובר 2012
+
|תאריך פרסום=יוני 2021
|יוצר הערך=פרופ' רוני מימון, פרופ' קובי בר ופרופ' אייל ענתבי
+
|יוצר הערך={{רווח קשיח}}
 +
*פרופ' גד מלינגר
 +
*ד"ר ורד אייזנברג
 +
*ד"ר אתי שפיגל
 +
*פרופ' ינון גלבוע
 +
*ד"ר דן ולסקי
 +
*ד"ר נילי ינאי
 +
*ד"ר אלון שרים
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|ערכים=[[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון]] , [[בדיקות על-שמע]]}}
 
==דברי הסבר==
 
==דברי הסבר==
 +
החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה הפועלת במסגרת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל, היא גוף מקצועי המייצג את חברי האיגוד העוסקים במלאכת [[אבחון טרום לידתי ובדיקות סקר גנטיות - Prenatal diagnosis and genetic screening|האבחון הטרום לידתי]] בטכנולוגיה זו. אחד מתפקידי החברה הוא להבטיח רמת ביצוע בדיקות נאותה המתעדכנת עם התקדמות הידע והטכנולוגיה. החברה הוסמכה על ידי האיגוד לקבוע את הראוי להתבצע בשטח זה.
  
החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה הפועלת במסגרת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל, הינה גוף מקצועי המיצג את חברי האיגוד העוסקים במלאכת האבחון הטרום לידתי בטכנולוגיה זו. אחד מתפקידי החברה הוא להבטיח רמת בצוע בדיקות נאותה המתעדכנת עם התקדמות הידע והטכנולוגיה. החברה הוסמכה על ידי האיגוד לקבוע את הראוי להתבצע בשטח זה.
+
מסמך זה, מחליף את ניירות העמדה הקודמים בנושא בדיקות אולטרה-סאונד במיילדות (נייר עמדה 8 מתאריך 1.12.2012, נספח א' לנייר עמדה מס 6, פברואר 2000, נייר עמדה 8 (לשעבר 13) שתוקפו החל בתאריך 1 בפברואר 2007, ונספח מדידת אורך צוואר הרחם), שמטרתו, להנחות את קהילת הרופאים העוסקים בתחום זה ולקבוע סטנדרטים עדכניים של בדיקות אולטרה-סאונד בהיריון.
 
מסמך זה מחליף את ניירות העמדה הקודמים בנושא בדיקות אולטרה-סאונד במיילדות (נספח א' לנייר עמדה מס 6, פברואר 2000, נייר עמדה 8 [לשעבר 13] שתוקפו החל בתאריך 1 בפברואר 2007) ומטרתו להנחות את קהילת הרופאים העוסקים בתחום זה ולקבוע סטנדרטים עדכניים של בדיקות אולטרה-סאונד בהריון.
 
 
==חברי הצוות==
 
  
*פרופ' רוני מימון- מנהל יחידת אוטרה-סאונד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין
+
ככלל, אין נייר העמדה עוסק בהכשרות ובהרשאות לביצוע בדיקות האולטרה-סאונד המפורטות במסמך. בדיקות אלו תבוצענה על ידי רופאים או טכנאיות המורשים לכך, כמפורט ב[[בדיקות על שמע (אולטרא-סאונד) בהיריון - חוזר משרד הבריאות|חוזר משרד הבריאות 4/2013]].
*פרופ' קובי בר- יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון
 
*פרופ' אייל ענתבי- מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
 
 
 
ושאר חברי הוועד של החברה לאולטרה-סאונד :
 
 
 
*פרופ' רוני טפר - יו"ר ,  מרכז רפואי מאיר, כפר סבא
 
* ד"ר ישראל שפירא,  מרכז רפואי בני ציון, חיפה
 
* ד"ר מרואן עודה,  בי"ח נהריה
 
* ד"ר ראובן אמסטר,  מרפאת קטוביץ', ת"א, הנהלה, שירותי בריאות כללית
 
* פרופ' רליה הרשקוביץ,  בי"ח סורוקה, ב
 
* ד"ר נילי ינאי, בי"ח הדסה עין-כרם, ירושלים
 
 
ושאר חברי הוועד של החברה לרפואת האם והעובר :
 
 
 
*פרופ' יריב יוגב- מנהל חדרי לידה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
 
*ד"ר מיכל קובו- מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
 
*ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי- אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
 
*ד"ר אלי גוטרמן-  מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה, בית חולים כרמל, שירותי בריאות כללית
 
*ד"ר יורי פרליץ – מנהל יחידת רפואת אם-עובר, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
 
  
 
==הבהרות==
 
==הבהרות==
 +
#בבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהיריון, אין מדגימים כשגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות. כמו כן, לא ניתן לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר ולא תמיד ניתן לאבחן את המומים שגילויים האפשרי דווח בספרות. לגבי מומים רבים, פורסמו בספרות הרפואית מאמרים המפרטים את הסיכוי לגלות מומים אלה כאשר הם קיימים בעובר. אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון: מגבלות המכשור הקיים, גודל הממצא בחיים העובריים, מנח העובר, [[נפח מי השפיר במהלך ההיריון|כמות מי השפיר]], גיל ההיריון ועוד. כך למשל, [[פגם במחיצה הבין חדרית]], שהוא [[מומי לב בעובר|מום הלב]] השכיח ביותר, מתגלה רק לעיתים רחוקות. בסיכום שני מחקרים שכללו יחד 81 מרכזים ידועים באירופה, התגלה רק אחד מכל עשרה פגמים במחיצה הבין-חדרית. מצורף למסמך זה נספח המסכם את אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים באירופה ובארצות הברית. מומים מסוימים באים לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של ההיריון ולא ניתן לגלותם כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר. יש אף מומים שיתבטאו או שניתן יהיה לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה. ביצוע בדיקות ע"פ ההיקף המפורט להלן יאפשר גילוי מירב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההיריון ויכולת הדימות. עם זאת, יש לזכור כי סימון איבר כ"תקין", אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה. משמעות ה"תקין" היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל, לא הודגמו מומים
 +
#היקף הבדיקות שיפורטו להלן עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי בכל המסגרות. ביצוע בדיקות בהיקף רחב יותר, ללא התוויה רפואית מוגדרת, נתון לשיקול דעת המבצע או המסגרת הרפואית שבה מבוצעת הבדיקה, אך אין להקיש ממנו על ההיקף הנדרש מכלל הבודקים. הפרמטרים אותם יש למדוד מפורטים בסוגי הבדיקה השונים. אין אפשרות למדוד את כל האיברים שפורסמו לגביהם ערכי נורמה. יש מקום למדוד איברים ופרמטרים נוספים, אך ורק כאשר הבודק מתרשם שיש גודל חריג של איבר כלשהו או על פי התוויה רפואית
 +
#התרומה של אולטרה-סאונד תלת ממדי לבדיקות אולטרה- סאונד במיילדות לא הוכחה בשלב זה כבעלת ערך מוסף משמעותי ולפיכך, אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה
  
*בבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהריון אין מדגימים כשגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות. כמו כן לא ניתן לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר ולא תמיד ניתן לאבחן את המומים שגילויים האפשרי דווח בספרות. לגבי מומים רבים פורסמו בספרות הרפואית מאמרים המפרטים את הסיכוי לגלות מומים אלה כאשר הם קיימים בעובר. אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון מגבלות המיכשור הקיים, גודל הממצא בחיים העובריים, מנח העובר, כמות מי השפיר, גיל ההריון ועוד. כך למשל פגם במחיצה הבין חדרית, שהוא מום הלב השכיח ביותר, מתגלה רק לעתים רחוקות. בסיכום שני מחקרים שכללו יחד 81 מרכזים ידועים באירופה, התגלה רק אחד מכל עשרה פגמים במחיצה הבין חדרית. מצורף למסמך זה נספח המסכם את אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים באירופה ובארצות הברית.
+
==הערכת גיל ההיריון והתייחסות לתחומי נורמה==
:מומים מסוימים באים לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של ההריון ולא ניתן לגלותם כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר. יש אף מומים שיתבטאו או שניתן יהיה לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה.
+
קביעת גיל ההיריון בשליש הראשון מדויקת מאשר בשלבי היריון מאוחרים יותר והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש-עכוז של העובר (CRL). בשליש השני והשלישי, בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר, ישמשו להערכת גיל ההיריון הפרמטרים הבאים:
:ביצוע בדיקות ע"פ ההיקף המפורט להלן יאפשר גילוי מרב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההריון ויכולת הדימות. עם זאת יש לזכור כי סימון איבר כ"תקין", אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה. משמעות ה"תקין" היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל, לא הודגמו מומים.
+
*קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD{{כ}}, Biparietal Diameter)
+
*היקף הראש (HC{{כ}}, Head Circumference)
*היקף הבדיקות שיפורטו להלן עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי בכל המסגרות.
+
*היקף הבטן בחתך רוחבי (AC{{כ}}, Abdominal Circumference)
:ביצוע בדיקות בהיקף רחב יותר, ללא התוויה רפואית מוגדרת, נתון לשיקול דעת המבצע או המסגרת הרפואית שבה מבוצעת הבדיקה אך אין להקיש ממנו על ההיקף הנדרש מכלל הבודקים. הפרמטרים אותם יש למדוד מפורטים בסוגי הבדיקה השונים. אין אפשרות למדוד את כל האברים שפורסמו לגביהם ערכי נורמה. יש מקום למדוד איברים ופרמטרים נוספים אך ורק כאשר הבודק מתרשם שיש גודל חריג של איבר כלשהו או על פי התוויה רפואית.
+
*אורך עצם הירך (FL{{כ}}, Femur Length)
 
*התרומה של אולטרה-סאונד תלת ממדי לבדיקות אולטרה-סאונד במיילדות לא הוכחה בשלב זה כבעלת ערך מוסף משמעותי ולפיכך אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה.
 
  
==הערכת גיל ההריון והתייחסות לתחומי נורמה==
+
ככל שההיריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן, קטן הדיוק בהערכת גיל ההיריון. ככלל, מדידה נחשבת בתחום הנורמה כאשר הפער בין המדדים והערך הממוצע לגיל ההיריון איננו חורג משתי סטיות תקן מעל הממוצע או מתחתיו, או כאשר הגודל הנמדד נמצא בין אחוזון 2.5 ואחוזון 97.5. לעיתים, יש צורך בפער גדול יותר של שלוש או ארבע סטיות תקן, כדי לקבוע פתולוגיה מסוימת. יש לתעד, את גיל ההיריון בשבועות וימים, את הערך הנמדד ואת שבוע ההיריון הממוצע המתאים לערך שנמדד. כמו כן, יש לתעד, את טווח הנורמה במספרים או בייצוג גרפי. לחלופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. בנוסף, יש לתעד, את מקור טבלת הייחוס שנעשה בה שימוש.
 
קביעת גיל ההריון בשליש הראשון מדויקת מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש-עכוז של העובר (CRL). בשליש השני והשלישי, בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר, ישמשו להערכת גיל ההריון הפרמטרים הבאים:
 
 
#קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD)
 
#היקף הראש (HC)
 
#היקף הבטן בחתך רוחבי (AC)
 
#אורך עצם הירך (FL)
 
 
ככל שההריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן קטן הדיוק בהערכת גיל ההריון. ככלל מדידה נחשבת בתחום הנורמה כאשר הפער בין המדדים והערך הממוצע לגיל ההריון איננו חורג משתי סטיות תקן מעל הממוצע או מתחתיו, או כאשר הגודל הנמדד נמצא בין אחוזון 2.5 ואחוזון 97.5. לעיתים יש צורך בפער גדול יותר של שלוש או ארבע סטיות תקן כדי לקבוע פתולוגיה מסוימת. יש לציין את גיל ההריון בשבועות וימים, את הערך הנמדד ואת שבוע ההריון הממוצע המתאים לערך שנמדד. כמו כן יש לציין את טווח הנורמה במספרים או בייצוג גרפי. לחילופין ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. בנוסף, מומלץ (אך אין חובה) לציין את מקור טבלת הייחוס שנעשה בה שימוש.
 
  
 
==סוגי הבדיקות==
 
==סוגי הבדיקות==
 +
{{ראו גם|בדיקות על שמע (אולטרא-סאונד) בהיריון - חוזר משרד הבריאות}}
 +
להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהיריון:
 +
*בדיקה בשליש הראשון להיריון
 +
*בדיקת [[בדיקת שקיפות עורפית - Nuchal translucency test|שקיפות עורפית]]
 +
*[[הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהיריון - נייר עמדה#סקירת מערכות|סקירת מערכות]]
 +
*בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי
 +
*בדיקה מכוונת למערכות מסוימות
 +
*בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר
  
להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהריון :
+
===בדיקות שגרה===
#בדיקה בשליש הראשון להריון
+
ארבע בדיקות שמומלץ לבצען כשגרה אצל כל אישה בהיריון הן:
#[[בדיקת שקיפות עורפית]]
+
#בדיקת השליש הראשון להיריון (בדיקה 1)
#[[סקירת מערכות]]
 
#בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי
 
#בדיקה מכוונת למערכות מסויימות
 
#בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר
 
 
'''בדיקות שגרה''': ארבע בדיקות שמומלץ לבצען כשגרה אצל כל אישה בהריון הן:
 
#בדיקת השליש הראשון להריון (בדיקה 1)
 
 
#בדיקת שקיפות עורפית (בדיקה 2)
 
#בדיקת שקיפות עורפית (בדיקה 2)
#סקירת מערכות (בדיקה 3) בשבועות 20-23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25)  
+
#סקירת מערכות (בדיקה 3) בשבועות 20–23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25)
#בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי (בדיקה 4).
+
#בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי (בדיקה 4)
*בדיקות 5 ו-6 מבוצעות אך ורק עקב הוריה רפואית ברורה.
+
*בדיקות 5 ו-6 מבוצעות אך ורק עקב הוריה רפואית ברורה
+
 
 
מטרת הפרוט שלהלן הוא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה.
 
מטרת הפרוט שלהלן הוא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה.
  
===בדיקה בשליש הראשון להריון===
+
===בדיקה בשליש הראשון להיריון===
 +
בדיקה לקביעת גיל ההיריון לפי אולטרה-סאונד מדויקת בשליש הראשון יותר מאשר בשלבי היריון מאוחרים יותר. ידיעת גיל ההיריון חשובה בניהולו של ההיריון ובניתוח תוצאות של בדיקות הנעשות במהלך ההיריון. אי לכך מומלץ, לבצע בדיקה בשליש הראשון לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. בדיקה זו ניתן לבצע בגישה בטנית, נרתיקית או משולבת לפי שיקול הרופא האחראי על הבדיקה. מטרת הבדיקה היא לקבוע את מקום שק ההיריון, חיות העובר וגילו. יש למדוד את הגודל ראש-עכוז של העובר (cRL) ולתעד את הגודל הנמדד והשבוע שאליו מתאים גודל זה. יתועד, קיום או אי קיום [[ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment|דופק עוברי]] ויתועד, מיקום שק ההיריון (בתוך הרחם או במקום אחר).
  
בדיקה קביעת גיל ההריון לפי אולטרה-סאונד מדויקת בשליש הראשון יותר מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר. ידיעת גיל ההריון חשובה בניהולו של ההריון ובניתוח תוצאות של בדיקות הנעשות במהלך ההריון. אי לכך מומלץ לבצע בדיקה בשליש הראשון לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. בדיקה זו ניתן לבצע בגישה בטנית, נרתיקית או משולבת לפי שיקול הרופא האחראי על הבדיקה. מטרת הבדיקה היא לקבוע את מקום שק ההריון, חיות העובר וגילו. יש למדוד את הגודל ראש-עכוז של העובר (CRL) ולציין את הגודל הנמדד והשבוע שאליו מתאים גודל זה. יצוין קיום או אי קיום דופק עוברי ויצוין מיקום שק ההריון (בתוך הרחם או במקום אחר).
+
בחשד ל[[היריון חוץ רחמי|היריון מחוץ לרחם]] יש להתייחס גם לממצאים רלוונטיים בטפולות ולהימצאות נוזל חופשי בחלל הבטן. שק היריון הנמצא מחוץ לרחם לא תמיד ניתן להדגמה.
+
 
בחשד להריון מחוץ לרחם יש להתייחס גם לממצאים רלבנטים בטפולים ולהימצאות נוזל חופשי בחלל הבטן. יצויין ששק הריון הנמצא מחוץ לרחם לא תמיד ניתן להדגמה.
+
בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנזכר לעיל, תיעוד מספר שקי ההיריון, מיקומם והתייחסות ל-amnionicity + chorionicity. ידיעת ה-chorionicity וה-amnionicity חשובה לניהול ההיריון, ובשליש הראשון הקביעה קלה יותר מאשר בהמשך (פרט להיריון תאומים מונואמניוטיים שעלול לא להתגלות לפני שבוע 8). לכן, חשוב לתעד את הבדיקה בתמונה שתכלול בחתך אחד לפחות שני שקים עם הקרומים הרלוונטיים.
 
בהריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההריון, מיקומם והתייחסות ל-chorionicity ו- amnionicity. ידיעת ה- chorionicity וה- amnionicity חשובה לניהול ההריון ובשליש הראשון הקביעה קלה יותר מאשר בהמשך (פרט להריון תאומים מונואמניוטים שעלול לא להתגלות לפני שבוע 8). לכן חשוב לתעד את הבדיקה בתמונה שתכלול בחתך אחד לפחות שני שקים עם הקרומים הרלבנטים.
 
  
 
===בדיקת שקיפות עורפית===
 
===בדיקת שקיפות עורפית===
 +
בדיקה זאת מומלצת כשיגרה אצל כל הנשים ומטרתה להעריך את הסיכון ל[[תסמונת דאון]]. הבדיקה מבוצעת בעוברים בגודל 45 עד 84 מ"מ (ערכי הגודל הממוצעים בשבוע 11+0 ובשבוע 13+6). הערכים המדויקים תלויים בגבולות שנקבעו בטבלה או התוכנה שבה משתמש הבודק. הבדיקה מבוצעת על פי הקריטריונים המקובלים בספרות והיא כוללת: מדידת אורך העובר (CRL) הדגמת דופק ומדידת השקיפות העורפית.
  
מטרת הבדיקה היא להעריך את הסיכון לתסמונת דאון. היא מבוצעת בעוברים שגודלם (CRL) בתחום 38 עד 84 מ"מ (ערכי הגודל הממוצעים בשבוע 11+0 ובשבוע 13+6). הערכים המדוייקים תלויים בגבולות שנקבעו בטבלה או התוכנה שבה משתמש הבודק. בהריון מרובה עוברים יש הנחיה של משרד הבריאות לביצוע הבדיקה (לפי חוזר משרד הבריאות מס' 50/51 מ- 7 אוגוסט 2001) עקב הרגישות הנחותה של סמני הדם לאיתור תסמונת דאון בהריון בהריונות אלה. עם זאת הספרות הרפואית מוכיחה מעל לכל ספק שלבדיקה זאת ערך רפואי רב גם בעובר יחיד.
+
שקיפות עורפית של 3 מ"מ ומעלה, יש להפנות לייעוץ גנטי (ראו [[בדיקות סקר לתסמונת דאון - חוזר משרד הבריאות|חוזר מינהל רפואה 25/2013 מיום: 29 ביולי 2013)]].
 
הבדיקה מבוצעת על פי הקריטריונים המקובלים בספרות והיא כוללת מדידת אורך העובר (CRL), הדגמת דופק ומדידת השקיפות העורפית. יש לציין בתשובה את הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון במועד הלידה, לפי הגיל והשקיפות, לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה לפי הגיל בלבד. בהריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההריון, מיקומם והתייחסות ל- chorionicity ו- amnionicity. בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות (כולל הסמנים), וזאת גם כאשר תוצאת המדידה תקינה.
 
  
===סקירת מערכות===
+
ניתן לשלב את בדיקת השקיפות העורפית עם בדיקות סקר בשליש הראשון (PAPP-A, FBHCG) להעלאת רגישות הבדיקה (ראו [[בדיקות סקר לתסמונת דאון - חוזר משרד הבריאות|חוזר מינהל רפואה 25/2013 מיום: 29 ביולי 2013)]].
 
בסקירת המערכות נבדקים אברים ומערכות בעובר וכן נבדק גודלם של אברים מסוימים. הבדיקה ניתנת לביצוע נרתיקי, בטני או שילוב בין השניים, בהתאם לנסיבות ולגיל ההריון. לעתים יש תנאים המקשים על ביצוע הבדיקה, כמו התכווצות של הרחם בעת בדיקה לידנית או כאשר דופן הבטן מעובה או עם צלקות (כשהבדיקה נעשית בגישה בטנית). במקרים אלה ש לציין את העבדה שהיה קושי טכני בבצוע הבדיקה. יש ליידע את האישה בכך שלא כל המומים ניתנים לגילוי ולא כל המומים שדווח על אפשרות גילויים ניתנים לגילוי בכל מקרה. כמו כן יש ליידע את האישה בכך שהמועד שבו ניתן לגלות לראשונה מום מסוים שונה ממום למום ואי לכך תוצאת הבדיקה מתייחסת רק למומים הניתנים לגילוי בגיל ההריון שבו מתבצעת הבדיקה.
 
 
סקירת מערכות בשבועות 20-23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) מומלץ לבצע לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. במקרים מיוחדים או על פי פנייה של האישה ניתן לבצע גם סקירה מוקדמת, בשבועות 13 -17, אולם גם אם נעשית סקירה מוקדמת, מומלץ לחזור על הסקירה בשלב מאוחר יותר, כמצויין בראשית פיסקה זאת.
 
  
;הפרמטרים למדידה ודיווח בסקירת המערכות הם:
+
יש לתעד בתשובה את הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון במועד הלידה, לפי הגיל והשקיפות, לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה לפי הגיל בלבד, רק אם הנבדקת אינה עושה סקר ביוכימי.
+
 
 +
בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנזכר לעיל, תיעוד מספר שקי ההיריון, מיקומם והתייחסות ל-chorionicity וה-amnionicity.
 +
 
 +
בבדיקת שקיפות עורפית, יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות (כולל הסמנים), וזאת, גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התמונה צריכה להיות בהגדלה כזו שבה העובר תופס לפחות 75% משטח התמונה בחתך מיד-סגיטלי. ניתן להדגים באותה התמונה את מדידת השקיפות עצמה או בתמונה נפרדת עם הגדלה. הבדיקה יכולה להתבצע גם על ידי טכנאי/ת אולטרה-סאונד בעלת תעודה מוכרת במדינת ישראל המעידה על הכשרה באולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה שעברה הכשרה מקצועית לביצוע שקיפות עורפית ומאושרת על ידי רופא בכיר ביחידה וכל זאת, באחריות מנהל היחידה.
 +
 
 +
סקירת איברי העובר איננה חלק מבדיקת השקיפות העורפית.
 +
 
 +
===בדיקת סקירת מערכות===
 +
בסקירת המערכות של העובר נבדקים איברים ומערכות בעובר וכן, נבדק גודלם של איברים מסוימים. הבדיקה ניתנת לביצוע בגישה נרתיקית, בגישה בטנית או שילוב בין השתיים, בהתאם לנסיבות ולגיל ההיריון. לעיתים, יש תנאים המקשים על ביצוע הבדיקה, כמו התכווצות של הרחם בעת בדיקה נרתיקית או כאשר דופן הבטן מעובה או עם צלקות (כשהבדיקה נעשית בגישה בטנית). במקרים אילו, יש לתעד את העובדה שההדמיה היא תת-אופטימלית. יש ליידע את האישה על כך, שלא כל המומים ניתנים לגילוי ולא כל המומים שדווח על אפשרות גילויים ניתנים לגילוי בכל מקרה. כמו כן, יש ליידע את האישה על כך שהמועד שבו ניתן לגלות לראשונה מום מסוים שונה ממום למום ואי לכך, תוצאת הבדיקה מתייחסת רק למומים הניתנים לגילוי בגיל ההיריון שבו מתבצעת הבדיקה.
 +
 
 +
סקירת מערכות בשבועות 20–23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) מומלץ, לבצע לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. במקרים מיוחדים, או על פי פנייה של האישה ניתן לבצע גם סקירה מוקדמת, בשבועות 13–17, אולם, גם אם נעשית סקירה מוקדמת, מומלץ, לחזור על הסקירה בשלב מאוחר יותר, כמתואר בראשית פיסקה זאת.
 +
 
 +
====האיברים והנתונים למדידה ודיווח בסקירת המערכות הם====
 
*קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
 
*קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
 
*היקף הראש (HC)
 
*היקף הראש (HC)
שורה 105: שורה 90:
 
*אורך עצם ירך אחת (FL)
 
*אורך עצם ירך אחת (FL)
  
יש לציין את תוצאת המדידה ואת שבוע ההריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לציין גם את תחום הנורמה בגיל ההריון בו בוצעה הבדיקה במספרים או בייצוג גרפי. לחילופין ניתן לציין את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד . שיטת הנחת הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים אן חוץ-חוץ) חייבת להיות השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.
+
יש לתעד, את תוצאת המדידה ואת שבוע ההיריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לתעד, גם את תחום הנורמה בגיל ההיריון בו בוצעה הבדיקה במספרים או בייצוג גרפי. לחלופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. מומלץ, לתעד את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש. מיקום הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים או חוץ-חוץ) חייבת להיות על פי השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.
  
האברים והמערכות לבדיקה ודיווח בסקירת מערכות העובר הם:
+
====האיברים והמערכות לבדיקה ודיווח בסקירת מערכות העובר====
+
*'''גולגולת ומוח (בחתך רוחבי):'''
#גולגולת ומוח (בחתך רוחבי):
+
**צורת הגולגולת בחתך רוחב
##צורת הגולגולת בחתך רוחב
+
**מוח קטן וציסטרנה מגנה
##מוח קטן וציסטרנה מגנה
+
**החדרים הצדדיים במח והכורואיד פלקסוס
##החדרים הצדדים במח והכורואיד פלקסוס
+
**קו האמצע ו-Cavum septi pellucidi (קיים רק בסקירה המאוחרת)
##קו האמצע ו- Cavum septi pellucidi (קיים רק בסקירה המאוחרת)
+
*'''פנים:'''
#פנים:
+
**ארובות עיניים
##ארובות עיניים
+
**שפתיים
##שפתיים
+
*'''חזה:'''
#חזה:
+
**ריאות
##ריאות
+
**מבט 4 מדורי הלב
##מבט 4 מדורי הלב
+
**מוצא העורקים הגדולים
##מוצא העורקים הגדולים
+
*'''בטן:'''
#בטן :
+
**קיבה
##קיבה
+
**כליות
##כליות
+
**כיס שתן
##כיס שתן
+
**השרשת חבל הטבור בבטן העובר
##השרשת חבל הטבור בבטן העובר
+
*'''עמוד השדרה'''
#עמוד השדרה
+
*'''קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים (לא כולל אצבעות)'''
#קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים (לא כולל אצבעות)
+
*'''מספר כלי הדם בחבל הטבור'''
#מספר כלי הדם בחבל הטבור
+
*'''מיקום השיליה'''
#מיקום השיליה
+
*'''כמות מי השפיר'''
#כמות מי השפיר
+
*'''קיום דופק ותנועות'''
#קיום דופק ותנועות
+
*'''בהיריון מרובה עוברים''', תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההיריון, מיקומם, מין כל עובר והתייחסות ל-Chorionicity ו-Amnionicity.
#בהריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההריון, מיקומם, מין כל עובר והתייחסות ל- chorionicity ו- amnionicity.
 
  
'''הערה''':  
+
'''הערה''': הדגמת האיברים אינה כוללת את מדידתם כשגרה. אם הבודק מתרשם מגודל חריג של האיבר או מאסימטריה בולטת בין האיברים או הצדדים, ניתן להוסיף מדידות בהתאם לצורך.
  
הדגמת האברים אינה כוללת את מדידתם כשגרה. אם הבודק מתרשם מגודל חריג של האיבר או מאסימטריה בולטת בין האיברים או הצדדים, ניתן להוסיף מדידות בהתאם לצורך.
+
מומלץ להציע לכל נבדקת העוברת בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות בשבועות 20–23 (בטווח 19 - 25 כמפורט לעיל) לכלול גם מדידה של אורך תעלת צוואר הרחם לפי ההנחיות הבאות:
 +
*ניתן לבצע את הבדיקה בגישה בטנית ולעבור לגישה לדנית בחשד לצוואר רחם מקוצר או אם לא ניתן להדגימו בצורה מיטבית
 +
*את אורך תעלת צוואר הרחם יש להדגים בחתך אורכי אמצעי, כאשר יש לכלול במדידה רק את החלק השמור של תעלת צוואר הרחם שבמקורו מהפה הפנימי ועד לפה החיצוני
 +
*אם נמצא צוואר רחם קצר מ-25 מ"מ יש לידע את הנבדקת ולהפנותה לרופא המטפל
 +
*יש לתעד בכתב את אורך תעלת צוואר הרחם
  
בנוסף לאמור לעיל מומלץ לכלול במסגרת סקירת מערכות מאוחרת מדידה  של אורך צוואר הרחם באמצעות אולטרה סאונד  כמפורט בנספח לנייר עמדה זה.
+
===בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי===
 +
מומלץ, לבצע בדיקה להערכת גודל העובר בשליש השלישי וזאת, גם ב[[ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך - נייר עמדה|היריונות בסיכון נמוך]]. הבדיקה אינה מיועדת לקביעה או שינוי של גיל ההיריון. לקביעת גיל ההיריון אורך העובר בשליש הראשון (CRL) הוא המדויק ביותר. הבדיקה להערכת הגודל בשליש השלישי נועדה לסייע בגילוי [[קטן לגיל ההיריון|עובר קטן]] או גדול לגיל ההיריון ולהערכת קצב הגדילה. בנוסף לחשיבות המיילדותיות הקשורה לגודל העובר (IUGR) או [[יילוד עובר החשוד כמקרוזומי - נייר עמדה|מקרוזומיה]] (ראו [[ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית - IUGR - נייר עמדה]]). הרי גם מבחינת גילוי מומים, יש מצבים פתולוגים, שבהם קצב גדילת איברים מסוימים (למשל ראש או עצמות גפיים) מואט רק בשלבי היריון מאוחרים.
  
===בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי===
+
בבדיקה זו, יש לכלול את מיקום השיליה, כמות מי השפיר והמצג. כאשר כמות מי השפיר לא נראית חריגה אין צורך להשתמש בהערכה כמותית. כשיש רושם של מיעוט או ריבוי מי שפיר מומלץ, להשתמש באחת השיטות המקובלות להערכה כמותית של המים (AFI) מתחת אחוזון 2.5 או מעל אחוזון 97.5 או מדידת כיס מים מתחת 2 ס"מ או מעל 8 ס"מ.
  
לקביעת גיל ההריון אורך העובר בשליש הראשון (CRL) הוא המדויק ביותר, אולם מעקב גדילה ניתן לבצע בשליש השני והשלישי. מומלץ לבצע בדיקה זאת גם בהריונות בסיכון נמוך,  בין השבועות 30  עד 34. בדיקה זאת תסייע בהערכת קצב הגדילה של העובר, לצורך גילוי עובר קטן או גדול לגיל ההריון. יש מצבים פתולוגים שבהם קצב גדילת אברים מסוימים (למשל ראש או עצמות גפיים) מואט רק בשלבי הריון מאוחרים. בבדיקה זו יש לכלול את מיקום השיליה, כמות מי השפיר והמצג. כאשר כמות מי השפיר לא נראית חריגה אין צורך להשתמש בשיטה הערכה כמותית. כשיש רושם של מיעוט או ריבוי מי שפיר מומלץ להשתמש באחת השיטות המקובלות להערכה כמותית של המים (AFI : מתחת אחוזון 2.5 או מעל אחוזון 97.5 או מדידת כיס מים מתחת 2 ס"מ או מעל 8 ס"מ).
+
====הפרמטרים הנבדקים להערכת הגדילה בשליש השלישי====
 
+
*קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
;הפרמטרים הנבדקים להערכת הגדילה בשליש השלישי הם:
 
*קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD)
 
 
*היקף הראש (HC)
 
*היקף הראש (HC)
 
*היקף הבטן (AC)
 
*היקף הבטן (AC)
 
*אורך עצם ירך אחת (FL)
 
*אורך עצם ירך אחת (FL)
*הערכת משקל העובר (EFW) על פי אחת הנוסחאות המקובלות המבוססות על מדדי
+
*הערכת משקל העובר (EFW) על פי אחת הנוסחאות המקובלות המבוססות על מדדי הראש והבטן, הבטן והירך או שילוב ביניהם
הראש והבטן, הבטן והירך או שילוב ביניהם.
+
 
 +
יש לתעד, את תוצאת המדידה ואת שבוע ההיריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לתעד, גם את תחום הנורמה בגיל ההיריון בו בוצעה הבדיקה במספרים או בייצוג גרפי. לחלופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. מומלץ לתעד, את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש. מיקום הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים או חוץ-חוץ) חייבת להיות על פי השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.
 +
 
 +
היכולת להעריך נכונה את המשקל מוגבלת למדי. כ-95% מהעוברים ימצאו בתחום שבין 20% מתחת המשקל המוערך לבין 20% מעל משקל זה. כ-5% מהעוברים יימצאו מחוץ לתחום הנ"ל. סקירת מערכות אינה חלק מהבדיקה להערכת הגודל.
  
יש לציין את תוצאות המדידה בהתאם לכללים שפורטו בסעיף א'. יש לזכור כי היכולת להעריך נכונה את המשקל מוגבלת למדי. כ- 95% מהעוברים ימצאו בתחום שבין 20%  מתחת המשקל המוערך לבין 20% מעל משקל זה. כ- 5% מהעוברים יימצאו מחוץ לתחום הנ"ל. סקירת מערכות אינה חלק מהבדיקה להערכת הגודל.
+
====הערה בדבר מוגבלות הבדיקה בשליש השלישי====
 +
בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השלישי להיריון מוגבלת מאוד ביכולת דימות איברי העובר לעומת בדיקה המבוצעת בשליש השני. מיעוט המים היחסי, קיבעון בתנוחת העובר וצללים אקוסטיים חזקים שיוצרות העצמות בגיל זה - כל אלה מונעים אפשרות לסקירה נאותה ולהדגמה של כל האיברים האמורים להיבדק בסקירת המערכות הרגילה. ככלל, אין להפנות לסקירת מערכות אישה בשליש השלישי של ההיריון, גם אם לא עברה סקירה במועד המקובל. אם בכל זאת, הופנתה אישה לבדיקה בשליש השלישי מכיוון שלא עברה סקירה במועד, הרי בגלל המגבלות הטכניות, לא תהיה זאת סקירת מערכות כהגדרתה בסעיף 3, אלא, בדיקה מוגבלת שבנוסף לפרטים שהוזכרו בתחילת סעיף זה (מדידות, כמות מים ומיקום שלייה), ייבדקו, במידת האפשר, גם האיברים הבאים:
 +
*חדרי מוח לטרליים
 +
*קיום 4 מדורים בלב
 +
*קיבה
 +
*כליות
 +
*שלפוחית שתן
  
===בדיקה מכוונת למערכות מסויימות===
+
אם בגלל סיבות טכניות לא ניתן לבדוק את אחד האיברים שברשימה, יתועד הדבר בתשובה. בהיריון מרובה עוברים יש לעיתים, קושי טכני משמעותי יותר. לא תמיד ניתן לבדוק בכל אחד מהעוברים את האיברים שברשימה. גם במקרה זה יתועד, שעקב קושי טכני לא נבדקו איברים מסוימים. הדיווח על בדיקה מוגבלת זאת יכול להתבצע בטופס המוצע בנספח ל"בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השלישי", כשבסעיף ההערות תתווסף רשימת האיברים שנבדקו.
  
הבדיקה המכוונת נועדה לבדוק מערכת/ות מסויימת/ות, אבר/ים מסויים/ים או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת המופנית למבצע הבדיקה. קיימים מצבי רקע המגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי, או שמתעוררת שאלה לגבי אבר מסויים בבדיקת אולטרה-סאונד שבוצעה לאישה (למשל: חשד למום לב). הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובד"כ בהפניה מרופא מטפל או יועץ. הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית או במשולב על פי נסיבות המקרה וגיל ההריון. בבדיקה יבדקו האברים או המערכת בהתאם לנסיבות המקרה ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות.
+
===בדיקה מכוונת למערכות מסוימות===
 +
הבדיקה המכוונת נועדה לבדוק מערכת/ות מסוימת/ות, איבר/ים מסוים/ים או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת המופנית למבצע הבדיקה. קיימים מצבי רקע המגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי, או שמתעוררת שאלה לגבי איבר מסוים בבדיקת אולטרה-סאונד שבוצעה לאישה (למשל: חשד למום לב ראו [[הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר - נייר עמדה - Guidelines for fetal echocardiography referral and perfoemance]] מיום 25/4/2016).
  
;הערה בדבר מוגבלות יכולת סקירת אברי העובר בשליש השלישי:
+
הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובדרך כלל בהפניה מרופא מטפל או יועץ. הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית או במשולב על פי נסיבות המקרה וגיל ההיריון. בבדיקה יבדקו האיברים או המערכת בהתאם לנסיבות המקרה, ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות.
בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השלישי להריון מוגבלת מאד ביכולת דימות אברי העובר לעומת בדיקה המבוצעת בשליש השני. מיעוט המים היחסי, קיבעון בתנוחת העובר וצללים אקוסטיים חזקים שיוצרות העצמות בגיל זה - כל אלה מונעים אפשרות לסקירה נאותה ולהדגמה של כל האברים. ככלל, אין להמליץ או להפנות לסקירת מערכות בשליש השלישי נשים שלא עברו סקירת מערכות במועדים המקובלים. במקרה של ממצאים חריגים אשר התגלו לראשונה בשליש השלישי, אין להפנות את האישה לסקירת מערכות מלאה אלא לבדיקה מכוונת לממצאים המוגדרים או על פי הנחית היועצים .
 
  
 
===בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר===
 
===בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר===
 +
בדיקה זו מבוצעת כתשובה לשאלה מוגדרת וממוקדת במצבים קליניים דחופים או לצורך מטרה מוגדרת כגון: זיהוי דופק העובר, מצג העובר, אורך צוואר הרחם, כמות המים, פרופיל ביופיזיקלי או מקום השלייה. הבדיקה יכולה לכלול פרמטר בודד מהמצוין לעיל או מספר פרמטרים על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא נועדה לסקירת איברי העובר או למדידת איבריו (אלא, אם מדידה מסוימת או הערכת המשקל הייתה הבקשה הספציפית). בסיווג זה נמצאות רוב הבדיקות המבוצעות בחדר מיון או בעת אשפוז. הן נועדו, לתת תשובות לשאלות ספציפיות ואינן מהוות סקירת מערכות או בדיקות שמטרתן לברר כל בעיה בעובר הניתנת לאבחון סונוגרפי.
  
בדיקה זו מבוצעת כתשובה לשאלה מוגדרת וממוקדת במצבים קליניים דחופים או לצורך מטרה מוגדרת כגון זיהוי דופק העובר, מצג העובר, אורך צוואר הרחם, כמות המים, פרופיל ביופיסיקלי או מקום השיליה. הבדיקה יכולה לכלול פרמטר בודד מהמצוין לעיל או מספר פרמטרים על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא נועדה לסקירת אברי העובר או למדידת אבריו (אלא אם מדידה מסויימת או הערכת המשקל הייתה הבקשה הספציפית). בסיווג זה נמצאות רוב הבדיקות המבוצעות בחדר מיון או בעת אשפוז. הן נועדו לתת תשובות לשאלות ספציפיות ואינן מהוות סקירת מערכות או בדיקות שמטרתן לברר כל בעיה בעובר הניתנת לאיבחון סונוגרפי.
+
'''דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים:'''
 
+
*דימום נרתיקי
;דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים :
+
*חיות היריון כאשר לא נשמע דופק
*דימום נרתיקי .
+
*אימות גיל ההיריון כאשר יש ספק בכך
*חיות היריון כאשר לא נשמע דופק.
+
*פער בין גודל הרחם לגיל ההיריון
*אימות גיל ההיריון כאשר יש ספק בכך.
+
*חשד להיריון מרובה עוברים
*פער בין גודל הרחם לגיל ההיריון.
+
*הערכת גיל היריון בערך בלתי תקין של [[חלבון עוברי]]
*חשד להריון מרובה עוברים.
+
*ממצא אגני
*הערכת גיל הריון בערך בלתי תקין של חלבון עוברי.
+
*חשד לאנומליות של הרחם
*ממצא אגני.
+
*בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ל[[לידה מוקדמת]]
*חשד לאנומליות של הרחם.
+
*מיקום שיליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר [[שילית פתח]] ידועה
*בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ללידה מוקדמת.
+
*חשד ל[[היפרדות שיליה]]
*מיקום שיליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר שילית פתח ידועה.
+
*קביעת מצג כאשר החלק המקדים קשה לקביעה קלינית, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער
*חשד להיפרדות שיליה .
+
*הערכה ביופיזיקלית של העובר כשיש הוריה לכך, במסגרת [[מעקב היריון בר סיכון - חוזר מנכ"ל|מעקב היריון בסיכון]]
*קביעת מצג כאשר החלק המקדים קשה לקביעה קלינית, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער .
+
*חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר
*הערכת ביופיסיקלית של העובר כשיש הוריה לכך, במסגרת מעקב הריון בסיכון.
+
*הערכת קצב גדילת עובר בנשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שיליה או ל-IUGR
*חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר.
+
*מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהיריון מרובה עוברים
*הערכת קצב גדילת עובר בנשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שליה או ל-IUGR.
 
*מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהיריון מרובה עוברים.
 
 
*חשד קליני ל-IUGR
 
*חשד קליני ל-IUGR
*הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת (אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב).
+
*הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת (אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב)
  
 
==תיעוד ודיווח==
 
==תיעוד ודיווח==
 +
ככלל, יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת אולטרה- סאונד. אין הכרח לתת תשובה כתובה במקרים בהם מבצע הבדיקה מתעד את הממצאים במסמך רפואי אחר, כגון: כרטיס מעקב היריון, או ברשומה בתוך מוסד אשפוזי, כגון: טופס מיון, גיליון אשפוז.
  
ככלל יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת אולטרה-סאונד. אין הכרח לתת תשובה כתובה במקרים בהם מבצע הבדיקה מתעד את הממצאים במסמך רפואי אחר, כגון כרטיס מעקב הריון, או ברשומה בתוך מוסד אשפוזי, כגון טופס מיון, גיליון אשפוז וכו'. רצוי לפרט את סוג הבדיקה בטופס התשובה. מומלץ להשתמש בנוסח תשובה אחיד המובא בדוגמאות שלהלן. בבדיקה שסוכמה כתקינה ישמש טופס התשובה כאמצעי תיעוד. אם נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה - רצוי לצרף לדו"ח הבדיקה תמונות. קלטת, תקליטור או אמצעי מדיה אחרים המתעדים את הממצאים יכולים אף הם להוות אמצעי תיעוד נוסף או חליפי, אך אין חובה להשתמש בהם. תיעוד ממצאים פתולוגים על ידי תמונות ייחשב כמספק לכל דבר ועניין. תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון המבצע את הבדיקה. כפי שצויין, בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות, וזאת גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התשובה תימסר לאישה על מנת שזו תעביר/תראה אותה לרופא המטפל בין אם הופנתה האישה על ידי רופא ובין אם פנתה לבדיקה על דעת עצמה. יוסבר לאישה שהעברת המידע לרופא המטפל וכן יישום המלצות, אם היו כאלה, הם באחריותה ולא באחריות הבודק.
+
רצוי לפרט את סוג הבדיקה בטופס התשובה. מומלץ, להשתמש בנוסח תשובה אחיד המובא בדוגמאות שלהלן.
 
 
==נוהל הטיפול בממצאים חריגים==
 
  
האחריות הרפואית הכוללת חלה על הרופא המטפל של האישה. אם יתגלה ממצא חריג הרופא הבודק יתעד את הממצא במכתב בצורה ברורה, יתאר לנבדקת את הממצאים וימסור לה את דו"ח הבדיקה לצורך העברתו לרופא המטפל. על הרופא המטפל חלה האחריות להפנות את האישה לייעוץ נוסף (כגון ייעוץ גנטי או ייעוץ על ידי מומחה הבקיא בתחום שבו נתגלתה בעיה), בדיקות נוספות, המשך טיפול, מעקב, והסבר מפורט על הממצאים ומשמעותם. במקרים הדורשים, לדעתו של הבודק, התערבות רפואית דחופה יש לנסות לאתר את הרופא המטפל ואם לא ניתן ליצור עמו קשר - יש להמליץ על פנייה דחופה לרופא אחר בקהילה או בבית חולים. יש להסביר לאישה שקיום ההמלצה הוא באחריותה. במציאות הקיימת במערכת הרפואית אין לרוב למבצעי הבדיקה אפשרות להקים מנגנון שיוודא העברת המידע לרופא המטפל. אי לכך יש להסביר לאישה כי העברת המידע הוא באחריותה.  אין זה מתפקידו של מבצע בדיקת האולטרה-סאונד להציע לאישה הפסקת הריון או לציין בפניה את האפשרות לפנות לוועדה להפסקת הריון, אף אם הממצאים קשורים במומים אשר אינם מאפשרים חיים ו/או מלוויים בתחלואה משמעותית .
+
בבדיקה שסוכמה כתקינה ישמש טופס התשובה כאמצעי תיעוד. אם נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה - רצוי לצרף לדו"ח הבדיקה תמונות. קלטת, תקליטור או אמצעי מדיה אחרים המתעדים את הממצאים, יכולים אף הם להוות אמצעי תיעוד נוסף או חלופי, אך אין חובה להשתמש בהם.
  
==טופס הסכמה מדעת==
+
תיעוד ממצאים פתולוגים על ידי תמונות ייחשב כמספק לכל דבר ועניין. תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון המבצע את הבדיקה.
  
לפני ביצוע שקיפות עורפית, סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת או בדיקה מכוונת, או בדיקה להערכת גודל, מומלץ להחתים את האישה על טופס הסכמה מדעת המתאים לבדיקה האמורה להתבצע, לאחר מתן הסבר על מגבלותיה. מומלץ להשתמש בטופס אחיד המובא להלן.
+
כפי שהוזכר, בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות, זאת, גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התשובה תימסר לאישה על מנת שזו תעביר/תראה אותה לרופא המטפל, בין אם הופנתה האישה על ידי רופא ובין אם פנתה לבדיקה על דעת עצמה.
  
==נספחים==
+
יוסבר לאישה שהעברת המידע לרופא המטפל וכן, יישום המלצות, אם היו כאלה, הם באחריותה ולא באחריות הבודק.
  
===נספח 1 - טפסי תשובה מומלצים ===
+
==נוהל הטיפול בממצאים חריגים==
 +
האחריות הרפואית הכוללת חלה על הרופא המטפל של האישה. אם יתגלה ממצא חריג, הרופא הבודק ייתעד את הממצא במכתב בצורה ברורה, יתאר לנבדקת את הממצאים וימסור לה את דו"ח הבדיקה לצורך העברתו לרופא המטפל. על הרופא המטפל חלה האחריות להפנות את האישה לייעוץ נוסף, בדיקות נוספות, המשך טיפול, מעקב, והסבר מפורט על הממצאים ומשמעותם. במקרים הדורשים, לדעתו של הבודק, התערבות רפואית דחופה יש לנסות לאתר את הרופא המטפל ואם לא ניתן ליצור עמו קשר - יש להמליץ על פנייה דחופה לרופא אחר בקהילה או בבית חולים. יש להסביר לאישה שיידוע המערכת הרפואית באשר להמלצה הוא באחריותה.
  
====טופס 1 - סקירת מערכות====
+
אין זה מתפקידו של מבצע בדיקת האולטרה-סאונד להציע לאישה [[הפסקת היריון]]או לציין בפניה את האפשרות לפנות ל[[ועדות להפסקת היריון בשלב החיות - חוזר מנכ"ל|וועדה להפסקת היריון]], אף אם הממצאים קשורים במומים אשר אינם מאפשרים חיים ו/או מלוויים בתחלואה משמעותית.
  
לוגו של המוסד
+
==טופס הסכמה מדעת==
 +
לפני ביצוע שקיפות עורפית, סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת או בדיקה מכוונת, או בדיקה להערכת גודל, מומלץ, להחתים את האישה על [[הסכמה מדעת לטיפול רפואי - Medical informed consent|טופס הסכמה מדעת]] המתאים לבדיקה האמורה להתבצע, לאחר מתן הסבר על מגבלותיה. מומלץ, להשתמש בטופס אחיד המובא להלן.
  
*שם הנבדקת______________________     
+
[https://www.ima.org.il/MainSiteNew/ResultInformedConsents.aspx?Language=-1&IDNum=9058&Search=&UnionName=&Subject=-1&a=-1 קישור לטופס הסכמה מדעת לבדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת (9058)]
*מס' ת.ז.:__________________
 
*הרופא המפנה:__________________ 
 
*סיבת ההפנייה:__________________
 
  
*תאריך ו.א.:__________________{{רווח קשיח|5}}גיל הריון לפי ו.א.: _______שב'
+
[https://www.ima.org.il/MainSiteNew/ResultInformedConsents.aspx?Language=-1&IDNum=9055&Search=&UnionName=&Subject=-1&a=-1 טופס הסכמה מדעת לבדיקה לשקיפות עורפית - הצהרת הנבדקת (9055)]
*תאריך ו.א. מתוקן (לפי ביוץ / US מוקדם):__________{{רווח קשיח|5}}גיל הריון מתוקן:________ שב'
 
  
;כללי: 
+
==נספחים==
*מס' עוברים: 1 / 2 / __ 
+
===נספח מס' 1 - אחוז גילוי מומים באולטרה-סאונד===
*בהריון מרובה עוברים בלבד:{{רווח קשיח|5}}דף זה לעובר מס'___{{רווח קשיח|5}}מיקום השק: _____________{{רווח קשיח|5}}מין: ז/נ{{רווח קשיח|5}}מצג/מנח: ______{{רווח קשיח|5}}מיקום שילייה:______________{{רווח קשיח|5}}דופק:כן/לא{{רווח קשיח|5}}כלי דם טבוריים: 2/3
 
  
;נתונים ביופיזיקליים:
+
אנו מביאים כאן שלוש עבודות גדולות העוסקות בנושא:
*נתונים אלה יצויינו כשמטרת הבדיקה היא פרופיל ביו- פיסיקלי
+
<div style="text-align: left; direction: ltr">
**תנועות עובר{{רווח קשיח|5}}נצפו{{רווח קשיח|5}}לא נצפו
+
'''The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study'''
**תנועות נשימה{{רווח קשיח|5}}נצפו{{רווח קשיח|5}}לא נצפו
 
**טונוס{{רווח קשיח|5}}תקין{{רווח קשיח|5}}לא תקין
 
*כמות מי שפיר{{רווח קשיח|5}}תקינה{{רווח קשיח|5}}ריבוי/מיעוט{{רווח קשיח|5}}ריבוי קל/מיעוט קל{{רווח קשיח|5}}AFI_____ס"מ,{{רווח קשיח|5}}כיס נוזל מקסימלי ___ס"מ{{רווח קשיח|5}}אורך הקטע הסגור של צוואר הרחם ____ ס"מ
 
  
;ביומטריה עוברית:
+
American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 181, Issue 2 (August 1999) Helene Grandjean, Daniele Larroque, Salvator Levi
 +
</div>
 +
מדובר, בעבודה פרוספקטיבית שאספה נתונים מ-61 מרכזים באירופה במשך שלוש שנים (1990–1993) ובדקה את אחוזי הגילוי של המומים. בעבודה, יש פירוט נרחב של כל סוגי המומים ואחוזי הגילוי.
  
{|border="1"
+
<div style="text-align: left; direction: ltr">
|פרמטר
+
'''Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound: experience from 20 European registries'''
|גודל (מ"מ)
 
|מתאים לשבוע
 
|אחוזון
 
|תחום הנורמה
 
|מקור טבלאות הייחוס
 
|הערות
 
|-
 
|BPD
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|היקף ראש (HC)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|היקף בטן (AC)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|עצם ירך (FL)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|הערכת משקל (גר')
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|}
 
  
;אנטומיה עוברית:
+
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 386-391 E. GARNE, C. STOLL, M. CLEMENTI and THE EUROSCAN GROUP
 +
</div>
 +
בעבודה זאת, נאסף מידע מ-20 מרכזי רישום מ-12 מדינות באירופה, ונבדקו אחוזי הגילוי של מומי לב עובריים באולטרה-סאונד.
  
{|border="1"
+
<div style="text-align: left; direction: ltr">
|האיבר
+
'''Prenatal Detection of Congenital Heart Disease friedberg'''
|נצפה
 
|ללא ממצא פתולוגי
 
|לא תקין
 
|ראו הערה
 
|פרטים
 
|-
 
|גולגולת ומוח
 
|צורת גולגולת (בחתך רוחב)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|חדרי מח לטרלים
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|כורואיד פלקסוס
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|קו האמצע וה- CAVUM S.P.{{ש}}(CAVUM S.P. בסקירה מאוחרת בלבד)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|צרבלום
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|ציסטרנה מגנה
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|פנים
 
|ארובות עיניים
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|שפתיים
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|חזה
 
|ריאות
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|מבט 4 מדורי לב
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|מוצא העורקים הגדולים
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|בטן
 
|קיבה
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|כליות
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|כיס השתן
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|דופן הבטן ומוצא הטבור
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|שלד
 
|עמוד שדרה
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|קיום עצמות ידיים ארוכות
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|קיום עצמות רגליים ארוכות
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|קיום כפות ידיים (לא כולל אצבעות)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|
 
|קיום כפות רגליים (לא כולל אצבעות)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|}
 
  
*הערות:_______________________________________________________________
+
J Pediatr. 2009 Jul;155(1):26-31 Mark K. Friedberg, Norman H. Silverman, Anita J. Moon-Grady, et al.
______________________________________________________ ______________________________________________________
+
</div>
*מין העובר:________
+
עוד מאמר על מספר גדול של מקרים העוסק ביכולת הגילוי הסונוגרפי של מומי לב.
  
*תאריך                             
+
===נספח מס' 2 - טפסים לדיווח תוצאות בדיקה===
*שם מבצע הבדיקה                     
+
#בדיקת שליש ראשון של ההיריון
*חתימה וחותמת
+
#בדיקת שקיפות עורפית
 +
#בדיקת שקיפות עורפית בהיריון מרובה עוברים
 +
#סקירת מערכות
 +
#בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השני והשלישי
  
הממצאים הנמסרים למטופלת (תקינים ולא תקינים) מבוססים על שיטת הדמייה על-שמעית שאין באפשרותה לשלול לחלוטין מומים אנטומים או התפתחותיים בעובר. יש לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל/לגורם המפנה.
+
====טופס 1 - בדיקת שליש ראשון של ההיריון - טופס לדיווח תוצאות בדיקה====
  
====טופס 2 - בדיקת אולטרה-סאונד  להערכת גודל בשליש השני והשלישי====
+
[[קובץ:9-UltrasoundinPregnancy-1.png|מרכז|600 פיקסלים]]
  
לוגו של המוסד
+
====טופס 2 - בדיקת שקיפות עורפית - טופס לדיווח תוצאות בדיקה====
  
*שם הנבדקת______________________     
+
[[קובץ:10-UltrasoundinPregnancy-1.png|מרכז|600 פיקסלים]]
*מס' ת.ז.:__________________
 
*הרופא המפנה:__________________ 
 
*סיבת ההפנייה:__________________
 
  
*תאריך ו.א.:__________________{{רווח קשיח|5}}גיל הריון לפי ו.א.: _______שב'
+
====טופס 3 - בדיקת שקיפות עורפית בהיריון מרובה עוברים - טופס לדיווח תוצאות בדיקה====
*תאריך ו.א. מתוקן (לפי ביוץ / US מוקדם):__________{{רווח קשיח|5}}גיל הריון מתוקן:________ שב'
 
  
;כללי: 
+
[[קובץ:11 UltrasoundinPregnancy-1.png|מרכז|600 פיקסלים]]
*מס' עוברים: 1 / 2 / __ 
 
*בהריון מרובה עוברים בלבד:{{רווח קשיח|5}}דף זה לעובר מס'___{{רווח קשיח|5}}מיקום השק: _____________{{רווח קשיח|5}}מין: ז/נ{{רווח קשיח|5}}מצג/מנח: ______{{רווח קשיח|5}}מיקום שילייה:______________{{רווח קשיח|5}}דופק:כן/לא
 
  
;נתונים ביופיזיקליים:
+
====טופס 4 - סקירת מערכות - טופס לדיווח תוצאות בדיקה====
*נתונים אלה יצויינו כשמטרת הבדיקה היא פרופיל ביו- פיסיקלי
 
**תנועות עובר{{רווח קשיח|5}}נצפו{{רווח קשיח|5}}לא נצפו
 
**תנועות נשימה{{רווח קשיח|5}}נצפו{{רווח קשיח|5}}לא נצפו
 
**טונוס{{רווח קשיח|5}}תקין{{רווח קשיח|5}}לא תקין
 
*כמות מי שפיר{{רווח קשיח|5}}תקינה{{רווח קשיח|5}}ריבוי/מיעוט{{רווח קשיח|5}}ריבוי קל/מיעוט קל{{רווח קשיח|5}}AFI_____ס"מ,{{רווח קשיח|5}}כיס נוזל מקסימלי ___ס"מ{{רווח קשיח|5}}אורך הקטע הסגור של צוואר הרחם ____ ס"מ
 
  
;ביומטריה עוברית:
+
[[קובץ:12 UltrasoundinPregnancy-1.png|מרכז|600 פיקסלים]]
  
{|border="1"
+
====טופס 5 - בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השני והשלישי - טופס לדיווח תוצאות בדיקה====
|פרמטר
 
|גודל (מ"מ)
 
|מתאים לשבוע
 
|אחוזון
 
|תחום הנורמה
 
|מקור טבלאות הייחוס
 
|הערות
 
|-
 
|BPD
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|היקף ראש (HC)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|היקף בטן (AC)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|עצם ירך (FL)
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|-
 
|הערכת משקל (גר')
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|}
 
  
*הערות:_______________________________________________________________
+
[[קובץ:13 UltrasoundinPregnancy-1.png|מרכז|600 פיקסלים]]
______________________________________________________ ______________________________________________________
 
  
*תאריך                             
+
==צוות הכנת נייר העמדה==
*שם מבצע הבדיקה                     
+
צוות הכנת נייר העמדה המקורי:
*חתימה וחותמת
+
*הועד הארצי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה:
 +
:*פרופ' ראובן אחירון
 +
:*ד"ר רוני אוסלנדר
 +
:*ד"ר רלי הרשקוביץ
 +
:*פרופ' רוני טפר
 +
:*ד"ר אייל ענתבי
 +
:*פרופ' ירון צלאל
 +
:*ד"ר ישראל שפירא
  
הממצאים הנמסרים למטופלת (תקינים ולא תקינים) מבוססים על שיטת הדמייה על-שמעית שאין באפשרותה לשלול לחלוטין מומים אנטומים או התפתחותיים בעובר. יש לפנות עם תוצאות הבדיקה לרופא המטפל/לגורם המפנה.
+
צוות עדכון נייר העמדה (2019):
 +
*הועד הארצי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה:
 +
:*פרופ' גד מלינגר
 +
:*ד"ר ורד אייזנברג
 +
:*ד"ר אתי שפיגל
 +
:*ד"ר ינון גלבוע
 +
:*ד"ר דן ולסקי
 +
:*ד"ר נילי ינאי
 +
:*ד"ר אלון שרים
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 
+
<blockquote>
<blockquote>  
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
[[קובץ:אולטרה סאונד בהיריון.png|מרכז|520 פיקסלים]]
 
{{הערות שוליים}}
 
 
 
</div>
 
 
</blockquote>
 
</blockquote>
 
  
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

גרסה אחרונה מ־17:01, 9 במאי 2022

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לביצוע אולטרה סאונד בהיריון
Practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
סימוכין נייר עמדה זה מחליף את נייר עמדה 8 שהיה תקף מתאריך 28.6.2011 ואת הנייר מתאריך 1 בדצמבר 2012
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום יוני 2021
יוצר הערך  
  • פרופ' גד מלינגר
  • ד"ר ורד אייזנברג
  • ד"ר אתי שפיגל
  • פרופ' ינון גלבוע
  • ד"ר דן ולסקי
  • ד"ר נילי ינאי
  • ד"ר אלון שרים
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון , בדיקות על-שמע

דברי הסבר

החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה הפועלת במסגרת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל, היא גוף מקצועי המייצג את חברי האיגוד העוסקים במלאכת האבחון הטרום לידתי בטכנולוגיה זו. אחד מתפקידי החברה הוא להבטיח רמת ביצוע בדיקות נאותה המתעדכנת עם התקדמות הידע והטכנולוגיה. החברה הוסמכה על ידי האיגוד לקבוע את הראוי להתבצע בשטח זה.

מסמך זה, מחליף את ניירות העמדה הקודמים בנושא בדיקות אולטרה-סאונד במיילדות (נייר עמדה 8 מתאריך 1.12.2012, נספח א' לנייר עמדה מס 6, פברואר 2000, נייר עמדה 8 (לשעבר 13) שתוקפו החל בתאריך 1 בפברואר 2007, ונספח מדידת אורך צוואר הרחם), שמטרתו, להנחות את קהילת הרופאים העוסקים בתחום זה ולקבוע סטנדרטים עדכניים של בדיקות אולטרה-סאונד בהיריון.

ככלל, אין נייר העמדה עוסק בהכשרות ובהרשאות לביצוע בדיקות האולטרה-סאונד המפורטות במסמך. בדיקות אלו תבוצענה על ידי רופאים או טכנאיות המורשים לכך, כמפורט בחוזר משרד הבריאות 4/2013.

הבהרות

  1. בבדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהיריון, אין מדגימים כשגרה את כל האיברים שאופן הדגמתם תואר בספרות. כמו כן, לא ניתן לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר ולא תמיד ניתן לאבחן את המומים שגילויים האפשרי דווח בספרות. לגבי מומים רבים, פורסמו בספרות הרפואית מאמרים המפרטים את הסיכוי לגלות מומים אלה כאשר הם קיימים בעובר. אי גילוי יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון: מגבלות המכשור הקיים, גודל הממצא בחיים העובריים, מנח העובר, כמות מי השפיר, גיל ההיריון ועוד. כך למשל, פגם במחיצה הבין חדרית, שהוא מום הלב השכיח ביותר, מתגלה רק לעיתים רחוקות. בסיכום שני מחקרים שכללו יחד 81 מרכזים ידועים באירופה, התגלה רק אחד מכל עשרה פגמים במחיצה הבין-חדרית. מצורף למסמך זה נספח המסכם את אחוזי הגילוי של מומים שונים במחקרים רב מרכזיים באירופה ובארצות הברית. מומים מסוימים באים לידי ביטוי בשלבים מאוחרים של ההיריון ולא ניתן לגלותם כאשר הבדיקה נעשית מוקדם יותר. יש אף מומים שיתבטאו או שניתן יהיה לאבחנם לראשונה רק לאחר הלידה. ביצוע בדיקות ע"פ ההיקף המפורט להלן יאפשר גילוי מירב המומים המתפתחים בעובר, בכפוף לשבוע ההיריון ויכולת הדימות. עם זאת, יש לזכור כי סימון איבר כ"תקין", אין משמעתו שנשללו כל המומים היכולים להיות באיבר זה. משמעות ה"תקין" היא שבמגבלות היכולת שהוזכרו לעיל, לא הודגמו מומים
  2. היקף הבדיקות שיפורטו להלן עומד בכל קנה מידה של שירות רפואי ראוי בכל המסגרות. ביצוע בדיקות בהיקף רחב יותר, ללא התוויה רפואית מוגדרת, נתון לשיקול דעת המבצע או המסגרת הרפואית שבה מבוצעת הבדיקה, אך אין להקיש ממנו על ההיקף הנדרש מכלל הבודקים. הפרמטרים אותם יש למדוד מפורטים בסוגי הבדיקה השונים. אין אפשרות למדוד את כל האיברים שפורסמו לגביהם ערכי נורמה. יש מקום למדוד איברים ופרמטרים נוספים, אך ורק כאשר הבודק מתרשם שיש גודל חריג של איבר כלשהו או על פי התוויה רפואית
  3. התרומה של אולטרה-סאונד תלת ממדי לבדיקות אולטרה- סאונד במיילדות לא הוכחה בשלב זה כבעלת ערך מוסף משמעותי ולפיכך, אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה

הערכת גיל ההיריון והתייחסות לתחומי נורמה

קביעת גיל ההיריון בשליש הראשון מדויקת מאשר בשלבי היריון מאוחרים יותר והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש-עכוז של העובר (CRL). בשליש השני והשלישי, בהיעדר תוצאה של בדיקה מוקדמת יותר, ישמשו להערכת גיל ההיריון הפרמטרים הבאים:

  • קוטר דו קודקודי של הגולגולת (BPD‏, Biparietal Diameter)
  • היקף הראש (HC‏, Head Circumference)
  • היקף הבטן בחתך רוחבי (AC‏, Abdominal Circumference)
  • אורך עצם הירך (FL‏, Femur Length)

ככל שההיריון מתקדם כך השונות בגודל בין העוברים גדלה ולכן, קטן הדיוק בהערכת גיל ההיריון. ככלל, מדידה נחשבת בתחום הנורמה כאשר הפער בין המדדים והערך הממוצע לגיל ההיריון איננו חורג משתי סטיות תקן מעל הממוצע או מתחתיו, או כאשר הגודל הנמדד נמצא בין אחוזון 2.5 ואחוזון 97.5. לעיתים, יש צורך בפער גדול יותר של שלוש או ארבע סטיות תקן, כדי לקבוע פתולוגיה מסוימת. יש לתעד, את גיל ההיריון בשבועות וימים, את הערך הנמדד ואת שבוע ההיריון הממוצע המתאים לערך שנמדד. כמו כן, יש לתעד, את טווח הנורמה במספרים או בייצוג גרפי. לחלופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. בנוסף, יש לתעד, את מקור טבלת הייחוס שנעשה בה שימוש.

סוגי הבדיקות

ראו גםבדיקות על שמע (אולטרא-סאונד) בהיריון - חוזר משרד הבריאות

להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהיריון:

  • בדיקה בשליש הראשון להיריון
  • בדיקת שקיפות עורפית
  • סקירת מערכות
  • בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי
  • בדיקה מכוונת למערכות מסוימות
  • בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

בדיקות שגרה

ארבע בדיקות שמומלץ לבצען כשגרה אצל כל אישה בהיריון הן:

  1. בדיקת השליש הראשון להיריון (בדיקה 1)
  2. בדיקת שקיפות עורפית (בדיקה 2)
  3. סקירת מערכות (בדיקה 3) בשבועות 20–23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25)
  4. בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי (בדיקה 4)
  • בדיקות 5 ו-6 מבוצעות אך ורק עקב הוריה רפואית ברורה

מטרת הפרוט שלהלן הוא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה.

בדיקה בשליש הראשון להיריון

בדיקה לקביעת גיל ההיריון לפי אולטרה-סאונד מדויקת בשליש הראשון יותר מאשר בשלבי היריון מאוחרים יותר. ידיעת גיל ההיריון חשובה בניהולו של ההיריון ובניתוח תוצאות של בדיקות הנעשות במהלך ההיריון. אי לכך מומלץ, לבצע בדיקה בשליש הראשון לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. בדיקה זו ניתן לבצע בגישה בטנית, נרתיקית או משולבת לפי שיקול הרופא האחראי על הבדיקה. מטרת הבדיקה היא לקבוע את מקום שק ההיריון, חיות העובר וגילו. יש למדוד את הגודל ראש-עכוז של העובר (cRL) ולתעד את הגודל הנמדד והשבוע שאליו מתאים גודל זה. יתועד, קיום או אי קיום דופק עוברי ויתועד, מיקום שק ההיריון (בתוך הרחם או במקום אחר).

בחשד להיריון מחוץ לרחם יש להתייחס גם לממצאים רלוונטיים בטפולות ולהימצאות נוזל חופשי בחלל הבטן. שק היריון הנמצא מחוץ לרחם לא תמיד ניתן להדגמה.

בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנזכר לעיל, תיעוד מספר שקי ההיריון, מיקומם והתייחסות ל-amnionicity + chorionicity. ידיעת ה-chorionicity וה-amnionicity חשובה לניהול ההיריון, ובשליש הראשון הקביעה קלה יותר מאשר בהמשך (פרט להיריון תאומים מונואמניוטיים שעלול לא להתגלות לפני שבוע 8). לכן, חשוב לתעד את הבדיקה בתמונה שתכלול בחתך אחד לפחות שני שקים עם הקרומים הרלוונטיים.

בדיקת שקיפות עורפית

בדיקה זאת מומלצת כשיגרה אצל כל הנשים ומטרתה להעריך את הסיכון לתסמונת דאון. הבדיקה מבוצעת בעוברים בגודל 45 עד 84 מ"מ (ערכי הגודל הממוצעים בשבוע 11+0 ובשבוע 13+6). הערכים המדויקים תלויים בגבולות שנקבעו בטבלה או התוכנה שבה משתמש הבודק. הבדיקה מבוצעת על פי הקריטריונים המקובלים בספרות והיא כוללת: מדידת אורך העובר (CRL) הדגמת דופק ומדידת השקיפות העורפית.

שקיפות עורפית של 3 מ"מ ומעלה, יש להפנות לייעוץ גנטי (ראו חוזר מינהל רפואה 25/2013 מיום: 29 ביולי 2013).

ניתן לשלב את בדיקת השקיפות העורפית עם בדיקות סקר בשליש הראשון (PAPP-A, FBHCG) להעלאת רגישות הבדיקה (ראו חוזר מינהל רפואה 25/2013 מיום: 29 ביולי 2013).

יש לתעד בתשובה את הסיכון המשוקלל לתסמונת דאון במועד הלידה, לפי הגיל והשקיפות, לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה לפי הגיל בלבד, רק אם הנבדקת אינה עושה סקר ביוכימי.

בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנזכר לעיל, תיעוד מספר שקי ההיריון, מיקומם והתייחסות ל-chorionicity וה-amnionicity.

בבדיקת שקיפות עורפית, יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות (כולל הסמנים), וזאת, גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התמונה צריכה להיות בהגדלה כזו שבה העובר תופס לפחות 75% משטח התמונה בחתך מיד-סגיטלי. ניתן להדגים באותה התמונה את מדידת השקיפות עצמה או בתמונה נפרדת עם הגדלה. הבדיקה יכולה להתבצע גם על ידי טכנאי/ת אולטרה-סאונד בעלת תעודה מוכרת במדינת ישראל המעידה על הכשרה באולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה שעברה הכשרה מקצועית לביצוע שקיפות עורפית ומאושרת על ידי רופא בכיר ביחידה וכל זאת, באחריות מנהל היחידה.

סקירת איברי העובר איננה חלק מבדיקת השקיפות העורפית.

בדיקת סקירת מערכות

בסקירת המערכות של העובר נבדקים איברים ומערכות בעובר וכן, נבדק גודלם של איברים מסוימים. הבדיקה ניתנת לביצוע בגישה נרתיקית, בגישה בטנית או שילוב בין השתיים, בהתאם לנסיבות ולגיל ההיריון. לעיתים, יש תנאים המקשים על ביצוע הבדיקה, כמו התכווצות של הרחם בעת בדיקה נרתיקית או כאשר דופן הבטן מעובה או עם צלקות (כשהבדיקה נעשית בגישה בטנית). במקרים אילו, יש לתעד את העובדה שההדמיה היא תת-אופטימלית. יש ליידע את האישה על כך, שלא כל המומים ניתנים לגילוי ולא כל המומים שדווח על אפשרות גילויים ניתנים לגילוי בכל מקרה. כמו כן, יש ליידע את האישה על כך שהמועד שבו ניתן לגלות לראשונה מום מסוים שונה ממום למום ואי לכך, תוצאת הבדיקה מתייחסת רק למומים הניתנים לגילוי בגיל ההיריון שבו מתבצעת הבדיקה.

סקירת מערכות בשבועות 20–23 (אך לא לפני שבוע 19 ולא אחרי שבוע 25) מומלץ, לבצע לכל הנשים ההרות, גם לנשים שהריונן אינו בר-סיכון. במקרים מיוחדים, או על פי פנייה של האישה ניתן לבצע גם סקירה מוקדמת, בשבועות 13–17, אולם, גם אם נעשית סקירה מוקדמת, מומלץ, לחזור על הסקירה בשלב מאוחר יותר, כמתואר בראשית פיסקה זאת.

האיברים והנתונים למדידה ודיווח בסקירת המערכות הם

  • קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
  • היקף הראש (HC)
  • היקף הבטן (AC)
  • אורך עצם ירך אחת (FL)

יש לתעד, את תוצאת המדידה ואת שבוע ההיריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לתעד, גם את תחום הנורמה בגיל ההיריון בו בוצעה הבדיקה במספרים או בייצוג גרפי. לחלופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. מומלץ, לתעד את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש. מיקום הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים או חוץ-חוץ) חייבת להיות על פי השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.

האיברים והמערכות לבדיקה ודיווח בסקירת מערכות העובר

  • גולגולת ומוח (בחתך רוחבי):
    • צורת הגולגולת בחתך רוחב
    • מוח קטן וציסטרנה מגנה
    • החדרים הצדדיים במח והכורואיד פלקסוס
    • קו האמצע ו-Cavum septi pellucidi (קיים רק בסקירה המאוחרת)
  • פנים:
    • ארובות עיניים
    • שפתיים
  • חזה:
    • ריאות
    • מבט 4 מדורי הלב
    • מוצא העורקים הגדולים
  • בטן:
    • קיבה
    • כליות
    • כיס שתן
    • השרשת חבל הטבור בבטן העובר
  • עמוד השדרה
  • קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים (לא כולל אצבעות)
  • מספר כלי הדם בחבל הטבור
  • מיקום השיליה
  • כמות מי השפיר
  • קיום דופק ותנועות
  • בהיריון מרובה עוברים, תכלול התשובה, בנוסף לנ"ל, ציון מספר שקי ההיריון, מיקומם, מין כל עובר והתייחסות ל-Chorionicity ו-Amnionicity.

הערה: הדגמת האיברים אינה כוללת את מדידתם כשגרה. אם הבודק מתרשם מגודל חריג של האיבר או מאסימטריה בולטת בין האיברים או הצדדים, ניתן להוסיף מדידות בהתאם לצורך.

מומלץ להציע לכל נבדקת העוברת בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות בשבועות 20–23 (בטווח 19 - 25 כמפורט לעיל) לכלול גם מדידה של אורך תעלת צוואר הרחם לפי ההנחיות הבאות:

  • ניתן לבצע את הבדיקה בגישה בטנית ולעבור לגישה לדנית בחשד לצוואר רחם מקוצר או אם לא ניתן להדגימו בצורה מיטבית
  • את אורך תעלת צוואר הרחם יש להדגים בחתך אורכי אמצעי, כאשר יש לכלול במדידה רק את החלק השמור של תעלת צוואר הרחם שבמקורו מהפה הפנימי ועד לפה החיצוני
  • אם נמצא צוואר רחם קצר מ-25 מ"מ יש לידע את הנבדקת ולהפנותה לרופא המטפל
  • יש לתעד בכתב את אורך תעלת צוואר הרחם

בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי

מומלץ, לבצע בדיקה להערכת גודל העובר בשליש השלישי וזאת, גם בהיריונות בסיכון נמוך. הבדיקה אינה מיועדת לקביעה או שינוי של גיל ההיריון. לקביעת גיל ההיריון אורך העובר בשליש הראשון (CRL) הוא המדויק ביותר. הבדיקה להערכת הגודל בשליש השלישי נועדה לסייע בגילוי עובר קטן או גדול לגיל ההיריון ולהערכת קצב הגדילה. בנוסף לחשיבות המיילדותיות הקשורה לגודל העובר (IUGR) או מקרוזומיה (ראו ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית - IUGR - נייר עמדה). הרי גם מבחינת גילוי מומים, יש מצבים פתולוגים, שבהם קצב גדילת איברים מסוימים (למשל ראש או עצמות גפיים) מואט רק בשלבי היריון מאוחרים.

בבדיקה זו, יש לכלול את מיקום השיליה, כמות מי השפיר והמצג. כאשר כמות מי השפיר לא נראית חריגה אין צורך להשתמש בהערכה כמותית. כשיש רושם של מיעוט או ריבוי מי שפיר מומלץ, להשתמש באחת השיטות המקובלות להערכה כמותית של המים (AFI) מתחת אחוזון 2.5 או מעל אחוזון 97.5 או מדידת כיס מים מתחת 2 ס"מ או מעל 8 ס"מ.

הפרמטרים הנבדקים להערכת הגדילה בשליש השלישי

  • קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
  • היקף הראש (HC)
  • היקף הבטן (AC)
  • אורך עצם ירך אחת (FL)
  • הערכת משקל העובר (EFW) על פי אחת הנוסחאות המקובלות המבוססות על מדדי הראש והבטן, הבטן והירך או שילוב ביניהם

יש לתעד, את תוצאת המדידה ואת שבוע ההיריון הממוצע שאליו מתאימה התוצאה (בשבועות וימים). יש לתעד, גם את תחום הנורמה בגיל ההיריון בו בוצעה הבדיקה במספרים או בייצוג גרפי. לחלופין, ניתן לתעד, את האחוזון שבו נמצא הערך הנמדד. מומלץ לתעד, את המקור לעקומות שבהן נעשה שימוש. מיקום הסמנים בגולגולת (חוץ-פנים או חוץ-חוץ) חייבת להיות על פי השיטה שבה השתמשו בעבודה שממנה לקוחות עקומות הנורמה.

היכולת להעריך נכונה את המשקל מוגבלת למדי. כ-95% מהעוברים ימצאו בתחום שבין 20% מתחת המשקל המוערך לבין 20% מעל משקל זה. כ-5% מהעוברים יימצאו מחוץ לתחום הנ"ל. סקירת מערכות אינה חלק מהבדיקה להערכת הגודל.

הערה בדבר מוגבלות הבדיקה בשליש השלישי

בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השלישי להיריון מוגבלת מאוד ביכולת דימות איברי העובר לעומת בדיקה המבוצעת בשליש השני. מיעוט המים היחסי, קיבעון בתנוחת העובר וצללים אקוסטיים חזקים שיוצרות העצמות בגיל זה - כל אלה מונעים אפשרות לסקירה נאותה ולהדגמה של כל האיברים האמורים להיבדק בסקירת המערכות הרגילה. ככלל, אין להפנות לסקירת מערכות אישה בשליש השלישי של ההיריון, גם אם לא עברה סקירה במועד המקובל. אם בכל זאת, הופנתה אישה לבדיקה בשליש השלישי מכיוון שלא עברה סקירה במועד, הרי בגלל המגבלות הטכניות, לא תהיה זאת סקירת מערכות כהגדרתה בסעיף 3, אלא, בדיקה מוגבלת שבנוסף לפרטים שהוזכרו בתחילת סעיף זה (מדידות, כמות מים ומיקום שלייה), ייבדקו, במידת האפשר, גם האיברים הבאים:

  • חדרי מוח לטרליים
  • קיום 4 מדורים בלב
  • קיבה
  • כליות
  • שלפוחית שתן

אם בגלל סיבות טכניות לא ניתן לבדוק את אחד האיברים שברשימה, יתועד הדבר בתשובה. בהיריון מרובה עוברים יש לעיתים, קושי טכני משמעותי יותר. לא תמיד ניתן לבדוק בכל אחד מהעוברים את האיברים שברשימה. גם במקרה זה יתועד, שעקב קושי טכני לא נבדקו איברים מסוימים. הדיווח על בדיקה מוגבלת זאת יכול להתבצע בטופס המוצע בנספח ל"בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השלישי", כשבסעיף ההערות תתווסף רשימת האיברים שנבדקו.

בדיקה מכוונת למערכות מסוימות

הבדיקה המכוונת נועדה לבדוק מערכת/ות מסוימת/ות, איבר/ים מסוים/ים או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת המופנית למבצע הבדיקה. קיימים מצבי רקע המגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי, או שמתעוררת שאלה לגבי איבר מסוים בבדיקת אולטרה-סאונד שבוצעה לאישה (למשל: חשד למום לב ראו הנחיות להפניה ולביצוע אקו לב עובר - נייר עמדה - Guidelines for fetal echocardiography referral and perfoemance מיום 25/4/2016).

הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובדרך כלל בהפניה מרופא מטפל או יועץ. הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית או במשולב על פי נסיבות המקרה וגיל ההיריון. בבדיקה יבדקו האיברים או המערכת בהתאם לנסיבות המקרה, ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות.

בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

בדיקה זו מבוצעת כתשובה לשאלה מוגדרת וממוקדת במצבים קליניים דחופים או לצורך מטרה מוגדרת כגון: זיהוי דופק העובר, מצג העובר, אורך צוואר הרחם, כמות המים, פרופיל ביופיזיקלי או מקום השלייה. הבדיקה יכולה לכלול פרמטר בודד מהמצוין לעיל או מספר פרמטרים על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא נועדה לסקירת איברי העובר או למדידת איבריו (אלא, אם מדידה מסוימת או הערכת המשקל הייתה הבקשה הספציפית). בסיווג זה נמצאות רוב הבדיקות המבוצעות בחדר מיון או בעת אשפוז. הן נועדו, לתת תשובות לשאלות ספציפיות ואינן מהוות סקירת מערכות או בדיקות שמטרתן לברר כל בעיה בעובר הניתנת לאבחון סונוגרפי.

דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים:

  • דימום נרתיקי
  • חיות היריון כאשר לא נשמע דופק
  • אימות גיל ההיריון כאשר יש ספק בכך
  • פער בין גודל הרחם לגיל ההיריון
  • חשד להיריון מרובה עוברים
  • הערכת גיל היריון בערך בלתי תקין של חלבון עוברי
  • ממצא אגני
  • חשד לאנומליות של הרחם
  • בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ללידה מוקדמת
  • מיקום שיליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר שילית פתח ידועה
  • חשד להיפרדות שיליה
  • קביעת מצג כאשר החלק המקדים קשה לקביעה קלינית, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער
  • הערכה ביופיזיקלית של העובר כשיש הוריה לכך, במסגרת מעקב היריון בסיכון
  • חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר
  • הערכת קצב גדילת עובר בנשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שיליה או ל-IUGR
  • מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהיריון מרובה עוברים
  • חשד קליני ל-IUGR
  • הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת (אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב)

תיעוד ודיווח

ככלל, יש לתת בידי האישה תשובה כתובה של כל בדיקת אולטרה- סאונד. אין הכרח לתת תשובה כתובה במקרים בהם מבצע הבדיקה מתעד את הממצאים במסמך רפואי אחר, כגון: כרטיס מעקב היריון, או ברשומה בתוך מוסד אשפוזי, כגון: טופס מיון, גיליון אשפוז.

רצוי לפרט את סוג הבדיקה בטופס התשובה. מומלץ, להשתמש בנוסח תשובה אחיד המובא בדוגמאות שלהלן.

בבדיקה שסוכמה כתקינה ישמש טופס התשובה כאמצעי תיעוד. אם נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה - רצוי לצרף לדו"ח הבדיקה תמונות. קלטת, תקליטור או אמצעי מדיה אחרים המתעדים את הממצאים, יכולים אף הם להוות אמצעי תיעוד נוסף או חלופי, אך אין חובה להשתמש בהם.

תיעוד ממצאים פתולוגים על ידי תמונות ייחשב כמספק לכל דבר ועניין. תיעוד של ממצאים חריגים יישמר גם במכון המבצע את הבדיקה.

כפי שהוזכר, בבדיקת שקיפות עורפית יש צורך לצרף לתשובה הנמסרת לאישה תמונה של החתך בו בוצעה מדידת השקיפות, זאת, גם כאשר תוצאת המדידה תקינה. התשובה תימסר לאישה על מנת שזו תעביר/תראה אותה לרופא המטפל, בין אם הופנתה האישה על ידי רופא ובין אם פנתה לבדיקה על דעת עצמה.

יוסבר לאישה שהעברת המידע לרופא המטפל וכן, יישום המלצות, אם היו כאלה, הם באחריותה ולא באחריות הבודק.

נוהל הטיפול בממצאים חריגים

האחריות הרפואית הכוללת חלה על הרופא המטפל של האישה. אם יתגלה ממצא חריג, הרופא הבודק ייתעד את הממצא במכתב בצורה ברורה, יתאר לנבדקת את הממצאים וימסור לה את דו"ח הבדיקה לצורך העברתו לרופא המטפל. על הרופא המטפל חלה האחריות להפנות את האישה לייעוץ נוסף, בדיקות נוספות, המשך טיפול, מעקב, והסבר מפורט על הממצאים ומשמעותם. במקרים הדורשים, לדעתו של הבודק, התערבות רפואית דחופה יש לנסות לאתר את הרופא המטפל ואם לא ניתן ליצור עמו קשר - יש להמליץ על פנייה דחופה לרופא אחר בקהילה או בבית חולים. יש להסביר לאישה שיידוע המערכת הרפואית באשר להמלצה הוא באחריותה.

אין זה מתפקידו של מבצע בדיקת האולטרה-סאונד להציע לאישה הפסקת היריוןאו לציין בפניה את האפשרות לפנות לוועדה להפסקת היריון, אף אם הממצאים קשורים במומים אשר אינם מאפשרים חיים ו/או מלוויים בתחלואה משמעותית.

טופס הסכמה מדעת

לפני ביצוע שקיפות עורפית, סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת או בדיקה מכוונת, או בדיקה להערכת גודל, מומלץ, להחתים את האישה על טופס הסכמה מדעת המתאים לבדיקה האמורה להתבצע, לאחר מתן הסבר על מגבלותיה. מומלץ, להשתמש בטופס אחיד המובא להלן.

קישור לטופס הסכמה מדעת לבדיקת אולטרה סאונד עוברי - סקירת מערכות - הצהרת הנבדקת (9058)

טופס הסכמה מדעת לבדיקה לשקיפות עורפית - הצהרת הנבדקת (9055)

נספחים

נספח מס' 1 - אחוז גילוי מומים באולטרה-סאונד

אנו מביאים כאן שלוש עבודות גדולות העוסקות בנושא:

The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study

American Journal of Obstetrics and Gynecology - Volume 181, Issue 2 (August 1999) Helene Grandjean, Daniele Larroque, Salvator Levi

מדובר, בעבודה פרוספקטיבית שאספה נתונים מ-61 מרכזים באירופה במשך שלוש שנים (1990–1993) ובדקה את אחוזי הגילוי של המומים. בעבודה, יש פירוט נרחב של כל סוגי המומים ואחוזי הגילוי.

Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart diseases by ultrasound: experience from 20 European registries

Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17: 386-391 E. GARNE, C. STOLL, M. CLEMENTI and THE EUROSCAN GROUP

בעבודה זאת, נאסף מידע מ-20 מרכזי רישום מ-12 מדינות באירופה, ונבדקו אחוזי הגילוי של מומי לב עובריים באולטרה-סאונד.

Prenatal Detection of Congenital Heart Disease friedberg

J Pediatr. 2009 Jul;155(1):26-31 Mark K. Friedberg, Norman H. Silverman, Anita J. Moon-Grady, et al.

עוד מאמר על מספר גדול של מקרים העוסק ביכולת הגילוי הסונוגרפי של מומי לב.

נספח מס' 2 - טפסים לדיווח תוצאות בדיקה

  1. בדיקת שליש ראשון של ההיריון
  2. בדיקת שקיפות עורפית
  3. בדיקת שקיפות עורפית בהיריון מרובה עוברים
  4. סקירת מערכות
  5. בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השני והשלישי

טופס 1 - בדיקת שליש ראשון של ההיריון - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

9-UltrasoundinPregnancy-1.png

טופס 2 - בדיקת שקיפות עורפית - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

10-UltrasoundinPregnancy-1.png

טופס 3 - בדיקת שקיפות עורפית בהיריון מרובה עוברים - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

11 UltrasoundinPregnancy-1.png

טופס 4 - סקירת מערכות - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

12 UltrasoundinPregnancy-1.png

טופס 5 - בדיקת אולטרה-סאונד להערכת גודל בשליש השני והשלישי - טופס לדיווח תוצאות בדיקה

13 UltrasoundinPregnancy-1.png

צוות הכנת נייר העמדה

צוות הכנת נייר העמדה המקורי:

  • הועד הארצי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה:
  • פרופ' ראובן אחירון
  • ד"ר רוני אוסלנדר
  • ד"ר רלי הרשקוביץ
  • פרופ' רוני טפר
  • ד"ר אייל ענתבי
  • פרופ' ירון צלאל
  • ד"ר ישראל שפירא

צוות עדכון נייר העמדה (2019):

  • הועד הארצי של החברה הישראלית לאולטרה-סאונד במיילדות וגינקולוגיה:
  • פרופ' גד מלינגר
  • ד"ר ורד אייזנברג
  • ד"ר אתי שפיגל
  • ד"ר ינון גלבוע
  • ד"ר דן ולסקי
  • ד"ר נילי ינאי
  • ד"ר אלון שרים

ביבליוגרפיה