דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת מפרקים ספחתית
Psoriatic arthritis
Severe psoriatic arthritis of both feet and ankles. Note the changes to the nails
ICD-10	Chapter L 40.5 Chapter M 07.
ICD-9	696.0
MeSH	D015535
יוצר הערך	פרופ' אורי אלקיים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת מפרקים ספחתית

דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis) היא מחלת מפרקים בעלת ביטויים שונים בתוך המפרקים ומחוצה להם.

הלוקים במחלה זו סובלים מכאב ומנפיחות במפרקים שונים. בנוסף, החולים מתלוננים על נוקשות בוקר של המפרקים האורכת חצי שעה ויותר.

במרבית המקרים מופיעה מחלת העור לפני מחלת המפרקים. בכ-15% מהלוקים במחלה, הופעת מחלת המפרקים קודמת למחלת העור. אצל % 15 מן החולים, מחלת העור והמפרקים מתפרצות בו זמנית.

אין קשר ישיר בין חומרת מחלת העור לחומרת דלקת המפרקים. לעתים יש מעורבות עור לא נרחבת עם מחלת מפרקים משמעותית ולעתים יש מחלת עור מפושטת ופעילה עם מחלת מפרקים קלה.

ביטוי מחלת המפרקים

קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:

1. המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים
2. מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו (אוליגוארטריטיס, עד 4 מפרקים) . הפיזור לרוב אינו סימטרי
3. מעורבות רב מפרקית העולה על 5 מפרקים, לעתים סימטרית אם כי עשויה גם להיות אסימטרית, הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. לעתים, צורה זו דומה לדלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) ולעתים קשה להבחין ביניהן
4. דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית
5. מעורבת אקסיאלית - עם פגיעה במפרקי העצה והכסל ועמוד השדרה

לעתים קיים עירוב בין הצורות השונות. לדוגמה, רוב המטופלים הסובלים ממעורבות אקסיאלית מציגים גם מעורבות פריפרית או לסירוגין, שכיח למצוא מעורבות של המפרקים המעורבים של כפות הידיים במסגרת מעורבות אוליגו (פחות מחמישה מפרקים מעורבים)או רב מפרקית.

מעורבות אתרים נוספים

• מעורבות הציפורניים על ידי פסוריאזיס שכיחה מאוד בחולי דלקת מפרקים פסוריאטית. קיים קשר בין מידת מעורבות הציפורניים למעורבות המפרקית. מעורבות הציפורניים היא בעלת מראה אופייני, אם כי לעתים קשה להבחין בין פטרת הציפורניים למעורבות פסוריאטית
• דלקת בחיבורי הגידים, הרצועות והמפרק לעצמות - נקראים Enthesitis ועלולים לגרום לכאב ולעתים להגבלת תנועה
• מעורבות האצבע לכל אורכה עם נפיחות במפרקי האצבע ובין המפרקים, מצב המכונה דקטיליטיס או בעברת "אצבע נקניקיה"
• אצל חלק קטן מהלוקים במחלה יכולה להתפתח דלקת בקרנית או בענביה (Uveitis)
• תסמונת מטבולית מופיעה ביותר מ-40% מחולי דלקת מפרקים פסוריאטית

אבחנה

אין בדיקות מעבדה ייחודיות לדלקת מפרקים פסוריאטית, עם זאת, בחלק מן המטופלים ניתן לזהות שינויים בבדיקות המעבדה האופייניים למחלות דלקתיות רבות כמו מספר כדוריות דם לבנות גבוה מהרגיל, שקיעת דם מוחשת או בדיקת C-Reactive Protein‏ (CRP) מוגברת. בקרב למעלה ממחצית הלוקים במחלה, אין חריגה מהתקין בבדיקות אלו. קיים סמן גנטי, HLA-B27, המצוי בחלק מהלוקים, בעיקר במקרים שבהם יש מעורבות אקסיאלית. האבחנה של המחלה נעשית על ידי רופא מומחה בריאומטולוגיה ומתבססת על סיפור המחלה, בדיקת החולה, בדיקות המעבדה ובדיקות דימות שונות ושלילה של מחלות מפרקים אחרות. בדיקות אלו כוללות צילומי רנטגן במקרים מסוימים ובדיקת MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) או אולטרסאונד.

טיפול

הגישה הטיפולית לחולה דלקת מפרקים פסוריאטית מורכבת וחייבת לקחת בחשבון את כל היבטי המחלה. ראשית כל, יש צורך לקבוע את חומרת מחלת הפסוריאזיס ודלקת המפרקים האם מדובר בדלקת מפרקים אקסיאלית או פריפרית ? ואם פריפרית, האם היא מערבת מפרקים בודדים או מפרקים רבים ? האם קיים מרכיב בולט של אצבע נקניקיה או אנתזיטיס? האם קיימת תסמונת מטבולית משמעותית?

על כן, הגישה הנכונה היא גישה מולטידיסיפלינרית בה לפחות רופא עור וראומטולוג מעורבים בטיפול ומחליטים במשותף על הטיפול המתאים לחולה.

מבחינת דלקת המפרקים גרידא, אם קיימת מעורבות אקסיאלית, הגישה הטיפולית כוללת תחילה שימוש בתכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידלים ואם לא תהיה תגובה מספקת, יש לעבור לטיפול ביולוגי. טיפולים ביולוגים שהוכחו כיעילים להיבט האקסיאלי של המחלה הם חוסמי TNF וחוסמי IL-17.

אם עיקר המעורבות היא פריפרית, יש צורך להתאים את הטיפול לחומרת המחלה. אם מדובר במעורבות של מפרק בודד, ניתן לשקול טיפול מקומי במפרק. אם הטיפול המקומי אינו מספק או אם קיימת מעורבות של מספר מפרקים, יש צורך בטיפול סיסטמי כשהקו הטיפולי הראשוני כולל תרופות כגון מתוטרקסט, ערבה או סלזופירין. בבחירת הטיפול, שוב תילקח בחשבון מידת המעורבות העורית. לדוגמה, לסלזופירין אין כמעט השפעה מטיבה על העור לעומת מתוטרקסט אשר משפר גם את המחלה העורית. בשל כך, מתותרקסט נחשב לתרופת הבחירה, במקרים בהם לא קיימת התווית נגד.

אם החולה אינו מגיב לקו הטיפולי הראשון, יש צורך לשקול קוים טיפולים נוספים:

1. טיפול מכוון כנגד מטרות תוך תאיות המעורבות בתהליך הדלקתי.
   • טיפול מכוון כנגד האנזים פוספודיאסטרזה 4 (אוטזלה). מדובר בטיפול פומי. יתרונו בכך שהוא אינו מדכא את המערכת החיסונית באופן משמעותי. הוא מיועד לחולים עם מחלה קלה עד בינונית, המתבטאת במעורבות של מפרקים בודדים או דקטיליטיס
   • טיפול המעכב אנזים JAK (קסלג'אנז) – מדובר בטיפול פומי הנמצא בשימוש מזה כמה שנים לדלקת מפרקים שגרונתית. יעילות התרופה הוכחה במחקרים שונים אשר בדקו את ההשפעתה על ההיבט הפריפרי של דלקת מפרקים פסוריאטית, עם רמת יעילות דומה לנצפית עבור חוסמי TNF
2. טיפולים ביולוגים :
   • חוסמי TNF – קיימים 5 תכשירים במשפחה זאת ( רמיקייד, יומירה, אנברל, סימפוני וסימזיה) – תכשירים אלה יעילים מאוד הן בטיפול בעור והן במפרקים
   • חוסמי IL17 – קיימים שני תכשירים ( קוסנטיקס, טאלז). טיפולים אלה יעילים מאוד לטיפול בפסוריאזיס ועל פי מחקרים אחרונים, יעילותם בטיפול בהבט המפרקי של המחלה דומה לזו של חוסמי TNF
   • חוסם IL12-IL23 – קיים תכשיר אחד (סטרלה). תכשיר זה יעיל מאוד לטיפול בעור. כמו כן, הוא עשוי להועיל להבט הפריפרי של המחלה
   • חוסמי IL23 – קיים כעת תכשיר אחר (תרמפיה) – תכשיר זה מאושר בארץ לטיפול בפסוריאזיס אך על פי מחקרים ראשונים הוא גם יעיל לדלקת מפרקים פסוריאטית

לסיכום, דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה מורכבת בעלת מאפיינים שונים ומגוונים. ללא טיפול, בחלק מן המקרים, המחלה עלולה להיות קשה ולגרום לשינויים בלתי הפיכים. אין ספק כי הגישה הטיפולית הנכונה חייבת להיות רב תחומית ומבוססת על שיתוף פעולה בין דיסיפלינות שונות. אאנו עדים להתקדמות מדהימה בטיפול במחלה אשר מסוגל לשנות את פני המחלה. בנוסף לארסנל הטיפולי הזמין, פורסמו מחקרים מבטיחים על עיכוב דואלי של IL17, A וF, מעכבי JAK נוספים ועוד.

ביבליוגרפיה

1. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2095-6
2. Baraliakos X, Conaghan PG, D'Agostino MA, Maksymowych W, Naredo E, Ostergaard M, Schett G, Emery P. Imaging in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, axial pondyloarthritis,and osteoarthritis: An international viewpoint on the current knowledge and future research priorities. Eur J Rheumatol. 2019 Jan;6(1):38-47
3. Chao R, Kavanaugh A. Psoriatic Arthritis: Newer and Older Therapies. Curr Rheumatol Rep. 2019 Dec 21;21(12):75.
4. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A,Dubreuil M, Dunham J, Husni ME, Kenny S, Kwan-Morley J, Lin J,Marchetta P, Mease PJ, Merola JF, Miner J, Ritchlin CT,Siaton B, Smith BJ, Van Voorhees AS, Jonsson AH, Shah AA, Sullivan N, Turgunbaev M, Coates LC, Gottlieb A, Magrey M,Nowell WB, Orbai AM, Reddy SM, Scher JU, Siegel E, Siegel M, Walsh JA, Turner AS, Reston J. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan;71(1):2-29
5. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M,Marzo-Ortega H, cGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K,Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J,Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510.
6. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, Bautista-Molano W, Boehncke WH, Campbell W, Cauli A, Espinoza LR, FitzGerald O, Gladman DD, Gottlieb A,Helliwell PS, Husni ME, Love TJ, Lubrano E, McHugh N, Nash P, Ogdie A, Orbai AM, Parkinson A, O'Sullivan D, Rosen CF, Schwartzman S, Siegel EL, Toloza S, Tuong W, Ritchlin CT. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 May;68(5):1060-71

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי אלקיים - מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי איכילוב, תל אביב