הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת מפרקים ספחתית - Psoriatic arthritis"

דלקת מפרקים ספחתית
Psoriatic arthritis
Severe psoriatic arthritis of both feet and ankles. Note the changes to the nails

גרסה אחרונה מ־10:38, 19 בספטמבר 2022

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת מפרקים ספחתית

דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis) היא מחלת מפרקים בעלת ביטויים שונים בתוך המפרקים ומחוצה להם.

הלוקים במחלה זו סובלים מכאב ומנפיחות במפרקים שונים. בנוסף, החולים מתלוננים על נוקשות בוקר של המפרקים האורכת חצי שעה ויותר.

במרבית המקרים מופיעה מחלת העור לפני מחלת המפרקים. בכ-15 אחוזים מהלוקים במחלה, הופעת מחלת המפרקים קודמת למחלת העור. אצל 15 אחוזים מן החולים, מחלת העור והמפרקים מתפרצות בו זמנית.

אין קשר ישיר בין חומרת מחלת העור לחומרת דלקת המפרקים. לעיתים יש מעורבות עור לא נרחבת עם מחלת מפרקים משמעותית ולעיתים יש מחלת עור מפושטת ופעילה עם מחלת מפרקים קלה.

ביטוי מחלת המפרקים

קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:

המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים
מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו (Oligoarthritis, עד 4 מפרקים). הפיזור לרוב אינו סימטרי
מעורבות רב מפרקית העולה על 5 מפרקים, לעיתים סימטרית אם כי עשויה גם להיות אסימטרית, הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. לעיתים, צורה זו דומה לדלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) ולעיתים קשה להבחין ביניהן
דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית
מעורבת אקסיאלית (Axial) - עם פגיעה במפרקי העצה והכסל ועמוד השדרה

לעיתים קיים עירוב בין הצורות השונות. לדוגמה, רוב המטופלים הסובלים ממעורבות אקסיאלית מציגים גם מעורבות פריפרית או לסירוגין, שכיח למצוא מעורבות של המפרקים המעורבים של כפות הידיים במסגרת מעורבות Oligo (פחות מחמישה מפרקים מעורבים) או רב מפרקית.

מעורבות אתרים נוספים

מעורבות הציפורניים על ידי ספחת (פסוריאזיס) שכיחה מאוד בחולי דלקת מפרקים ספחתית. קיים קשר בין מידת מעורבות הציפורניים למעורבות המפרקית. מעורבות הציפורניים היא בעלת מראה אופייני, אם כי לעיתים קשה להבחין בין פטרת הציפורניים למעורבות ספחתית
דלקת בחיבורי הגידים, הרצועות והמפרק לעצמות - נקראים Enthesitis ועלולים לגרום לכאב ולעיתים להגבלת תנועה
מעורבות האצבע לכל אורכה עם נפיחות במפרקי האצבע ובין המפרקים, מצב המכונה Dactylitis או בעברת "אצבע נקניקיה"
אצל חלק קטן מהלוקים במחלה יכולה להתפתח דלקת בקרנית או בענביה (Uveitis)
תסמונת מטבולית מופיעה ביותר מ-40 אחוזים מחולי דלקת מפרקים ספחתית

אבחנה

אין בדיקות מעבדה ייחודיות לדלקת מפרקים ספחתית, עם זאת, בחלק מן המטופלים ניתן לזהות שינויים בבדיקות המעבדה האופייניים למחלות דלקתיות רבות כמו מספר כדוריות דם לבנות גבוה מהרגיל, שקיעת דם מוחשת או בדיקת C-Reactive Protein) CRP) מוגברת. בקרב למעלה ממחצית הלוקים במחלה, אין חריגה מהתקין בבדיקות אלו. קיים סמן גנטי, HLA-B27, המצוי בחלק מהלוקים, בעיקר במקרים שבהם יש מעורבות אקסיאלית. האבחנה של המחלה נעשית על ידי רופא מומחה בריאומטולוגיה ומתבססת על סיפור המחלה, בדיקת החולה, בדיקות המעבדה ובדיקות דימות שונות ושלילה של מחלות מפרקים אחרות. בדיקות אלו כוללות צילומי רנטגן במקרים מסוימים ובדיקת MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) או סונר (Ultrasound).

טיפול

קיים מגוון טיפולים רחב ומומלץ לקבוע טיפול ומעקב סדירים. הטיפול נועד להקל על הסתמנות המחלה ועל סבלו של החולה מחד ומאידך, למנוע נזקים עתידיים אפשריים. הגישה המומלצת היום היא גישה מולטידיסיפלינרית המתייחסת לכל היבטי המחלה. היות שמדובר במחלה בעלת פנים רבות וחומרה משתנה, הטיפול מותאם לחומרת הביטויים הקליניים. מטרת הטיפול היא להגיע להפוגה או לדרגת פעילות נמוכה.

בנוסף לטיפולי העור המקובלים לספחת, הטיפול הראשוני יהיה בדרך כלל בתרופה מקבוצת נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs ,Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs). בכוחן של תרופות אלו להקל על הסתמנות המחלה יחד עם הפחתת הפעילות הדלקתית. תרופות אלו אינן חסרות תופעות לוואי. אנשים הלוקים במחלת לב של כלי הדם, מחלות כיב במערכת העיכול ויתר לחץ דם עלולים להימצא בסיכון מוגבר לתופעות לואי.

השלב השני מורכב מתרופות המשפיעות על מהלך מחלת המפרקים DMARDs (‏Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs). תרופות אלו כוללות 3 קבוצות תרופות:

DMARDs סינתטים
DMARDs ביולוגים
DMARDs מכווני מטרה

הקו הטיפולי הראשון כולל כ-2 תרופות וותיקות ממשפחת ה DMARDs הסינתטים. אלה תרופות ותיקות שיעילותן ניכרת בדרך כלל כשישה שבועות מתחילת נטילתן. התרופות מחייבות ניטור בדיקות שונות כגון ספירת דם ותפקודי כבד.

טיפולים נוספים

ערך מורחב – דלקת מפרקים ספחתית - טיפולים תרופתיים חדשים - Psoriatic arthritis - new pharmacological treatment

בנוסף לטיפולים מקבוצת ה-DMARDS הסינתטיים המהווים את הקו הטיפולי הראשוני, קיימות שתי קבוצות מרכזיות של טיפולים מתקדמים: טיפולים ביולוגיים וטיפולים מכווני מטרה למחלת המפרקים.

טיפולים ביולוגיים (DMARDs ביולוגיים)

הטיפולים הביולוגיים ניתנים בהזרקה והם מכוונים לנטרול גורם דלקת ספציפי. קיימות ארבע קבוצות של טיפולים ביולוגיים:

חוסמי TNF‏ (Tumor Necrosis Factor) - קבוצת התרופות הביולוגיות הראשונה היא תרופות המעכבות את החומר הפעיל TNF Alpha ‏(TNFα blockers). חומר פעיל זה נמנה עם החומרים שפעילותם חיונית לתהליך המתרחש בדלקת מפרקים שגרונית ובדלקות מפרקים נוספות, כולל דלקת מפרקים ספחתית. עיכוב פעילותו במנגנונים שונים גורם להפסקת הפעילות הדלקתית, מניעת כאבים ומגבלות בתנועה, צמצום נזק למפרקים, שיפור מחלת העור וכן מניעת נזקים עתידיים כתוצאה מנוכחות המחלה הדלקתית. נכון להיום קיימות חמש תרופות לבלימת פעילות TNFα עליהן נמנות: 4 נוגדנים חד שבטיים (Monoclonal antibodies) וקולטן מסיס אחד.
תופעות הלוואי העיקריות של תרופות אלו הן דיכוי מסוים של המערכת החיסונית ועל כן נטייה מסוימת לזיהומים. בנוסף, כמו שאר הטיפולים הביולוגיים, יש צורך בסיקור שחפת לפני תחילת הטיפול על מנת לאתר מקרים של שחפת סמויה העלולים להתעורר תחת טיפול ביולוגי
תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL17‏ (Interleukin 17) – קיימים 2 תכשירים זמינים בארץ אשר מאושרים בסל. שני תכשירים אלה יעילים ביותר למיגור מחלת העור ומטיבים משמעותית בדלקת המפרקים. הם גם מסוגלים לעצור את התקדמות מחלת המפרקים
תרופה ביולוגית נוספת, מעכבת חלבונים הנקראים Interleukin 12 ו-Interleukin 23. חלבונים אלה משפעלים חלקים נוספים בעלי חשיבות במנגנון יצירת דלקת המפרקים ומחלת העור. דיכוי פעילותם של חומרים אלה הוא בעל השפעה מיטיבה הן על המעורבות העורית של המחלה והן על המעורבות המפרקית. נמצאה האטה בנזק הנגרם למפרקים כתוצאה מהמחלה. תרופה זו ניתנת בזריקה תת-עורית
תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL23 – קיימים שני תכשירים בישראל אשר מאושרים לפסוריאזיס. שני הטיפולים נבדקו גם בדלקת מפרקים ספחתית ונמצאו יעילים. תרופות אלו מאושרות לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית אך אינן מאושרות בסל הבריאות

טיפולים מכווני מטרה

מדובר בטיפולים פומיים אשר מנטרלים אנזים המעורב בתהליך הדלקתי.

התרופה המכוונת הראשונה שאושרה בישראל מעכבת את פעילות האנזים Phosphodiesterase 4) PDE4) אנזים המעורב בתהליך הדלקתי. תרופה זו נמצאה יעילה בהפחתת פעילות מחלות העור והמפרקים. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות במערכת העיכול וירידה במשקל. תרופה זו מיועדת למטופלים עם מחלה מפרקית יחסית מוגבלת מן הסוג האוליגוארטיקולרי (Oligoarticular)
מעכבי JAK‏ (Janus kinase): קיימים שני תכשירים אשר מאושרים לשימוש לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. שני התכשירים נמצאו יעילים להפחת סימני דלקת מפרקים ספחתית ובהאטת התהליך הרדיולוגי

לסיכום, דלקת מפרקים ספחתית מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי. מגוון הטיפולים התרופתיים עשוי לשפר וברוב המקרים לעצור את התהליך הדלקתי, הן ברמת העור והן ברמת המפרקים.

המידע מוגש כשירות לציבור על ידי J C Healthcare בע"מ (Janssen ישראל) ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי. המידע נכון לתאריך: מאי 2022. מספר האישור- EM-103833.

ביבליוגרפיה

FitzGerald O, Ogdie A, Chandran V, Coates LC, Kavanaugh A, Tillett W, Leung YY, deWit M, Scher JU, Mease PJ. Psoriatic arthritis . Nat Rev Dis Primers. 2021 Aug 12;7(1):59

Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2095-6

Baraliakos X, Conaghan PG, D'Agostino MA, Maksymowych W, Naredo E, Ostergaard M, Schett G, Emery P. Imaging in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, axial pondyloarthritis,and osteoarthritis: An international viewpoint on the current knowledge and future research priorities. Eur J Rheumatol. 2019 Jan;6(1):38-47

Chao R, Kavanaugh A. Psoriatic Arthritis: Newer and Older Therapies. Curr Rheumatol Rep. 2019 Dec 21;21(12):75.

Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A,Dubreuil M, Dunham J, Husni ME, Kenny S, Kwan-Morley J, Lin J,Marchetta P, Mease PJ, Merola JF, Miner J, Ritchlin CT,Siaton B, Smith BJ, Van Voorhees AS, Jonsson AH, Shah AA, Sullivan N, Turgunbaev M, Coates LC, Gottlieb A, Magrey M,Nowell WB, Orbai AM, Reddy SM, Scher JU, Siegel E, Siegel M, Walsh JA, Turner AS, Reston J. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan;71(1):2-29

Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M,Marzo-Ortega H, cGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K,Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J,Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510.

Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, Bautista-Molano W, Boehncke WH, Campbell W, Cauli A, Espinoza LR, FitzGerald O, Gladman DD, Gottlieb A,Helliwell PS, Husni ME, Love TJ, Lubrano E, McHugh N, Nash P, Ogdie A, Orbai AM, Parkinson A, O'Sullivan D, Rosen CF, Schwartzman S, Siegel EL, Toloza S, Tuong W, Ritchlin CT. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 May;68(5):1060-71

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אורי אלקיים - מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי איכילוב, תל אביב

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
 |תמונה=[[קובץ:Psoriatic arthritis2010.JPG|300px]]
@@ שורה 5: / שורה 4: @@
 |שם עברי=דלקת מפרקים ספחתית
 |שם לועזי=Psoriatic arthritis
-|שמות נוספים=
+|שמות נוספים=Arthritis psoriatica, arthropathic psoriasis, psoriatic arthropathy
 |ICD-10={{ICD10|L|40|5|l|40}} {{ICD10|M|07||m|05}}
 |ICD-9={{ICD9|696.0}}
 |MeSH={{MeSH|D015535}}
 |יוצר הערך=פרופ' אורי אלקיים
 |אחראי הערך=
 }}
 {{הרחבה|דלקת מפרקים ספחתית}}
-'''דלקת מפרקים ספחתית''' היא אחת מ[[דלקת מפרקים|דלקות המפרקים]] השכיחות באוכלוסיה. המחקרים מראים כי בין עד 30 אחוזים מחולי [[פסוריאזיס]] עלולים לפתח דלקת מפרקים פסוריאטית. בכ-65 אחוזים מן החולים, הפסוריאזיס מקדימה את דלקת המפרקים בתקופה ממוצעת של כ-10 שנים, ב20% שתי המחלות מופיעות בו זמנית ואילו ב15% ,מחלת המפרקים מקדימה את העור . ברוב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית, קיימת מעורבות פסוריאטית של הציפורניים.
+'''דלקת מפרקים ספחתית''' (Psoriatic arthritis) היא מחלת מפרקים בעלת ביטויים שונים בתוך המפרקים ומחוצה להם.
-למחלה רקע גנטי ברור ובכ40% מן החולים ,קיים רקע משפחתי של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית.  המחלה נוטה להופיע בין גילאי  30 עד 50 אך היא עלולה להתפרץ בכל גיל ושכיחותה זהה בין שני המינים .
+הלוקים במחלה זו סובלים מ[[כאב]] ומנפיחות במפרקים שונים. בנוסף, החולים מתלוננים על נוקשות בוקר של המפרקים האורכת חצי שעה ויותר.
+במרבית המקרים מופיעה מחלת העור לפני מחלת המפרקים. בכ-15 אחוזים מהלוקים במחלה, הופעת מחלת המפרקים קודמת למחלת העור. אצל 15 אחוזים מן החולים, מחלת העור והמפרקים מתפרצות בו זמנית.
+אין קשר ישיר בין חומרת מחלת העור לחומרת דלקת המפרקים. לעיתים יש מעורבות עור לא נרחבת עם מחלת מפרקים משמעותית ולעיתים יש מחלת עור מפושטת ופעילה עם מחלת מפרקים קלה.
 ==ביטוי מחלת המפרקים==
 קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:
 #המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים
-#מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו. המפרקים אינם מפוזרים באופן סימטרי בין צידי הגוף
+#מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו (Oligoarthritis, עד 4 מפרקים). הפיזור לרוב אינו סימטרי
-#מעורבות מפרקית סימטרית בין חלקי הגוף (יד ימין ויד שמאל או רגל ימין ורגל שמאל) הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו דומה ל[[דלקת מפרקים שגרונית]] ( Rheumatoid arthritis) ולעיתים קשה להבחין ביניהם
+#מעורבות רב מפרקית העולה על 5 מפרקים, לעיתים סימטרית אם כי עשויה גם להיות אסימטרית, הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. לעיתים, צורה זו דומה ל[[דלקת מפרקים שגרונית]] (Rheumatoid arthritis) ולעיתים קשה להבחין ביניהן
 #דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית
-#מעורבת מפרקי עמוד השדרה ומפרקי אגן הירכיים
+#מעורבת אקסיאלית (Axial) - עם פגיעה במפרקי העצה והכסל ועמוד השדרה
-חלוקה זו מתארת היטב את המנעד הרחב של הביטויים הקלינים של דלקת מפרקים פסוריאטית אך היא מלאכותית היות ולעיתים קיים ערוב של התבניות השונות, לדוגמא רוב המקרים הפוליארטיקולרים מערבים את המפרקים המרוחקים של אצבעות כפות הידיים . כמו כן, רוב רובם של המטופלים עם מחלה אקסיאלית מפתחים גם מעורבות פריפרית .
+לעיתים קיים עירוב בין הצורות השונות. לדוגמה, רוב המטופלים הסובלים ממעורבות אקסיאלית מציגים גם מעורבות פריפרית או לסירוגין, שכיח למצוא מעורבות של המפרקים המעורבים של כפות הידיים במסגרת מעורבות Oligo (פחות מחמישה מפרקים מעורבים) או רב מפרקית.
-מאפיין נוסף טיפוסי לדלקת מפרקים פסוריאטית היא מעורבות של מפרקים באותה גפה או אותו אצבע – לדוגמה , ברך וקרסול ימין . כשקיימת מעורבות של מפרקים וגידים באותו אצבע, נוצרת נפיחות של האצבע כולה המכונה דקטיליטיס או "אצבע נקניקיה" ,תופעה טיפוסית לדלקת מפרקים פסוריאטית. ביטוי נוסף של המחלה הינו דלקות של האנתזיס , הקשור של הגיד או שריר, לעצם כשהביטוי הקליני עשוי להיות דלקת באזור הגיד אכילס לדוגמא או אתרים אחרים.
+;מעורבות אתרים נוספים
+*מעורבות הציפורניים על ידי ספחת (פסוריאזיס) שכיחה מאוד בחולי דלקת מפרקים ספחתית. קיים קשר בין מידת מעורבות הציפורניים למעורבות המפרקית. מעורבות הציפורניים היא בעלת מראה אופייני, אם כי לעיתים קשה להבחין בין פטרת הציפורניים למעורבות ספחתית
-תחלואות נוספות : לחולי דלקת מפרקים פסוריאטית יש לעיתים תחלואות נלוות נוספות כשהשכיחה היא תסמונת מטבולית המתאפיינת ב[[עודף משקל]], [[יל"ד]], [[היפרליפידמיה]] ושכיחות יתר של [[מחלות קרדיו-וסקולריות]] שונות .
+*דלקת בחיבורי הגידים, הרצועות והמפרק לעצמות - נקראים [[Enthesitis]] ועלולים לגרום לכאב ולעיתים להגבלת תנועה
+*מעורבות האצבע לכל אורכה עם נפיחות במפרקי האצבע ובין המפרקים, מצב המכונה [[Dactylitis]] או בעברת "אצבע נקניקיה"
+*אצל חלק קטן מהלוקים במחלה יכולה להתפתח [[דלקת בקרנית]] או [[דלקת בענביה|בענביה]] (Uveitis)
+*[[תסמונת מטבולית]] מופיעה ביותר מ-40 אחוזים מחולי דלקת מפרקים ספחתית
 ==אבחנה ==
-האבחון של דלקת מפרקים פסוריאטית הוא קליני בהעדר בדיקת מעבדה ספציפית למחלה אם כי קיימים גם רמזים מעבדתיים והדמיתיים העשוים לתמוך באבחנה. באופן בסיסי, אם חולה פסוריאזיס מפתח תבנית מפרקית מתאימה לצורות השונות של דלקת מפרקים פסוריאטית, ניתן לקבוע את האבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית.  ניתן למצוא עליה במדדי הדלקת לא ספציפים. הבדיקות הסרולוגיות הטיפוסיות לדלקת מפרקים שגרונתית כגון גורם ראומתואידי או ANTI CCP הם שליליות. במקרים בהם קיימת מעורבות של מפרקי העצה והכסל, הסממן הגנטי HLA-B27 נמצא חיובי בעד כ50% מן החולים בסדרות מסויימות אם כי נראה שבישראל, השכיחות נמוכה יותר. במקרים אלו, יש גם חשיבות רבה ל[[הדמיה]] ב[[צילום רנטגן]] או [[MRI]] , לצורך אשור באבחנה של דלקת במפרקי העצה והכסל.
+אין בדיקות מעבדה ייחודיות לדלקת מפרקים ספחתית, עם זאת, בחלק מן המטופלים ניתן לזהות שינויים בבדיקות המעבדה האופייניים למחלות דלקתיות רבות כמו מספר [[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|כדוריות דם לבנות]] גבוה מהרגיל, [[שקיעת דם]] מוחשת או בדיקת C-Reactive Protein) [[CRP]]) מוגברת. בקרב למעלה ממחצית הלוקים במחלה, אין חריגה מהתקין בבדיקות אלו. קיים סמן גנטי, [[HLA-B27]], המצוי בחלק מהלוקים, בעיקר במקרים שבהם יש מעורבות אקסיאלית. האבחנה של המחלה נעשית על ידי רופא מומחה בריאומטולוגיה ומתבססת על סיפור המחלה, בדיקת החולה, בדיקות המעבדה ובדיקות דימות שונות ושלילה של מחלות מפרקים אחרות. בדיקות אלו כוללות [[צילום רנטגן|צילומי רנטגן]] במקרים מסוימים ובדיקת [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) או סונר ([[Ultrasound]]).
-על מנת לקיים סטנדרטיזציה של אבחון דלקת מפרקים פסוריאטית לצורכי מחקר, נקבעו קריטריוני אבחנה ע"ש CASPAR – קריטריונים אלה יכולים להיות מיושמים על חולים הסובלים מדלקת מפרקים , מעורבות ע"ש או אנתזיטיס – מדדים נוספים כגון פסוריאזיס מקנה נקודה 2, ואילו ספור משפחתי של פסוריאזיס, מעורבות ציפורניים, אצבע נקניקיה, גורם שגרונתית שלילי וממצאים רנטגנים טיפוסים מקנים נקודה 1 כשמצבור של 3 נקודות מספיק על מנת לקבוע אבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית .
 ==טיפול ==
-הגישה הטיפולית לחולה דלקת מפרקים פסוריאטית מורכבת וחייבת לקחת בחשבון את כל היבטי המחלה.ראשית כל, יש צורך לקבוע את חומרת מחלת הפסוריאזיס ודלקת המפרקים  האם מדובר בדלקת מפרקים אקסיאלית או פריפרית ? ואם פריפרית, האם היא מערבת מפרקים בודדים או מפרקים רבים ? האם קיים מרכיב בולט של אצבע נקניקיה או אנתזיטיס? האם קיימת תסמונת מטבולית משמעותית?
+קיים מגוון טיפולים רחב ומומלץ לקבוע טיפול ומעקב סדירים. הטיפול נועד להקל על הסתמנות המחלה ועל סבלו של החולה מחד ומאידך, למנוע נזקים עתידיים אפשריים. הגישה המומלצת היום היא גישה מולטידיסיפלינרית המתייחסת לכל היבטי המחלה. היות שמדובר במחלה בעלת פנים רבות וחומרה משתנה, הטיפול מותאם לחומרת הביטויים הקליניים. מטרת הטיפול היא להגיע להפוגה או לדרגת פעילות נמוכה.
-על כן, הגישה הנכונה היא גישה מולטידיסיפלינרית בה לפחות רופא עור וראומטולוג מעורבים בטיפול ומחליטים במשותף על הטיפול המתאים לחולה.
-מבחינת דלקת המפרקים גרידא , במידה וקיימת מעורבות אקסיאלית, הגישה הטיפולית  כוללת תחילה שימוש בתכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידלים ובמידה ולא תהיה תגובה מספקת, יש לעבור לטיפול ביולוגי . טיפולים ביולוגים שהוכחו כיעילים להיבט האקסיאלי של המחלה הם חוסמי TNF וחוסמי IL-17.
-במידה ועיקר המעורבות היא פריפרית , יש צורך להתאים את הטיפול לחומרת המחלה. אם מדובר במעורבות של מפרק בודד, ניתן לשקול טיפול מקומי במפרק. אם הטיפול המקומי אינו מספק או במידה וקיימת מעורבות של מספר מפרקים, יש צורך בטיפול סיסטמי כשהקו הטיפולי הראשוני כולל תרופות כגון [[מתוטרקסט]] , [[ערבה]] או [[סלזופירין]]. בבחירת הטיפול, שוב תילקח בחשבון מידת המעורבות העורית. לדוגמא, לסלזופירין אין כמעט השפעה מטיבה על העור לעומת מתוטרקסט אשר משפר גם את המחלה העורית. בשל כך , מתותרקסט נחשב לתרופת הבחירה , במקרים בהם לא קיימת התווית נגד.
-במידה והחולה אינו מגיב לקו הטיפולי הראשון, יש צורך לשקול קוים טיפולים נוספים :
-#טיפול מכוון כנגד מטרות תוך תאיות המעורבות בתהליך הדלקתי .
+בנוסף לטיפולי העור המקובלים לספחת, הטיפול הראשוני יהיה בדרך כלל בתרופה מקבוצת [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים]] (NSAIDs ,Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs). בכוחן של תרופות אלו להקל על הסתמנות המחלה יחד עם הפחתת הפעילות הדלקתית. תרופות אלו אינן חסרות תופעות לוואי. אנשים הלוקים ב[[מחלת לב]] של כלי הדם, [[כיב פפטי|מחלות כיב במערכת העיכול]] ו[[יתר לחץ דם]] עלולים להימצא בסיכון מוגבר לתופעות לואי.
-#*טיפול מכוון כנגד האנזים פוספודיאסטרזה 4   (אוטזלה) . מדובר בטיפול פומי . יתרונו בכך שהוא אינו מדכא את המערכת החיסונית באופן משמעותי . הוא מיועד לחולים עם מחלה קלה עד בינונית, המתבטאת במעורבות של מפרקים בודדים או דקטיליטיס
-#*טיפול המעכב אנזים JAK (קסלג'אנז) – מדובר בטיפול פומי הנמצא בשימוש מזה כמה שנים לדלקת מפרקים שגרונתית . יעילות התרופה הוכחה במחקרים שונים אשר בדקו את ההשפעתה על ההיבט הפריפרי של דלקת מפרקים פסוריאטית, עם רמת יעילות דומה לנצפית עבור [[חוסמי TNF]]
-#טיפולים ביולוגים :
-#*חוסמי TNF – קיימים 5 תכשירים במשפחה זאת ( [[רמיקייד]], [[יומירה]], [[אנברל]], [[סימפוני]] ו[[סימזיה]]) – תכשירים אלה יעילים מאד הן בטיפול בעור והן במפרקים
-#*חוסמי IL17 – קיימים  שני תכשירים ( [[קוסנטיקס]], [[טאלז]]) . טיפולים אלה יעילים מאד לטיפול בפסוריאזיס ועל פי מחקרים אחרונים , יעילותם בטיפול בהבט המפרקי של המחלה דומה לזו של חוסמי TNF
-#*חוסם IL12-IL23 – קיים תכשיר אחד ([[סטרלה]]) . תכשיר זה יעיל מאד לטיפול בעור. כמו כן, הוא עשוי להועיל להבט הפריפרי של המחלה
-#*חוסמי IL23 – קיים כעת תכשיר אחר ([[תרמפיה]]) – תכשיר זה מאושר בארץ לטיפול בפסוריאזיס אך על פי מחקרים ראשונים הינו גם יעיל לדלקת מפרקים פסוריאטית
-'''לסיכום''', דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה מורכבת בעלת מאפיינים שונים ומגוונים. ללא טיפול , בחלק מן המקרים, המחלה עלולה להיות קשה ולגרום לשינויים בלתי הפיכים. אין ספק כי הגישה הטיפולית הנכונה חייבת להיות רב תחומית ומבוססת על שיתוף פעולה בין דיסיפלינות שונות. אאנו עדים להתקדמות מדהימה בטיפול במחלה אשר מסוגל לשנות את פני המחלה. בנוסף לארסנל הטיפולי הזמין , פורסמו מחקרים מבטיחים על עיכוב דואלי של IL17 , A וF, מעכבי JAK נוספים ועוד.
+השלב השני מורכב מתרופות המשפיעות על מהלך מחלת המפרקים [[DMARDS|DMARDs]] ({{כ}}Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs). תרופות אלו כוללות 3 קבוצות תרופות:
+#DMARDs סינתטים
+#DMARDs ביולוגים
+#DMARDs מכווני מטרה
-==טיפול==
+הקו הטיפולי הראשון כולל כ-2 תרופות וותיקות ממשפחת ה DMARDs הסינתטים. אלה תרופות ותיקות שיעילותן ניכרת בדרך כלל כשישה שבועות מתחילת נטילתן. התרופות מחייבות ניטור בדיקות שונות כגון [[ספירת דם]] ו[[תפקודי כבד]].
-===נוגדי דלקת לא סטרואידלים===
-נוגדי דלקת לא סטרואידלים ([[NSAIDs]],{{כ}} Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs) מהווים את הקו הראשון של הטיפול במחלה.
-===טיפולים משני מהלך מחלה (DMARDs{{כ}}, Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)===
+==טיפולים נוספים==
-* [[Methotrexate]] - משמשת גם היא כקו ראשון של טיפול במחלה. התרופה מאוד מקובלת בראומטולוגיה, היא תרופת הבחירה בדלקת מפרקים שגרונתית, ועוזרת גם לספחת בעור. התרופה מעכבת יצירת פורינים (Purins) ובכך מעכבת את התהליך החיסוני (Immune). יעילות התרופה כטיפול בספחת תוארה לראשונה בשנות ה-60 אך מאז המחקרים מאוד מאכזבים, ונמנעים מביצוע מחקרים על תרופה זו משום שהיא גנרית (Generic). על אף כי אין מחקר טוב אודות הטיפול בתרופה השימוש בה מאוד מקובל
+{{הפניה לערך מורחב|דלקת מפרקים ספחתית - טיפולים תרופתיים חדשים - Psoriatic arthritis - new pharmacological treatment}}
-* [[Sulfasalazine]] {{כ}}([[Salazopyrin]]) - יעילות התרופה היא בינונית. יש הרבה מחקרים אודות הטיפול בתרופה זו. הראומטולוגים טוענים כי לרוב טיפול זה לא עוזר על אף שמחקרים מראים שהוא יותר טוב מאינבו (Placebo). התרופה יכולה לשפר את מצבם של מפרקים רגישים אך אינה עוזרת למעורבות אקסיאלית ולא מועילה לספחת בעור
+בנוסף לטיפולים מקבוצת ה-DMARDS הסינתטיים המהווים את הקו הטיפולי הראשוני, קיימות שתי קבוצות מרכזיות של טיפולים מתקדמים: טיפולים ביולוגיים וטיפולים מכווני מטרה למחלת המפרקים.
-* [[Azathioprine]]{{כ}} ([[Imuran]])
-* [[Ciclosporin|Cyclosporin]]
-* [[Leflunomide]]{{כ}} ([[Arava]]) - תרופה המעכבת יצירה של פירימידינים (Pyrimidines) (פעולה משלימה ל-Methotrexate). מחקר בהשתתפות 188 חולים הראה תוצאות טובות מבחינת יעילות בשיפור מצב העור והמפרקים. התרופת כלולה בסל התרופות לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית
-* [[סטרואידים]] הניתנים בהזרקה - מנסים להימנע משימוש בסטרואידים במתן סיסטמי משום שכאשר מפסיקים את הטיפול יש החמרה של המחלה בעור
-===טיפולים בעבר===
+===טיפולים ביולוגיים (DMARDs ביולוגיים)===
-* Cyclosporine - כאמור, ניתן לשקול טיפול זה
+הטיפולים הביולוגיים ניתנים בהזרקה והם מכוונים לנטרול גורם דלקת ספציפי. קיימות ארבע קבוצות של טיפולים ביולוגיים:
-* מלחי זהב - קיימים מחקרים מעטים אודות טיפול זה
+#'''חוסמי TNF'''{{כ}} (Tumor Necrosis Factor) - קבוצת התרופות הביולוגיות הראשונה היא תרופות המעכבות את החומר הפעיל [[בטיחות הטיפול בתכשירים נוגדי Safety of TNF-α blockers therapy - TNF-α|TNF Alpha]] {{כ}}(TNFα blockers). חומר פעיל זה נמנה עם החומרים שפעילותם חיונית לתהליך המתרחש בדלקת מפרקים שגרונית ובדלקות מפרקים נוספות, כולל דלקת מפרקים ספחתית. עיכוב פעילותו במנגנונים שונים גורם להפסקת הפעילות הדלקתית, מניעת כאבים ומגבלות בתנועה, צמצום נזק למפרקים, שיפור מחלת העור וכן מניעת נזקים עתידיים כתוצאה מנוכחות המחלה הדלקתית. נכון להיום קיימות חמש תרופות לבלימת פעילות TNFα עליהן נמנות: 4 נוגדנים חד שבטיים (Monoclonal antibodies) וקולטן מסיס אחד.{{ש}}תופעות הלוואי העיקריות של תרופות אלו הן דיכוי מסוים של המערכת החיסונית ועל כן נטייה מסוימת לזיהומים. בנוסף, כמו שאר הטיפולים הביולוגיים, יש צורך בסיקור [[שחפת]] לפני תחילת הטיפול על מנת לאתר מקרים של שחפת סמויה העלולים להתעורר תחת טיפול ביולוגי
+#'''תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL17'''{{כ}} ([[IL-17|Interleukin 17]]) – קיימים 2 תכשירים זמינים בארץ אשר מאושרים בסל. שני תכשירים אלה יעילים ביותר למיגור מחלת העור ומטיבים משמעותית בדלקת המפרקים. הם גם מסוגלים לעצור את התקדמות מחלת המפרקים
+#'''תרופה''' ביולוגית נוספת, '''מעכבת חלבונים''' הנקראים [[Interleukin 12]] ו-[[Interleukin 23]]. חלבונים אלה משפעלים חלקים נוספים בעלי חשיבות במנגנון יצירת דלקת המפרקים ומחלת העור. דיכוי פעילותם של חומרים אלה הוא בעל השפעה מיטיבה הן על המעורבות העורית של המחלה והן על המעורבות המפרקית. נמצאה האטה בנזק הנגרם למפרקים כתוצאה מהמחלה. תרופה זו ניתנת בזריקה תת-עורית
+#'''תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL23''' – קיימים שני תכשירים בישראל אשר מאושרים ל[[פסוריאזיס]]. שני הטיפולים נבדקו גם בדלקת מפרקים ספחתית ונמצאו יעילים. תרופות אלו מאושרות לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית אך אינן מאושרות בסל הבריאות
-===תכשירים ביולוגים===
+===טיפולים מכווני מטרה ===
+מדובר בטיפולים פומיים אשר מנטרלים אנזים המעורב בתהליך הדלקתי.
+*התרופה המכוונת הראשונה שאושרה בישראל מעכבת את פעילות האנזים Phosphodiesterase 4) [[PDE4]]) אנזים המעורב בתהליך הדלקתי. תרופה זו נמצאה יעילה בהפחתת פעילות מחלות העור והמפרקים. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות במערכת העיכול וירידה במשקל. תרופה זו מיועדת למטופלים עם מחלה מפרקית יחסית מוגבלת מן הסוג האוליגוארטיקולרי (Oligoarticular)
+*[[JAK inhibitors|מעכבי JAK]]{{כ}} (Janus kinase): קיימים שני תכשירים אשר מאושרים לשימוש לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. שני התכשירים נמצאו יעילים להפחת סימני דלקת מפרקים ספחתית ובהאטת התהליך הרדיולוגי
-ניתנים לחולים שכל הטיפולים האחרים נכשלו אצלם.
+'''לסיכום''', דלקת מפרקים ספחתית מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי. מגוון הטיפולים התרופתיים עשוי לשפר וברוב המקרים לעצור את התהליך הדלקתי, הן ברמת העור והן ברמת המפרקים.
-* [[בטיחות הטיפול בתכשירים נוגדי Safety of TNF-α blockers therapy - TNF-α#התפתחות שחפת|נוגד TNF Alpha]] - מסייעים לדלקת המפרקים. ישנן רמות גבוהות של TNF בנסיוב ובנוזל המפרקי של החולים. מספר מחקרים בהשתתפות מאות חולים ניסו להעריך את יעילות הטיפול
-** [[T:Etanercept|Etanercept]]{{כ}} ([[Enbrel]]) - באחד המחקרים 205 חולים עם מחלה פעילה טופלו ב-Etanercept או באינבו ומעל ל-60 אחוזים מהחולים הגיבו בצורה משמעותית לטיפול ב-Etanercept. כל המדדים שכללו הערכה של הרופא והחולה, עוצמת כאבים, נוקשות בוקר, מדדים של דלקת כמו [[חלבון מגיב C]] {{כ}} ([[CRP]]{{כ}}, C Reactive Protein) ומדדים של העור השתפרו. התוצאות דומות גם בנוגדנים ל-TNF Alpha
-** [[Adalimumab]]{{כ}} ([[Humira]]) ו-[[Infliximab]]{{כ}} ([[Remicade]]) יעילים יותר בטיפול בדלקת מפרקים פריפרית ואקסיאלית
-* [[T:Alefacept|Alefacept]]{{כ}} ([[Amevive]]) תכשיר החוסם את תאי ה-T
-* [[Secukinumab]]{{כ}} ([[Cosentyx]]) - נוגדן חד-שבטי אנושי מלא, כנגד Interleukin-17A, ראשון מסוגו, שאושר לשימוש גם בארצות הברית ובאירופה לטיפול בדלקת מפרקים ספחתית. ניסויים קליניים הראו כי Secukinumab בשימוש ארוך-טווח שיפרו באופן מתמשך הן את הסימנים והן את תסמיני המחלה, איכות החיים והתפקוד הפיזי תוך הדגמת פרופיל בטיחותי טוב{{הערה|שם=הערה1|Mease PJ, Kavanaugh A, Reimold A, Tahir H, Rech J, Hall S, Geusens P, Pellet P, Delicha EM, Mpofu S, Pricop L. Secukinumab in the treatment of psoriatic arthritis: efficacy and safety results through 3 years from the year 1 extension of the randomised phase III FUTURE 1 trial. RMD Open. 2018 Aug 13; 4(2):e000723}}. בארץ התרופה כלולה בסל, בחולים עם דלקת מפרקים ספחתית פעילה אשר לא הגיבו באופן מספק לטיפול ב-DMARDs
-===גישה לחולה===
+המידע מוגש כשירות לציבור על ידי J C Healthcare בע"מ (Janssen ישראל) ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי. המידע נכון לתאריך: מאי 2022.
+מספר האישור- EM-103833.
-יש להעריך מעורבות פריפרית, אקסיאלית, עורית, ונוכחות של מחלת ציפורניים, דלקת של כל האצבע או דלקת בחיבור הגיד לעצם:
-* במחלה אקסיאלית הטיפול הוא ב- NSAIDs, [[פיזיותרפיה]] ונוגדי TNF alpha
-* אם מדובר במחלה קלה יחסית המערבת מספר קטן של מפרקים, מטפלים ב-NSAIDs לטווח קצר כדי לטפל בהתלקחות
-* אם המחלה בחומרה בינונית ומערבת מספר גדול יותר של מפרקים ניתן לטפל ב-NSAIDs בהזרקה למפרק
-* במחלה המערבת מפרקים רבים, הטיפול הוא ב-Methotreaxate{{כ}}, Sulfasalazine, וכן שני מחזורים לפחות של טיפול בנוגדי TNF alpha.
-==פרוגנוזה==
-גורמים לפרוגנוזה פחות טובה:
-* מחלה קשה המערבת מעל ל-5 מפרקים כבר בתחילתה
-* סוגי HLA מסוימים, לא נהוג לבצע בדיקה הזו
-* נוכחות תסמונת מטבולית או [[אוטם שריר הלב]], מחלות קרדיווסקולריות (Cardiovascular) המביאות להפחתה בתוחלת החיים
-==דגלים אדומים==
 ==ביבליוגרפיה==
-{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
+<blockquote>
+<div style="text-align: left; direction: ltr">
-==קישורים חיצוניים==
+#FitzGerald O, Ogdie A, Chandran V, Coates LC, Kavanaugh A, Tillett W, Leung YY, deWit M, Scher JU, Mease PJ. Psoriatic arthritis . Nat Rev Dis Primers. 2021 Aug 12;7(1):59
+#Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med. 2017 May 25;376(21):2095-6
-{{ייחוס|פרופ' אורי אלקיים  - מנהלת המכון הראומטולוגי , מרכז רפואי תל אביב}}
+#Baraliakos X, Conaghan PG, D'Agostino MA, Maksymowych W, Naredo E, Ostergaard M, Schett G, Emery P. Imaging in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, axial pondyloarthritis,and osteoarthritis: An international viewpoint on the current knowledge and future research priorities. Eur J Rheumatol. 2019 Jan;6(1):38-47
+#Chao R, Kavanaugh A. Psoriatic Arthritis: Newer and Older Therapies. Curr Rheumatol Rep. 2019 Dec 21;21(12):75.
+#Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A,Dubreuil M, Dunham J, Husni ME, Kenny S, Kwan-Morley J, Lin J,Marchetta P, Mease PJ, Merola JF, Miner J, Ritchlin CT,Siaton B, Smith BJ, Van Voorhees AS, Jonsson AH, Shah AA, Sullivan N, Turgunbaev M, Coates LC, Gottlieb A, Magrey M,Nowell WB, Orbai AM, Reddy SM, Scher JU, Siegel E, Siegel M, Walsh JA, Turner AS, Reston J. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan;71(1):2-29
+#Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M,Marzo-Ortega H, cGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K,Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J,Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510.
+#Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, Bautista-Molano W, Boehncke WH, Campbell W, Cauli A, Espinoza LR, FitzGerald O, Gladman DD, Gottlieb A,Helliwell PS, Husni ME, Love TJ, Lubrano E, McHugh N, Nash P, Ogdie A, Orbai AM, Parkinson A, O'Sullivan D, Rosen CF, Schwartzman S, Siegel EL, Toloza S, Tuong W, Ritchlin CT. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 May;68(5):1060-71
+</div>
+</blockquote>
+{{שש}}
+{{ייחוס|פרופ' אורי אלקיים  - מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי איכילוב, תל אביב}}
 [[קטגוריה:ראומטולוגיה]]
 [[קטגוריה:עור ומין]]

דלקת מפרקים ספחתית
Psoriatic arthritis

Severe psoriatic arthritis of both feet and ankles. Note the changes to the nails
שמות נוספים	Arthritis psoriatica, arthropathic psoriasis, psoriatic arthropathy
ICD-10	Chapter L 40.5 Chapter M 07.
ICD-9	696.0
MeSH	D015535
יוצר הערך	פרופ' אורי אלקיים