קריופיברינוגן - Cryofibrinogen

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
קריופיברינוגן
cryofibrinogen
מעבדה	כימיה ופתולוגיה
תחום	זיהוי סמן לתופעות עוריות ולמצבי פקקת.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

הבדיקה מומלצת במקרי קרישיות יתר או דימום יתר שאינם מוסברים, או כאשר מתקבלים ערכים לא תקינים בבדיקת מעבדה לפקטורים הקשורים לתהליך הקרישה (PT/PTT). סיבה נוספת לביצוע הבדיקה היא קיום של מחלת כבד כרונית ידועה אשר משפיעה על היווצרות פקטורי הקרישה ונדרש בירור למצב המחלה ולפגיעה שנוצרת ממנה. בדיקה זו עשויה לסייע במקרי חולשה כללית, כאבי מפרקים, פריחה בעור, פגיעה עצבית בגפיים-ידיים ורגליים, התקף לב, כיחלון בקצות האצבעות או תופעת Raynad (התפתחות כאבים בקצות האצבעות בחשיפה לטמפרטורות נמוכות) (Kalivas ב- J Dermatol Surg Oncol משנת 1979).

כללי

בשנת 1955 זוהה חלבון בלתי-רגיל ששקע בטמפרטורה קרה, וחזר להתמוסס בטמפרטורת החדר בפלזמה של מטופל שסבל מסרטן ריאות ומ- thrombophlebitis (Korst ו-Kratochvil ב-Blood משנת 1955). בתכונות פיזיקליות אחרות חלבון זה דמה לפיברינוגן ועל כן כונה cryofibrinogen, שהיה שונה מ-cryoglobulin שכן לא בדומה לאחרון, הוא שקע רק בפלזמה ולא בנסיוב. קריו-פיברינוגנמיה יכולה להופיע הן באנשים בריאים כמו גם באלה עם מפגעים שונים, כולל מחלות אוטו-אימוניות, סרטן, זיהומים ועוד. CF נותרה קרקע בתולה לקלינאים ואינה זוכה להתעניינות רבה מצידם של חוקרים, אף על פי שבשני העשורים האחרונים התגלה יחסית מספר גדול של מטופלים עם CF. המשמעות הקלינית של CF זוכה להבנת חסר.

קריופיברינוגן הוא חלבון "קר" השוקע בטמפרטורה נמוכה, ונמצא בפלזמת הדם. חלבון זה שוקע בדפנות כלי הדם כאשר הטמפרטורה יורדת משמעותית מטמפרטורת הגוף (37 מעלות) ומתמוסס חזרה בדם כאשר טמפרטורת הגוף עולה ל-37 מעלות. שקיעתו בדפנות כלי הדם עלולה להוביל לחסימתם ולפגיעה בזרימת הדם לאיברים שונים, בעיקר לידיים והרגליים. הפגיעה בזרימת הדם עלולה להוביל לתסמינים שונים, בהם פריחה בעור, חולשה כללית, פגיעה עצבית בגפיים ואף פגיעה כלייתית. עודף קריופיברינוגן בדם עלול להופיע במצבים של מחלה אוטואימונית, מחלה של רקמת החיבור או כלי הדם, ממאירויות שונות וכן גם קיום של צהבת כרונית מסוג C.

מחלות ומצבים בריאותיים שבדיקה זו עשויה לזהות הן מחלות כבד כרוניות דוגמת הפטיטיס C, שעלולות לגרום לדיספיברינוגנמיה או היפופיברינוגנמיה (כאשר חסר פיברינוגן עלול לגרום לדימומים מפושטים), לבעיות קרישה ודימומי-יתר, לקרישי דם מפושטים, לקרישה תוך כלית מפושטת (DIC), ארגמנת של קרישה וחסר טסיות (TTP) או לתסמונת המוליטית אורמית (HUS), תסמונת אנטיפוספוליפידית, טרשת עורקים היקפיים, למחלות אוטואימוניות ולבעיות כלייתיות (Rachmilewitz וחב' ב-Isr J Med Sci משנת 1970).

קריו-פיברינוגנמיה להלן CF מתייחסת לתרחיש המוגדר כאי-סדירות של פיברינוגן בה כאשר פלזמת הדם מקוררת לטמפרטורה נמוכה הקרובה ל-4°C שוקע חלבון זה באופן הפיך, דהיינו חוזר ומתמוסס כאשר הפלזמה מחוממת ל-37°C (James וחב' ב-Diseases of the skin משנת 2006, ו-Prada ו-Falanga ב-Am J Clin Dermatol משנת 2017). הקומפלקס השוקע מכיל פיברינוגן, פיברין, פיברונקטין, ולעיתים אף כמויות קטנות של תוצרי ביקוע פיברין, אלבומין ואימונוגלובולינים. CF יכולה להופיע באנשים ללא ראיות של נזק לרקמות מיצירת משקעים אלה, או עם מצבים של פקקות דם בעורקים או ורידים קטנים עד בינוניים בגודלם. CF מכונה ראשונית כאשר היא מופיעה כשלעצמה או שניונית כאשר היא מופיעה ביחד עם גורמי מחלה אחרים.

משקעי CF

הסיבות להופעת משקעי הקומפלקס המכיל פיברינוגן בטמפרטורה קרה in vitro, וחשוב מכך in vivo, אינן ידועות. הפיברינוגן הכרוך ביצירת המשקעים הוא בעל מבנה תקין. עובדה זו מבדילה את CF משתי מחלות של קרישת-יתר או דווקא של דמם שיכולות לדמות ל-CF אך הן נגרמות בגלל פיברינוגן בעל מבנה לא סדיר, מחלות הידועות כ-dysfibrinogenemia ו-hypodysfibrinogenemia (Casini וחב' ב-Hemophilia משנת 2015, ו-Casini וחב' ב- J Thromb Haemost משנת 2017). בהתבסס על מחקרים in vitro, ניתן להעלות 3 סיבות למשקע הנגרם ב-CF:

1. הדם והפלזמה של אלה עם CF אינו מכיל פעילות פיברינוליטית העשויה לבקע את פיברינוגן ולהמיס מחדש את המשקע. השערה זו מבוססת על הממצא שלא כל אלה עם CF מכילים רמות גבוהות של אחד או שני החלבונים, α-1 antitrypsin ו-α-2-macroglobulin, המעכבים באופן טבעי את החלבון הפיברינוליטי הטבעי, plasmin
2. דמם של אלה עם CF הוא בעל יכולת מוגברת של מקדם הקרישה thrombin להיקשר לפיברינוגן ובכך לעודד קרישה
3. דמם של אלה עם מחלה קריו-פיברינוגמית הכרוכה במפגעים חמורים אחרים, מכיל רמות גבוהות של אלמנטים אימונולוגיים כגון אימונוגלובולינים או קומפלקסים אימוניים, המגיבים עם פיברונקטין לעודד קרישת דם. השערה זו מבוססת על ממצאים שבחלק המטופלים עם מחלה קריו-פיברינוגנמית חל שיפור כאשר הם מטופלים עם תכשירים אימונו-סופרסיביים (Michaud ו-Pourrat ב- J Clin Rheumatol משנת 2013).

קריו-פיברינוגנמיה א-תסמינית

הופעת משקעים המבוססים על פיברינוגן מתרחשת בטמפרטורה של 4°C ב-2–9 אחוז של אנשים א-תסמיניים, וב-8–13 אחוז ממאושפזים ללא תסמינים המיוחסים לשקיעה זו. רוב המקרים האלה מכילים רמות נמוכות יחסית פיברינוגן השוקע בטמפרטורות קרות (פחות מ-50 מיליגרם/ליטר של פיברינוגן) ואין בהם מפגע הכרוך בהתפתחות של cryofibrinogenmia.

מפגעים נלווים: CF יכולה להופיע ללא ראיות של מפגעים הכרוכים בה, ואז היא מוגדרת CF ראשונית או essential cryoglobulinemia. לעומת זאת, CF שניונית מופיעה במטופלים עם זיהומים (בערך ב־12% מהמקרים, באלה עם ממצאים ממאירים או קדם-ממאירים (21%), במטופלים עם vasculitis‏ (25%) או באלה עם מחלות אוטו-אימוניות (42%). במקרים אלה של CF שניונית, CF עלולה או שאינה עלולה לגרום לנזק רקמתי או לתסמינים אחרים. CF עלולה להופיע כתוצאה מנטילת תרופות מסוימות.

CF הכרוכה בזיהומים

זיהומים חריפים עם חיידקים ועם mycobacteria כרוכים לעיתים עם קריו-פיברוגנמיה. במקרים אלה, CF היא בדרך כלל זמנית ומתפוגגת מהר לאחר טיפולים אנטי-בקטריאליים. במקרה של זיהומים עם הנגיפים HIV, אפשטיין-בר, הרפס סימפלקס, ציטומגלו, varicella zoster virus ונגיף הפאטיטיס, ההופעה של קריו-פיברינוגן בצירקולציה היא יותר ממושכת ותסמינית באופן פוטנציאלי. לדוגמה, במחקר רחב-היקף על CF הכרוך בזיהום נגיפי, נמצא שהדבקה עם הפאטיטיס C, יכולה לגרום ל-CF ב-37% מהמקרים, בעוד שהדבקה מסיבית יכולה לגרום להופעת CF עד 89% מהמקרים, ולגרום לפגיעה וסקולארית מוגברת באופן משמעותי. תרפיה אנטי-נגיפית הביאה להתפוגגות מוחלטת של CF רק בערך ב-50% ממקרים אלה.

CF הכרוכה בממאירות

מפגעים לימפו-פרוליפרטיביים כגון לימפומות של תאי B ו-T ,לויקמיה לימפוציטרית כרונית, ומפגעי תאי פלזמה שונים כגון multiple myeloma, מאקרוגלובולינמיה ע"ש Waldenströ m ולמצבים מקדימים של שני התרחישים האחרונים, כגון IgM MGUS ,MGUS אוsmoldering multiple myeloma ו- ,smoldering Waldenström's macroglobulinemia,, כמו גם adenocarcinoma של הקיבה, הכבד, הריאות, המעי הגס וגידולים סולידיים אחרים, דווחו ככרוכים עם קריו-פיברינוגנמיה תסמינית או א-תסמינית.

CF הכרוכה ב-vasculitis

CF כרוכה לעיתים עם מחלה דלקתית של עורקים או הוורידים. מחלות אלה הכרוכות ב-vasculitis הן ANCA-associated vasculitis ,, מחלת Behcet ,giant cell arteritis, polyarteritis nodosa ו-Henoch-Scholein purpura. CF גם כן כרוכה לעיתים עם ,cryoglobulinemic vasculitis בעיקר אם כי לא תמיד במצבים בהם הפטיטיס C מעורב.

CF הכרוכה עם מחלה אוטו-אימונית

מגוון רחב של מחלות אוטו-אימוניות נכרך עם CF. מחלות אלה כוללות SLE, תסמונת,Sjögren מחלת Hashimoto,תסמונת APLA, מחלת Graves, סרקואידוזיס, rheumatoid arthritis פולי-ודרמטו מיוזיטיס, סקלרוזיס סיסטמית, mixed connective tissue disease, pyoderma gangrenosum מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית ו-spondyloarthropathy.

--תסמינים של מחלת cryofibrinogenemia== מחלת CF מתחילה בדרך כלל במבוגרים בני 40–50 שנה עם תסמינים המופיעים כמעט תמיד באיבר המושפע ביותר, העור. תסמיני עור כוללים אחד או יותר מהבאים: אורטיקריה במגע עם גוף קר שהוא כנראה התסמין הראשון של המחלה, אפיזודות מכאיבות של אצבעות הידיים והרגליים הקשורות לתופעות של מחלת Raynaud, cyanosis בשפתיים, purpura ברת מישוש, תסמונת livedo reticularis שהיא צבע עור המורכב מתבנית ארגמנית דמוית רשת היוצרת מעגלים בדרך כלל על הידיים או הרגליים אך יכולה להופיע גם על האף, האוזניים והישבנים, התכייבות מכאיבה ובלתי חולפת ואזורי נמק עוריים. המטופלים הם בעלי היסטוריה של רגישות לקור (ב-25% מהמקרים), arthralgia (14-58%), neuritis (7-19%), כאבי שרירים (0-14%) ופקקת גלויה של עורקים וורידים (25-40%) שיכולה לעיתים נדירות לערב עורקים במוח ובכליות (Caimi וחב' ב-Clin Hemorheology Microcirculation משנת 2017). סימנים למעורבות כלייתית (פרוטאינוריה, המטוריה, ירידה ב- GFR ובאופן נדיר גם כשל כליות, מופיעים ב-4-25% מהמקרים (Harris ו-Cropley ב-J Am Acad Dermatol משנת 2011). בהשוואה עם CF שניונית, ל-CF ראשונית יש היארעות גדולה יותר של נגעים עוריים, arthralgia ורגישות לקור אך מעורבות נמוכה בהרבה של תסמינים כלייתיים. אף על פי שמדובר במצב נדיר, אלה עם מחלה קריו-פיברינוגנמית עלולים לחוות דימומים כתוצאה מניצול יתר של גורמי קרישה צורך היצירה של משקעים קריו-פיברינוגניים.

במהלך שנים אחדות מרגע האבחון הראשוני של CF, בין 27-47% מהמחלה הקריו-פיברנוגנמית הראשונית מסתבכים על ידי התפתחות של לימפומות של תאי B או T. כלומר, המחלה הקריו-פיברינוגנמית נראית מקדימה במספר שנים את הממאירות לה היא קשורה (Chen וחב' ב- Exp Clin Transplant משנת 2015).

השכיחות של CF

הנתונים על האפידמיולוגיה של CF מעטים יחסית, אם כי כצפוי שכיחות התרחיש הזה נמוכה יותר באנשים בריאים, וגבוהה משמעותית באלה עם מצבים שונים כגון רגישות-יתר לקור, כיבי עור, ו-purpura. בשני מחקרים CF א-תסמיני התגלה ב-3% של האוכלוסייה הבריאה (McKee וחב' ב-J Lab Clin Med משנת 1963), ובמחקר גדול נמצא CF ב-3.4% מתוך 36,000 דגימות דם שהגיעו למעבדה לבדיקות שגרה (Smith וחב' ב-J Clin Pathol משנת 1972). יצוין שבמחקר האחרון מטופלים עם היפר-פיברינוגנמיה ורמות מוגברות של α-1 antitrypsin היו בסיכון מוגבר פי-4.5 להימצא עם סרטן גרורתי, לחוות אירוע של תסחיף פקקתי או למות בהשוואה למאושפז אקראי. סיבות ל-CF שניוני היו מגוונות, וכללו מחלות רקמת חיבור שונות, בלמעלה מ-60% מהמטופלים ואילו סרטן או זיהומים התגלו בשליש מהמטופלים. המחלות השכיחות ביותר הכרוכות ב-CF שניוני ניתנות לחלוקה ל-4 קבוצות: זיהומים בקטריאליים או נגיפיים, מחלות אוטו-אימוניות הכוללות vasculitis, מפגעים לימפו-פרוליפרטיביים וגידולים סולידיים. מעניין ששכיחות CF נמצאה גבוהה (74%) ב-50 מטופלים עם IgA nephropathy (Nagy וחב' ב-Nephon משנת 1987), ורמת CF נמצאה גבוהה במטופלים עם osteonecrosis (Soyfoo וחב' ב-Rheumatology משנת 2013). מחקר שכלל 143 מטופלים מודבקים עם הפטיטיס C מתוכם 57 מטופלים עם vasculitis הקשורה לנגיף, מצא מ-37% מתוכם היו חיוביים לקריו-פיברינוגן, אך חלק ניכר מתוך האחרונים היו גם חיוביים לקריו-גלובולין. CF הוא בדרך כלל א-תסמיני אך הוא יכול להיות כרוך בהתרחשות גדולה יותר של סיבוכים פקקתיים.

פתופיזיולוגיה

נראה שפיברונקטין נקשר לפיברין ולפיברינוגן ומשמש כגרעין לשקיעה של פיברינוגן בטמפרטורות נמוכות (Stathakis וחב' ב-Haemostasis משנת 1981). פיברונקטין יכול להגיב עם אימונוגלובולינים או עם קומפלקסים חיסוניים הנוצרים במהלך מצבי דלקת, והסננות של מונוציטים וכן של מרכיבים גרנולומטיים הקשורים ל-vasculitis.

מפגעים עוריים ב-: CF‏(A) פורפורה ונמק ; (B) אכימוזיס (שטף-דם תת-עורי); (C) כיב בישבן.

מאפיינים קליניים: התמונה הקלינית של CF ראשונית ושניונית תוארה במספר מחקרים (Blain וחב' ב-Clin Exp Immunol משנת 2000, Saadoun וחב' ב-Am J Med משנת 2009, Belizna וחב' ב- Autoimmun Rev משנת 2011 וב-Rheumatology משנת 2008 ו-Soyfoo וחב' ב-J Rheumatol משנת 2011). הגיל הממוצע של הלוקים ב-CF הוא 40–60 שנה וכל המחקרים מראים שנשים נפגעות ממנה יותר מאשר גברים, ובדרך כלל בגלל חשיפה לקור. לעיתים התסמינים קשורים ל-cryosurgery ולקירור הגוף בהקשר של פרוצדורות ניתוחיות מתמשכות (Waxman ו-Dove ב-N Eng J Med משנת 1969, ו-Stewart ו-Graham ב-J Dermatol Surg Oncol משנת 1978).

תסמינים קליניים במקרה של CF ראשונית: חום (0-11%); כיבים או נמק בעור (33-56%); פורפורה (5-78%); מחלת כליות (0-22%); נמק (0-4%); urticaria (0-11%); אירועי פקקת (5-56%); myalgia (0-13%); livedo reticularis (3-25%), רגישות לקור (53-88%%); retinitis pigmentosa (17-54%) ו- arthralgia (6-34%). תסמינים עוריים מופיעים ברוב הגדול של מטופלים (עד 80%) ויכולים להתבטא כנמקים כיבי עור, ו-purpura.

CF ו-cryoglobulinaemia

יש ראיות לכך ש-CF כרוך לעיתים קרובות עםcryoglobulinaemia אם כי קיימת אי-אחדות בתוצאות אלה. מחקר גדול ביותר גילה 515 מקרי CF ב-2,321 מטופלים בבית חולים יחיד. בערך 88% ממטופלים אלה נמצאו חיוביים לקריוגלובולין. במחקר קטן יותר נמצאו CF מבודד, קריו-גלובולינמיה מבודדת ומצב משולב של CF ו-CG ב-16.9%, 4.5% ו-10.5% בהתאמה, במטופלים עם סימנים ותסמינים של קריו-פרוטאינמיה. קריו-גלובולינמיה נספחת נמצאה ב-23 מתוך 60 מטופלים (38%), בעוד ש-CF נמצא ב-23 מתוך 33 מטופלים חיוביים לקריו-גלובולין (70%). מחקר מאחר מצא נוכחות של cryoglobulinaemia ב-11 מתוך 59 מטופלים עם CF19%(), ובמחקר אחר CF נמצא ב-47 מבין 53 מטופלים מודבקים עם הפטיטיס C שהיו חיוביים ל-CF (89%) (Delluc וחב' ב-Am J Med משנת 2008). המשמעות הקלינית של שילוב של CF ו-CG אינה ברורה. נמצא ש-CF התגלה ב-18 מתוך 29 (62%) המטופלים עם cryoglobulinaemic vasculitis.

האבחון של CF

אבחון זה צריך להיחשד במופלים עם נגעי עור אופייניים כגון purpura, כיבים או נמקים, בעיקר אם אלה כרוכים בתסמינים קונסטיטוטיביים כגון arthritis/arthralgia, אירועי פקקת ו-mononeuritis multiplex. בניגוד ל-,cryoglobulinaemia לא ניתן לגלות בCF- פקטור ראומטואידי (RF). בקצרה, יש ליטול את הדם במבחנה המכילה את נוגדי הקרישה אוקסלאט, ציטראט או EDTA שחוממה קודם לכן והסרכוז מתבצע בטמפרטורה של 37 °C תוך 60 דקות מנטילת הדם (Michaud ב-Michaud ו-Pourrat ב J Clin Rheumatol-משנת 2013, ו-Michaud וחב' ב-Am J Med משנת 2015). אין להשתמש במבחנת הפארין בגלל החשש לתוצאות false positive, ויש להימנע משימוש בהפארין שעתיים טרם הבדיקה. לאחר הסרכוז הפלזמה מקוררת לטמפרטורה של 4 °C למשך 8 ימים כדי להשרות שקיעה של קריו-פיברינוגן ושל קריוגלובולין. קריו-פיברינוגן מתמוסס מחדש בחימום ל-37 °C ושוב שוקע בקירור ל-4°C.

אם אבחון של CF נותר לא בטוח, בדיקות נוספות צריכות להתבצע. ניתן לבצע ביופסיית עור בה ניתן למצוא קרישים בתוך כלי-דם ו/או סימני דלקת או angiogram המגלים חסימות של עורקים קטנים או ממוצעים בגודלם (Michaud ו-Pourrat ב-J Clin Rheumatol משנת 2016), אם כי המבחן האחרון אינו נחוץ ברוב המטופלים. ב-30-50% ממטופלים CF הוא מצב שניוני שיכול להיות כרוך במחלות אוטו-אימוניות רבות, בזיהומים, בגידולים סולידיים או במחלות לימפו-פרולפרטיביות כגון לימפומות B ו-T, CLL, multiple myeloma ועוד. לפיכך, כל המטופלים הנמצאים חיוביים ל-CF, צריכים לעבור ספירת דם כללת, בדיקת תפקודי כבד וכליות, ANA, ANCA, פרקציות C3 ו-C4, אלקטרופורזה של חלבוני הנסיוב, בחינת אימונוגלובולינים, טסטים של המוסטאזיס, בדיקות סרולוגיות של חיידקים ונגיפים,

מהלך הבדיקה: בדיקת קריופיברינוגן היא בדיקת דם הנלקחת במזרק שחומם מראש למבחנת ספירת דם ((EDTA. לדגימה מוסף חומר נוגד קרישה והיא נשמרת בטמפרטורה של 37 מעלות.. הפלזמה בדגימה מופרדת משאר חלקי הדם בסרכוז בטמפרטוורה של 37° C ונלקחת לקירור בטמפרטורה של 4°C למשך 72–120 שעות כדי לעקוב אחרי רמות השקיעה של הקריופיברינוגן (Hobbs ב- Ann Med Interne (Paris)משנת 1986). מדידת ריכוז CF בפלזמה מתבצעת בשיטת immunofixation.

אינטרפרטציה של תוצאות הבדיקה: טווח תוצאה תקינה הוא: 200-400 מיליגרם/דציליטר. תוצאה מתחת הנורמה: שקיעה של פיברינוגן ברמה נמוכה מהנורמה יכולה להעיד על בעיות קרישה, מחלות כבד או חוסרי תזונה (Saadoun וחב' ב- Am J Med משנת 2009).

תוצאה מעל הנורמה: שקיעה של הקריופיברינוגן ברמה גבוהה מהנורמה יכולה להעיד על טרשת עורקים, אוטם שריר לב, מחלות עוריות שונות Stathakis ו-Mosesson ב-J Clin Invest משנת 1977). לצד זאת, התוצאה יכולה להצביע בסבירות גבוהה על הימצאות צהבת כרונית מסוג C, או על vasculitis (דלקת בכלי הדם), או על צמיגות יתר של הדם ועוד. כמו כן הבדיקה מעלה את החשד להימצאות של גידולים שונים.