|
|
| (25 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| + | #הפניה [[המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת ובריאות הפה - Diabetes and oral complications]] |
| − | | |
| − | {{מחלה
| |
| − | |תמונה=
| |
| − | |כיתוב תמונה=
| |
| − | |שם עברי= סוכרת - סיבוכים בחלל הפה
| |
| − | |שם לועזי= Diabetes - oral complications
| |
| − | |שמות נוספים=סוכרת וחלל הפה
| |
| − | |ICD-10=
| |
| − | |ICD-9=
| |
| − | |MeSH=
| |
| − | |יוצר הערך= ד"ר אורית אטינגר ברק {{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | {{הרחבה|ערכים=[[בריאות השן וחלל הפה]] , [[סוכרת]]}}
| |
| − | {{ראו גם|סוכרת וחלל הפה}}
| |
| − | | |
| − | חלל הפה מקיים יחסי גומלין עם הגוף כולו והטיפול בחלל הפה מהווה חלק בלהי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. בחלל הפה, המתלות הבאות נקשרות עם סוכרת:
| |
| − | *מחלת חניכיים
| |
| − | *עששת
| |
| − | *תסמונת הפה השורף (Burning Mouth Syndrome)
| |
| − | *זיהומים בזני הפטריה Candida
| |
| − | *פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה
| |
| − | *שינויים בטעם והפרעות נוירוםנסוריות אחרות
| |
| − | *פגיעה בבקיעת השיניים
| |
| − | *Benign parotid hypertrophy
| |
| − | | |
| − | ==מחלת החניכיים==
| |
| − | | |
| − | מחלת החניכיים (Periodontal disease, Periodontitis) הינה מחלה חיידקית דלקתית הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים, וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר כחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. הקשר ההדדי בין מחלה החניכיים והסוכרת מתבטא בכך שהסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ומאידך, מחלה החניכיים, הדלקת הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלה החניכיים ושיפור באיזח הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה.
| |
| − | | |
| − | מתלת החניכיים הינה מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. מאמר זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה, השפעת חלל הפה על איזון הסוכרת וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימים.
| |
| − | | |
| − | הטפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי עשויה לשפר את הטיפול במתרפא ולהביא לשיפור לא רק בבריאות חלל הפה אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט.
| |
| − | | |
| − | במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (המקיפה את השורש עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמת חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמה החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא בשלב זה באודם ונפיחות של החניכיים ורגישות מוגברת לדימום במגע קל (לדוגמה בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "ביס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן, ובמקביל העצם האלבאולרית מתחלה להיספג. כך נוצר למעשה ״מעגל רשע״ המגביר אה עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירת סביבה הנקראת ״ביופילם״. מערכה החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי השן מאבדת מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.
| |
| − | | |
| − | מחלת החניכיים על סוגיה הינה מחלה שכיחה ביותר. בארה״ב מוערך כי לפחות 50% מהאוכלוסיה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי{{הערה|שם=הערה1|Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calcu¬lus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994.J Periodontol 1999; 70:30-43.}}. מחלת חניכיים חמורה מוערכת בכ-10%-5% מהאוכלוסיה בארה״ב{{הערה|שם=הערה2|Burt B. Position paper: epidemiology of periodontal diseases J Period on to12005: 76:1406-1419.}}.
| |
| − | | |
| − | הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות. מרבית הספרות מתייחסת ל[[סוכרת מסוג 2]] אולם ישנן גם עדויות לקשר בין [[סוכרת מסוג 1]] ומחלת חניכיים ויש מחקרים שעוסקים בשני המצבים ללא הבחנה ביניהם. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה3|Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases:an epidemiologic perspective.Ann Periodontol 2001; 6:99-112.}}. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יוהר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר.
| |
| − | | |
| − | הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך, שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילים לתגובה מוגברת של מערכה החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.
| |
| − | | |
| − | מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הינם אנאירובים גראם שליליים.
| |
| − | | |
| − | במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקהיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הם 1-IL,{{כ}} 6-IL,{{כ}} TNF-α , המשחקים תפקד מרכזי במחלה הפריודונטלית, ובמקביל משפיעים על מטבליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניםטים לאינםולז{{הערה|שם=הערה4|Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way rela-tionship.Ann Periodontol 1998;3:51-61.}}.עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליוה על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי בעקבות הטיפול במחלת החניכיים{{הערה|שם=הערה5|Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glyce-mic control and complications.Oral Dis 2008; 14:191-203.}}. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הוא השימוש או לעומת חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמיה במקביל לטיפול במחלת החניכיים. למרות שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא עירבו אנטיביוטיקה סיםטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת{{הערה|שם=הערה6|Kiran M, ArpakN, Unsal E, Erdogan MF. The effect ofimproved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus.J Clin Periodontol 2005; 32:266-272,}}, ועדיין אין מסקנות חד משמעויות בנושא. נושא הצורך באנטיביוטיקה יורחב בסעיף ״הטיפול״.
| |
| − | | |
| − | עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט Pima באריזונה, ארצות הברית{{הערה|שם=הערה7|Taylor GW, Burt BA, Becker MP, etal. Severe periodontitis and risk for poor glyce-mic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.J Periodontol 1996;67:1085-1093.}}. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית היו בסיכון פי 6 גדול יותר לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים{{הערה|שם=הערה8|Genuth S, Eastman R, Kahn R, etal. Implications of the United kingdom prospec¬tive diabetes study.Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S28-32.}}. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר Gila הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית{{הערה|שם=הערה9|Saremi A, Nelson RG,Tulloch-Reid M, etal. Periodontaldisease and mortality in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005; 28:27-32.}}, לנפרופטיה גלויה (overt) {{כ}} ול- (2nd stage renal diseased {{הערה|שם=הערה10|Shultis WA, Weil EJ, Looker HC, etal. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30:306-311.}} גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים ומשותפים.
| |
| − | | |
| − | ==מחלוח אחרות בחלל הפה==
| |
| − | | |
| − | למרות חשיבות הנושא, הספרות הנוגעת למחלות אחרות בחלל הפה היא דלה. הסיבוכים העיקריים הקשורים לסוכרת הם:
| |
| − | *'''עששת''': שיעור עששת שורשית גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים, בעוד שעששת כותרתית נמצאת ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים{{הערה|שם=הערה11|MeurmanJH, Collin HL, Niskanen L, etal. Saliva in non-insulin-dependent diabetic patients and control subjects: The role of the autonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:69-76.}}. הספרות בנושא חלוקה.
| |
| − | *Burning mouth syndrome {{כ}}Burning mouth syndrome הוא מצב המאופין בתחושת צריבה בפה ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום-יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות תקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה.
| |
| − | | |
| − | באוכלוסייה מבוגרת מחוסרת שיניים, בקרב חולי סוכרת נמצאו תופעות רבות יותר של יובש הפה,
| |
| − | ,burning mouth syndrome, angular chelitis, glossitis יחסית לבריאים{{הערה|שם=הערה12|Dorocka-Bobkowska B, Zozulinska-Ziolkiewicz D, Wierusz-Wysocka B, Hedzelek W, Szumala-Kakol A, Budtz-Jorgensen E. Candida-associated denture stomatitis in type 2 diabetes mellitus.Diabetes Res Clin Pract 2010; 90:81-86.}}.
| |
| − | | |
| − | Tricyclic antidepressants קלונאזפם או גאבהפנדין עשויים להיות מועילים, למרות שהספרות בנושא מועטת. סקירת ספרות םיםטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלצבו{{הערה|שם=הערה13|Zakrzewska, J.M., Forssell, H., andGlenny, A.M. 2005. Interventions for the treat¬ment of burning mouth syndrome. Cochrane Database Syst Rev:CDQ02779.}}. הטיפול במחקרים הללו כלל alphalipok acid (שלושה מחקרים) clonazepam (מחקר בודד) וטיפול התנהגותי קוגניטיבי(מחקר טדד). ^up-to-date ממליצים על amitriptyiine כטיפול ראשוני, !-clonazepam כחלופה14.
| |
| − | * קנדידיאסים כחלל הפה: חולי סוכרת חשופים לזיהומים של זני קנדידה שונים, ובהם Candida albicans. דהומי קנדידה מטופלים במרבית המקרים בטיפול מקומי, וחשוב להפנותם למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה} לטיפול הולם5,. קנדידיאסיס בחלל הפה והלוע (thrush) נפוצה כעיקר אצל תינוקות, קשישים המרכיבים תותבות, מתרפאים המטופלים באנטיביוטיקה, כימותרפיה או הקרנות לאזור ראש צואר ומדוכאי חיסון. מתרפאים הסובלים מיובש בחלל הפה ומתרפאים המטופלים בגלוקוקורטיקואידים באינהלציה נמצאים גם הם בסיכון. התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הינם ״תחושת צמר גפן״ בפה, אובק חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים העם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות במקרים רבים יסבלו מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה יש לזכור, כי כיוון שלתותבוה תפקיד מכריע בהתפתתות הקנדידה, יש לתת תשומת לב מיוחדה לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.
| |
| − | אבחת: קנדידיאםיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים למים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת לרוב בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת ע״י מגרד לשון.
| |
| − | טיפול: במקרים של קנדידיאסים קלה, טיפול מקומי מומלץ. טיפול זה יכלול לכסניות clotrimazole (לכסנית של 10 מ״ג חמש פעמים ביום) או תרחיף
| |
| − | 600,000-400.000) nystatin יהדות ארבע
| |
| − | פעמים ביום)16׳17. במקרים של קנדידיאסים חמור או מחלה נשנית, מומלץ fluconazole הודות ליעילותו הגבוהה וקלות השימוש ט18׳15.
| |
| − | * בקיעת שיניים מוקדמת אצל ילדים חולי סוכרת יתסית לבריאים20.
| |
| − | * Benign parotis hypertrophy שכיחה יותר
| |
| − | בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים. התופעה קשורה במקרים רבים עם מיעוט רוק ויובש קיצוני (xerostemia) הפוגע באיכות חיי המטופל ומעלה הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו לעיל, ובהן קנדידיאסיס.
| |
| − | שתלים דנטאליים בחולי סוכרת
| |
| − | כפי שתואר, סוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך למעשה מגבירה את אובדן השיניים בחולי סוכרת במקרים רבים. ההשפעה המצטברת משמעותית יותר באוכלוסיה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחד הסיבוכים של סוכרת עלול להיות ירידה באיכות הייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת21. השלכה נוספת של אובדן שיניים חינה פגיעה באיכות התזונה, שעלולה להוביל בעצמה לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית". לק, קיימת חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא. שהלים דנטאליים חינם למעשה ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב שני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בתשבון לצורך ביצוע שהלים דנטאליים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבה. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית לביצוע שתלים תטאליים, כתלות בבקרה הגליקמית. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בץ כשלון שהלים דנטאליים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטאליים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בץ הרופא המשתיל (מומחה לפריודונטיה או לכירורגיה פה ולסת) לבין הרופא המטפל, האחראי לאיזון הסוברת והבקרה הגליקמית.
| |
| − | טיפול
| |
| − | תכנה הטיפול בחלל הפה אצל החולה הםוכרתי דורש שיתוף פעולה מלא בק הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים, כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זדומי(עששת, מחלת הניטים, פטרד) ישנה חשיבות מכרעת לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה ובקרת רובד נאותה. גהות הפה נאותה מאפשרה טיפול יעיל במחלה ומקטינה את הסיכון לחזרתה וחשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. מחלת
| |
| − | | |
| − | החניכיים דורשת אבחון נאות וטיפול מקצועי על די מומחה למחלות חניכיים(פריודונט). הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במהרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידקי, המשקעים והאבנית. הטיפול טלל, לכן, סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרה גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד כגון סתימות לקויות. לעתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים קיים צורך בהתערבות נוספת לאחר הטיפול הראשוני המכני, לרוב כירורגית. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בד״כ מידי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זדומי מינימלי בחלל הפה.
| |
| − | נוזלי שטיפה אינם מומלצים כטיפול במחלה הפריודונטליה. שטיפה תינתן במקרה של צורך בהקטנה העומס הויהומי באופן נקדהי, או לצורך חיטר למניעת זדומים במקרים ספציפים ביותר. חשוב לציין כי שטיפת פה אינה מהווה טיפול במחלת חניכיים, גם אם מביאה להקלה בתםמיני המחלה.
| |
| − | אצל המתרפא סיסטמית, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים מדדות ומסויימות מאד. לגבי התועלה הנוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית כמקביל לטיפול הפריודונטלי אצל חולים סוכרתיים הספרות חלוקה, כאמור.
| |
| − | לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית במקביל לטיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, אין ספרות מספקת על מנת למנוע זיהום סיסטמי, והדבר נתק להחלטת הרופא המטפל בסוכרת, בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה לזיהום של המתרפא.
| |
| − | לסיכום סכימה טיפולית
| |
| − | בדקת חלל הפה אצל החולה הםוכרתי מהווה כריקה הכרחית ושגרתיה כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת.
| |
| − | ככל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה על ידי מומחה לרפואת הפה(לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים) ומומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה). שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים כחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל. לאחר הטיפול הראשוני, שגרת התחווקוה והמעקבים אצל הפריודונט הפחה מאחת לשלושה חודשים במקרה של חולה סוכרת שאעו מאוח, ובמקרה של חולה מאתן תכיפות המעקבים תיקבע כההאם למצב החניכיים וחלל הפה, ולא תפחת מאחת לחצי שנה בכל מקרה. ככל מקרה של תלונות או דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המהרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה ו/או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנ״ל.
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | 14. Garza !.Central craniofacial pain, Up To Date Topic 3324 Version 3.0
| |
| − | 15. Manfredi M, McCullough MJ, Al-Karaawi ZM, Hurel SJ, Porter SR. The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus.Oral Microbiol Immunol 2002; 17:181-185¬16. Pons, V., Greenspan, D״ Lozada-Nur, F״ McPhail, L, Gallant, J. E״ Tunkel, A.John¬son, C.C., McCarty, J״ Panzer, H., Levenstein, M., etal. 1997. Oropharyngeal candidi-asis in patients with AIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions. Clin Infect Dis 24:1204-1207.
| |
| − | | |
| − | 17. Pons, V., Greenspan, D., and Debruin, M. 1993. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospective multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr 6:1311-1316.
| |
| − | 18. Pappas, P.G., Kauffman, C. A., Andes, D., Benjamin, D.K., Jr., Calandra, T.F., Edwards, J.E., Jr., Filler, S.G., Fisher, J.F., Kullberg, B.J., Ostrosky-Zeichner, L, et al. 2009. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update bythelnfec-tious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 48:503-535.
| |
| − | 19. Kaplan, J.E., Benson, C, Holmes, K.H., Brooks, JX, Pau, A., and Masur, H. 2009. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 58:1-207; quiz CE201-204.
| |
| − | 20. Lalla E, Cheng B, Lai S, et al. Diabetes-related parameters and periodontal condi¬tions in children.J Periodontal Res 2007;42:345-349.
| |
| − | 21. McGrath C, Bedi R. Can dentures improve the quality of life of those who have experienced considerable tooth loss? J Dent 2001; 29:243-246.
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − | | |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | | |
| − | {{הערות שוליים}}
| |
| − | | |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | ==קישורים חיצוניים==
| |
| − | | |
| − | {{ייחוס|ד"ר אורית אטינגר ברק, מרצה בכירה בפריודונטיה, Melbourne Dental School, The University of Melbourne, Australia}}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | <center>'''פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25'''</center>
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
| |
| − | [[קטגוריה: משפחה]]
| |
| − | [[קטגוריה: רפואת הפה והשיניים]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק