|
|
| (18 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ספר|
| + | #הפניה [[המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת כמחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת - Diabetes, dysglycemia and cognitive impairments]] |
| − | |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
| |
| − | |תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
| |
| − | |שם המחבר= ד"ר טלי צוקרמן-יפה
| |
| − | |שם הפרק= '''הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים'''
| |
| − | |עורך מדעי=
| |
| − | |מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
| |
| − | |מוציא לאור=
| |
| − | |מועד הוצאה=2015
| |
| − | |מספר עמודים=394
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | {{הרחבה|סוכרת}}
| |
| − | עם הזדקנות האוכלוסייה, צפויה לעלות השכיחות הן של סוכרת והן של [[דמנציה]]. נתונים מהשנים האחרונות תומכים בהשערה כי סוכרת היא מחלה של הזדקנות קוגניטיבית מואצת. לאנשים עם סוכרת יש סיכוי מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת, ליקויים קוגניטיביים ולדמנציה. ניתן להתייחס לליקוים קוגניטיביים כאל סיבוך נוסף מסיבוכי מחלת הסוכרת.
| |
| − | | |
| − | סקירה זו תדון בהיקף הבעיה, תפרט את ההוכחות לקיום קשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים תרחיב בנושא מנגנונים אפשריים שיכולים להסביר קשר זה, תפרט באשר למידע הקיים על ההשפעה של הטיפולים הניתנים היום בסוכרת על סיבוך זה ולבסוף, תדון במשמעויות הקליניות של קשר זה על הטיפול היומיומי במטופל המבוגר עם סוכרת.
| |
| − | | |
| − | ==מדוע חשוב הקשר בין דיספונקציה קוגניטיבית וסוכרת?==
| |
| − | | |
| − | האוכלוסייה הולכת ומזדקנת. על פי הערכות שונות הצפי הוא כי עד שנת 2050, אנשים מעל גיל 60 יהוו 25% מאוכלוסית העולם. עם הזדקנות האוכלוסייה צפויה השכיחות של דמנציה לעלות. מחקר מארה״ב העריך כי מספר האנשים הסובלים ממחלת אלצהיימר ישלש עצמו מ-4.5 מיליון בשנת 2000 ל-13.2 מיליון בשנת 2050{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|}}.
| |
| − | | |
| − | את הופעת הדמנציה מקדימה תקופה ארוכה של התדרדרות קוגניטיבית, כך שליקויים קוגניטיביים הם שלב בדרך בין תפקוד קוגניטיבי תקין להופעת דמנציה. השכיחות של ליקויים קוגניטיביים, גם היא צפויה לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה. השכיחות של מחלת הסוכרת ובמיוחד סוכרת מסוג 2 צפויה אף היא לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה.
| |
| − | | |
| − | נתוני השכיחות הללו, האופי הכרוני הממושך הן של סוכרת והן של דמנציה, הנטל הכלכלי הצפוי לחברה בשילוב עם הקושי בטיפול העצמי (סוכרת היא מחלה מורכבת, בה נזקק המטופל לתפקודים קוגניטיביים תקינים על מנת לטפל במחלתו) והנטל על פרטים ומטפלים, מדגיש מדוע חשוב לנסות ולהבין את הקשר בין שתי פתולוגיות אלו.
| |
| − | | |
| − | ==נתונים אפידמיולוגים התומכים בקשר בין סוכרת לבין התדרדרות קוגניטיבית מואצת ודמנציה==
| |
| − | | |
| − | סוכרת מסוג 2 היא מחלה מטבולית המתאפיינת ב[[היפרגליקמיה]]. המחלה נגרמת כתוצאה מחסר יחסי באינסולין (פעילות ו/או יצירה מופחתת) ומתאפיינת בסיכוי מוגבר לסיבוכים כרוניים. סוכרת מסוג 2 היא גורם סיכון ל[[מחלות עיניים]], [[מחלות כליות|כליות]], [[תחלואה קרדיווסקולרית|תחלואה]] ו[[תמותה קרדיווסקולרית]]. סקירת ספרות שיטתית של מחקרי אורך תצפיתיים (פרוספקטיביים) הראתה כי אנשים עם סוכרת הם גם בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת והתפתחות דמנציה. הסקירה כללה מחקרים שמשך המעקב שלהם היה 2-18 שנה וכללה כ-9,000 אנשים. היא הראתה כי אנשים עם סוכרת, בהשוואה לאלה ללא סוכרת:
| |
| − | #חוו התדרדרות קוגניטיבית מואצת.
| |
| − | #היו פי 1.5 יותר צפויים לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת.
| |
| − | #היו פי 1.6 יותר צפויים לפתח דמנציה (תרשים 1){{הערה|שם=הערה2|}}
| |
| − | | |
| − | ייתכן שכמצופה, בהינתן הקשר בין סוכרת לבין תחלואה וגורמי סיכון קרדיווסקולרים שחלק מהקשר תווך על ידי תחלואה קרדיווסקולרית ואכן לאנשים עם סוכרת היה סיכוי של פי 2.2-3.4 לפתח דמנציה וסקולרית{{הערה|שם=הערה3|}}, {{הערה|שם=הערה4|}}, {{הערה|שם=הערה5|}}, {{הערה|שם=הערה6|}} אך לאנשים עם סוכרת בהשוואה ללא סוכרתיים היה גם סיכוי של פי 1.2-2.3 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה4}}, {{הערה|שם=הערה5}}, {{הערה|שם=הערה6}}. מחקרים פרוספקטיביים עם משך מעקב ארוך יותר מחזקים תצפיות אלו. The Adult Health study עקב אחר אנשים ששרדו את פצצת האטום בהירושימה ונאגאסקי. אחרי 34-39 שנות מעקב עברו 1,774 משתתפים הערכה לדמנציה. בהשוואה לאלה שלא הייתה להם סוכרת בתחילת המעקב, לאלה עם סוכרת היה סיכוי של פי 1.3 לפתח דמנציה וסקולרית וסיכוי של פי 4.4 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר.
| |
| − | | |
| − | '''לסיכום''': קיים כיום בסיס ידע רחב התומך בטענה כי ליקויים קוגניטיביים נמנים על הסיבוכים ארוכי הטווח של מחלת הסוכרת.
| |
| − | | |
| − | ==הסברים אפשריים לקשר בין סוכרת לפגיעה קוגניטיבית==
| |
| − | | |
| − | קיימים מספר הסברים אפשריים לקשר בין פגיעה קוגניטיבית לסוכרת. ראשית, סוכרת היא גורם סיכון למחלה קרדיווסקולרית וקשורה גם בגורמי סיכון כמו יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, כך שבהחלט ייתכן כי הקשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים מתווך על ידי מחלה קרדיווסקולרית והדבר מודגש בגיל המבוגר. שנית, דיכאון שכיח יותר באנשים עם סוכרת וקשה לעיתים להבדיל בין דיכאון לבין ליקויים קוגניטיביים. שני אלה יכולים להסביר חלק מהקשר אך במחקרים שתקננו לגורמים אלו הקשר עדיין נשמר{{הערה|שם=הערה7|}}, {{הערה|שם=הערה8|}}. לבסוף, ייתכן כי היפרגליקמיה כרונית והפרעות בציר גלוקוז-אינסולין (דיסגליקמיה) תורמים להתפתחות ליקויים קוגניטיביים בחולי סוכרת.
| |
| − | | |
| − | ==נתונים התומכים בקשר בין היפרגליקמיה כרונית, דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים==
| |
| − | | |
| − | נתונים התומכים בהסבר זה נלקחים בעיקר מתוך מחקרי חתך (cross sectional). במחקר חתך של 378 אנשים עם סוכרת ללא דיספונקציה קוגניטיבית, רמות גבוהות יותר של A1c (מדד של איזון גלוקוז כרוני) היו באסוציאציה לציונים נמוכים בשני מבחנים קוגניטיביים{{הערה|שם=הערה9|}}. מחקר חתך אחר ב-3,000 אנשים עם סוכרת מסוג 2 (המשתתפים ב-ACCORD MIND) הדגים יחס הפוך בין התפקוד הקוגניטיבי וערכי A1c לאחר תקנון לגיל, דיכאון, השכלה וכן לתחלואה וגורמי סיכון קארדיווסקולרים, דבר שמחזק את ההשערה כי ערכי הגלוקוז הכרוניים הגבוהים הם גורם סיכון עצמאי לליקויים קוגניטיביים{{הערה|שם=הערה10|}}.
| |
| − | | |
| − | נתונים באנשים ללא סוכרת מדגימים תמונה דומה. לדוגמה, אנליזה של נתוני הבסיס של ONTARGET-TRANSCEND הראתה כי ב-20,000 אנשים ללא סוכרת רמות גבוהות יותר של ערכי גלוקוז בצום היו באסוציאציה לציון נמוך יותר :-Mini Mental state Examination, מבחן שבודק תפקודים קוגניטיביים גלובליים{{הערה|שם=הערה11|}}.
| |
| − | | |
| − | כל הניתוחים המתוארים עד כה היו ממחקרי חתך ולכן, על סמך אלה קשה לקבוע סיבתיות. קיימים מספר מחקרים פרוספקטיביים שהשוו קטגוריות שונות של דיסגליקמיה: סוכרת, מצבים פרה-סוכרתיים (,Impaired Fasting Glucose Impaired Glucose Tolerance) ונורמוגליקמיה ביחס להתדרדרות הקוגניטיבית שחוו במהלך המעקב. מחקרים אלה הראו כי בחלק מהמבחנים הקוגניטיביים אנשים עם פרה-סוכרת, בהשוואה לנורמוגליקמים היו בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת{{הערה|שם=הערה12|}}, {{הערה|שם=הערה13|}}. במחקר אחר שנערך בקרב קרוב ל-5,000 נשים, נמצא קשר בין הסינדרום המטבולי והופעה של ליקויים קוגניטיביים במעקב של 4 שנים (1.66 95% 2.41 ,1.14 CI) מבין המרכיבים של הסינדרום המטבולי להיפרגליקמיה היה את המשקל הגדול ביותר (3.04 ,1.4 CI 95% 2.06){{כ}}{{הערה|שם=הערה14|}}.
| |
| − | | |
| − | מספר מנגנונים מוצעים כמסבירים את הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים. ראשית, ייתכן שחשיפה כרונית של המוח לרמות גבוהות של גלוקוז לכשעצמה מאיצה תהליכים של התדרדרות קוגניטיבית. פתולוגיה של אנשים שנפטרו ממחלת אלצהיימר הדגימה אכן תוצרי אוקסידציה הקשורים בהיפרגליקמיה. מחקר אחר שהתפרסם לאחרונה הראה כי באנשים מבוגרים ערכים גבוהים יותר של גלוקוז בצום היו באסוציאציה לתפקוד ירוד של Dentate gyrus איזור במוח שקשור בזיכרון{{הערה|שם=הערה15|}}. שנית, ייתכן שדיסרגולציה של הציר Hypothalamic-pituitary-adrenal עם עלייה כרונית ברמות גלוקוקורטיקואידים גורמת לדיסגליקמיה מחד ולליקויים קוגניטיביים מאידך{{הערה|שם=הערה24|}}, {{הערה|שם=הערה35|}}, {{הערה|שם=הערה26|}}, {{הערה|שם=הערה27|}}. שלישית, ייתכן ומחלה מיקרווסקולרית היא האחראית לקשר בין דיסגליקמיה לבין ליקויים קוגניטיביים. מחלה מיקרווסקולרית מוחמרת על ידי היפרגליקמיה כרונית, באנשים עם סוכרת היא גורמת לפתולוגיה בעין ובמערכת העצבים הפריפרית. ייתכן ומחלה מיקרווסקולרית מתרחשת גם במוח וגורמת לליקויים קוגניטיביים. תומכת בכך מטא-אנליזה שסיכמה כי קיימות עדוית לקשר חיובי בין הפרעות מיקרווסקולריות רטינה וליקויים קוגניטיביים{{הערה|שם=הערה16|}}.
| |
| − | | |
| − | לבסוף, ייתכן כי דיסגליקמיה משמעה חסר יחסי באינסולין בשל ייצור מופחת או פעילות ירודה (״תנגודת״) של אינסולין. קיימים קולטנים רבים לאינסולין במוח. לחלק תפקיד בהעברת גלוקוז אך לרבים ככל הנראה תפקיד בתהליכים קוגניטיביים{{הערה|שם=הערה17|}}. מספר תצפיות מחשידות כי התדרדרות קוגניטיבית היא תולדה של פעילות ירודה של אינסולין במוח:
| |
| − | *לאנשים עם מחלת אלצהיימר גלוקורגולוציה פחות יעילה, רמות אינסולין נמוכות בנוזל השדרה ורמות גבוהות בדם בהשוואה למבוגרים בני אותו גיל.
| |
| − | *חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב היפראינסולינימי אאוגליקמי שיפר תפקודים קוגניטיביים בעוד שמצב היפרגליקמי אאואינסלינימי לא גרם לתגובה כזו{{הערה|שם=הערה18|}}.
| |
| − | | |
| − | ==השפעת הטיפולים המוכרים לסוכרת על ליקויים קוגניטיביים הקשורים בסוכרת==
| |
| − | | |
| − | אחד האתגרים בלמצוא טיפול לליקויים קוגניטיביים הקשורים בסוכרת הוא להגדיר את התוצא אותו אנו בודקים במחקרי התערבות של טיפולים לסוכרת. אחת האפשריות היא להגדיר ״דמנציה״ כתוצא. הבעיה עם הגדרה זו היא כי באוכלוסייה צעירה שכיחות הדמנציה מאוד נמוכה ונדרשים שנות מעקב מרובות או גודל מדגם עצום על מנת להראות הבדל בין שתי הקבוצות. אפשרות אחרת היא לבחון את קצב ההתדרדרות הקוגניטיבית או את אחוז האנשים שהם Cognitive maintainers. הבעיה היא כמובן לבחור את הכלים המתאימים ביותר לצורך הזה. אפשרות שלישית היא לבחון סמנים כמו נפח מוח. לבסוף, ייתכן כמובן שהכלי האופטימלי הוא זה שבוחן את יכולות הטיפול העצמי בסוכרת כמדד תפקודי -קוגניטיבי.
| |
| − | | |
| − | אין ספק כי כל התחום יוכל להתקדם בצורה ניכרת אם יהיה קונצנזוס לגבי הכלים בהם רצוי לעשות שימוש וכי יותר ממחקרי התערבות בסוכרת יכילו הערכה קוגניטיבית.
| |
| − | | |
| − | להלן תיאור הידוע לנו על ההשפעה של הטיפולים הקיימים בסוכרת ועל ליקויים קוגניטיביים.
| |
| − | | |
| − | ===איזון סוכר===
| |
| − | | |
| − | מחקר ACCORD MIND ניסה לענות על שאלה זו בהקשר לאיזון קפדני של רמות הסוכר. משך המעקב היה אמור להיות 40 חודש אך בשל ההפסקה המוקדמת של המחקר, רק עבור מיעוט מהמטופלים נמשך המעקב במשך תקופה זו. במעקב המוגבל הנ״ל, תוך שימוש ב-4 מבחנים קוגניטיביים ביניהם MMSE ו-DSS שתוארו, לא נצפה הבדל מובהק בין הקבוצות בשינוי בתפקוד הקונטיבי ששתי הקבוצות חוו. לעומת זאת, בתת קבוצה בה בוצע MRI מוח דווח כי הירידה בנפחי המוח בקרב אלה שטופלו בצורה אינטנסיבית הייתה קטנה מהירידה בנפחי המוח שחוו אנשים בקבוצה שטופלה בצורה סטנדרטית{{הערה|שם=הערה18|}}. תוצאות אלו מרמזות כי יתכן שלטיפול האינטנסיבי יש תפקיד בהאטת ההתדרדרות הקוגניטיבית אך נדרשים מחקרים נוספים כדי לאמת השערה זו. מחקר ה-ADVANCE אף הוא כלל חלק קוגניטיבי אך קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי נמדד בעזרת כלי אחד בלבד, MMSE. לאורך 6.5 שנות המעקב של המחקר לא נצפה הבדל בין שתי הקבוצות{{הערה|שם=הערה20|}}.
| |
| − | | |
| − | ===GLP agonists===
| |
| − | | |
| − | המידע לגבי קבוצה זו בא בעיקר ממחקר מעבדתי. רצפטורים ל-GLP נמצאים באיזורי מוח רבים הקשורים ללמידה ולזכרון ולא קשורים לבקרה מטבולית. ניתן למצוא רצפטורים אלו גם על תאי גליה. עכברי מעבדה שעברו knockout ברצפטורים ל-GLP היו בעלי ליקויים בזיכרון והליקויים הללו היו הפיכים לאחר החזרה של הרצפטור 1-ל-GLP. תמיכה לכך מגיעה גם ממחקרים המראים כי עכברים עם ביטוי ביתר של 1-GLP בהיפוקמפוס הראו שיפור ביכולות הלמידה והזכרון{{הערה|שם=הערה21|}},{{הערה|שם=הערה22|}},{{הערה|שם=הערה23|}}. ידוע כי אנלוגים של GLP יכולים לחצות את -BBB. בחיות דיסמטבוליות וכן במודלים של מחלת אלצהיימר, מתן של אנלוגים של GLP גרם לשיפור ביכולות הקוגניטיביות{{הערה|שם=הערה24|}}, {{הערה|שם=הערה25|}}, {{הערה|שם=הערה26|}}, {{הערה|שם=הערה70|}}, {{הערה|שם=הערה28|}}.
| |
| − | | |
| − | למיטב ידיעתי טרם פורסמו מחקרים על ההשפעה של קבוצה זו של תרופות בבני אדם. יש מספר מחקרים קלינים באנשים עם אלצהיימר ופרה-דמנציה (MCI) שמתבצעים כעת בעולם{{הערה|שם=הערה29|}}. לשאלה מה תהיה ההשפעה של קבוצה זו של תרופות על ליקויים קוניגטיביים באנשים עם סוכרת, אין עדיין תשובה.
| |
| − | | |
| − | ===אינסולין===
| |
| − | | |
| − | קיימים רצפטורים רבים לאינסולין במוח והם מפוזרים באיורים שלאו דווקא קשור לפונקציות מטבוליות. כמו כן מצויים רצפטורים לאינסולין :-30,31 BBB. לקסקדת השפעול של רצפטור האינסולין יש תפקיד בשמירה על הסינפסות וכן ביצירת דנטריטים{{הערה|שם=הערה32|}}, {{הערה|שם=הערה33|}}. בניגוד לתפקידו בפריפריה, ככל הנראה במוח יש לאינסולין תפקיד במודיפיקציה של יכולות קוגניטיביות ובוויסות האכלה30,33-37.
| |
| − | | |
| − | בניגוד לאנלוגים ל-GLP, עבור אינסולין יש מידע ממחקרים בבני אדם. נעשו עד כה מספר מחקרים קצרים של סוג של אינסולין שחודר את המוח באופן סלקטיבי 38intra nasal insulin. תוצאות של 4 חודשים של מעקב אחר אנשים עם אלצהיימר 7-MCI שטופלו באינסולין אינטרה-נזאלי הראתה שיפור ביכולות זכרון עם שיפור ביכולות תפקודיות39. אם כך, קיימות הוכחות לכך שלאינסולין יש תפקיד מגן מבחינה קוגניטיבית. לגבי ההשפעה של טיפול ארוך טווח באנשים עם סוכרת, עד לאחרונה לא הייתה תשובה, שכן לצד המידע המצטבר על התפקיד האפשרי המגן של אינסולין ידוע כי אינסולין גורם להיפוגליקמיה ולא ברור מהי ההשפעה של היפוגליקמיה על התפקוד הקוגניטיבי. ההשפעה של אינסולין בזאלי מסוג גלארגין (לנטוס) על קצב ההתדרדרות הקוניגטיבי ועל הסיכוי לדמנציה נבדק בחלק הקוגניטיבי של מחקר ORIGINS.
| |
| − | | |
| − | מחקר ORIGINS היה מחקר של 12,500 אנשים מכל העולם שבדק את ההשפעה של מתן של אינסולין גלארגין (לנטוס) להשגת נורמוגליקמיה מול טיפול סטנדרטי וכן את ההשפעה של מתן של אומגה 3 מול פלצבו בקרב אנשים עם סוכרת התחלתית ועם פרה סוכרת על הסיכון לארועים קרדיווסקולרים עם משך מעקב של 6.2 שנים. כחלק מתת-המחקר הקוגניטיבי הועברו 2 מבחנים קוגניטיביים 4 פעמים לאורך שנות המעקב וכן נבדק הסיכוי לדמנציה. באוכלוסייה יחסית צעירה זו לטיפול באינסולין גלארגין היה אפקט ניטרלי על קצב ההתדרדרות הקוגניטיבי ועל הארעות של דמנציה (11.3% בקבוצה שטופלה בגלארגין, 12.2% בקבוצה שטופלה בטיפול הסטנדרטי, 0.065=p). ממצא מעניין היה כי בקבוצה עם פרה סוכרת אלו שטופלו באינסולין גלארגין בהשוואה לאלו שטופלן באופן סטנדרטי חוו קצב ירידה מואט בתפקוד הקוגניטיבי לאורך 6.5 שנות המעקב כפי שנמדד על ידי ^MMSE. פרסום תוצאות אלו מהווה נקודת ציון בתובנה שלנו את הליקויים הקוגניטיביים באנשים עם סוכרת, שכן זהו המחקר הראשון שבחן את ההשפעה של אחד הטיפולים החשובים בסוכרת (אינסולין - במקרה זה לנטוס) על ליקויים קוגניטיביים והצליח להראות כי טיפול זה הוא בטוח מבחינת קוגניטיבית וייתכן אפילו כי באוכלוסייה מבוגרת יותר יהיה בעל השפעה מטיבה40.
| |
| − | | |
| − | ==חשוב לזכור - הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים==
| |
| − | | |
| − | #עם הזדקנות האוכלוסייה קיימת עלייה בשכיחות ליקויים קוגניטיביים וסוכרת.
| |
| − | #ליקויים קוגניטיביים ודמנציה נמנים על סיבוכי מחלת הסוכרת.
| |
| − | #סוכרת היא מחלה המצריכה יכולות טיפול עצמי מורכבות הדורשות יכולות קוגניטיביות טובות.
| |
| − | #אצל המטופל הסוכרתי בגיל המבוגר רצוי לבצע סינון ללקות קוגניטיבית ולעקוב אחר תפקודים קוגניטיביים.
| |
| − | #קיימות עדויות לכך שאנשים עם תפקוד קוגניטיבי פחות טוב (גם בטווח התקין) הם בעלי סיכוי מוגבר לחוות היפוגליקמיה חמורה.
| |
| − | #הצעד הראשון במניעה של ההתדרדרות הקוגניטיבית המואצת שאנשים עם סוכרת חווים היא למצוא את הדרך ההולמת ביותר לאמוד (במדידה) את התפקוד הקוגניטיבי.
| |
| − | #נתונים מתוך מחקר ACCORD MIND שהשווה בין ההשפעה של טיפול אינטנסיבי לטיפול רגיל לא הצליחו להראות האטה בהתדרדרות בתפקוד הקוגניטיבי כפי שהוערכה על ידי מספר מבחנים אך הצליחו להראות האטה בירידה בנפח המוח.
| |
| − | #מספר מחקרים רנדומלים מבוקרים גדולים הנערכים היום בעולם, שמטרתם המרכזית להעריך את השפעת איזון קפדני של [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] על תחלואה ותמותה קארדיווסקולרית, הם בעלי חלק קוגניטיבי. תוצאות מחקרים אלה כמו ORIGINS שיפורסמו בשנים הקרובות, ישפכו אור על טיפולים אפשריים בסיבוך חשוב זה של מחלת הסוכרת.
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | {{הערות שוליים}}
| |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | ==ראו גם==
| |
| − | | |
| − | * לנושא הקודם: [[מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה]]
| |
| − | * לנושא הבא: [[סוכרת ודיכאון]]
| |
| − | | |
| − | * [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | {{ייחוס|ד"ר טלי צוקרמן-יפה, המכון האנדוקריני, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר. ומחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת תל-אביב}}
| |
| − | | |
| − | <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
| |
| − | | |
| − | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק