כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "קראטינין - Creatinine"
| (25 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 5: | שורה 5: | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
| − | |מעבדה=כימיה בדם | + | |מעבדה=[[כימיה בדם]] ו[[כימיה בשתן]] |
|תחום=תפקודי כליה | |תחום=תפקודי כליה | ||
|יחידות מדידה=בדם-מיליגרם לדציליטר; בשתן-במבוגרים-מיליגרם/24 שעות; בתינוקות וילדים בגיל הרך מיליגרם/ק"ג משקל/24 שעות. במעבדות בהן נמדדים ערכי קראטינין בערכי μmole/L, נוסחת ההיפוך היא: One mg/dL of creatinine is equivalent to 88.4 μmol/L | |יחידות מדידה=בדם-מיליגרם לדציליטר; בשתן-במבוגרים-מיליגרם/24 שעות; בתינוקות וילדים בגיל הרך מיליגרם/ק"ג משקל/24 שעות. במעבדות בהן נמדדים ערכי קראטינין בערכי μmole/L, נוסחת ההיפוך היא: One mg/dL of creatinine is equivalent to 88.4 μmol/L | ||
| שורה 12: | שורה 12: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | |||
==מטרת הבדיקה== | ==מטרת הבדיקה== | ||
| − | מדידת קראטינין מתבצעת בראש ובראשונה להערכת תפקוד הכליות, אם כי היא מהווה מרכיב בלתי נפרד מפרופיל ערכים כללי של "בדיקות כימיות" או של "פאנל מטבולי" בבדיקות שגרה. מדידת קראטינין נדרשת גם להערכת תפקודי כליות לפני התחלה בטיפולי דיאליזה, לפני תחילת טיפולים תרופתיים בתרופות הידועות כנפרוטוקסיות, או לפני ביצוע בדיקות הדמיה בהם נעשה שימוש בחומרי ניגוד העלולים להסב נזק לכליות. בדיקת קראטינין בדם נדרשת, במשולב עם בדיקת BUN | + | מדידת קראטינין מתבצעת בראש ובראשונה להערכת תפקוד הכליות, אם כי היא מהווה מרכיב בלתי נפרד מפרופיל ערכים כללי של "בדיקות כימיות" או של "פאנל מטבולי" בבדיקות שגרה. מדידת קראטינין נדרשת גם להערכת תפקודי כליות לפני התחלה בטיפולי דיאליזה, לפני תחילת טיפולים תרופתיים בתרופות הידועות כנפרוטוקסיות, או לפני ביצוע בדיקות הדמיה בהם נעשה שימוש בחומרי ניגוד העלולים להסב נזק לכליות. בדיקת קראטינין בדם נדרשת, במשולב עם בדיקת [[BUN]] ו[[מיקרואלבומין]], בפרקי זמן קצובים כאשר תפקודי הכליות ידועים כירודים, כגון במעקב אחרי חולי [[סוכרת]]. |
| − | בדיקת קראטינין תידרש במטופלים עם סימני אזהרה כלייתיים כגון שתן קצפי, דמי או בגוון כהה, ירידה בנפח השתן, או בעיות במתן שתן כגון תחושת צריבה, שינויים בתדירות מתן השתן. כאבים בגב תחתון באזור הכליות, יתר לחץ-דם, עייפות, נפיחות בפנים או בבטן או בקרסוליים, מהווים עילה לבדיקת רמת קראטינין. | + | בדיקת קראטינין תידרש במטופלים עם סימני אזהרה כלייתיים כגון שתן קצפי, דמי או בגוון כהה, ירידה בנפח השתן, או בעיות במתן שתן כגון תחושת צריבה, שינויים בתדירות מתן השתן. כאבים בגב תחתון באזור הכליות, [[יתר לחץ-דם]], עייפות, נפיחות בפנים או בבטן או בקרסוליים, מהווים עילה לבדיקת רמת קראטינין. |
==בסיס פיזיולוגי== | ==בסיס פיזיולוגי== | ||
| − | קראטינין היא מולקולה של תוצר מטבולי טבעתי, בעל משקל מולקולארי של 113.12 דלטון, הנוצר מחילוף חומרים של רקמת השריר. קריאטינין מופק מקראטין (creatine) שהוא מולקולה בעלת חשיבות בתהליך ייצור האנרגיה בשרירים, כאשר מדי יום כ-2% של קראטין מוסב לקראטינין, על פי ריאקצית הדה-הידרציה הלא-אנזימטית של קראטין: | + | קראטינין היא מולקולה של תוצר מטבולי טבעתי, בעל משקל מולקולארי של 113.12 דלטון, הנוצר מחילוף חומרים של רקמת השריר. קריאטינין מופק מקראטין (creatine) שהוא מולקולה בעלת חשיבות בתהליך ייצור האנרגיה בשרירים, כאשר מדי יום כ-2% של קראטין מוסב לקראטינין, על פי ריאקצית הדה-הידרציה הלא-אנזימטית של קראטין:{{ש}} |
| − | |||
| − | |||
בבריאות מלאה, משקפת מולקולת קראטינין בדם ובשתן את מסת השרירים בגוף, ואינה מושפעת משמעותית משינויים בדיאטה, וזאת בניגוד להשפעת דיאטה על רמת אוריאה בדם. יחד עם זאת רמת קראטינין בדמם של צמחונים או טבעונים נמוכה באחוזים אחדים מזו של הניזונים מדיאטה מהחי. | בבריאות מלאה, משקפת מולקולת קראטינין בדם ובשתן את מסת השרירים בגוף, ואינה מושפעת משמעותית משינויים בדיאטה, וזאת בניגוד להשפעת דיאטה על רמת אוריאה בדם. יחד עם זאת רמת קראטינין בדמם של צמחונים או טבעונים נמוכה באחוזים אחדים מזו של הניזונים מדיאטה מהחי. | ||
| שורה 31: | שורה 28: | ||
הכליות משמרות את רמת הקריאטינין בטווח תקין בגוף על ידי שהן מסננות באופן חופשי מולקולה זו ברובה הגדול לשתן ללא ספיגה מחדש באבוביות, לכן בדיקת רמת קריאטינין בדם יכולה להעיד על תפקוד הכליות. כאשר תפקוד הכליות לא תקין, רמת הקריאטינין בדם תהיה גבוהה מאחר שהכליות לא מפנות כהלכה את הקריאטינין. קיימת בדיקה נוספת של "פינוי קראטינין" (creatinine clearance), הנחשבת מדויקת יותר, לבחינת תפקוד הכליות, שבוחנת את כמות הקראטינין המפונה מהגוף על ידי הכליות. | הכליות משמרות את רמת הקריאטינין בטווח תקין בגוף על ידי שהן מסננות באופן חופשי מולקולה זו ברובה הגדול לשתן ללא ספיגה מחדש באבוביות, לכן בדיקת רמת קריאטינין בדם יכולה להעיד על תפקוד הכליות. כאשר תפקוד הכליות לא תקין, רמת הקריאטינין בדם תהיה גבוהה מאחר שהכליות לא מפנות כהלכה את הקריאטינין. קיימת בדיקה נוספת של "פינוי קראטינין" (creatinine clearance), הנחשבת מדויקת יותר, לבחינת תפקוד הכליות, שבוחנת את כמות הקראטינין המפונה מהגוף על ידי הכליות. | ||
| − | תוצאה גבוהה של קראטינין בדם יכולה להצביע על בעיה בתפקוד הכליה כגון נזק לכלי הדם בפקעיות הכליה | + | תוצאה גבוהה של קראטינין בדם יכולה להצביע על בעיה בתפקוד הכליה כגון נזק לכלי הדם בפקעיות הכליה ב[[גלומרולונפריטיס]], זיהום חיידקי של הכליות ([[Pyelonephritis]]); מוות של תאים באבוביות בכליה ([[Acute tubular necrosis]]), [[רבדימיוליזיס]], בעיית ספיגה-מחדש של שתן, azotemia, חסימת דרכי שתן עקב [[הגדלת ערמונית|הגדלת הערמונית]], [[אבנים בדרכי השתן|אבני כליות]], או סיבות אחרות ל[[חסימה בדרכי השתן]]. בצריכה רבה מדי או נמוכה מדי של חלבון; [[דימום מדרכי העיכול|דימום במעי הדק]]; ביצוע [[דיאליזה]]; [[הקאות]] או [[שלשולים]] מרובים; פירוק מוגבר של רקמה - כגון במקרים של חום גבוה, [[כוויות]], קכקסיה; זרימת דם לא תקינה לכליה (כתוצאה מ[[אוטם שריר הלב|התקף לב]], [[אי-ספיקת לב]], טרשת עורקים, [[הלם]], התייבשות, או סיבוכים של סוכרת-(diabetic nephropathy); [[אי ספיקת כבד]]; [[יתר פעילות של בלוטת התריס]], מחלות שרירים כגון [[אקרומגליה]], ענקוּת ([[gigantism]]), צריכה מרובה של בשר נא עשיר בקריאטינין, מצבים של [[Preeclampsia]] או [[Eclampsia]]. במצבים של המצאות כליה אחת המתפקדת באופן נורמאלי רמת הקראטינין בדרך כלל מוגברת ברמה של 1.6-1.9 מיליגרם לדציליטר. |
| − | רמת קראטינין נמוכה בדם נצפית בדרך כלל בנבדקים עם מסת שריר ירודה ביותר, לדוגמה עקב מחלת שרירים או מחלה סיסטמית הגורמת לירידה במסת השריר. רמת קראטינין נמוכה בדם נמצא ב- | + | רמת קראטינין נמוכה בדם נצפית בדרך כלל בנבדקים עם מסת שריר ירודה ביותר, לדוגמה עקב מחלת שרירים או מחלה סיסטמית הגורמת לירידה במסת השריר. רמת קראטינין נמוכה בדם נמצא ב-[[Muscular dystrophy]] וכן ב[[מיאסתניה גרביס]] בשלבי מחלה מתקדמים. |
| − | תרחישים קליניים עם מעורבות כלייתית בהם מדידת קראטינין בדם ובשתן רלוונטית הם כדלקמן: תסמונת Alport, עמילואידוזיס, מחלה טרשתית-תסחיפית של הכליה, מחלת כליות כרונית, תסמונת Cushing וכן תסמונת Cushing אקטופית, דרמטומיוזיטיס, סוכרת (על שני סוגיה), סימני רעלנות מצריכת דיגיטאליס, פולימיוזיטיס במבוגרים, TTP, אזוטמיה קדם כלייתית, לופוס | + | תרחישים קליניים עם מעורבות כלייתית בהם מדידת קראטינין בדם ובשתן רלוונטית הם כדלקמן: [[תסמונת אלפורט]] (Alport), [[עמילואידוזיס]], מחלה טרשתית-תסחיפית של הכליה, מחלת כליות כרונית, [[תסמונת קושינג|תסמונת Cushing]] וכן תסמונת Cushing אקטופית, [[דרמטומיוזיטיס]], [[סוכרת]] (על שני סוגיה), סימני רעלנות מצריכת דיגיטאליס, פולימיוזיטיס במבוגרים, [[TTP]], אזוטמיה קדם כלייתית, נפריטיס במחלת [[לופוס]], יתר לחץ-דם ממאיר (Arterliolar nephrosclerosis), [[תסמונת המוליטית-אורמית]] ([[HUS]]),{{כ}}[[Goodpasture syndrome|תסמונת Goodpasture]], {{כ}}[[Hepatorenal syndrome|תסמונת כבדית-כלייתית]], מחלה ציסטית מדולארית כלייתית, [[Generalized tonic clonic seizure|פרכוס טוני-קלוני כללי]], [[Interstitial nephritis]], {{כ}}[[שאת Wilms]], גלומרולונפריטיס ממברנו-פרוליפרטיבית (מסוג I ו-II). |
היחס בין רמת BUN לזו של קראטינין, עשוי להצביע על בעיות אחרות מעבר לאלה המוגבלות לכליות, לדוגמה, רמת אוריאה שעולה באופן לא פרופורציונאלי לזו של קראטינין, יכולה להצביע על בעיה קדם-כלייתית כגון ירידה בנפח הדם (hypovolemia). | היחס בין רמת BUN לזו של קראטינין, עשוי להצביע על בעיות אחרות מעבר לאלה המוגבלות לכליות, לדוגמה, רמת אוריאה שעולה באופן לא פרופורציונאלי לזו של קראטינין, יכולה להצביע על בעיה קדם-כלייתית כגון ירידה בנפח הדם (hypovolemia). | ||
עליה ברמת קראטינין בדם באה לביטוי רק בשלב מתקדם של נזק לנפרונים בכליה, לכן קביעת קראטינין אינה מדד רגיש לגילוי שלבים ראשונים של נזק כלייתי. כאשר שפיעת הדם בכליה פוחתת בממצבים פתולוגיים, העלייה ברמת השתנן בדם מהירה יותר מזו של העלייה ברמת קראטינין, רק כאשר בערך מחצית מהנפרונים הפסיקו לתפקד. שינויים מתונים בקצב הסינון הגלומרולארי, עלולים לא להתגלות על ידי מדידת של רמת קראטינין בדם בלבד. ההערכה היא שירידה של 50% ב-GFR, מכפילה את ערך קראטינין בדם. הערכה טובה יותר של תפקוד הכליה יכולה להתקבל ממדידת פינוי הקראטינין, המחושב מערכי קראטינין בדם ובשתן (איסוף 24 שעות), או בהתחשבות בגורמים של מין, גיל, גובה, ומוצא אתני כמוצע על ידי איגוד הסוכרת האמריקני (ADA) ללא צורך באיסוף שתן של 24 שעות. | עליה ברמת קראטינין בדם באה לביטוי רק בשלב מתקדם של נזק לנפרונים בכליה, לכן קביעת קראטינין אינה מדד רגיש לגילוי שלבים ראשונים של נזק כלייתי. כאשר שפיעת הדם בכליה פוחתת בממצבים פתולוגיים, העלייה ברמת השתנן בדם מהירה יותר מזו של העלייה ברמת קראטינין, רק כאשר בערך מחצית מהנפרונים הפסיקו לתפקד. שינויים מתונים בקצב הסינון הגלומרולארי, עלולים לא להתגלות על ידי מדידת של רמת קראטינין בדם בלבד. ההערכה היא שירידה של 50% ב-GFR, מכפילה את ערך קראטינין בדם. הערכה טובה יותר של תפקוד הכליה יכולה להתקבל ממדידת פינוי הקראטינין, המחושב מערכי קראטינין בדם ובשתן (איסוף 24 שעות), או בהתחשבות בגורמים של מין, גיל, גובה, ומוצא אתני כמוצע על ידי איגוד הסוכרת האמריקני (ADA) ללא צורך באיסוף שתן של 24 שעות. | ||
| + | |||
| + | [[קובץ:קריאטינין.jpg|450px]] | ||
השפעת תרופות על רמות קראטינין בדם: תרופות שונות הן בעלות השפעה רעלנית על הכליות ובתור שכאלה תגרומנה בדיעבד לפינוי מופחת של קראטינין ולעליית רמתו בדם. להלן רשימת תרופות ותכשירים נפרוטוקסיים: | השפעת תרופות על רמות קראטינין בדם: תרופות שונות הן בעלות השפעה רעלנית על הכליות ובתור שכאלה תגרומנה בדיעבד לפינוי מופחת של קראטינין ולעליית רמתו בדם. להלן רשימת תרופות ותכשירים נפרוטוקסיים: | ||
| − | # ממסים אורגניים כגון בנזן, | + | # ממסים אורגניים כגון בנזן, Carbon tetrachloride -CCl4, אתילן גליקול, Tetrachloroethylene |
| − | # תרופות כמותרפיות כגון ציספלטין, ציקלופוספאמיד, מתוטרקסאט (במינון גבוה), מיטומיצין, | + | # תרופות כמותרפיות כגון [[ציספלטין]], [[ציקלופוספאמיד]], [[מתוטרקסאט]] (במינון גבוה), [[מיטומיצין סי|מיטומיצין]], Steptozocin, תכשירי ניטרוזואוריאה כגון Lomustine או Semustine, ו-Ifosfamide |
| − | # מתכות כגון ארסן, ביסמוט, קדמיום, נחושת, זהב, ברזל, ליתיום, תליום, אורניום, כסף, כספית, עופרת, אנטימון. | + | # מתכות כגון [[ארסן]], [[ביסמוט]], [[קדמיום]], [[נחושת]], [[זהב]], [[ברזל]], [[ליתיום]], [[תליום]], [[אורניום]], [[כסף]], [[כספית]], [[עופרת]], [[אנטימון]]. |
| − | # תרופות לשיכוך כאבים כמו סליצילאטים, פנילבוטאזון, | + | # תרופות לשיכוך כאבים כמו סליצילאטים, פנילבוטאזון, Phenacetin, אמינופירין, מינון יתר של [[אצטאמינופן]] ותכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידאליים כגון [[Naproxen]], {{כ}}[[Ibuprofen]], {{כ}}Fenoprofen ו-[[Indomethacin]] |
| − | # תכשירים אנטי-מיקרוביאליים כגון טטרציקלינים, קוליסטין, | + | # תכשירים אנטי-מיקרוביאליים כגון טטרציקלינים, קוליסטין, [[Rifampin]], [[פולימיקסין בי סופלאט|פולימיקסין B]], סולפונאמידים (דוגמת co-trimoxazole), [[אמפוטריצין B]], פניצילינים (כגון אמפיצילין, מתיצילין, אוקסצילין); התכשיר האנטי נגיפי Foscarmet, Trimethoprim; אמידוגליקוזידים דוגמת אמיקצין, גנטמיצין, וונקומיצין, קנמיצין, נאומיצין, סטרפטומיצין, טוברמיצין, קפראומיצין; צפאלוספורינים בעיקר דוגמת Cephaloridine או Cephalothin וכן [[Cephalexin]] |
| − | # תרופות ותכשירים שונים כגון | + | # תרופות ותכשירים שונים כגון Quinine, מניטול, קפטופריל, ציקלוספורין, דסטרן נמוך מולקולארי, חומצה בורית, [[Cimetidine]], [[פורוסמיד]], חומצה אמינוסליצילית, חומצה אפסילון אמינוקפרואית, D-פניצילאמין, פנטאמידין, חומרים משתנים כגון תיאזידים או [[Triamterene]], [[Acetazolamide]], נוגד הקרישה Phenindione, חומרי ניגוד לצורך הדמיה ו-Zoxazolamine |
| − | תרופות תכשירים ואנליטים שגורמים לתוצאה מוגברת כזובה של קראטינין בדם בשל השפעה אנליטית שלהם על מהלך הבדיקה הספקטרופוטומטרית בשיטת Jaffé: אצטואצטט ו- | + | תרופות תכשירים ואנליטים שגורמים לתוצאה מוגברת כזובה של קראטינין בדם בשל השפעה אנליטית שלהם על מהלך הבדיקה הספקטרופוטומטרית בשיטת Jaffé: אצטואצטט ו-Acetooheximide (במכשירי Astra, במכשירי Beckman מסדרה CX, ומכשירי aca); אצטון חומצה אסקורבית, [[Hydantoin]]{{כ}}, Cefaclor, Cefamandole {{כ}} {{כ}}[[Cefazolin]], {{כ}}Ceforamide, Cefoxitin, Cephalothin, Creatine, Flucytosine, {{כ}}[[Lidocaine]] ו-Proline (במכשיר Vitros); פרוקטוזה, גלוקוזה, [[t:Ibuprofen|Ibuprofen]] {{כ}},[[Levodopa]] ו- Methyldopa ,{{כ}}[[Nitrofurantoin]] ו-[[Piperacillin]] (מכשיר Beckman Seralyzer), וכן פירובאט וחומצת שתן (uric acid). |
| − | תרופות תכשירים ואנליטים שעלולים לגרום לתוצאה נמוכה כזובה של קראטינין בשיטת Jaffé N-acetylcysteine, בילירובין, | + | תרופות תכשירים ואנליטים שעלולים לגרום לתוצאה נמוכה כזובה של קראטינין בשיטת Jaffé N-acetylcysteine, [[בילירובין]], Cephalothin (במכשיר aca) וכן (dipyrone (Metamizole. קֶטוֹזיס יכול לגרום לתוצאות מוגברות כזובות של קראטינין בדם. |
| − | תרופות, תכשירים ואנליטים שעלולים לגרום לתוצאה מוגברת כזובה של קראטינין בשיטת הקביעה האנזימטית: בילירובין, בנזואיל אלכוהול. תוצאה מופחתת כזובה של | + | תרופות, תכשירים ואנליטים שעלולים לגרום לתוצאה מוגברת כזובה של קראטינין בשיטת הקביעה האנזימטית: בילירובין, בנזואיל אלכוהול. תוצאה מופחתת כזובה של קראטינין תתקבל בשיטת המדידה האנזימטית עם פירובאט ורמות גבוהות של LDH. |
בשנת 2010 התעוררה דאגה מסוימת לקראת היישום של שיטות מעבדה מתקדמות לכימות קראטינין, מה שעלול יהיה להשפיע על תוצאות הבדיקה. בארה"ב ובעקבותיה מעבדות קליניות באירופה ובעולם כולו, עוברו בקרוב לשיטת מדידה הידועה כ-IDMS או Isotope Dilution Mass Spectrometry, למדידת קראטינין בנסיוב. שיטה זו אמורה לתת תוצאות נמוכות במקצת של קראטינין בהשוואה לתוצאות בשיטות הקודמות, כאשר ערכי קראטינין בנסיוב נמוכים יחסית, כגון 0.7 מיליגרם לדציליטר. לעומת זאת שיטת IDMS עלולה לתת תוצאות מוגברות כזובות של GFR מחושב בנבדקים אחדים עם תפקוד כלייתי תקין. תרחיש זה עלול לגרום למינון לא הולם של תרופות, בדרך כלל למינון יתר שעלול אף לגרום לנזק כלייתי. | בשנת 2010 התעוררה דאגה מסוימת לקראת היישום של שיטות מעבדה מתקדמות לכימות קראטינין, מה שעלול יהיה להשפיע על תוצאות הבדיקה. בארה"ב ובעקבותיה מעבדות קליניות באירופה ובעולם כולו, עוברו בקרוב לשיטת מדידה הידועה כ-IDMS או Isotope Dilution Mass Spectrometry, למדידת קראטינין בנסיוב. שיטה זו אמורה לתת תוצאות נמוכות במקצת של קראטינין בהשוואה לתוצאות בשיטות הקודמות, כאשר ערכי קראטינין בנסיוב נמוכים יחסית, כגון 0.7 מיליגרם לדציליטר. לעומת זאת שיטת IDMS עלולה לתת תוצאות מוגברות כזובות של GFR מחושב בנבדקים אחדים עם תפקוד כלייתי תקין. תרחיש זה עלול לגרום למינון לא הולם של תרופות, בדרך כלל למינון יתר שעלול אף לגרום לנזק כלייתי. | ||
| שורה 59: | שורה 58: | ||
קראטינין בשתן: מדידת רמת קראטינין בשתן היא בעלת תועלת פחותה בהערכת תפקוד הכליות, אלא אם כן היא מהווה חלק ממבחן פינוי קראטינין. זו גם הסיבה לכך שאין ערכי נורמה תקינים להפרשת קראטינין בדגימות שתן אקראיות, אלא רק באיסוף של 24 שעות. קביעת רמת קראטינין בדגימת שתן אקראית מתבצעת בדגימות שתן המשמשות לגילוי סמים, או חומרים ממריצים אסורים אחרים שנוטלים ספורטאים כגון אריתרופויאטין, קראטין ועוד. תוצאה תקינה של רמת קראטינין בדגימת שתן למטרות אלה יכולה גם להעיד על כך שדגימה השתן לא נמהלה במים כדי למסך נטילת תכשירים אסורים. בנוסף, קביעת רמת קראטינין בדגימת שתן נקודתית, מאפשרת לבטא את תוצאות אנליטים אחרים הנמדדים בשתן ביחס לקראטינין, המווה מדד בסיסי לדרגת "הריכוזיות" של דגימת השתן, לדוגמה רמת חלבון בשתן תיקבע כמיליגרם חלבון/גרם קראטינין וכדומה. זאת כיוון שקראטינין מיוצר בגוף ומופרש בשתן דרך הכליות באופן קבוע למדי. | קראטינין בשתן: מדידת רמת קראטינין בשתן היא בעלת תועלת פחותה בהערכת תפקוד הכליות, אלא אם כן היא מהווה חלק ממבחן פינוי קראטינין. זו גם הסיבה לכך שאין ערכי נורמה תקינים להפרשת קראטינין בדגימות שתן אקראיות, אלא רק באיסוף של 24 שעות. קביעת רמת קראטינין בדגימת שתן אקראית מתבצעת בדגימות שתן המשמשות לגילוי סמים, או חומרים ממריצים אסורים אחרים שנוטלים ספורטאים כגון אריתרופויאטין, קראטין ועוד. תוצאה תקינה של רמת קראטינין בדגימת שתן למטרות אלה יכולה גם להעיד על כך שדגימה השתן לא נמהלה במים כדי למסך נטילת תכשירים אסורים. בנוסף, קביעת רמת קראטינין בדגימת שתן נקודתית, מאפשרת לבטא את תוצאות אנליטים אחרים הנמדדים בשתן ביחס לקראטינין, המווה מדד בסיסי לדרגת "הריכוזיות" של דגימת השתן, לדוגמה רמת חלבון בשתן תיקבע כמיליגרם חלבון/גרם קראטינין וכדומה. זאת כיוון שקראטינין מיוצר בגוף ומופרש בשתן דרך הכליות באופן קבוע למדי. | ||
| − | תכשירי דיורטיקה, אך גם תה או קפה, המגבירים את תדירות הטלת שתן, גורמים בדרך כלל לרמות נמוכות יותר של קראטינין הנמדדות בשתן. לעומת זאת, תהיה הגברה של רמת קראטינין בשתן תוך שימוש בתכשירים מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE inhibitors), או שימוש באנטגוניסטים של הקולטן ל-angiotensin II, או בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARBs). תכשירים אלה מגבירים בפחות מ-30% את רמת קראטינין הנמדדת בשתן. הפרשת קראטינין בשתן פרופורציונית למסת השריר: 56 מיליגרם קראטינין (המהווים 0.5 מילימול') מופרשים לכל ק"ג מסת שריר. דיאטה, נפח השתן ופעילות גופנית נמרצת הם בעלי חשיבות קטנה על רמת קראטינין בנסיוב, אך פעילות גופנית מעלה במקצת את רמת הקראטינין המופרש בשתן. | + | תכשירי דיורטיקה, אך גם תה או קפה, המגבירים את תדירות הטלת שתן, גורמים בדרך כלל לרמות נמוכות יותר של קראטינין הנמדדות בשתן. לעומת זאת, תהיה הגברה של רמת קראטינין בשתן תוך שימוש בתכשירים מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין ([[ACE inhibitors]]), או שימוש באנטגוניסטים של הקולטן ל-angiotensin II, או בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין ([[ARBs]]). תכשירים אלה מגבירים בפחות מ-30% את רמת קראטינין הנמדדת בשתן. הפרשת קראטינין בשתן פרופורציונית למסת השריר: 56 מיליגרם קראטינין (המהווים 0.5 מילימול') מופרשים לכל ק"ג מסת שריר. דיאטה, נפח השתן ופעילות גופנית נמרצת הם בעלי חשיבות קטנה על רמת קראטינין בנסיוב, אך פעילות גופנית מעלה במקצת את רמת הקראטינין המופרש בשתן. |
| − | רמת קראטינין בשתן תהיה מוגברת לאחר פעילות גופנית מאומצת, ב-acromegaly, gigantism, בסוכרת, מצבי הידבקות בפתוגנים, | + | רמת קראטינין בשתן תהיה מוגברת לאחר פעילות גופנית מאומצת, ב-acromegaly, gigantism, בסוכרת, מצבי הידבקות בפתוגנים, ב[[תת-פעילות של בלוטת התריס]], או לאחר ארוחות עתירות בשר. רמת קראטינין בשתן תמצא מופחתת בפעילות יתר של בלוטת התריס, באנמיה, במצבי שיתוק גפיים, ב-Muscular dystrophy, בתסמונות עם מסת שריר פחותה (כגון פולימיוזיטיס, neurogenic atrophy), במחלות דלקתיות או מטבוליות בהן מעורבת רקמת שריר, במחלת כליות מתקדמת, ב[[לויקמיה]], וכתוצאה מדיאטות צמחוניות. |
רמת קראטינין במי שפיר מוגברת באמהות סוכרתיות ובמצבי preeclampsia. כאשר רמת קראטינין בנוזל האמניוטי גבוה מ-2.0 מיליגרם לדציליטר, זהו מדד אינדיקטורי לבשלות עוברית, אם רמת הקראטינין בנסיוב האם תקינה. | רמת קראטינין במי שפיר מוגברת באמהות סוכרתיות ובמצבי preeclampsia. כאשר רמת קראטינין בנוזל האמניוטי גבוה מ-2.0 מיליגרם לדציליטר, זהו מדד אינדיקטורי לבשלות עוברית, אם רמת הקראטינין בנסיוב האם תקינה. | ||
| שורה 67: | שורה 66: | ||
פינוי קראטינין (creatinine clearance): מדד מדויק יותר להערכת תפקוד הכליות, הוא בחישוב כמות הקראטינין המתפנה מהגוף על ידי הכליות, או פינוי קראטינין. מדידת רמת קראטינין בנסיוב, ביחד עם נתוני גיל, מין, משקל, משמשים גם לחישוב קצב הסינון הפקעתי המשוער, eGFR או estimated glomerular filtration rate, המהווה בסיס להערכת נזק כלייתי. הבחירה במדד קראטינין נעשתה בשל היותו מסתנן באופן חופשי בפקעיות הכליה וברובו המכריע אינו נספג מחדש באבוביות הכליה. יחד עם זאת, כ-10% מכמות הקראטינין בשתן של אדם בריא מקורה בהפרשה טובולרית. כמות הקראטינין הנמיוצרת על ידי מטבוליזם של קראטין בשריר, היא קבועה באופן יחסי, ופרופורציונאלית לשטח הגוף. כמות הקראטינין המופיעה בשתן תלויה בהפרשה הכלייתית, והיא מדד אמין להערכת ה-GFR. | פינוי קראטינין (creatinine clearance): מדד מדויק יותר להערכת תפקוד הכליות, הוא בחישוב כמות הקראטינין המתפנה מהגוף על ידי הכליות, או פינוי קראטינין. מדידת רמת קראטינין בנסיוב, ביחד עם נתוני גיל, מין, משקל, משמשים גם לחישוב קצב הסינון הפקעתי המשוער, eGFR או estimated glomerular filtration rate, המהווה בסיס להערכת נזק כלייתי. הבחירה במדד קראטינין נעשתה בשל היותו מסתנן באופן חופשי בפקעיות הכליה וברובו המכריע אינו נספג מחדש באבוביות הכליה. יחד עם זאת, כ-10% מכמות הקראטינין בשתן של אדם בריא מקורה בהפרשה טובולרית. כמות הקראטינין הנמיוצרת על ידי מטבוליזם של קראטין בשריר, היא קבועה באופן יחסי, ופרופורציונאלית לשטח הגוף. כמות הקראטינין המופיעה בשתן תלויה בהפרשה הכלייתית, והיא מדד אמין להערכת ה-GFR. | ||
| − | מבחן פינוי קראטינין אקוויוולנטי ל-eGFR באופן מקורב, שכן חלק קטן מהקראטינין המתפנה לשתן דרך אבוביות הכליה, בנוסף לחלק הארי של קראטינין המתפנה דרך הסינון הפקעתי (המבוטא על ידי GFR)). באופן תקין, אמנם 10% מפינוי הקרטינין מיוחס לאבוביות, אך במקרים של אי-ספיקה כרונית של הכליות, יכול אחוז הפינוי של קראטינין דרך האבוביות הפרוקסימאליות לעלות ל-30% ואף ל-50% מכלל הקראטינין המפונה בשתן. חומצות קטו, | + | מבחן פינוי קראטינין אקוויוולנטי ל-eGFR באופן מקורב, שכן חלק קטן מהקראטינין המתפנה לשתן דרך אבוביות הכליה, בנוסף לחלק הארי של קראטינין המתפנה דרך הסינון הפקעתי (המבוטא על ידי GFR)). באופן תקין, אמנם 10% מפינוי הקרטינין מיוחס לאבוביות, אך במקרים של אי-ספיקה כרונית של הכליות, יכול אחוז הפינוי של קראטינין דרך האבוביות הפרוקסימאליות לעלות ל-30% ואף ל-50% מכלל הקראטינין המפונה בשתן. חומצות קטו, [[t:Cimetidine|Cimetidine]] ו-trimethoprim, מפחיתים את ההפרשה הטובולארית של קראטינין, ולכן מגדילים את דיוק ההערכה של eGFR, בייחוד במקרים של אי תפקוד חמור של הכליות. לכן, ניתן לתת לנבדק [[Cimetidine]] החוסם את ההפרשה הטובולארית של קראטינין. |
מבדק פינוי קראטינין מתבצע באיסוף שתן של 24 שעות, אך במגבלות של לוגיסטיקת איסוף, ניתן גם להסתפק בדגימות שתן שנאסף במשך 12 שעות, ו-4 שעות. יש להתרוקן מ"שתן הלילה" בשעה 0800 ואז להתחיל באיסוף למיכל פלסטיק ייעודי, עד לנקודת הסיום של האיסוף בשעה 0800 למחרת, או לאחר פרקי הזמן הקצרים יותר. את דגימת השתן יש לשמור בקירור עד לבדיקת המעבדה. דגימת דם יש לקחת באופן מועדף במועד של נקודת האמצע של איסוף השתן, וניתן ליטול את הדם במבחנה כימית או במבחנת הפארין כמקובל בבדיקת קראטינין בדם. הנבדקים חייבים להימנע מאכילת בשר מבושל, או לשתות נוזלים ביום שלפני תחילת איסוף השתן ובמהלכו, כדי שיתאפשר איסוף של לא פחות מ-2 מיליליטר שתן לדקה. יש להימנע במהלך הבדיקה משתיית תה, קפה או נטילת תרופות כלשהן. יש להפסיק טיפול ב-ACTH, קורטיזון, או תירוקסין לפני הבדיקה. יש להימנע מטיפול בצפאלוספורינים (במיוחד cephalotoxin) יש להימנע מפעילות גופנית נמרצת בשעת איסוף השתן. במקרים של פעילות כלייתית ירודה, רמת קראטינין בדם יותר נותנת אינדיקציה טובה יותר של FGR מאשר מבדק פינוי קראטינין, הנוטה לתת תוצאה "גבוהה כזובה" מאשר ערך הפינוי האמיתי. הריון מעלה את רמת פינוי קראטינין. | מבדק פינוי קראטינין מתבצע באיסוף שתן של 24 שעות, אך במגבלות של לוגיסטיקת איסוף, ניתן גם להסתפק בדגימות שתן שנאסף במשך 12 שעות, ו-4 שעות. יש להתרוקן מ"שתן הלילה" בשעה 0800 ואז להתחיל באיסוף למיכל פלסטיק ייעודי, עד לנקודת הסיום של האיסוף בשעה 0800 למחרת, או לאחר פרקי הזמן הקצרים יותר. את דגימת השתן יש לשמור בקירור עד לבדיקת המעבדה. דגימת דם יש לקחת באופן מועדף במועד של נקודת האמצע של איסוף השתן, וניתן ליטול את הדם במבחנה כימית או במבחנת הפארין כמקובל בבדיקת קראטינין בדם. הנבדקים חייבים להימנע מאכילת בשר מבושל, או לשתות נוזלים ביום שלפני תחילת איסוף השתן ובמהלכו, כדי שיתאפשר איסוף של לא פחות מ-2 מיליליטר שתן לדקה. יש להימנע במהלך הבדיקה משתיית תה, קפה או נטילת תרופות כלשהן. יש להפסיק טיפול ב-ACTH, קורטיזון, או תירוקסין לפני הבדיקה. יש להימנע מטיפול בצפאלוספורינים (במיוחד cephalotoxin) יש להימנע מפעילות גופנית נמרצת בשעת איסוף השתן. במקרים של פעילות כלייתית ירודה, רמת קראטינין בדם יותר נותנת אינדיקציה טובה יותר של FGR מאשר מבדק פינוי קראטינין, הנוטה לתת תוצאה "גבוהה כזובה" מאשר ערך הפינוי האמיתי. הריון מעלה את רמת פינוי קראטינין. | ||
| − | חומרים המעלים את רמת פינוי קראטינין הם: חומצות אמינו, | + | חומרים המעלים את רמת פינוי קראטינין הם: חומצות אמינו, Furosemide, מתילפרידניזון, Carbenoxone, Cephalotoxin ו-Cephalothin. חומצה אסקורבית וגופי קטו מוגברים משפיעים על תוצאות המבדק. חומרים המפחיתים את רמת פינוי הקראטינין הם: Diazoxide, [[תיאזידים]], Triamterene , חשיש והרואין, [[Trimethoprim]] ,{{כ}}[[Cimetidine]]{{כ}}, {{כ}}[[Quinine]], {{כ}}[[Quinidine]]{{כ}}, {{כ}}[[Procainamide]] ותכשירים נפרוטוקסיים מפחיתים פינוי קראטינין. |
פינוי קראטינין ביחידות מיליליטר לדקה ל-1.73 מ' בריבוע, מחושב על פי הנוסחה: VU/P מוכפל בערך S/1.73 , שבה U מייצג את רמת הקראטינין בשתן (במיליגרם לליטר), V מייצג את נפח השתן בדקה, P מייצג את רמת קראטינין בפלזמה (במיליגרם לליטר), S מייצג את שטח הגוף של הנבדק הנקבע על פי מונוגרמות קבועות שנקבעו על בסיס הגיל, הגובה והמשקל, ו-1.73 מייצג את שטח הפנים הממוצע (מ' בריבוע) של אדם במשקל 70 ק"ג. | פינוי קראטינין ביחידות מיליליטר לדקה ל-1.73 מ' בריבוע, מחושב על פי הנוסחה: VU/P מוכפל בערך S/1.73 , שבה U מייצג את רמת הקראטינין בשתן (במיליגרם לליטר), V מייצג את נפח השתן בדקה, P מייצג את רמת קראטינין בפלזמה (במיליגרם לליטר), S מייצג את שטח הגוף של הנבדק הנקבע על פי מונוגרמות קבועות שנקבעו על בסיס הגיל, הגובה והמשקל, ו-1.73 מייצג את שטח הפנים הממוצע (מ' בריבוע) של אדם במשקל 70 ק"ג. | ||
| שורה 87: | שורה 86: | ||
==הוראות לביצוע הבדיקה== | ==הוראות לביצוע הבדיקה== | ||
| − | לבדיקה אין צורך בצום. ניתן להשתמש בנסיוב (דם נלקח במבחנה כימית עם פקק אדום או צהוב), או בפלזמה (דם נלקח במבחנת פלואוריד או הפארין). אם קראטינין נקבע בשיטת Jaffé עם חומצה פיקרית, הדגימה יציבה בקרור למשך 7 ימים. בשיטות הקביעה האחרות הבדיקה יציבה בקירור למשך 24 שעות, שאם לא כן יש להקפיא את הדגימה. נוגדי קרישה כפלואוריד ואמוניום הפארין אינם מתאימים לשיטת קביעת קראטינין באופן אנזימאטי (עם האנזים | + | לבדיקה אין צורך בצום. ניתן להשתמש בנסיוב (דם נלקח במבחנה כימית עם פקק אדום או צהוב), או בפלזמה (דם נלקח במבחנת פלואוריד או הפארין). אם קראטינין נקבע בשיטת Jaffé עם חומצה פיקרית, הדגימה יציבה בקרור למשך 7 ימים. בשיטות הקביעה האחרות הבדיקה יציבה בקירור למשך 24 שעות, שאם לא כן יש להקפיא את הדגימה. נוגדי קרישה כפלואוריד ואמוניום הפארין אינם מתאימים לשיטת קביעת קראטינין באופן אנזימאטי (עם האנזים Creatinine iminohydrolase) בה נמדדת יצירת אמוניה. בשיטת מדידה זו יש צורך להפריד במהירות את הפלזמה מהאריתרוציטים בסרכוז, כדי למזער את זליגת האמוניה מכדוריות הדם in vitro. מדידת קראטינין בשתן צריכה להתבצע באיסוף 24 שעות, והיא יציבה בקירור למשך 4 ימים. בדגימות ליפמיות והמוליטיות עלולות להתקבל תוצאות כזובות שליליות ולכן רצוי להימנע מהן. |
| + | ==ראו גם== | ||
| + | * [[מדריך בדיקות מעבדה|חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה]] | ||
| + | * [[בדיקות ביוכימיות|בדיקות מעבדה - בדיקות ביוכימיות]] | ||
| + | * [[תפקודי כליות|בדיקות מעבדה - תפקודי כליות]] | ||
| − | {{ייחוס | + | {{ייחוס בן עמי}} |
| − | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה]] | + | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה - בדיקות ביוכימיות]] |
| + | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בדם]] | ||
| + | [[קטגוריה:בדיקות מעבדה: כימיה בשתן]] | ||
| + | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
| + | [[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]] | ||
| + | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
| + | [[קטגוריה: בדיקות מעבדה - תפקודי כליות]] | ||
גרסה אחרונה מ־13:33, 8 בדצמבר 2023
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| קראטינין | |
|---|---|
| Creatinine | |
| מעבדה | כימיה בדם וכימיה בשתן |
| תחום | תפקודי כליה |
 | |
| יחידות מדידה | בדם-מיליגרם לדציליטר; בשתן-במבוגרים-מיליגרם/24 שעות; בתינוקות וילדים בגיל הרך מיליגרם/ק"ג משקל/24 שעות. במעבדות בהן נמדדים ערכי קראטינין בערכי μmole/L, נוסחת ההיפוך היא: One mg/dL of creatinine is equivalent to 88.4 μmol/L |
| טווח ערכים תקין | בדם עוברי-0.6-1.2; ביילוד-0.3-1.0; בתינוק עד גיל שנה-0.2-0.4; בגיל 1-5 שנים-0.2-0.5; בגיל 5 עד 10 שנים- 0.5-0.8; מגיל 11 עד 17 שנים-0.5-1.0; גברים: בגיל בין 18-60 שנה-0.9-1.2; בגיל מעל 60 שנה-0.8-1.1; נשים: בגיל 18-60 שנה-0.6-1.0; בגיל מעל 60 שנה-0.6-1.1. בנשים הרות יש עליה בקצב הסינון בפקעיות הכליה (GFR), מה שיכול להפחית במעט את רמות הקראטינין הנמדדות בדם. תחום ערכים תקין בשתן (בערכי מיליגרם/ק"ג/24 שעות)-בתינוקות-8-20; בילדים 8-22; בנערים-8-30; בגברים 14-26; בנשים-11-20. בגיל 80 שנה ומעלה חלה ירידה ל-10 מיליגרם/ק"ג/24 שעות. בערכי מיליגרם ל-24 שעות-בגברים-800-2,000; בנשים-600-1,800. ערכי קראטינין בדגימות שתן אקראיות: בגברים-23-350 מיליגרם לדציליטר; בנשים-16-300 מיליגרם לדציליטר. רמת קראטינין במי השפיר-בשבוע ה-37 להריון-למעלה מ-2.0 מיליגרם לדציליטר. |
| יוצר הערך | פרופ' בן עמי סלע |
מטרת הבדיקה
מדידת קראטינין מתבצעת בראש ובראשונה להערכת תפקוד הכליות, אם כי היא מהווה מרכיב בלתי נפרד מפרופיל ערכים כללי של "בדיקות כימיות" או של "פאנל מטבולי" בבדיקות שגרה. מדידת קראטינין נדרשת גם להערכת תפקודי כליות לפני התחלה בטיפולי דיאליזה, לפני תחילת טיפולים תרופתיים בתרופות הידועות כנפרוטוקסיות, או לפני ביצוע בדיקות הדמיה בהם נעשה שימוש בחומרי ניגוד העלולים להסב נזק לכליות. בדיקת קראטינין בדם נדרשת, במשולב עם בדיקת BUN ומיקרואלבומין, בפרקי זמן קצובים כאשר תפקודי הכליות ידועים כירודים, כגון במעקב אחרי חולי סוכרת.
בדיקת קראטינין תידרש במטופלים עם סימני אזהרה כלייתיים כגון שתן קצפי, דמי או בגוון כהה, ירידה בנפח השתן, או בעיות במתן שתן כגון תחושת צריבה, שינויים בתדירות מתן השתן. כאבים בגב תחתון באזור הכליות, יתר לחץ-דם, עייפות, נפיחות בפנים או בבטן או בקרסוליים, מהווים עילה לבדיקת רמת קראטינין.
בסיס פיזיולוגי
קראטינין היא מולקולה של תוצר מטבולי טבעתי, בעל משקל מולקולארי של 113.12 דלטון, הנוצר מחילוף חומרים של רקמת השריר. קריאטינין מופק מקראטין (creatine) שהוא מולקולה בעלת חשיבות בתהליך ייצור האנרגיה בשרירים, כאשר מדי יום כ-2% של קראטין מוסב לקראטינין, על פי ריאקצית הדה-הידרציה הלא-אנזימטית של קראטין:
בבריאות מלאה, משקפת מולקולת קראטינין בדם ובשתן את מסת השרירים בגוף, ואינה מושפעת משמעותית משינויים בדיאטה, וזאת בניגוד להשפעת דיאטה על רמת אוריאה בדם. יחד עם זאת רמת קראטינין בדמם של צמחונים או טבעונים נמוכה באחוזים אחדים מזו של הניזונים מדיאטה מהחי.
קראטינין מועבר דרך מחזור הדם אל הכליות, הן מסננות את רובו המכריע של קראטינין המופרש בשתן. כמות קראטינין הנוצרת לכל יחידת מסה של שריר קבועה, לכן קצב ההתפרקות הספונטאנית של קראטין בשריר ליצירת קראטינין קבוע אף הוא, ולכן גם רמת קראטינין בפלזמה היא מדד יציב ביותר, שקצב השינוי היומי שלו אינו עולה על 10% באנשים בריאים. כיוון שרמת קראטינין בדם משקפת ישירות את מסת השרירים בגוף, רמת מדד זה בדם גבוהה באופן ממוצע בגברים מאשר בנשים.
הכליות משמרות את רמת הקריאטינין בטווח תקין בגוף על ידי שהן מסננות באופן חופשי מולקולה זו ברובה הגדול לשתן ללא ספיגה מחדש באבוביות, לכן בדיקת רמת קריאטינין בדם יכולה להעיד על תפקוד הכליות. כאשר תפקוד הכליות לא תקין, רמת הקריאטינין בדם תהיה גבוהה מאחר שהכליות לא מפנות כהלכה את הקריאטינין. קיימת בדיקה נוספת של "פינוי קראטינין" (creatinine clearance), הנחשבת מדויקת יותר, לבחינת תפקוד הכליות, שבוחנת את כמות הקראטינין המפונה מהגוף על ידי הכליות.
תוצאה גבוהה של קראטינין בדם יכולה להצביע על בעיה בתפקוד הכליה כגון נזק לכלי הדם בפקעיות הכליה בגלומרולונפריטיס, זיהום חיידקי של הכליות (Pyelonephritis); מוות של תאים באבוביות בכליה (Acute tubular necrosis), רבדימיוליזיס, בעיית ספיגה-מחדש של שתן, azotemia, חסימת דרכי שתן עקב הגדלת הערמונית, אבני כליות, או סיבות אחרות לחסימה בדרכי השתן. בצריכה רבה מדי או נמוכה מדי של חלבון; דימום במעי הדק; ביצוע דיאליזה; הקאות או שלשולים מרובים; פירוק מוגבר של רקמה - כגון במקרים של חום גבוה, כוויות, קכקסיה; זרימת דם לא תקינה לכליה (כתוצאה מהתקף לב, אי-ספיקת לב, טרשת עורקים, הלם, התייבשות, או סיבוכים של סוכרת-(diabetic nephropathy); אי ספיקת כבד; יתר פעילות של בלוטת התריס, מחלות שרירים כגון אקרומגליה, ענקוּת (gigantism), צריכה מרובה של בשר נא עשיר בקריאטינין, מצבים של Preeclampsia או Eclampsia. במצבים של המצאות כליה אחת המתפקדת באופן נורמאלי רמת הקראטינין בדרך כלל מוגברת ברמה של 1.6-1.9 מיליגרם לדציליטר.
רמת קראטינין נמוכה בדם נצפית בדרך כלל בנבדקים עם מסת שריר ירודה ביותר, לדוגמה עקב מחלת שרירים או מחלה סיסטמית הגורמת לירידה במסת השריר. רמת קראטינין נמוכה בדם נמצא ב-Muscular dystrophy וכן במיאסתניה גרביס בשלבי מחלה מתקדמים.
תרחישים קליניים עם מעורבות כלייתית בהם מדידת קראטינין בדם ובשתן רלוונטית הם כדלקמן: תסמונת אלפורט (Alport), עמילואידוזיס, מחלה טרשתית-תסחיפית של הכליה, מחלת כליות כרונית, תסמונת Cushing וכן תסמונת Cushing אקטופית, דרמטומיוזיטיס, סוכרת (על שני סוגיה), סימני רעלנות מצריכת דיגיטאליס, פולימיוזיטיס במבוגרים, TTP, אזוטמיה קדם כלייתית, נפריטיס במחלת לופוס, יתר לחץ-דם ממאיר (Arterliolar nephrosclerosis), תסמונת המוליטית-אורמית (HUS),תסמונת Goodpasture, תסמונת כבדית-כלייתית, מחלה ציסטית מדולארית כלייתית, פרכוס טוני-קלוני כללי, Interstitial nephritis, שאת Wilms, גלומרולונפריטיס ממברנו-פרוליפרטיבית (מסוג I ו-II).
היחס בין רמת BUN לזו של קראטינין, עשוי להצביע על בעיות אחרות מעבר לאלה המוגבלות לכליות, לדוגמה, רמת אוריאה שעולה באופן לא פרופורציונאלי לזו של קראטינין, יכולה להצביע על בעיה קדם-כלייתית כגון ירידה בנפח הדם (hypovolemia).
עליה ברמת קראטינין בדם באה לביטוי רק בשלב מתקדם של נזק לנפרונים בכליה, לכן קביעת קראטינין אינה מדד רגיש לגילוי שלבים ראשונים של נזק כלייתי. כאשר שפיעת הדם בכליה פוחתת בממצבים פתולוגיים, העלייה ברמת השתנן בדם מהירה יותר מזו של העלייה ברמת קראטינין, רק כאשר בערך מחצית מהנפרונים הפסיקו לתפקד. שינויים מתונים בקצב הסינון הגלומרולארי, עלולים לא להתגלות על ידי מדידת של רמת קראטינין בדם בלבד. ההערכה היא שירידה של 50% ב-GFR, מכפילה את ערך קראטינין בדם. הערכה טובה יותר של תפקוד הכליה יכולה להתקבל ממדידת פינוי הקראטינין, המחושב מערכי קראטינין בדם ובשתן (איסוף 24 שעות), או בהתחשבות בגורמים של מין, גיל, גובה, ומוצא אתני כמוצע על ידי איגוד הסוכרת האמריקני (ADA) ללא צורך באיסוף שתן של 24 שעות.
השפעת תרופות על רמות קראטינין בדם: תרופות שונות הן בעלות השפעה רעלנית על הכליות ובתור שכאלה תגרומנה בדיעבד לפינוי מופחת של קראטינין ולעליית רמתו בדם. להלן רשימת תרופות ותכשירים נפרוטוקסיים:
- ממסים אורגניים כגון בנזן, Carbon tetrachloride -CCl4, אתילן גליקול, Tetrachloroethylene
- תרופות כמותרפיות כגון ציספלטין, ציקלופוספאמיד, מתוטרקסאט (במינון גבוה), מיטומיצין, Steptozocin, תכשירי ניטרוזואוריאה כגון Lomustine או Semustine, ו-Ifosfamide
- מתכות כגון ארסן, ביסמוט, קדמיום, נחושת, זהב, ברזל, ליתיום, תליום, אורניום, כסף, כספית, עופרת, אנטימון.
- תרופות לשיכוך כאבים כמו סליצילאטים, פנילבוטאזון, Phenacetin, אמינופירין, מינון יתר של אצטאמינופן ותכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידאליים כגון Naproxen, Ibuprofen, Fenoprofen ו-Indomethacin
- תכשירים אנטי-מיקרוביאליים כגון טטרציקלינים, קוליסטין, Rifampin, פולימיקסין B, סולפונאמידים (דוגמת co-trimoxazole), אמפוטריצין B, פניצילינים (כגון אמפיצילין, מתיצילין, אוקסצילין); התכשיר האנטי נגיפי Foscarmet, Trimethoprim; אמידוגליקוזידים דוגמת אמיקצין, גנטמיצין, וונקומיצין, קנמיצין, נאומיצין, סטרפטומיצין, טוברמיצין, קפראומיצין; צפאלוספורינים בעיקר דוגמת Cephaloridine או Cephalothin וכן Cephalexin
- תרופות ותכשירים שונים כגון Quinine, מניטול, קפטופריל, ציקלוספורין, דסטרן נמוך מולקולארי, חומצה בורית, Cimetidine, פורוסמיד, חומצה אמינוסליצילית, חומצה אפסילון אמינוקפרואית, D-פניצילאמין, פנטאמידין, חומרים משתנים כגון תיאזידים או Triamterene, Acetazolamide, נוגד הקרישה Phenindione, חומרי ניגוד לצורך הדמיה ו-Zoxazolamine
תרופות תכשירים ואנליטים שגורמים לתוצאה מוגברת כזובה של קראטינין בדם בשל השפעה אנליטית שלהם על מהלך הבדיקה הספקטרופוטומטרית בשיטת Jaffé: אצטואצטט ו-Acetooheximide (במכשירי Astra, במכשירי Beckman מסדרה CX, ומכשירי aca); אצטון חומצה אסקורבית, Hydantoin, Cefaclor, Cefamandole Cefazolin, Ceforamide, Cefoxitin, Cephalothin, Creatine, Flucytosine, Lidocaine ו-Proline (במכשיר Vitros); פרוקטוזה, גלוקוזה, Ibuprofen ,Levodopa ו- Methyldopa ,Nitrofurantoin ו-Piperacillin (מכשיר Beckman Seralyzer), וכן פירובאט וחומצת שתן (uric acid).
תרופות תכשירים ואנליטים שעלולים לגרום לתוצאה נמוכה כזובה של קראטינין בשיטת Jaffé N-acetylcysteine, בילירובין, Cephalothin (במכשיר aca) וכן (dipyrone (Metamizole. קֶטוֹזיס יכול לגרום לתוצאות מוגברות כזובות של קראטינין בדם.
תרופות, תכשירים ואנליטים שעלולים לגרום לתוצאה מוגברת כזובה של קראטינין בשיטת הקביעה האנזימטית: בילירובין, בנזואיל אלכוהול. תוצאה מופחתת כזובה של קראטינין תתקבל בשיטת המדידה האנזימטית עם פירובאט ורמות גבוהות של LDH.
בשנת 2010 התעוררה דאגה מסוימת לקראת היישום של שיטות מעבדה מתקדמות לכימות קראטינין, מה שעלול יהיה להשפיע על תוצאות הבדיקה. בארה"ב ובעקבותיה מעבדות קליניות באירופה ובעולם כולו, עוברו בקרוב לשיטת מדידה הידועה כ-IDMS או Isotope Dilution Mass Spectrometry, למדידת קראטינין בנסיוב. שיטה זו אמורה לתת תוצאות נמוכות במקצת של קראטינין בהשוואה לתוצאות בשיטות הקודמות, כאשר ערכי קראטינין בנסיוב נמוכים יחסית, כגון 0.7 מיליגרם לדציליטר. לעומת זאת שיטת IDMS עלולה לתת תוצאות מוגברות כזובות של GFR מחושב בנבדקים אחדים עם תפקוד כלייתי תקין. תרחיש זה עלול לגרום למינון לא הולם של תרופות, בדרך כלל למינון יתר שעלול אף לגרום לנזק כלייתי.
קראטינין בשתן: מדידת רמת קראטינין בשתן היא בעלת תועלת פחותה בהערכת תפקוד הכליות, אלא אם כן היא מהווה חלק ממבחן פינוי קראטינין. זו גם הסיבה לכך שאין ערכי נורמה תקינים להפרשת קראטינין בדגימות שתן אקראיות, אלא רק באיסוף של 24 שעות. קביעת רמת קראטינין בדגימת שתן אקראית מתבצעת בדגימות שתן המשמשות לגילוי סמים, או חומרים ממריצים אסורים אחרים שנוטלים ספורטאים כגון אריתרופויאטין, קראטין ועוד. תוצאה תקינה של רמת קראטינין בדגימת שתן למטרות אלה יכולה גם להעיד על כך שדגימה השתן לא נמהלה במים כדי למסך נטילת תכשירים אסורים. בנוסף, קביעת רמת קראטינין בדגימת שתן נקודתית, מאפשרת לבטא את תוצאות אנליטים אחרים הנמדדים בשתן ביחס לקראטינין, המווה מדד בסיסי לדרגת "הריכוזיות" של דגימת השתן, לדוגמה רמת חלבון בשתן תיקבע כמיליגרם חלבון/גרם קראטינין וכדומה. זאת כיוון שקראטינין מיוצר בגוף ומופרש בשתן דרך הכליות באופן קבוע למדי.
תכשירי דיורטיקה, אך גם תה או קפה, המגבירים את תדירות הטלת שתן, גורמים בדרך כלל לרמות נמוכות יותר של קראטינין הנמדדות בשתן. לעומת זאת, תהיה הגברה של רמת קראטינין בשתן תוך שימוש בתכשירים מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE inhibitors), או שימוש באנטגוניסטים של הקולטן ל-angiotensin II, או בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARBs). תכשירים אלה מגבירים בפחות מ-30% את רמת קראטינין הנמדדת בשתן. הפרשת קראטינין בשתן פרופורציונית למסת השריר: 56 מיליגרם קראטינין (המהווים 0.5 מילימול') מופרשים לכל ק"ג מסת שריר. דיאטה, נפח השתן ופעילות גופנית נמרצת הם בעלי חשיבות קטנה על רמת קראטינין בנסיוב, אך פעילות גופנית מעלה במקצת את רמת הקראטינין המופרש בשתן.
רמת קראטינין בשתן תהיה מוגברת לאחר פעילות גופנית מאומצת, ב-acromegaly, gigantism, בסוכרת, מצבי הידבקות בפתוגנים, בתת-פעילות של בלוטת התריס, או לאחר ארוחות עתירות בשר. רמת קראטינין בשתן תמצא מופחתת בפעילות יתר של בלוטת התריס, באנמיה, במצבי שיתוק גפיים, ב-Muscular dystrophy, בתסמונות עם מסת שריר פחותה (כגון פולימיוזיטיס, neurogenic atrophy), במחלות דלקתיות או מטבוליות בהן מעורבת רקמת שריר, במחלת כליות מתקדמת, בלויקמיה, וכתוצאה מדיאטות צמחוניות.
רמת קראטינין במי שפיר מוגברת באמהות סוכרתיות ובמצבי preeclampsia. כאשר רמת קראטינין בנוזל האמניוטי גבוה מ-2.0 מיליגרם לדציליטר, זהו מדד אינדיקטורי לבשלות עוברית, אם רמת הקראטינין בנסיוב האם תקינה.
פינוי קראטינין (creatinine clearance): מדד מדויק יותר להערכת תפקוד הכליות, הוא בחישוב כמות הקראטינין המתפנה מהגוף על ידי הכליות, או פינוי קראטינין. מדידת רמת קראטינין בנסיוב, ביחד עם נתוני גיל, מין, משקל, משמשים גם לחישוב קצב הסינון הפקעתי המשוער, eGFR או estimated glomerular filtration rate, המהווה בסיס להערכת נזק כלייתי. הבחירה במדד קראטינין נעשתה בשל היותו מסתנן באופן חופשי בפקעיות הכליה וברובו המכריע אינו נספג מחדש באבוביות הכליה. יחד עם זאת, כ-10% מכמות הקראטינין בשתן של אדם בריא מקורה בהפרשה טובולרית. כמות הקראטינין הנמיוצרת על ידי מטבוליזם של קראטין בשריר, היא קבועה באופן יחסי, ופרופורציונאלית לשטח הגוף. כמות הקראטינין המופיעה בשתן תלויה בהפרשה הכלייתית, והיא מדד אמין להערכת ה-GFR.
מבחן פינוי קראטינין אקוויוולנטי ל-eGFR באופן מקורב, שכן חלק קטן מהקראטינין המתפנה לשתן דרך אבוביות הכליה, בנוסף לחלק הארי של קראטינין המתפנה דרך הסינון הפקעתי (המבוטא על ידי GFR)). באופן תקין, אמנם 10% מפינוי הקרטינין מיוחס לאבוביות, אך במקרים של אי-ספיקה כרונית של הכליות, יכול אחוז הפינוי של קראטינין דרך האבוביות הפרוקסימאליות לעלות ל-30% ואף ל-50% מכלל הקראטינין המפונה בשתן. חומצות קטו, Cimetidine ו-trimethoprim, מפחיתים את ההפרשה הטובולארית של קראטינין, ולכן מגדילים את דיוק ההערכה של eGFR, בייחוד במקרים של אי תפקוד חמור של הכליות. לכן, ניתן לתת לנבדק Cimetidine החוסם את ההפרשה הטובולארית של קראטינין.
מבדק פינוי קראטינין מתבצע באיסוף שתן של 24 שעות, אך במגבלות של לוגיסטיקת איסוף, ניתן גם להסתפק בדגימות שתן שנאסף במשך 12 שעות, ו-4 שעות. יש להתרוקן מ"שתן הלילה" בשעה 0800 ואז להתחיל באיסוף למיכל פלסטיק ייעודי, עד לנקודת הסיום של האיסוף בשעה 0800 למחרת, או לאחר פרקי הזמן הקצרים יותר. את דגימת השתן יש לשמור בקירור עד לבדיקת המעבדה. דגימת דם יש לקחת באופן מועדף במועד של נקודת האמצע של איסוף השתן, וניתן ליטול את הדם במבחנה כימית או במבחנת הפארין כמקובל בבדיקת קראטינין בדם. הנבדקים חייבים להימנע מאכילת בשר מבושל, או לשתות נוזלים ביום שלפני תחילת איסוף השתן ובמהלכו, כדי שיתאפשר איסוף של לא פחות מ-2 מיליליטר שתן לדקה. יש להימנע במהלך הבדיקה משתיית תה, קפה או נטילת תרופות כלשהן. יש להפסיק טיפול ב-ACTH, קורטיזון, או תירוקסין לפני הבדיקה. יש להימנע מטיפול בצפאלוספורינים (במיוחד cephalotoxin) יש להימנע מפעילות גופנית נמרצת בשעת איסוף השתן. במקרים של פעילות כלייתית ירודה, רמת קראטינין בדם יותר נותנת אינדיקציה טובה יותר של FGR מאשר מבדק פינוי קראטינין, הנוטה לתת תוצאה "גבוהה כזובה" מאשר ערך הפינוי האמיתי. הריון מעלה את רמת פינוי קראטינין.
חומרים המעלים את רמת פינוי קראטינין הם: חומצות אמינו, Furosemide, מתילפרידניזון, Carbenoxone, Cephalotoxin ו-Cephalothin. חומצה אסקורבית וגופי קטו מוגברים משפיעים על תוצאות המבדק. חומרים המפחיתים את רמת פינוי הקראטינין הם: Diazoxide, תיאזידים, Triamterene , חשיש והרואין, Trimethoprim ,Cimetidine, Quinine, Quinidine, Procainamide ותכשירים נפרוטוקסיים מפחיתים פינוי קראטינין.
פינוי קראטינין ביחידות מיליליטר לדקה ל-1.73 מ' בריבוע, מחושב על פי הנוסחה: VU/P מוכפל בערך S/1.73 , שבה U מייצג את רמת הקראטינין בשתן (במיליגרם לליטר), V מייצג את נפח השתן בדקה, P מייצג את רמת קראטינין בפלזמה (במיליגרם לליטר), S מייצג את שטח הגוף של הנבדק הנקבע על פי מונוגרמות קבועות שנקבעו על בסיס הגיל, הגובה והמשקל, ו-1.73 מייצג את שטח הפנים הממוצע (מ' בריבוע) של אדם במשקל 70 ק"ג.
להלן ערכים ממוצעים של פינוי קראטינין מבוטאים בערכים של L/min/1.73m2:
בתינוקות עד גיל שנה-72; בילדים עד גיל 3 שנים-55; בילדים עד גיל 10 שנים-78; בנערים מגיל 11 עד 19 שנה-85; בגברים עד גיל 30 שנה-90-140; בנשים עד גיל 30 שנה-72-110; בגברים עד גיל 50 שנה 59-137; בנשים עד גיל 50 שנה-71-121. מעל גיל 50 יש ירידה ממוצעת של כ-6.5 מיליליטר לדקה ל-1.73 מ2 מדי עשר שנים בבריאות תקינה. במקרים של מפגעים כלייתיים שונים רמת הפינוי הכלייתי של קראטינין תרד: במקרים גבוליים רמתה תהיה 62.5-80.0; בפגיעה כלייתית קלה-52-63; בפגיעה כלייתית מתונה 42-52; בפגיעה כלייתית משמעותית-28-42; בפגיעה כלייתית ניכרת-פחות מ-28.
פינוי שיינן (אוריאה) יכול גם כן לשמש להערכת GFR. אוריאה עוברת סינון חופשי בפקעית הכליה, ובערך 40% נספגים מחדש באבוביות. לכן, בדומה לפינוי קראטינין, ערכי פינוי אוריאה יכולים לשקף את ה-GFR האמיתי. אך בניגוד לפינוי קראטינין, פינוי אוריאה ייתן הערכת חסר של ה-GFR, כתוצאה מהספיגה מחדש באבוביות שהיא בשיעור גבוה משמעותית מזה המקובל עם קראטינין.
כיוון שאיסוף שתן של 24 שעות לצורך מדידת פינוי קראטינין עלול להיות מסובך למטופלים, מה שעלול לגרוע מדיוק השיטה, פותחו במרוצת השנים נוסחאות אחדות להעריך את פינוי קראטינין על בסיס רמת קראטינין בפלזמה ללא רמתו בשתן, ובכך נחסך איסוף השתן. הנוסחה הפשוטה והמקובלת ביותר תוארה על ידי Cockroft ו-Gault:
- בגברים - [Creatinine clearance=[140-age] X Weight/[72 X serum creatinine
- בנשים - הנוסחה שלמעלה X 0.85 (מבוססת על מסת שריר בנשים הנמוכה ב-15% מזו שבגברים.
הוראות לביצוע הבדיקה
לבדיקה אין צורך בצום. ניתן להשתמש בנסיוב (דם נלקח במבחנה כימית עם פקק אדום או צהוב), או בפלזמה (דם נלקח במבחנת פלואוריד או הפארין). אם קראטינין נקבע בשיטת Jaffé עם חומצה פיקרית, הדגימה יציבה בקרור למשך 7 ימים. בשיטות הקביעה האחרות הבדיקה יציבה בקירור למשך 24 שעות, שאם לא כן יש להקפיא את הדגימה. נוגדי קרישה כפלואוריד ואמוניום הפארין אינם מתאימים לשיטת קביעת קראטינין באופן אנזימאטי (עם האנזים Creatinine iminohydrolase) בה נמדדת יצירת אמוניה. בשיטת מדידה זו יש צורך להפריד במהירות את הפלזמה מהאריתרוציטים בסרכוז, כדי למזער את זליגת האמוניה מכדוריות הדם in vitro. מדידת קראטינין בשתן צריכה להתבצע באיסוף 24 שעות, והיא יציבה בקירור למשך 4 ימים. בדגימות ליפמיות והמוליטיות עלולות להתקבל תוצאות כזובות שליליות ולכן רצוי להימנע מהן.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)