האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6781 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6781 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אורטיקריה כרונית - עדכני ל-2022 - Chronic urticaria"

מתוך ויקירפואה
(מחיקת קובץ)
 
(270 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=[[קובץ:Urtikaria Fuss.jpg|250px]]
 
|תמונה=[[קובץ:Urtikaria Fuss.jpg|250px]]
שורה 10: שורה 8:
 
|ICD-9={{ICD9|708}}
 
|ICD-9={{ICD9|708}}
 
|MeSH=
 
|MeSH=
−
|יוצר הערך=ד"ר מונה ינקוביץ כידון{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+
|יוצר הערך=ד"ר מונה ינקוביץ כידון; עודכן ב-2022 על ידי פרופ' זהבה ודס{{ש}}
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|אלרגיה}}
 
{{הרחבה|אלרגיה}}
 +
'''אורטיקריה חריפה או כרונית''' ('''חרלת''' או '''סרפדת''' בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד, עם היארעות המגיעה ל-25 אחוז מכלל האוכלוסייה בשלב כלשהו במהלך החיים. כשני שלישים הם אירועים חריפים (Acute) (פחות מ-6 שבועות). במקרים החריפים - לעיתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו [[זיהום]], [[טיפול תרופתי]], [[תגובה אלרגית למזון]] (Food allergy) או לעקיצות דבורנים. התופעה נפוצה ביותר ובמרבית המקרים יש החלמה עצמונית. לעומת מקרים אלו, ביותר מ-90 אחוז ממקרי האורטיקריה הכרונית (Chronic) בילדים ובמבוגרים כאחד, לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני) והם נקראים עלומים (Idiopathic). בחלק ניכר מן החולים הללו ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמונים (Autoantibody), שחלקם מכוונים נגד תא הפיטום (Mast cell) בעור או בריריות או כנגד אתרים עצמוניים אחרים (כמו [[בלוטת התריס]]), שמהווים גורם חיסון עצמי (Autoimmune) הקשור בהתהוות המחלה. במרבית המקרים אין צורך בבירור מעבדתי נרחב. מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על תרופות אנטי היסטמיניות אך במקרים קשים יותר- ישנו מגון רחב של טיפולים, שעליו נרחיב את הדיבור בערך זה.
  
−
'''אורטיקריה''' ('''חרלת''' או '''סרפדת''' בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד עם היארעות המגיעה ל-25% מכלל האוכלוסייה. הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר (!!!) גרד ניכר ועקשני (!!!) הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות קטנות אדומות המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של דרמטוגרפיזם או אודם אינדורציה וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (Delayed Pressure Urticaria).
+
== אפידמיולוגיה ==
−
 
+
אורטיקריה כרונית - הנמשכת מעל ששה שבועות - היא בעיה נפוצה, 0.5–1 אחוז מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. נפוצה יותר בנשים ושכיחה יותר בגילאי 20–40, אם כי יכולה להופיע בכל גיל{{הערה|שם=הערה1|Vadasz Z, Toubi E. New Biological Treatment Options in CSU DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.97647.}}{{הערה|שם=הערה2|Lapi F, Cassano N, Pegoraro V, Cataldo N, Heiman F, Cricelli I, et al. Epidemiology of chronic spontaneous urticaria: results from a nationwide, population-based study in Italy. Br J Dermatol 2016; 174: 996-1004.}}.
−
התלונה המרכזית של חולים עם אורטיריה היא גרד בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו שונה האורטיקריה באופן מהותי מאנגיואדמה - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ועם אודם לא בהכרח בולט, ולעתים גרד או עקצוץ קל תחושת אי נוחות ואף כאב אך לא (!!!) גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.
 
−
 
 
−
==פתופיזיולוגיה==
 
−
 
 
−
אורטיקריה נוצרת בעקבות שחרור של היסטמין ע"י תאי פיטום עוריים בשכבת הדרמיס העליונה. תפיחות הרקמות של אנגיואדמה מערבת שכבות עמוקות יותר של הדרמיס והרקמות התת-עוריות. אנגיואדמה יכולה להופיע עם אורטיקריה - בשל שחרור היסטמין בכמויות גדולות, במיוחד גם בשכבות העמוקות יותר בעור, או שהיא יכולה להופיע בנפרד (ללא אורטיקריה) כפי שקורה במקרים של אנגיואדמה תורשתית או Aquired. בשנים האחרונות התברר כי המנגנון הפתופיזיולוגי במקרים אלה הוא שחרור בלתי מבוקר של בראדיקינין, משני במקרי האנגיואדמה התורשתית לחסר של האנזים C1 Esterase Inhibitor הפעיל למרות שמו לא רק במערכת המשלים, אלא גם בשרשרת הקרישה ואחראי לפירוק של הבראדיקינין המשופעל.
 
−
 
 
−
==הגדרת מונחים==
 
−
 
 
−
אורטיקריה חריפה - התפרצות של פריחה אורטיקריאלית למשך פחות מ-6 שבועות. תופעה נפוצה ביותר, במרבית המקרים יש החלמה עצמונית. לעתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו זיהום, טיפול תרופתי או תגובה אלרגית למזון או לעקיצות חרקים.
 
−
 
 
−
אורטיקריה כרונית - נוכחות של פריחה אורטיקריאלית במרבית ימי השבוע במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו אורטיקריה כרונית שיעורה כשליש מאירועי האורטיקריה. ביותר מ-90% ממקרי האורטיקריה הכרונית בילדים ובמבוגרים כאחד לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני), והם נקראים אידיופתיים. בחלק ניכר מן החולים הנ"ל ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמיים המכוונים נגד תא הפיטום או אימוגלובולינים אחרים, ומהווים גורם אוטואימוני הקשור לפתוגנזה של המחלה.
 
−
 
 
−
ניתן לחלק את הגורמים להופעת אורטיקריה על פי מנגנון יצירת החרלת - האורטיקה:
 
−
# מנגנונים תלויי IgE;
 
−
# שפעול ישיר של תאי פיטום;
 
−
# מנגנונים תלויי משלים;
 
−
# מנגנונים פיזיקליים;
 
−
# אחר/לא ידוע.
 
−
 
 
−
==מנגנונים תלויי [[IgE]]==
 
−
 
 
−
אלה הן תגובות המנוהלות ע"י המערכת החיסונית, לאחר חשיפה (Exposure), ריגוש (Sensitization) וחשיפה מחודשת (Re-Exposure), לתרופות, עקיצות חרקים, מזונות, אלרגנים נשימתיים (Aero Allergens), אלרגנים במגע (Contact Allergens), זיהומים טפיליים (Parasitic Infections) ו/או מוצרי דם. קישור של האלרגן לנוגדן שלו הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים גורם לדגראנולציה ושחרור של היסטמין ופפטידים אחרים הגורמים להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים מתוך כלי הדם לרקמה והיווצרות אורטיקריה חריפה בדרך כלל. זיהומים פרזיטריים מסוימים יכולים לגרום גם לאורטיקריה כרונית, אם אינם עוברים אבחון וטיפול מתאים, אולם בעיה זו נדירה ביותר מחוץ לאזורים אנדמיים ומלווה לרוב גם באיאוזינופיליה פריפרית מרשימה.
 
−
 
 
−
חרלת כללית או אנגיואדמה מפושטת משנית לעקיצות חרקים היא תגובה מערכתית הקשורה ב-IgE וגוררת אחריה סיכון מוגבר לתגובה אנפילקטית מסכנת חיים באירוע של עקיצה חוזרת אצל מבוגר. אי לכך, חולים אלה זקוקים להפניה מיידית לייעוץ של אלרגולוג והתחלת טיפול חיסוני הולם.
 
−
 
 
−
חשיפה לאארו-אלרגנים הם סיבה נדירה לאורטיקריה או לאנגיואדמה. עם זאת, אנשים הסובלים מאלרגיות עונתיות (נזלת עונתית, קדחת השחת), בעיקר ילדים ואנשים צעירים, יכולים לפתח סימנים עוריים נוסף על הסימנים הנשימתיים שלהם, בדרך כלל בזמן חשיפה לריכוז גבוה במיוחד של אלרגנים, כמו בהפרשות של בעלי חיים או פריחת עצים או צמחים.
 
−
 
 
−
אלרגנים במזון הם גורמים נפוצים לאורטיקריה חריפה, אך נדירים ביותר כגורם באורטיקריה כרונית. אורטיקריה כללית חריפה מופיעה בדרך כלל תוך פחות מ-30 דקות מאכילתו של חומר אלרגני. חלב פרה, ביצה, שומשום, בוטנים ואגוזים - הם המאכלים האלרגניים הנפוצים ביותר בילדים בארץ, ואילו במבוגרים מדובר יותר בדגים, במאכלי ים, באגוזים ובבוטנים.
 
−
 
 
−
חולים המקבלים דם או מוצרי דם בעירוי עם חשיפות חוזרות עלולים לפתח נוגדנים מסוג IgE נגד מרכיבים חלבוניים בפלזמה של התורמים ובחשיפה נוספת לפתח תגובה עורית מיידית וכן תגובות נשימתיות וסיסטמיות - הלם אנפילקטי.
 
−
 
 
−
==שפעול ישיר של תאי פיטום==
 
−
 
 
−
תרופות שונות עלולות לגרום לאורטיקריה במנגנון של שפעול ישיר של תאי פיטום ובאזופילים. בעיקר המדובר בחומרי אלחוש והרדמה, כגון קוררה ונגזרותיו
 
−
(Atracurium ,Vecuronium Succinyl Choline), תרופות נרקוטיות (Opiates), כגון: מורפין וקודאין וחומרי ניגוד על בסיס יוד. גם תופעת "האיש האדום" - Red Man Syndrome, הנצפית לאחר עירוי מהיר של ונקומיצין, מתבטא בדרך כלל בהסמקה כללית ואודם נרחב אך יכולה להתלוות באורטיקריה, נגרמת ע"י שפעול ודגראנולציה של תאי פיטום שלא דרך קישור IgE.
 
  
−
==מנגנונים תלויי משלים==
+
במספר מחקרים קליניים- נמצא כי כ-70% מהמקרים הקליניים חולפים תוך כשנה וכ-14% מהמקרים - ההסתמנות הקלינית נמשכת מעל 5 שנים. במחקרים עדכניים נמצא עוד - כי אצל חולים צעירים המחלה נוטה להימשך זמן רב יותר ומעל 16% עדיין סובלים מהמחלה גם לאחר כעשר שנים. ככלל, כנראה, ככל שהמחלה קשה יותר מבחינת ההסתמנות הקלינית שלה - קרוב לוודאי שתהיה ממושכת יותר{{הערה|שם=הערה3|Toubi E, Kessel A, Avshovich N, Bamberger E, Sabo E, Nusem D, Panasoff J. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticarial duration: a prospective study of 139 patients. Allergy 2004; 59: 869-73.}}{{הערה|שם=הערה4|Stepaniuk P, Manstein K, Kanani A. Natural history, prognostic factors and patient perceived response to treatment in chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Clin Immunol 2020; 16: 63.}}.
  
−
זיהומים שונים, מחלת ארטוס (Arthus Disease - Serum Sickness Reaction) ומוצרי דם שונים יכולים לגרום להופעה של אורטיקריה במנגנון המשפעל את מרכיבי המשלים. בילדים כ-80% ממקרי החרלת החריפה קשורים למחלות זיהומיות וירליות או חיידקיות. אורטיקריה יכולה להתלוות לשלב הפרודרומלי של דלקת כבד נגיפית חריפה מסוג A ,B או C. זיהום עם הליקובקטר פילורי נמצא קשור להופעה של אורטיקריה כרונית אם כי בעבודה חדשה שפורסמה בארץ, הטיפול בהליקובקטר לא שינה את החומרה ו/או את תדירות הפריחה. אורטיקריה חריפה מיידית בשל לחץ פיזיקלי נמצאה קשורה לזיהומים שונים, כמו מיק ופלזמה בילדים.
+
== אטיולוגיה ==
 +
הבסיס הפתופיזיולוגי של המחלה נובע משפעול יתר של תאי פיטום עוריים בעיקר אך גם של תאי בזופילים - שפעול הגורם לדגרנולוציה של תאים אלו ולשחרור של מדיאטורים דלקתיים, ובעיקר של היסטמין. אלו - גורמים לגרד או תחושת צריבה עורית, נגעים אדומים בצקתיים על גבי העור ולבצקת של התת-עור ([[אנגיואדמה]]) - כל הסימנים הללו חולפים תוך דקות עד שעות בלא סימן שאריתי. בעבר - במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית, לא ניתן היה למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. אולם, עם התקדמות המחקר וההבנה לגבי הפתופיזיולוגיה של האורטיקריה הכרונית - אנו מחלקים את התופעה לשלוש קבוצות עיקריות:
  
−
==מנגנונים פיזיקליים==
+
#המיעוט - אורטיקריה כרונית עלומה ( אידיופאטית או ספונטנית) - שעדיין לא ברור הבסיס או המנגנון להתפרצותה (כ-10% מהמקרים)
 +
#אורטיקריה כרונית פיזיקאלית - (כ-30-35% מהמקרים) קיים בסיס פיזיקאלי\טריגר ברור להתפרצות ההתקף. מוכרים טריגרים כמו: קור, חום, קרינת שמש, ויברציה, מים, לחץ פיזיקאלי ושפעול ישיר של תאי פיטום
 +
#אורטיקריה כרונית אימונולוגית - (כ-50-60% מהמקרים) אורטיקריה כרונית הנגרמת כתוצאה מיצירת נוגדנים עצמוניים הגורמים לשיפעול תאי פיטום, בזופילים ומרכיבי משלים (Complement). כתוצאה משפעול זה נוצר שחרור של מדיאטורים דלקתיים ובעיקר - היסטמין (Histamine) - כפי שנכתב לעיל ויפורט בהמשך. בנוסף, כמו כל מחלה אוטואימונית - ישנו גם שפעול של לימפוציטים T ובעיקר מסוג תאי TH1 – ותימוכין לכך קיימים גם בביופסיות העוריות וגם ברמות ציטוקינים פרו-דלקתיים, כפי שיפורט בהמשך.
  
−
יש מספר צורות של אורטיקריות על בסיס פיזיקלי שבהן גירוי פיזי גורם להופעה של אורטיקה. הפריחה במקרים אלה נמשכת זמן קצר בלבד, ברוב המקרים פחות משעתיים, מלבד הנגעים של Delayed Pressure Urticaria היכולים להופיע מספר שעות לאחר האירוע המכונן.
+
להלן פירוט הגורמים – בהתאם לקבוצות השונות:
  
−
אורטיקריה מיידית באזורי לחץ, הוא מצב קיצוני של דרמוגרפיזם וגורמת להופעה של אורטיקה מתחת לבגדים לוחצים, חגורות, חזיות.
+
===אורטיקריה כרונית פיזיקאלית===
 +
ישנן מספר צורות של אורטיקריה על בסיס פיזיקאלי, בהן גירוי פיזיקאלי ידוע לחולה גורם להופעה של אורטיקריה. התפרחת והגרד, במקרים אלה, נמשכת בדרך כלל - זמן קצר בלבד לאחר החשיפה לגורם הגירוי הידוע, בין דקות לשעות בודדות, מלבד הנגעים של אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (Delayed Pressure Urticaria, DPU), היכולים להופיע עד מספר שעות לאחר אירוע הפעלת הלחץ הפיזיקאלי.
  
−
אורטיקריה נדחית באזורי לחץ, הופעה של אורטיקה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים או בכפות הידיים לאחר הליכה מאומצת. בדרך כלל יש תחושת צריבה באזורים המעורבים, ייתכן אף כאב, לעתים מלווה בחום, צמרמורות וכאבי פרקים.
+
====אורטיקריה מיידית באזורי לחץ\דרמוגראפיזם (Immediate pressure urticaria)====
 +
מצב שבו אפילו שריטת העור (Dermatographism), גורמת להופעה של אורטיקריה ממשית או אודם, נפיחות וגרד באזור השריטה העורית.
  
−
חרלת של קור - נגעים אורטיקריאליים המופיעים על העור באזורים החשופים לקור בעיקר לאחר חימום מחדש של האזור.
+
====אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (DPU-delayed pressure urticaria)====
 +
הופעה של אורטיקריה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, לדוגמה: באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים, או בכפות הרגליים לאחר הליכה מאומצת, באזורי חגורת בטיחות, אזורי סגירה של חזיה או חגורה, ועוד. בדרך כלל יש תחושת צריבה/גרד באזורים המעורבים, עם הופעת נגעים אורטיקריאלים או בצקת עורית באזור הלחץ הפיזיקאלים.
  
−
חרלת כולינרגית - נקודות קטנות אדומות ובולטות המופיעות באופן מקומי או מפושט לאחר מאמץ, הזעה או מקלחת חמה.
+
====אורטיקריה כתוצאה מחשיפה לקור (Cold urticaria)====
 +
נגעים של אורטיקריה המופיעים על העור, באזורים החשופים לקור - כמו מים קרים או מגע עם חומרים קרים (קרח).
  
−
גורמים פיזיקליים מכוננים אחרים - קרינת שמש, ויברציות, מים וכו'.
+
====אורטיקריה כולינרגית (Cholinergic urticaria)====
 +
נגעים אורטיקריאלים קטנים, אדומים ומגרדים מאוד, המופיעים תוך דקות באופן מקומי או מפושט, לאחר מאמץ גופני, הזעה או מקלחת חמה. לרוב, התהליך חולף תוך דקות בודדות - אפילו ללא כל טיפול תרופתי.
  
−
==מנגנונים אחרים==
+
====גורמים פיזיקאלים נוספים====
 +
בין גורמים אלו - שהם נדירים הרבה יותר - חשיפה לקרינת שמש, רטט (ויברציה), חשיפה למים ( ים או בריכה).
  
−
אורטיקריה כרונית אידיופתית UIC (Chronic Idiopathic Urticaria) קשורה בכמחצית המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג IgG המכוונים נגד IgE או נגד תת-יחידה של הרצפטור ל-IgE על תאי הפיטום. מנגנון השפעול לאחר הקישור של נוגדנים אלה יכול להיות ישיר, אולם נראה שגם כאן תתכן הפעלה של מרכיבי המשלים. באופן קליני ניתן לאבחן את הימצאותם של נוגדנים אלה ע"י ביצוע בדיקת Autologous Serum Test) ASST). בבדיקה זו כמות קטנה של סרום המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת הדרמיס שלו עצמו והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד קונטרולה שלילית, בדרך כלל 0.9% NaCl. מרבית העבודות אינן תומכות בשוני קליני בין חולי אורטיקריה עם ASST וללא ASST חיוביים - וההמלצות הטיפוליות אינן שונות, על כן, בין שתי הקבוצות.
+
===אורטיקריה כרונית אימונולוגית===
 +
====מחלת תאי T====
 +
בתחילת המחקרים על אורטיקריה כרונית - אורטיקריה כרונית נחשבה בעיקר כמחלה של תאי T, מחשבה זו נתמכה בעיקר על ידי העובדה שבביופסיות עוריות מאזורי הנגעים העוריים נמצא תסנין עשיר של תאי T{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Mekori YA, Giorno RC, Anderson P, Kohler PF. Lymphocyte subpopulations in the skin of patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 681-84.}}. תימוכין נוספים לכך, הם מחקרים המראים עליה בהתפתחות של תאי לימפוציטים מסוג TH1 להפוך להיות תאי TH17 - בעלי פעילות דלקתית משמעותית יותר, בדמם של חולי אורטיקריה כרונית במתאם ישיר לחומרת המחלה{{הערה|שם=הערה1}}. ממצא נוסף התורם אף הוא לחשיבותם של תאי T בפתוגנזה האימונולוגית של אורטיקריה כרונית - הוא הממצא של רמות מוגברות בסרום של אינטרפרון גאמה (INF), אינטרלוקין-2 ואינטרלוקין-21, כולם ציטוקינים המבטאים שפעול של תאי TH1 במסלול הולכת הסיגנאל של JAK-STAT{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Chen Q , Zhong H, Chen WC, Zhai Z, Zhou Z, Song Z, Hao F. Different expression patterns of plasma Th1, Th2, Th17 and Th22-related cytokines correlate with serum auto-reactivity and allergen sensitivity in chronic spontaneous urticaria. J Eur Acad Dermatol Venerol 2018; 32: 441-48.}}. ובמתאם מלא לעיל, נמצא כי ברובם של חולי אורטיקריה כרונית אימונולוגית - נמצא שבט של תאי CD4+ T cells שהם ספיציפיים ל- FcεRIα (הקולטן הפעיל על גבי קרום תאי הפיטום המעורב בתהליכי הדגרנולציה של תאים אלו) ומפרישים פרופיל ציטוקינים פרו דלקתיים במפגש עם מולקולת קולטן ספיציפית זו{{הערה|שם=הערה7|Auyeung P, Mittag D, Hodgkin PD, Harrison LC. Autoreactive T cells in chronic spontaneous urticarial target the IgE Fc receptor Iα subunit. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:761-68.}}. ישנן תיאוריות הטוענות כי תאי ה-T המשופעלים "דוחפים" מצד אחד להיווצרות הנוגדנים הספיציפיים לאורטיקריה כרונית ומצד שני - מייצרים מיקרו-וזיקולות (micro-vesicles) פעילות המשפעלות ישירות את תאי הפיטום בעור וגורמות לתהליך הדה-גרנולציה שלהם ושחרור היסטמין.
  
−
בחלק מחולי אורטיקריה כרונית נצפו גם הפרעות במספרם ובתפקודם של תאים באזופיליים אשר משמעותם הקלינית אינה ברורה, כמו כן תועדו שינויים בהפרשה של טרומבין ופקטורי קרישה נוספים מתוך הטסיות, ייתכן משני להפעלה של מערכת הקרישה במסלול האקסטרינסי. במיעוט קטן של חולי CIU, טיפול בקומדין (נוגד קרישה ממשפחת נוגדי ויטמין K) גרם להטבה ניכרת באורטיקריה שלא הגיבה לאנטי-היסטמינים.
+
====יצירת נוגדנים- מסוג IgE ומסוג IgG====
 +
אורטיקריה כרונית, שנקראה בעבר גם אידיופאטית (Chronic Idiopathic Urticaria, CIU) קשורה בכ־50-60% המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג [[IgG]] (Immunoglobulin G), המכוונים כנגד נוגדן מסוג [[IgE]] או כנגד תת-היחידה של הקולטן הפעיל ל-IgE ( FcεRIα, נזכר לעיל ) על קרום תאי הפיטום. לאחר קישור נוגדנים עצמיים אלו נוצר מנגנון שפעול של תאי הפיטום היכול להיות ישיר או מתווך על ידי מנגנונים נוספים - כמו מערכת המשלים ( עליה יורחב בהמשך). בעבר, לצורך אבחון הקבוצה הנגרמת עקב נוגדנים - נעשה תבחין עורי - של הזרקת נסיוב עצמוני (Autologous Serum Skin Test, ASST). בבדיקה זו, כמות קטנה של נסיוב המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת התת-עור שלו עצמו, והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד בקרה שלילית, בדרך כלל תמיסת מלח 0.9% (NaCl 0.9%). שיטה זו אפשרה בעבר לאבחן את קבוצת החולים הסובלים מאורטיקריה כרונית על בסיס אימונולוגי. נכון למועד כתיבת ערך זה כמעט ואין מבצעים בדיקה זו. עם התקדמות המחקר וההבנה של הפתופיזיולוגיה של המחלה - למדו כי שהנוגדנים החשובים הם מסוג IgE ו-IgG.
  
−
==אבחנה מבדלת==
+
הסוג הראשון (TypeI) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgE שהם נוגדנים עצמוניים כנגד אנטיגנים בבלוטת התריס \ או- אוטואלרגנים ( כמו- IL-24, ANA ועוד) המאופיינים על ידי נוכחות נוגדנים מסוג anti-TPO.
  
−
אורטיקריה כרונית יכולה להופיע לעתים נדירות כתסמין ראשון של מחלה סיסטמית אחרת. יש אינדיקציה לברר את הימצאותו של גורם אתיולוגי כזה בנוכחות סימנים ותסמינים של בעיה מערכתית, כגון: חום, הזעות, כאבי מפרקים או דלקת מפרקים, ירידה במשקל, כאב בעצמות או לימפאדנופתיה, הגדלת טחול ו/או כבד. גם שינויים בעור הנשארים לאחר היעלמות האורטיקריה, כמו שטפי דם (לא משנית לגרד) ושינויים פיגמנטריים (מרמזים על תהליך דלקתי) מכוונים לתהליך דלקתי סיסטמי. נגעים אורטיקריאליים המלווים בכאב, נשארים על העור יותר מ-48-36 שעות, מלווים בשטפי דם נרחבים או דורשים טיפול ארוך טווח בסטרואידים סיסטמיים - חשודים כ-Urticarial Vasculitis, ויכולים להופיע לבד או במסגרת של מחלת קולגן סיסטמית אחרת. באופן נדיר אורטיקריה כרונית יכולה להיות חלק מפרזנטציה של מחלת [[זאבת אדמנתית]] (Systemic Lupus Erythematosus).
+
הסוג השני - (TypeIIb) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgG המכוונים כנגד נוגדני IgE או כנגד תת-היחידה הפעילה של הקולטן ל-IgE על גבי קרום תאי הפטם והבאזופילים (FcɛRIα){{הערה|שם=הערה8|Bracken SJ, Abraham S, Macleod AS. Autoimmune theories of chronic urticaria. Front Immunol 2019; 10:627.}}{{הער|שם=הערה9|Kolkhir P, Church MK, Weller K, Metz M, Schmetzer O, Maurer M. Autoimmune chronic spontaneous urticarial: what we know and what we do not know. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1772-81.}}{{הערה|שם=הערה10|Altrichter S, Zampeli V, Ellrich A, Zhang Ke, Church MK, Maurer M. IgM and IgA addition to IgG autoantibodies against FcRI are frequent and associated with disease markers of chronic spontaneous urticaria. Allergy 2020; doi: 10.1111.}}. הקישור של נוגדנים אלו לקולטן הפעיל, הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים (Basophil), גורם לתהליך של עיוות הקרום התאי היוצר דה-גרנולציה (Degranulation) של תאים אלו ושחרור של היסטמין וחלבונים (Peptide) פרו-דלקתיים אחרים. מולקולות אלו גורמות להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים, תאי דלקת וציטוקינים דלקתיים נוספים מתוך כלי הדם לרקמה. כתוצאה מכך נוצרים ה-Wheals and Flare הנגעים האופייניים לאורטיקריה, הגרד או הצריבה העורית ובחלק מהמקרים - הבצקת התת-עורית הנקראת אנגיואדמה (angioedema){{הערה|שם=הערה5}}.
  
−
מחלה אוטואימונית של בלוטת המגן Autoimmune Thyroid Disease ובעיקר מחלת השימוטו קשורה לעתים עם הופעה של אורטיקריה ואנגיואדמה כרונית. כמעט 20% מחולי CIU חיוביים לנוכחות של נוגדנים עצמיים נגד בלוטת התריס, אם כי ברובם פעילות בלוטת התריס תקינה. חולים אלה לעתים סובלים ממהלך ארוך יותר וחמור יותר של הפריחה. יש ויכוח בספרות לגבי היעילות של טיפול באלטרוקסין בחולי CIU עם נוגדנים עצמיים ותפקוד תקין של הבלוטה - אם כי נראה שבחלק קטן מחולים אלה הטיפול יכול לשפר את האורטיקריה.
+
== קליניקה ==
 +
אורטיקריה כרונית - להבדיל מהחריפה - נמשכת מעל ששה שבועות. בתקופה זו החולים חווים את ההסתמנות הקלינית של המחלה. התלונה המרכזית של חולים עם אורטיקריה היא [[גרד]] בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו, שונה האורטיקריה באופן מהותי מאנגיואדמה - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ואודם לא בהכרח בולט, ולעיתים עם גרד או עקצוץ קל, תחושת אי נוחות ואף כאב, אך ללא גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.
  
−
קריוגלובולינמיה, כמו זו הנצפית בהפטיטיס מסוג C, יכולה לגרום לאורטיקריה בקור או Urticarial Vasculitis, כמו גם הפרעות אחרות מסוג ה-Paraproteinemias. הבדיקה האבחנתית במקרים אלה היא אלקטרו פורזה של חלבוני הדם.
+
הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעיתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר, גרד ניכר ועקשני. הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט, ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות (Papule) קטנות אדומות, המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של שריטת העור, או אודם, נוקשות (Induration) וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (DPU).
  
−
עוד באבחנה המבדלת של CIU נמצאות מחלות נדירות שונות, כמו מאסטוציטוזיס עורית עם Urticaria Pigmentosa, נגעים פרגמנטריים המראים את הסימן ע"ש Darier עם הופעה של אורטיקה לאחר גירוי העור, מחלת שניצלר, סינדרום ע"ש מוקל-ולס (Muckle-Wells Syn), ובאופן נדיר מחלות ניאופלסטיות שונות. סימנים נלווים במקרים אלה יכולים להיות חום, חולשה, הזעות לילה, ירידה במשקל, כאבי שרירים ומפרקים, כאבי בטן, כאבים גרמיים, הגדלת בלוטות וכו'.
+
אורטיקריה חריפה היא התפרצות של פריחת אורטיקריה למשך פחות מ-6 שבועות. אורטיקריה כרונית היא נוכחות של פריחת אורטיקריה במרבית ימי השבוע, במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו, שיעור האורטיקריה הכרונית הוא כשליש מאירועי האורטיקריה.
  
−
אנגיואדמה תורשתית היא מחלה מולדת, משפחתית, שבה חסר כמותי או תפקודי של האנזים C1 Esterase Inhibitor, גורם לשחרור יתר של פפטידים ואזואקטיביים (Vasoactive Peptides) הגורמים ליציאה של נוזלים מתוך כלי דם לתוך רקמות רכות באזורים שונים בגוף, בפנים, בבטן, בגפיים, באזור הגניטליה ואף בבית הלוע ובדרכי הנשימה. הנפיחות בדרך כלל מקומית, אך ללא גבול חד, ואינה מלווה באודם או בגרד ניכר. יציאת הנוזלים לרקמה גורמת ללחץ מקומי וכאב המחמירים תוך מספר שעות ונמשכים מספר ימים ללא טיפול מתאים. מחקרים בשנים האחרונות הראו כי החסר ב-C1INH גורם לשפעול יתר של בראדיקינין - והוא הוא הגורם האחראי להופעת הבצקות בחולים אלו. תרופות ייחודיות לטיפול בחולים אלה פותחו בעת האחרונה ומספר מרכזים בארץ, הגדול שבהם בבית החולים תל השומר מציעים שירותי אבחון, מעקב וטיפול במשפחות המעורבות.
+
מידת החרדה של חולים, בנוכחותם של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם), גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מהימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר, ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת (Edema) עור ורקמות נרחבת, אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים ו'''לא נשקפת סכנה לחיי החולה'''. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת (תורשתית) או נרכשת, אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע (Pharynx) והגרון ועלולה לגרום להפסקת נשימה{{הערה|שם=הערה12|Zuberbier T, Amir Hamzah Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, Aquilina S, Asero R, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2021;00:1–33.}}.
  
−
==הערכה ואבחון==
+
== אבחנה ==
 +
האבחנה היא קלינית ומבוססת על הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית. במרבית המקרים, כאשר הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך מערכתי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כלשהו.
  
−
האבחנה היא קלינית ומבוססת על האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית. במרבית המקרים כאשר האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך סיסטמי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כל שהוא.
+
מומלץ לכוון את הסיפור הרפואי לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל [[טיפול אנטיביוטי|אנטיביוטיקה]], תרופות ממשפחת [[נוגדי דלקת לא סטרואידלים|נוגדי דלקת שאינם סטרואידים]], (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs), [[טיפול הורמונאלי חליפי|הורמונים]], מחלות זיהומיות כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות טפיליות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, עבר של תגובות אלרגיות, [[גנחת הסימפונות]] (Asthma), [[נזלת אלרגית]] ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים ותסמינים מערכתיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחת הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.
−
 
 
−
מומלץ לכוון את האנמנזה לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל אנטיביוטיקה, תרופות ממשפחת ה-DIASN (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) והורמונים, מחלות זיהומיות, כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות פרזיטריות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, היסטוריה של תגובות אלרגיות, אסטמה, נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים וסימפטומים סיסטמיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחר הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.
 
  
 
==בירור מעבדתי==
 
==בירור מעבדתי==
 +
הבירור המומלץ במקרי אורטיקריה כרונית אינו נרחב - גם על פי הנחיות האיגוד האירופאי. מקובל לבצע [[ספירת דם]] עם ספירה מבדלת (Differential blood count), CRP, רמות Thyroid Stimulating Hormone (TSH) ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (anti-TPO), רמת IgE הם בירור ראשוני מספק{{הערה|שם=הערה12}}.
  
−
===אורטיקריה חריפה===
+
== טיפול ==
 +
'''מטרת הטיפול היא להביא את החולה להפוגה מלאה מבחינת ההסתמנות הקלינית של המחלה.'''
  
−
בחולים שבאופן אנמנזסטי או בבדיקה הפיזיקלית אין חשד לנוכחות של מחלה סיסטמית אחרת, בדיקות המעבדה הן לרוב תקינות ואין צורך בביצוע בירור כל שהוא.
+
מבחינה תרופתית, היות שההסתמנות הקלינית נובעת מההיסטמין המופרש - הרי שהטיפול מבוסס על תרופות נוגדות היסטמין מהדור השני - שהן ספיציפיות יותר ואף במינונים העולים על המקובל - כפי שנרחיב להלן. במקרים הקשים - ישנו צורך בקווי טיפול סיסטמיים שעליהם נרחיב בפרק זה.
−
אם המדובר באירועים חוזרים (שניים או יותר) של אורטיקריה חריפה או שהאירוע לווה באנגיואדמה נרחבת או היה מלווה בתגובה מערכתית במערכת הנשימה (קוצר נשימה, צפצופים, התכווצות סימפונות), במערכת הקרדיו-וסקולרית (ירידה בלחץ דם, הלם אנפילקטי) או במערכת העיכול (הקאות חוזרות כאבי בטן חריפים), ז"א: יש חשד לתגובה אלרגית מיידית או לתגובה אנאפילקטית, מומלץ להפנות מיידית לרופא מומחה בתחום האלרגיה לביצוע בירור של אלרגיה מיידית למזונות ו/או עקיצות לפי הצורך ויש לשקול מתן של Epipen עם הדרכה מתאימה לשימוש בשעת הצורך.
 
  
−
===אורטיקריה כרונית===
+
===חוסמי קולטנים מסוג H1{{כ}} (H1 anti-histamines)===
 +
כל התרופות נוגדות ההיסטמין שבשימוש הן משפעלות הפוכות (Reverse agonists) של הקולטנים להיסטמין. התרופה נקשרת לקולטן ומייצבת אותו במצב הבלתי פעיל (Inactive), זאת בניגוד למצב הפעיל אשר מיוצב לאחר קישור הקולטן להיסטמין. קישור התרופה לקולטן מתחרה בקישור ההיסטמין לקולטן ותלוי, אם כן, גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות, או במשך הקישור של התרופה.
  
−
גם כאן במרבית החולים הבירור המעבדתי תקין. בכ-20% מן החולים ניתן למצוא ערכי מעבדה שאינם תקינים - במרביתם של אלו הסיפור האנמנסטי או הבדיקה הפיזיקלית מכוונים לצורך בביצוע הבדיקות. ספירת דם כללית ושקיעת דם פשוטה יכולים להוות בדיקת סקירה לנוכחות של בעיות סיסטמיות אחרות והן תקינות במרבית חולי האורטיקריה. בחולות צעירות (מרבית החולים באורטיקריה כרונית) בדיקת סקירה של TSH (Thyroid Stimulating Hormone) ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (Antithyroid ,Antimicrosomal) יכולים אף הם להיות בדיקת סקירה יעילה.
+
הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין, הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, משך הזמן שבו הן נשארות קשורות לקולטן קצר בדרך כלל (4–6 שעות) והן קושרות באופן בלתי ספציפי גם קולטנים אחרים היקפיים ובמערכת העצבים המרכזית (Central nervous system) וכך גורמות לתופעות לוואי כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, האדמה וחום של הפנים (Flushing), יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות (Anticholinergic) כגון כפל ראייה (Diplopia) ובעיות בראייה, בעיות תנועתיות, והפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים. ולכן, ההמלצה היא לא להשתמש בתרופות מדור זה, אלא להשתמש באנטי היסטמינים מהדור החדש.
  
−
ערכים גבוהים של אאוזינופיליה בדם מכוונים לצורך בבירור של פרזיטים או בירור אלרגיה, שקיעת דם מוחשת או אנמיה מכוונים לצורך בבירור של מחלות דלקתיות סיסטמיות, אנמיה מקרוציטית מרמזת על צורך בבירור של Autoimmune Macrocytic Anemia, אבל ממצאים שונים בבדיקה הפיזיקלית, כמו בלוטות לימפה מוגדלות, מכוונים לצורך בבירור של מחלות זיהומיות או בעיות ניאופלסטיות.
+
כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של התרופות נוגדות ההיסטמין. תרופות אלה כקבוצה, בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בניגוד לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לקולטן ההיסטמיני בלבד, משך הפעולה שלהן ארוך, בדרך כלל 12–24 שעות, וחלקן נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל, המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה, גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration, FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל, מדובר במינונים המגיעים ל-720 מ"ג של [[Telfast]] ([[Fexofenadine]]), ל-20 מ"ג של [[Loratadine]], ל-20 מ"ג של [[Aerius]] ([[Desloratadine]]), ול-20 מ"ג של [[Cetirizine]]. כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה, אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות. למרות זאת - ההמלצות של ועדת המומחים העולמית לאורטיקריה - ובהתאם של איגוד האלרגולוגים הישראלי - הן להשתמש גם במינונים הגבוהים ללא חשש{{הערה|שם=הערה12}}.
  
−
מחלות דלקתיות המלוות באורטיקריה או Urticarial Vasculitis, מלוות לעתים בירידה ברמות של פקטור משלים 4 (C4). אין צורך במדידה של C1INH (C1 Esterase Inhibitor) כיוון שחסר מולד או נרכש של מרכיב משלים זה אינו גורם לאורטיקריה.
+
בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.
  
−
במקרים שבהם הנגעים האורטיקריאליים נשארים באתו מיקום על העור יותר מ-48 שעות, גורמים לכאב או לצריבה במקום גרד, מלווים בשטף דם מקומי, משאירים סימנים על העור לאחר החלמה או במקרים שבהם קיים חשד לתהליך סיסטמי דלקתי או מאסטוציטוזיס, מומלץ להפנות לביצוע של ביופסיית עור.
+
===סטרואידים===
 +
[[סטרואידים]] אינם מונעים את הדה-גרנולציה של תאי הפיטום ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן, תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל, אלא במקרים שבהם מדובר בתהליך דלקתי מפושט, עם תסמינים קשים ואנגיואדמה מפושטת - אשר טיפול בנוגדי היסטמין לבדם אינו מספק. סטרואידים מערכתיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול ולעיתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש, מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל המתאר הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לטווח ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ מרבי למצות את שאר האפשרויות הטיפוליות. חולה שנדרש לסדרות חוזרות של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ וטיפול אצל רופא מומחה (אימונולוג/אלרגולוג או רופא עור){{הערה|שם=הערה12}}.
  
−
==טיפול==
+
===תרופות אחרות===
 +
====Cyclosporin====
 +
(CsA) [[Cyclosporin]] - תוספת טיפול זו, החלה בשנות ה-90, כאשר היה ברור שתאי לימפוציטים מסוג T מעורבים בפתוגנזה של המחלה. למרות ההתקדמות בפיתוח הדור החדש של נוגדי ההיסטמין וההבנה שניתן לתת מינונים גבוהים - עדיין קיים אחוז מאוד גבוה של חולים (כ-20%) אשר אינם מגיבים לטיפול זה וזקוקים לסטרואידים לתקופות ממושכות. במחקרים שונים הוכח כי מתן של מינון נמוך 2–3 מ"ג\ק"ג ליום, משפיע בצורה טובה על חומרת הסימפטומים, מפחית את הצורך ב[[סטרואידים]] ומביא להפוגה במהלך המחלה. טיפול זה ניתן לתקופה קצרה של עד ששה חודשים, אף על פי שבעבר היו חולים שקיבלו טיפול זה לתקופות ממושכות, מאחר שלא היו טיפולים נוספים להציע להם. מבחינת תופעות הלוואי של טיפול זה- כאבי ראש, תחושת נימות או צריבה בקצוות אצבעות או שפתיים ([[נוירופטיה]]), עלייה ב[[לחץ דם|לחצי דם]], [[כאבי בטן]] ו[[שלשולים]] - כל אלו הפיכים לחלוטין בהפסקת הטיפול. התחלת אפקט טיפולי - מאוד מהירה - תוך כשבועיים שלושה שבועות מתחילת הטיפול. אם לא מושגת יעילות - הטיפול מופסק לחלוטין תוך כחמישה-ששה שבועות מתחילתו{{הערה|שם=הערה13|Toubi E, Blant A, Kessel A, Golan TD. Low-dose cyclosporine A in the treatment of severe chronic idiopathic urticaria. Allergy 1997; 52: 312-6.}}.
  
−
יש לציין כי מידת החרדה של חולים בנוכחות של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם) גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מתוך הימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת עור ורקמות נרחבת אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים, ולא נשקפת סכנה לחיי החולה. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת או נרכשת (Hereditary or Aquired Angioedema) אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע וה-Larynx, ועלולה לגרום להפסקת נשימה.
+
====Montelukast====
 +
תיאורי מקרים או סדרות קטנות, בהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לויקוטריאנים ([[Leukotriene]]) - [[Montelukast]], וכן ניסיונות טיפוליים בודדים ב-[[Plasmapheresis]]. טיפולים אלו נותרו אנקדוטאליים ולא נכנסו ממש לקו המנחה טיפול במחלה זו.
  
−
אם נמצא הגורם לאורטיקריה, יש להפסיק את חשיפת החולה במידת האפשר (כולל תרופות, מזונות, אלרגנים שונים). טיפול רפואי נדרש כאשר גורם חיצוני אינו ידוע או קיים גורם שלא ניתן להרחקה (נוגדנים עצמיים, זיהום וירלי וכו'). אי לכך במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית נזקקים החולים לטיפול רפואי מתמשך.
+
====Omalizumab ====
−
מטרת הטיפול באורטיקריה היא הקלה בתחושת הגרד הבלתי נלאית. היסטמין המשתחרר מתאי פיטום ובאזופילים ונקשר לרצפטורים שלו ברקמות ובתאים אחרים הוא הגורם האטיולוגי לגרד ואנטי-היסטמינים הם התרופות העיקריות לטיפול באורטיקריה הכרונית והחריפה כאחד. שני סוגים של רצפטורים נמצאים ברקמה הפריפרית H1 ו-H2.
+
עקב החשש מתופעות לוואי של ציקלוספורין וכן עקב העובדה שבחולי [[סוכרת]] או [[יתר לחץ דם]] לא ניתן לתת טיפולים כגון אלו, האיץ פיתוח של טיפולים ביולוגיים למחלה זו. הטיפול שעליו נרחיב בעיקר את הדיבור הוא [[Omalizumab]].
  
−
==חוסמי רצפטורים מסוג H1==
+
Omalizumab (בשמו המסחרי [[Xolair]]) הוא נוגדן חד שבטי (מונוקלונאלי) מסוג IgG הנקשר לנוגדן הפעיל מסוג IgE ובכך מונע את קישורו לקולטן הפעיל מסוג FcɛRiα - ובכך מייצב את קרום תא הפטם והבאזופיל ומונע את עיוות הקרות (דה גרנולציה) ומונע את שחרור המדיאטורים הדלקתיים - ובעיקר את שחרור ההיסטמין. כתוצאה מקשירת ה-IgE - עם הזמן תא הפיטום מבטא ברמות הולכות ויורדות את הקולטן הפעיל FcɛRIα. משנת 2014 זה נעשה הטיפול הביולוגי הראשון והמוצלח למחלה זו. ואכן, הטיפול הומלץ על ידי ועדת המומחים העולמית לטיפול באורטיקריה כרונית (EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO) החל משנת 2014. בהתאם להמלצות המומחים הטיפול ב-Omalizumab – או בשמו המסחרי Xolair - הותווה לחולי אורטיקריה כרונית קשה, העמידה למינונים גבוהים של נוגדי היסטמין והדורשת סטרואידים ממושכים לצורך הקלה על סבלו של החולה ועל הסימפטומטולוגיה של המחלה. בישראל - על פי הנחיות סל הבריאות - אישור של Omalizumab לחולי אורטיקריה ניתן במינון של 300 מ"ג מידי ארבעה שבועות לחולי אורטיקריה כרונית הסובלים מעל ששה חודשים ואשר נכשלו \לא הגיבו- למינון גבוה של נוגדי היסטמין, נזקקו לקורסים חוזרים של סטרואידים ואשר לא הגיבו לטיפול בציקלוספורין או פיתחו תופעות לוואי לטיפול זה או שאינם יכולים לקבל ציקלוספורין מפאת סכרת, יתר לח"ד או מחלת כליות{{הערה|שם=הערה14|Saini SS, Bindslev-Jensen C, Maurer M, Grob LJ, Baskan EB, Bradley MS, et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticarial who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebocontrolled study. J Invest Dermatol 2015; 135: 67-75.}}{{הערה|שם=הערה15|Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdol-Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/ GA2LEN/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018;73: 1393-1414.}}. מתוך המחקרים - וכן - המחקר הישראלי על 280 החולים הראשונים שטופלו ב-Omalizumab בישראל - הרי שטיפול זה גורם להפוגה מלאה במהלך המחלה בכ-60% מהחולים וב-25-28% מהחולים להפוגה חלקית. רק ב-12% מהחולים, המחלה נותרת קשה מאוד ללא תגובה לטיפול זה. ישנן עבודות מחקר שבהן העלו את המינון לכדי 450 מ"ג לחודש - עם פרופיל בטיחות טוב ועם שיפור מבחינת חומרת המחלה, אולם זה נשאר כטיפול off-label בישראל, וכרגע- אינו נמצא בהתוויה{{הערה|שם=הערה16|Metz M, Vadasz Z , Kocatürk E ,Giménez-Arnau AM. Omalizumab Updosing in Chronic Spontaneous Urticaria: an Overview of Real-World Evidence. Clin Rev in Allergy & Immunol 2020: 59:38–45.}}{{הערה|שם=הערה17| Vadasz Z, Tal Y, Rotem M, Shichter-Confino V, Mahlab-Guri K, et al. Israeli Forum for investigating and treating Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) Omalizumab for severe chronic spontaneous urticaria: real-life experiences of 280 patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017: 5(6):1743–1745. }}.
  
−
כל האנטי-היסטמינים בשימוש הם משפעלים הפוכים (Reverse Agonists) של הרצפטורים להיסטמין. התרופה נקשרת לרצפטור היא מייצבת אותו במצב הבלתי פעיל בניגוד למצב הפעיל המיוצב לאחר קישור הרצפטור להיסטמין. קישור התרופה לרצפטור נעשה בתחרות לקישור של היסטמין ותלוי אם כן גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות או במשך הקישור של התרופה. הדור הראשון של האנטי-היסטמינים הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, אורך הזמן שבו הן נשארות בקישור לרצפטור קצר בדרך כלל (6-4 שעות), והן קושרות באופן בלתי ספציפי גם רצפטורים אחרים בפריפריה ובמערכת העצבים המרכזית וכך גורמות לתופעות לוואי, כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, אודם Flushing, יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות, כגון דיפלופיה ובעיות בראייה, בעיות מוטוריות, הפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים. במינון טוב, 20-4 מ"ג ביממה עבור אהיסטון (Chlorpheniramine Ahiston) או 100-25 מ"ג ביממה של אוטרקס (Hydroxizine ,Otarex) הן יכולות לתת פתרון מיידי והקלה במצבי אורטיקריה חריפה. בגלל זמן הפעילות המוגבל ותופעות הלוואי, תרופות אלה אינן מהוות יותר תרופות בחירה באורטיקריה הכרונית. כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של האנטי-היסטמינים. תרופות אלה כקבוצה בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בדומה לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לרצפטור ההיסטמינרגי בלבד, אורך הפעולה שלהם ארוך, בדרך כלל 24-12 שעות וחלקם נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש ע"י מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל מדובר במינונים המגיעים ל-720 מ"ג של Fexofenadine{{כ}} (Telfast), ל-20 מ"ג של Loratadine, ל-20 מ"ג של Desloratadine (Aerius) ול-20 מ"ג של Cetirizine (Zyrtec ,Histazine). כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות.
+
== פרוגנוזה ==
−
 
+
מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה מערכתית, עוברים החלמה עצמונית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. עם זאת, ישנם חולים, הממשיכים לסבול 20 שנה או יותר.
−
בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות, וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.
 
−
 
 
−
==חוסמי רצפטורים מסוג H2==
 
−
 
 
−
באחוז מסוים של החולים שאינם מאוזנים עם טיפול אנטי-היסטמינים בלבד, הוספה של תרופה, כגון: Ranitidine{{כ}} (Zantab) או Famotidine{{כ}} (Gastro), יכולה לעזור לשליטה בהופעת הנגעים ובגרד.
 
−
 
 
−
==דוקספין (Doxepine ,Gilex)==
 
−
 
 
−
תרופה אנטי-דיכאונית עם פעילות אנטי H1 ו-H2. ניתנת למתן במינונים של 25-10 מ"ג החולים שאינם מאוזנים עם טיפול בתרופות הקודמות או גרד קשה המעיר משינה בלילה. תופעות לוואי זהות לדור הראשון של האנטי-היסטמינים ובעוצמה מוגברת. נוסף על כך, כמו תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה-Tricyclic AntiDepressants, ייתכנו שינויים משמעותיים מרווח ה-QT והפרעות בקצב לב.
 
−
 
 
−
==סטרואידים==
 
−
 
 
−
סטרואידים אינם מונעים דגרנולציה של תאי פיטום, ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל אלא במקרים שבהם מדובר על תהליך דלקתי סיסטמי או Urticarial Vasculitis. למרות זאת סטרואידים סיסטמיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול, ולעתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל הפרופיל הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לזמן ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ למקסם את שאר האפשרויות האבחנתיות והטיפוליות. חולה שנדרש לקורסים חוזרים של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ ולטיפול אצל רופא מומחה.
 
−
 
 
−
==תרופות אחרות==
 
−
 
 
−
ציקלוספורין ואנטי-מטבוליטים אחרים הראו פעילות טובה בחולי אורטיקריה כרונית הנזקקים לטיפול בסטרואידים עם Steroid Sparing Effect ניכר. תופעות הלוואי של תרופות אלה ניכרות מאוד: יתר לחץ דם, אי ספיקה כלייתית וכו', כולן דורשות מעקב צמוד ע"י רופא מומחה בתחום.
 
−
 
 
−
תיאורי מקרים או סדרות קטנות שבהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לאוקוטריאנים (Singulair) ואף בנוגדן מונוקלונלי הקושר [[IgE]]{{כ}} (Omalizumab ,Xolair) בחולים עם אורטיקריה כרונית מראים הצלחה אם כי אין כרגע מקום להמלצה על טיפולים אלה כקו ראשון בחולי אורטיקריה.
 
−
 
 
−
==פרוגנוזה==
 
−
 
 
−
מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה סיסטמית, עוברים רזולוציה ספונטנית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. אם זאת נמצאים בטיפולינו חולים הממשיכים לסבול ללא לאות 20 שנה או יותר.
 
−
 
 
−
==סיכום==
 
−
 
 
−
אורטיקריה ואנגיואדמה הן שתי בעיות שונות בתכלית עם פרוגנוזה ומנגנונים פתופיזיולוגיים שונים. אורטיקריה היא בעיה נפוצה, עד 20% מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. כשני שלישים הם אירועים חריפים (פחות מ-6 שבועות) הקשורים למחלות זיהומיות, תגובות לתרופות או תגובות אלרגיות. כשליש נמשכים מעל 6 שבועות ונקראים כרוניים. במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית לא ניתן למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. בכ-50% מחולים אלה המחלה קשורה בהופעתם של נוגדנים עצמיים המסוגלים לשפעל תאי פיטום ומרכיבי משלים וגורמים לשחרור של היסטמין. במיעוט של המקרים התופעה העורית היא חלק מבעיה סיסטמית אחרת, בעיה אוטואימונית, מחלה דלקתית, בעיה ניאופלסטית וכו'. האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית הם הכלים העיקריים לאבחון של מיעוט קטן זה. מרבית החולים אינם דורשים בירור מעבדתי נרחב. מקובל כי ביצוע של ספירת דם עם מבדלת, שקיעת דם ורמות TSH ונוגדנים עצמיים לבלוטת תריס הם בירור ראשוני מספק. הטיפול דורש הסבר מפורט לחולה על המצב ומטרות הטיפול. מבחינה תרופתית הוא מבוסס על אנטי-היסטמינים מהדור השני (Non Sedating), ייתכן במינונים העולים על המקובל, נוסף על כך, ניתן להשתמש בשעות הלילה באנטי-היסטמינים מרדימים או תרופות אחרות כמו Gilex ובחולים עם סבל שאריתי תרופות כמו Zantab ו-Famotidine. מיעוט קטן של החולים שאינו מסתדר וזקוק לטיפול ממושך בסטרואידים סיסטמיים ממילא צריך להיות בטיפול ובמעקב ביחידה מתאימה או רופא מומחה בתחום.
 
−
 
 
−
==שאלות==
 
−
 
 
−
# הגורם הפתופזיולוגי המעורב באורטקריה כרונית הוא בדרך כלל:
 
−
#* '''היסטמין'''
 
−
#* סרוטונין
 
−
#* בראדיקינין
 
−
#* דופמין
 
−
# הטיפול באורטיקריה כרונית יכול לכלול:
 
−
#* אנטיהיסטמינים מסוג H1
 
−
#* אנטיהיסטמינים מסוג H2
 
−
#* ציקלוספורין
 
−
#* '''כל התשובות נכונות'''
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
 
+
<blockquote>
−
<blockquote>  
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
−
 
 
−
# Bailey E, Shaker M. An update on childhood urticaria and angioedema. Curr Opin Pediatr 2008;20(4):425-430
 
−
# Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006;61(3):321-331
 
−
# Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006;61(3):316-320
 
−
# Kaplan AP. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):465-474
 
−
# DuBuske L. Desloratadine for chronic idiopathic urticaria: a review of clinical efficacy. Am J Clin Dermatol 2007;8(5):271-283
 
−
# Boyce JA. Successful treatment of cold-induced urticaria/anaphylaxis with anti-IgE. J Allergy Clin Immunol 2006;117(6):1415-1418
 
−
# Doutre MS. Chronic urticaria and thyroid auto-immunity. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 30(1):31-37
 
−
# Grob JJ, Gaudy-Marqueste C. Urticaria and quality of life. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):47-51
 
−
# Magen E, Mishal J, Schlesinger M, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection equally improves chronic urticaria with positive and negative autologous serum skin test. Helicobacter 2007;12(5):567-571
 
−
# Reshef A, Leibowich I, Goren A. Hereditary Angioedema: New Hopes for an Orphan Disease. Isr Med Assoc J 2008
 
−
 
 
−
</div>
 
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
−
 
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1708&sheetid=108 אורטיקריה ואנגיואדמה: יחי ההבדל הקטן!], מדיקל מדיה
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1708&sheetid=108 אורטיקריה ואנגיואדמה: יחי ההבדל הקטן!], מדיקל מדיה
−
 
+
{{שש}}
−
 
+
{{ייחוס|ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון; הערך עודכן בשנת 2022 על ידי פרופ' זהבה ודס, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה.}}{{שש}}
−
{{ייחוס|ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון }}
 
 
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה'''</center>
 
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה'''</center>
  
 
[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
 
[[קטגוריה:אלרגיה ואימונולוגיה]]
 
[[קטגוריה:עור ומין]]
 
[[קטגוריה:עור ומין]]
−
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, אורטיקריה]]
+
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

גרסה אחרונה מ־09:34, 10 בינואר 2024


אורטיקריה
Urticaria
Urtikaria Fuss.jpg
Urticaria on foot, with visible wheals
שמות נוספים חרלת, סרפדת
ICD-10 Chapter L 50.
ICD-9 708
יוצר הערך ד"ר מונה ינקוביץ כידון; עודכן ב-2022 על ידי פרופ' זהבה ודס
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלרגיה

אורטיקריה חריפה או כרונית (חרלת או סרפדת בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד, עם היארעות המגיעה ל-25 אחוז מכלל האוכלוסייה בשלב כלשהו במהלך החיים. כשני שלישים הם אירועים חריפים (Acute) (פחות מ-6 שבועות). במקרים החריפים - לעיתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו זיהום, טיפול תרופתי, תגובה אלרגית למזון (Food allergy) או לעקיצות דבורנים. התופעה נפוצה ביותר ובמרבית המקרים יש החלמה עצמונית. לעומת מקרים אלו, ביותר מ-90 אחוז ממקרי האורטיקריה הכרונית (Chronic) בילדים ובמבוגרים כאחד, לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני) והם נקראים עלומים (Idiopathic). בחלק ניכר מן החולים הללו ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמונים (Autoantibody), שחלקם מכוונים נגד תא הפיטום (Mast cell) בעור או בריריות או כנגד אתרים עצמוניים אחרים (כמו בלוטת התריס), שמהווים גורם חיסון עצמי (Autoimmune) הקשור בהתהוות המחלה. במרבית המקרים אין צורך בבירור מעבדתי נרחב. מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על תרופות אנטי היסטמיניות אך במקרים קשים יותר- ישנו מגון רחב של טיפולים, שעליו נרחיב את הדיבור בערך זה.

אפידמיולוגיה

אורטיקריה כרונית - הנמשכת מעל ששה שבועות - היא בעיה נפוצה, 0.5–1 אחוז מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. נפוצה יותר בנשים ושכיחה יותר בגילאי 20–40, אם כי יכולה להופיע בכל גיל[1][2].

במספר מחקרים קליניים- נמצא כי כ-70% מהמקרים הקליניים חולפים תוך כשנה וכ-14% מהמקרים - ההסתמנות הקלינית נמשכת מעל 5 שנים. במחקרים עדכניים נמצא עוד - כי אצל חולים צעירים המחלה נוטה להימשך זמן רב יותר ומעל 16% עדיין סובלים מהמחלה גם לאחר כעשר שנים. ככלל, כנראה, ככל שהמחלה קשה יותר מבחינת ההסתמנות הקלינית שלה - קרוב לוודאי שתהיה ממושכת יותר[3][4].

אטיולוגיה

הבסיס הפתופיזיולוגי של המחלה נובע משפעול יתר של תאי פיטום עוריים בעיקר אך גם של תאי בזופילים - שפעול הגורם לדגרנולוציה של תאים אלו ולשחרור של מדיאטורים דלקתיים, ובעיקר של היסטמין. אלו - גורמים לגרד או תחושת צריבה עורית, נגעים אדומים בצקתיים על גבי העור ולבצקת של התת-עור (אנגיואדמה) - כל הסימנים הללו חולפים תוך דקות עד שעות בלא סימן שאריתי. בעבר - במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית, לא ניתן היה למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. אולם, עם התקדמות המחקר וההבנה לגבי הפתופיזיולוגיה של האורטיקריה הכרונית - אנו מחלקים את התופעה לשלוש קבוצות עיקריות:

  1. המיעוט - אורטיקריה כרונית עלומה ( אידיופאטית או ספונטנית) - שעדיין לא ברור הבסיס או המנגנון להתפרצותה (כ-10% מהמקרים)
  2. אורטיקריה כרונית פיזיקאלית - (כ-30-35% מהמקרים) קיים בסיס פיזיקאלי\טריגר ברור להתפרצות ההתקף. מוכרים טריגרים כמו: קור, חום, קרינת שמש, ויברציה, מים, לחץ פיזיקאלי ושפעול ישיר של תאי פיטום
  3. אורטיקריה כרונית אימונולוגית - (כ-50-60% מהמקרים) אורטיקריה כרונית הנגרמת כתוצאה מיצירת נוגדנים עצמוניים הגורמים לשיפעול תאי פיטום, בזופילים ומרכיבי משלים (Complement). כתוצאה משפעול זה נוצר שחרור של מדיאטורים דלקתיים ובעיקר - היסטמין (Histamine) - כפי שנכתב לעיל ויפורט בהמשך. בנוסף, כמו כל מחלה אוטואימונית - ישנו גם שפעול של לימפוציטים T ובעיקר מסוג תאי TH1 – ותימוכין לכך קיימים גם בביופסיות העוריות וגם ברמות ציטוקינים פרו-דלקתיים, כפי שיפורט בהמשך.

להלן פירוט הגורמים – בהתאם לקבוצות השונות:

אורטיקריה כרונית פיזיקאלית

ישנן מספר צורות של אורטיקריה על בסיס פיזיקאלי, בהן גירוי פיזיקאלי ידוע לחולה גורם להופעה של אורטיקריה. התפרחת והגרד, במקרים אלה, נמשכת בדרך כלל - זמן קצר בלבד לאחר החשיפה לגורם הגירוי הידוע, בין דקות לשעות בודדות, מלבד הנגעים של אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (Delayed Pressure Urticaria, DPU), היכולים להופיע עד מספר שעות לאחר אירוע הפעלת הלחץ הפיזיקאלי.

אורטיקריה מיידית באזורי לחץ\דרמוגראפיזם (Immediate pressure urticaria)

מצב שבו אפילו שריטת העור (Dermatographism), גורמת להופעה של אורטיקריה ממשית או אודם, נפיחות וגרד באזור השריטה העורית.

אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (DPU-delayed pressure urticaria)

הופעה של אורטיקריה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, לדוגמה: באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים, או בכפות הרגליים לאחר הליכה מאומצת, באזורי חגורת בטיחות, אזורי סגירה של חזיה או חגורה, ועוד. בדרך כלל יש תחושת צריבה/גרד באזורים המעורבים, עם הופעת נגעים אורטיקריאלים או בצקת עורית באזור הלחץ הפיזיקאלים.

אורטיקריה כתוצאה מחשיפה לקור (Cold urticaria)

נגעים של אורטיקריה המופיעים על העור, באזורים החשופים לקור - כמו מים קרים או מגע עם חומרים קרים (קרח).

אורטיקריה כולינרגית (Cholinergic urticaria)

נגעים אורטיקריאלים קטנים, אדומים ומגרדים מאוד, המופיעים תוך דקות באופן מקומי או מפושט, לאחר מאמץ גופני, הזעה או מקלחת חמה. לרוב, התהליך חולף תוך דקות בודדות - אפילו ללא כל טיפול תרופתי.

גורמים פיזיקאלים נוספים

בין גורמים אלו - שהם נדירים הרבה יותר - חשיפה לקרינת שמש, רטט (ויברציה), חשיפה למים ( ים או בריכה).

אורטיקריה כרונית אימונולוגית

מחלת תאי T

בתחילת המחקרים על אורטיקריה כרונית - אורטיקריה כרונית נחשבה בעיקר כמחלה של תאי T, מחשבה זו נתמכה בעיקר על ידי העובדה שבביופסיות עוריות מאזורי הנגעים העוריים נמצא תסנין עשיר של תאי T‏[5]. תימוכין נוספים לכך, הם מחקרים המראים עליה בהתפתחות של תאי לימפוציטים מסוג TH1 להפוך להיות תאי TH17 - בעלי פעילות דלקתית משמעותית יותר, בדמם של חולי אורטיקריה כרונית במתאם ישיר לחומרת המחלה[1]. ממצא נוסף התורם אף הוא לחשיבותם של תאי T בפתוגנזה האימונולוגית של אורטיקריה כרונית - הוא הממצא של רמות מוגברות בסרום של אינטרפרון גאמה (INF), אינטרלוקין-2 ואינטרלוקין-21, כולם ציטוקינים המבטאים שפעול של תאי TH1 במסלול הולכת הסיגנאל של JAK-STAT‏[6]. ובמתאם מלא לעיל, נמצא כי ברובם של חולי אורטיקריה כרונית אימונולוגית - נמצא שבט של תאי CD4+ T cells שהם ספיציפיים ל- FcεRIα (הקולטן הפעיל על גבי קרום תאי הפיטום המעורב בתהליכי הדגרנולציה של תאים אלו) ומפרישים פרופיל ציטוקינים פרו דלקתיים במפגש עם מולקולת קולטן ספיציפית זו[7]. ישנן תיאוריות הטוענות כי תאי ה-T המשופעלים "דוחפים" מצד אחד להיווצרות הנוגדנים הספיציפיים לאורטיקריה כרונית ומצד שני - מייצרים מיקרו-וזיקולות (micro-vesicles) פעילות המשפעלות ישירות את תאי הפיטום בעור וגורמות לתהליך הדה-גרנולציה שלהם ושחרור היסטמין.

יצירת נוגדנים- מסוג IgE ומסוג IgG

אורטיקריה כרונית, שנקראה בעבר גם אידיופאטית (Chronic Idiopathic Urticaria, CIU) קשורה בכ־50-60% המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג IgG (Immunoglobulin G), המכוונים כנגד נוגדן מסוג IgE או כנגד תת-היחידה של הקולטן הפעיל ל-IgE ( FcεRIα, נזכר לעיל ) על קרום תאי הפיטום. לאחר קישור נוגדנים עצמיים אלו נוצר מנגנון שפעול של תאי הפיטום היכול להיות ישיר או מתווך על ידי מנגנונים נוספים - כמו מערכת המשלים ( עליה יורחב בהמשך). בעבר, לצורך אבחון הקבוצה הנגרמת עקב נוגדנים - נעשה תבחין עורי - של הזרקת נסיוב עצמוני (Autologous Serum Skin Test, ASST). בבדיקה זו, כמות קטנה של נסיוב המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת התת-עור שלו עצמו, והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד בקרה שלילית, בדרך כלל תמיסת מלח 0.9% (NaCl 0.9%). שיטה זו אפשרה בעבר לאבחן את קבוצת החולים הסובלים מאורטיקריה כרונית על בסיס אימונולוגי. נכון למועד כתיבת ערך זה כמעט ואין מבצעים בדיקה זו. עם התקדמות המחקר וההבנה של הפתופיזיולוגיה של המחלה - למדו כי שהנוגדנים החשובים הם מסוג IgE ו-IgG.

הסוג הראשון (TypeI) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgE שהם נוגדנים עצמוניים כנגד אנטיגנים בבלוטת התריס \ או- אוטואלרגנים ( כמו- IL-24, ANA ועוד) המאופיינים על ידי נוכחות נוגדנים מסוג anti-TPO.

הסוג השני - (TypeIIb) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgG המכוונים כנגד נוגדני IgE או כנגד תת-היחידה הפעילה של הקולטן ל-IgE על גבי קרום תאי הפטם והבאזופילים (FcɛRIα)[8]תבנית:הער[9]. הקישור של נוגדנים אלו לקולטן הפעיל, הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים (Basophil), גורם לתהליך של עיוות הקרום התאי היוצר דה-גרנולציה (Degranulation) של תאים אלו ושחרור של היסטמין וחלבונים (Peptide) פרו-דלקתיים אחרים. מולקולות אלו גורמות להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים, תאי דלקת וציטוקינים דלקתיים נוספים מתוך כלי הדם לרקמה. כתוצאה מכך נוצרים ה-Wheals and Flare הנגעים האופייניים לאורטיקריה, הגרד או הצריבה העורית ובחלק מהמקרים - הבצקת התת-עורית הנקראת אנגיואדמה (angioedema)[5].

קליניקה

אורטיקריה כרונית - להבדיל מהחריפה - נמשכת מעל ששה שבועות. בתקופה זו החולים חווים את ההסתמנות הקלינית של המחלה. התלונה המרכזית של חולים עם אורטיקריה היא גרד בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו, שונה האורטיקריה באופן מהותי מאנגיואדמה - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ואודם לא בהכרח בולט, ולעיתים עם גרד או עקצוץ קל, תחושת אי נוחות ואף כאב, אך ללא גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.

הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעיתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר, גרד ניכר ועקשני. הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט, ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות (Papule) קטנות אדומות, המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של שריטת העור, או אודם, נוקשות (Induration) וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (DPU).

אורטיקריה חריפה היא התפרצות של פריחת אורטיקריה למשך פחות מ-6 שבועות. אורטיקריה כרונית היא נוכחות של פריחת אורטיקריה במרבית ימי השבוע, במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו, שיעור האורטיקריה הכרונית הוא כשליש מאירועי האורטיקריה.

מידת החרדה של חולים, בנוכחותם של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם), גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מהימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר, ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת (Edema) עור ורקמות נרחבת, אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים ולא נשקפת סכנה לחיי החולה. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת (תורשתית) או נרכשת, אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע (Pharynx) והגרון ועלולה לגרום להפסקת נשימה[10].

אבחנה

האבחנה היא קלינית ומבוססת על הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית. במרבית המקרים, כאשר הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך מערכתי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כלשהו.

מומלץ לכוון את הסיפור הרפואי לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל אנטיביוטיקה, תרופות ממשפחת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs), הורמונים, מחלות זיהומיות כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות טפיליות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, עבר של תגובות אלרגיות, גנחת הסימפונות (Asthma), נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים ותסמינים מערכתיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחת הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.

בירור מעבדתי

הבירור המומלץ במקרי אורטיקריה כרונית אינו נרחב - גם על פי הנחיות האיגוד האירופאי. מקובל לבצע ספירת דם עם ספירה מבדלת (Differential blood count), CRP, רמות Thyroid Stimulating Hormone (TSH) ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (anti-TPO), רמת IgE הם בירור ראשוני מספק[10].

טיפול

מטרת הטיפול היא להביא את החולה להפוגה מלאה מבחינת ההסתמנות הקלינית של המחלה.

מבחינה תרופתית, היות שההסתמנות הקלינית נובעת מההיסטמין המופרש - הרי שהטיפול מבוסס על תרופות נוגדות היסטמין מהדור השני - שהן ספיציפיות יותר ואף במינונים העולים על המקובל - כפי שנרחיב להלן. במקרים הקשים - ישנו צורך בקווי טיפול סיסטמיים שעליהם נרחיב בפרק זה.

חוסמי קולטנים מסוג H1‏ (H1 anti-histamines)

כל התרופות נוגדות ההיסטמין שבשימוש הן משפעלות הפוכות (Reverse agonists) של הקולטנים להיסטמין. התרופה נקשרת לקולטן ומייצבת אותו במצב הבלתי פעיל (Inactive), זאת בניגוד למצב הפעיל אשר מיוצב לאחר קישור הקולטן להיסטמין. קישור התרופה לקולטן מתחרה בקישור ההיסטמין לקולטן ותלוי, אם כן, גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות, או במשך הקישור של התרופה.

הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין, הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, משך הזמן שבו הן נשארות קשורות לקולטן קצר בדרך כלל (4–6 שעות) והן קושרות באופן בלתי ספציפי גם קולטנים אחרים היקפיים ובמערכת העצבים המרכזית (Central nervous system) וכך גורמות לתופעות לוואי כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, האדמה וחום של הפנים (Flushing), יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות (Anticholinergic) כגון כפל ראייה (Diplopia) ובעיות בראייה, בעיות תנועתיות, והפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים. ולכן, ההמלצה היא לא להשתמש בתרופות מדור זה, אלא להשתמש באנטי היסטמינים מהדור החדש.

כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של התרופות נוגדות ההיסטמין. תרופות אלה כקבוצה, בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בניגוד לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לקולטן ההיסטמיני בלבד, משך הפעולה שלהן ארוך, בדרך כלל 12–24 שעות, וחלקן נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל, המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה, גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration, FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל, מדובר במינונים המגיעים ל-720 מ"ג של Telfast (Fexofenadine), ל-20 מ"ג של Loratadine, ל-20 מ"ג של Aerius (Desloratadine), ול-20 מ"ג של Cetirizine. כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה, אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות. למרות זאת - ההמלצות של ועדת המומחים העולמית לאורטיקריה - ובהתאם של איגוד האלרגולוגים הישראלי - הן להשתמש גם במינונים הגבוהים ללא חשש[10].

בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.

סטרואידים

סטרואידים אינם מונעים את הדה-גרנולציה של תאי הפיטום ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן, תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל, אלא במקרים שבהם מדובר בתהליך דלקתי מפושט, עם תסמינים קשים ואנגיואדמה מפושטת - אשר טיפול בנוגדי היסטמין לבדם אינו מספק. סטרואידים מערכתיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול ולעיתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש, מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל המתאר הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לטווח ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ מרבי למצות את שאר האפשרויות הטיפוליות. חולה שנדרש לסדרות חוזרות של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ וטיפול אצל רופא מומחה (אימונולוג/אלרגולוג או רופא עור)[10].

תרופות אחרות

Cyclosporin

(CsA) Cyclosporin - תוספת טיפול זו, החלה בשנות ה-90, כאשר היה ברור שתאי לימפוציטים מסוג T מעורבים בפתוגנזה של המחלה. למרות ההתקדמות בפיתוח הדור החדש של נוגדי ההיסטמין וההבנה שניתן לתת מינונים גבוהים - עדיין קיים אחוז מאוד גבוה של חולים (כ-20%) אשר אינם מגיבים לטיפול זה וזקוקים לסטרואידים לתקופות ממושכות. במחקרים שונים הוכח כי מתן של מינון נמוך 2–3 מ"ג\ק"ג ליום, משפיע בצורה טובה על חומרת הסימפטומים, מפחית את הצורך בסטרואידים ומביא להפוגה במהלך המחלה. טיפול זה ניתן לתקופה קצרה של עד ששה חודשים, אף על פי שבעבר היו חולים שקיבלו טיפול זה לתקופות ממושכות, מאחר שלא היו טיפולים נוספים להציע להם. מבחינת תופעות הלוואי של טיפול זה- כאבי ראש, תחושת נימות או צריבה בקצוות אצבעות או שפתיים (נוירופטיה), עלייה בלחצי דם, כאבי בטן ושלשולים - כל אלו הפיכים לחלוטין בהפסקת הטיפול. התחלת אפקט טיפולי - מאוד מהירה - תוך כשבועיים שלושה שבועות מתחילת הטיפול. אם לא מושגת יעילות - הטיפול מופסק לחלוטין תוך כחמישה-ששה שבועות מתחילתו[11].

Montelukast

תיאורי מקרים או סדרות קטנות, בהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לויקוטריאנים (Leukotriene) - Montelukast, וכן ניסיונות טיפוליים בודדים ב-Plasmapheresis. טיפולים אלו נותרו אנקדוטאליים ולא נכנסו ממש לקו המנחה טיפול במחלה זו.

Omalizumab

עקב החשש מתופעות לוואי של ציקלוספורין וכן עקב העובדה שבחולי סוכרת או יתר לחץ דם לא ניתן לתת טיפולים כגון אלו, האיץ פיתוח של טיפולים ביולוגיים למחלה זו. הטיפול שעליו נרחיב בעיקר את הדיבור הוא Omalizumab.

Omalizumab (בשמו המסחרי Xolair) הוא נוגדן חד שבטי (מונוקלונאלי) מסוג IgG הנקשר לנוגדן הפעיל מסוג IgE ובכך מונע את קישורו לקולטן הפעיל מסוג FcɛRiα - ובכך מייצב את קרום תא הפטם והבאזופיל ומונע את עיוות הקרות (דה גרנולציה) ומונע את שחרור המדיאטורים הדלקתיים - ובעיקר את שחרור ההיסטמין. כתוצאה מקשירת ה-IgE - עם הזמן תא הפיטום מבטא ברמות הולכות ויורדות את הקולטן הפעיל FcɛRIα. משנת 2014 זה נעשה הטיפול הביולוגי הראשון והמוצלח למחלה זו. ואכן, הטיפול הומלץ על ידי ועדת המומחים העולמית לטיפול באורטיקריה כרונית (EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO) החל משנת 2014. בהתאם להמלצות המומחים הטיפול ב-Omalizumab – או בשמו המסחרי Xolair - הותווה לחולי אורטיקריה כרונית קשה, העמידה למינונים גבוהים של נוגדי היסטמין והדורשת סטרואידים ממושכים לצורך הקלה על סבלו של החולה ועל הסימפטומטולוגיה של המחלה. בישראל - על פי הנחיות סל הבריאות - אישור של Omalizumab לחולי אורטיקריה ניתן במינון של 300 מ"ג מידי ארבעה שבועות לחולי אורטיקריה כרונית הסובלים מעל ששה חודשים ואשר נכשלו \לא הגיבו- למינון גבוה של נוגדי היסטמין, נזקקו לקורסים חוזרים של סטרואידים ואשר לא הגיבו לטיפול בציקלוספורין או פיתחו תופעות לוואי לטיפול זה או שאינם יכולים לקבל ציקלוספורין מפאת סכרת, יתר לח"ד או מחלת כליות[12][13]. מתוך המחקרים - וכן - המחקר הישראלי על 280 החולים הראשונים שטופלו ב-Omalizumab בישראל - הרי שטיפול זה גורם להפוגה מלאה במהלך המחלה בכ-60% מהחולים וב-25-28% מהחולים להפוגה חלקית. רק ב-12% מהחולים, המחלה נותרת קשה מאוד ללא תגובה לטיפול זה. ישנן עבודות מחקר שבהן העלו את המינון לכדי 450 מ"ג לחודש - עם פרופיל בטיחות טוב ועם שיפור מבחינת חומרת המחלה, אולם זה נשאר כטיפול off-label בישראל, וכרגע- אינו נמצא בהתוויה[14][15].

פרוגנוזה

מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה מערכתית, עוברים החלמה עצמונית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. עם זאת, ישנם חולים, הממשיכים לסבול 20 שנה או יותר.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Vadasz Z, Toubi E. New Biological Treatment Options in CSU DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.97647.
  2. ↑ Lapi F, Cassano N, Pegoraro V, Cataldo N, Heiman F, Cricelli I, et al. Epidemiology of chronic spontaneous urticaria: results from a nationwide, population-based study in Italy. Br J Dermatol 2016; 174: 996-1004.
  3. ↑ Toubi E, Kessel A, Avshovich N, Bamberger E, Sabo E, Nusem D, Panasoff J. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticarial duration: a prospective study of 139 patients. Allergy 2004; 59: 869-73.
  4. ↑ Stepaniuk P, Manstein K, Kanani A. Natural history, prognostic factors and patient perceived response to treatment in chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Clin Immunol 2020; 16: 63.
  5. ↑ 5.0 5.1 Mekori YA, Giorno RC, Anderson P, Kohler PF. Lymphocyte subpopulations in the skin of patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 681-84.
  6. ↑ Chen Q , Zhong H, Chen WC, Zhai Z, Zhou Z, Song Z, Hao F. Different expression patterns of plasma Th1, Th2, Th17 and Th22-related cytokines correlate with serum auto-reactivity and allergen sensitivity in chronic spontaneous urticaria. J Eur Acad Dermatol Venerol 2018; 32: 441-48.
  7. ↑ Auyeung P, Mittag D, Hodgkin PD, Harrison LC. Autoreactive T cells in chronic spontaneous urticarial target the IgE Fc receptor Iα subunit. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:761-68.
  8. ↑ Bracken SJ, Abraham S, Macleod AS. Autoimmune theories of chronic urticaria. Front Immunol 2019; 10:627.
  9. ↑ Altrichter S, Zampeli V, Ellrich A, Zhang Ke, Church MK, Maurer M. IgM and IgA addition to IgG autoantibodies against FcRI are frequent and associated with disease markers of chronic spontaneous urticaria. Allergy 2020; doi: 10.1111.
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 Zuberbier T, Amir Hamzah Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, Aquilina S, Asero R, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2021;00:1–33.
  11. ↑ Toubi E, Blant A, Kessel A, Golan TD. Low-dose cyclosporine A in the treatment of severe chronic idiopathic urticaria. Allergy 1997; 52: 312-6.
  12. ↑ Saini SS, Bindslev-Jensen C, Maurer M, Grob LJ, Baskan EB, Bradley MS, et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticarial who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebocontrolled study. J Invest Dermatol 2015; 135: 67-75.
  13. ↑ Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdol-Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/ GA2LEN/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018;73: 1393-1414.
  14. ↑ Metz M, Vadasz Z , Kocatürk E ,Giménez-Arnau AM. Omalizumab Updosing in Chronic Spontaneous Urticaria: an Overview of Real-World Evidence. Clin Rev in Allergy & Immunol 2020: 59:38–45.
  15. ↑ Vadasz Z, Tal Y, Rotem M, Shichter-Confino V, Mahlab-Guri K, et al. Israeli Forum for investigating and treating Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) Omalizumab for severe chronic spontaneous urticaria: real-life experiences of 280 patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017: 5(6):1743–1745.

קישורים חיצוניים



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון; הערך עודכן בשנת 2022 על ידי פרופ' זהבה ודס, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה.



פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה