גיל המעבר - Menopause

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

גיל המעבר
Menopause
שמות נוספים	התסמונת הקלימקטרית
ICD-10	Chapter N 95.0
ICD-9	627.2
יוצר הערך	פרופ' ברי קפלן, ד"ר גדעון קופרניק, ד"ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד"ר יאיר פרנקל, ד"ר עמוס בר, ד"ר רוית נחום

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גיל המעבר

גיל המעבר מוגדר כשנה לאחר המחזור הטבעי האחרון. קודמת לו תקופה של מספר שנים שבהם מתרחש המעבר מתקופת הפוריות לאי פוריות. ומכאן היא התקופה שלאחר תקופת הפוריות. בתקופת המעבר, חלה ירידה הדרגתית בייצור והפרשת הורמוני השחלות, האסטרוגן והפרוגסטרון. רוב האיברים בגוף האישה מכילים קולטנים לאסטרוגן ומושפעים ממנו, חלקם יותר וחלקם פחות. למרות שגיל המעבר אינו מוגדר כמחלה, החסר ההורמונלי מביא, לעלייה בתחלואה (מעבר לסיכון הצפוי עקב הגיל בלבד). עליה זו בתחלואה ניתנת להורדה משמעותית על ידי מתן טיפול הורמונלי חליפי. גלי חום היא התלונה השכיחה ביותר, אך תופעות גיל המעבר אינן רק גלי חום. גיל המעבר היא תקופה הכרוכה בחרדה מאת הנשים שנשים, אך מאידך נשים רבות אינן מכירות את כל התסמינים הקשורים לתסמונת גיל המעבר ולכן לא מדווחות עליהם מתוך מחשבה שאין זה עניינו של רופא הנשים. יש להקדיש יותר זמן לביקור המרפאה של נשים אלה, לשאול שאלות מכוונות ולנסות לשפר את איכות החיים של הנשים אשר עתידות לבלות יותר משליש מחייהן במצב הורמונלי מיוחד זה הנקרא "גיל מעבר".

אפידמיולוגיה

גיל הפסקת הווסת (מנופאוזה) בישראל נע סביב גיל 48–49. עם זאת, תוחלת החיים עלתה ואם באמצע המאה ה-19 רבות מהנשים לא זכו להגיע לגיל 50, היום תוחלת החיים בנשים בישראל מגיעה לגיל 85, עובדה היוצרת מצב בו אישה נמצאת כשליש מחייה במצב הורמונלי מיוחד של גיל המעבר. התזונה הטובה והרפואה המודרנית מציבים בעיה בפני מערכות הבריאות ומערכות כלכליות בעולם, בכך שאוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת.

איור 1: תוחלת החיים לעומת גיל המעבר ב-150 השנים האחרונות.

אטיולוגיה

בתקופת המעבר, מתרחשת ירידה הדרגתית בייצור ובהפרשה של ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. זקיקי השחלות נהיים פחות רגישים לגונדוטרופינים, תהליך הביוץ הופך ללא סדיר וכתוצאה מכך, גם מחזור הווסת נעשה לא סדיר, ואורכו משתנה. בשל הירידה ברגישות השחלות להורמוני ההיפופיזה (FSH ו-LH), רמותיהם עולות, ובמקביל, מתבטאות תופעות של גיל המעבר, כולל גלי חום ושינויים במצב הרוח.

רמת ה-FSH עולה בפקטור של 10–20, עד להגיע לערכים של מעל 35–40, בעוד רמת ה-LH במנופאוזה המוקדמת עולה רק בפקטור של 3. מיד לאחר המנופאוזה, השחלה ממשיכה לייצר ולהפריש בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון. רמת האנדרוסטנדיון יורדת במהלך המנופאוזה לכדי כחצי מהרמה שלפני המנופאוזה. רמת הטסטוסטרון גם היא יורדת לאחר המנופאוזה אך בקצב קבוע, כאשר השחלה מפרישה יותר טסטוסטרון לאחר המנופאוזה מאשר לפניה. כלומר, גם לאחר המנופאוזה, השחלה נותרת איבר אנדוקריני פעיל.

הירידה בפעילות השחלות ובהפרשת האסטרוגן בגיל המעבר לא רק מתבטאת באובדן הפוריות אלא גם בתסמינים מידיים ובהשפעות לטווח הארוך. התסמינים והתהליכים הנלווים עלולים להשפיע לרעה על אורך ואיכות החיים. בתקופה זו, מתרחשים מספר שינויים המתווספים לתהליך ההזדקנות הרגיל אך מופיעים בצורה מהירה וחריפה יותר וקשורים לעצם דילול מאגר הזקיקים השחלתי והפסקת ייצור האסטרוגן.

איור 2: השינויים ההורמונלים שחלים סביב גיל המעבר.

קליניקה

תסמיני גיל המעבר הם מגוונים ולא מוגבלים רק לגלי חום והזעות לילה. ניתן למיין את התסמינים לארבע קטגוריות עיקריות, כאשר כל אחת מהן מצריכה גישה טיפולית שונה. ישנם תסמינים שיכולים להופיע בלי קשר ישיר לגיל המעבר ואינם ספציפיים אך ורק לו.

ארבע הקבוצות של התסמינים הן: תסמינים וזומוטוריים, תסמינים פסיכופיזיקליים, דימומים לא סדירים, ותסמינים אורוגניטליים.

תלונות וזומוטוריות (גלי חום)

גלי חום הם התסמין הנפוץ ומוכר בגיל המעבר, כאשר 75-85% מהנשים מדוחות עליהם, אך רק כחצי מהן סובלות מגלי חום בתדירות גבוהה, אשר מפריעה לחיי היום יום. ישנה שונות בשכיחות בהתאם למקום ולגזע, כאשר בארצות הברית נמצא כי השכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ממוצא אפריקאי והיספני, לעומת שכיחות נמוכה במיוחד בסין ובמדינות אסייתיות אחרות.

תאי העצב במוח הם התאים הרגישים ביותר בגוף לעליה בטמפרטורה (מכת חום גורמת לאובדן הכרה ואפילו למות). היות והמוח נמצא בתוך קופסית של עצם- הגולגולת, שאינה מוליכת חום, נמצא כי המנגנון בו המוח מגן על עצמו בזמן גלי חום הוא כיווץ ניכר של העורקים בצוואר המזינים את המוח. כיווץ זה מונע אספקת חמצן וגלוקוז החיוניים לתפקוד תקין של המוח. ולכך השלכות מרובות , למשל חסר יכולת להמשיך בשינה בזמן שיש גלי חום בלילה.

באזור ההיפותלמוס במוח נמצא המרכז המווסת את טמפרטורת הגוף. כאשר הטמפרטורה נמוכה מ-36.4 מעלות צלזיוס, מופעל מנגנון המביא לכיווץ כלי דם ולרעד, וכך מייצר חום. בעליית הטמפרטורה מעל 37.4 מעלות, מופעלת הרחבת כלי דם ואידוי חום דרך העור והזעה. הסיבה המדויקת להופעת גלי חום בגיל המעבר אינה ידועה לחלוטין, אך נראה כי הם קשורים לירידה ברמות האסטרוגן ולשינויים בפעולת המוח.

גל החום הטיפוסי נתפס כהתפרצות של אודם פתאומי בעור הראש, הצוואר והפנים, המלווה בתחושת חום משמעותית ולעתים גם בהזעה רבה. זמן משך גל החום הוא לרוב בין שלוש לארבע דקות, אך ישנם מקרים של גלי חום ארוכים יותר, שיכולים להימשך עד שעה. התופעה נפוצה במיוחד בלילה, במצבי לחץ ובסביבה חמה, אך התבטאותה משתנה מאישה לאישה, כך שלכל אחת ישנו מהלך אופייני משלה. ברוב המקרים, גלי החום מתרחשים כבר בטרום גיל המעבר והולכים ומתעצמים בגיל המעבר, בהקשר לירידה בייצור ובהפרשת האסטרוגנים, והם נעלמים באופן טבעי שנה עד שנתיים לאחר הפסקה מוחלטת בייצור ההורמונים. התסמינים הוזומוטוריים עוברים מעצמם, כאשר תדירותם פוחתת בהדרגה עד להיעלמותם המוחלטת. עם זאת, ישנם מקרים, אם כי מעטים, שבהם התסמינים נמשכים לשנים רבות ואף לעיתים נדירות לצמיתות.

גורמים המשפיעים על תדירות גלי החום

• פעילות גופנית - מגבירה את רמות הגונדוטרופינים והאסטרוגן (בתקופת הפרימנופאוזה), תורמת להפחתת גלי החום. במנופאוזה, היא מגבירה את רמות האנדורפינים - במיוחד β-אנדורפינים, המונעים גלי חום ומשפרים משמעותית את המצב הרוח
• היפוגליקמיה - במהלך ירידת רמת הסוכר בדם, כגון במצבי צום, ישנה התגברות של גלי החום. נמצא שנשים שאוכלות ארוחות גדולות ולאחר מכן חוות מצב של היפוגליקמיה, סובלות מאוד מגלי החום
• הפרעות שינה - גלי חום גורמים להפרעות שינה חמורות, במיוחד בחלק הראשון של הלילה שלא כולל שלבי REM. התלונות כוללות התעוררויות תכופות וקושי בהירדמות מחדש. בחלק השני של הלילה, שכולל שנת REM, התופעה פחות מובהקת. ניתן לטפל בתופעה על ידי מתן מלטונין, בהצלחה חלקית
• משקל הגוף - בעבר נחשב שגלי חום שכיחים יותר בנשים רזות ופחות בנשים שמנות, אשר ייצרו אסטרוגן מארומטיזציה של האנדרוגנים ברקמת השומן. מחקרים מאוחרים הראו כי למעשה, נשים שמנות (BMI>27) ממוצא אפריקני הן הסובלות ביותר מגלי חום
• גורמים נוספים - עישון, היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, תסמונת קדם-וסתית (PMS) ורמות LH גבוהות לפני המנופאוזה, נמצאו קשורים לשכיחות גבוהה של גלי חום. רוב הנשים תסבולנה מגלי חום רק במשך 6–24 חודשים אך נמצא ש-26 אחוז יסבלו מכך עד 10 שנים ו-10 אחוז מהנשים דווחו על גלי חום גם לאחר 10 שנים. מקור גלי החום אינו ברור וקשור לתגובת המוח לשינויים ההורמונלים. גם הנוירוטרנסמיטורים סרוטונין ונוראפינפרין נמצאו קשורים לשינויים בחום הגוף. התברר בנוסף, שלא חסר האסטרוגן הוא הסיבה להופעת גלי החום אלא הירידה ברמתם. נערה עם תסמונת טרנר (X0 Gonadal dysgenesis-) לא תסבול מגלי חום למרות רמת האסטרוגן הנמוכה שלה. אולם באם תתחיל טיפול הורמונלי ותפסיק אותו, יופיעו גלי החום המטרידים.

בעבר חשבו שגלי חום נפוצים יותר בנשים רזות ופחות נפוצים בנשים שמנות, אולם התברר כי נשים שמנות (BMI>27), בעיקר ממוצא אפריקני, סובלות יותר מגלי חום. עישון, היסטוריה משפחתית, מעמד סוציואקונומי נמוך, רמות אסטרוגן נמוכות, חום גוף מוגבר, היסטוריה של תסמונת קדם-וסתית ורמות LH גבוהות לפני המנופאוזה.

השלכות אפשריות של גלי חום

אם פעם חשבו שגלי חום הם בגדר מטרד בלבד, היום נראה שהם מלווים בתחלואה ופוגעים בבריאות האישה: בזמן גלי החום, נמצאה ירידה ברמות הסוכר במוח. נוירוגליקופניה זו מתחילה תהליך, שסופו יכול להיות גם פגיעה בנוירונים. נמצא גם קשר בין גלי החום וירידה בזרימת דם למוח ובנשים כרותות שחלה נמצא קשר בין ירידה בזרימת הדם למוח והפרעות קוגניטיביות. נראה, שגלי החום עצמם יכולים להביא לשינויים דגנרטיבים במוח ובמחקר אחר נמצא שהירידה בזרימת הדם למוח בזמן גלי חום, הייתה זהה לירידה שנראית באנשים עם מחלת אלצהיימר. מתן אסטרוגן מחזיר לנורמה את זרימת הדם למוח ומטפל בגלי החום.

במחקר אחר שנערך על 154 נשים, נמצא שנשים עם גלי חום סבלו בהמשך באופן משמעותי יותר מיתר לחץ דם לעומת נשים שלא סבלו מגלי חום.

תלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

• כאבי מפרקים, גידים ושרירים
• מתח שרירים מוגבר
• רגישות ותחושת מלאות עד כאב בשדיים
• אי נוחות במערכת העיכול - גזים, כאבי בטן
• הרגשת נפיחות
• הפרעות נשימה
• הפרעות במערכת השתן כגון צריבה
• יובש בנרתיק
• החמרה של אלרגיות
• עלייה במשקל
• אובדן ודלדול שיער
• סחרחורות, חוסר שווי משקל ועילפון
• ציפורניים שבירות
• בעיות חניכיים
• הרגשת בעירה בלשון
• יובש בעור
• גרד והרגשת נימול בעור
• דפיקות לב

תלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

• רגישות יתר וחוסר סבלנות ("פתיל קצר")
• שינויים במצבי רוח, התקפי בכי
• הפרעות בשינה
• התקפי דאגה וחרדות
• קושי בריכוז ודיסאוריינטציה (Disorientation)
• קשיי זיכרון
• הרגשת עצב ודיכאון
• עייפות קיצונית

תלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

• ירידה בחשק המיני (ליבידו)
• יובש, עקצוץ וכאבים בנרתיק
• כאבים בעת קיום יחסי מין (דיספראוניה)
• קושי בהשגת אורגזמה
• ירידה כללית בתפקוד המיני

טיפול

טיפול בגלי חום

הטיפול היחיד שהוכח במחקרים כיעיל למניעת גלי החום הוא טיפול הורמונלי אסטרוגני חלופי. ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי מבוססת על מערכת שיקולים רחבה, הכוללת הערכת יחס תועלת/סיכון פרטנית לכל אישה.

• אנדרוגנים - בהיפותלמוס ישנה פעילות ארומטאז ערה ביותר, הגורמת ליצירת אסטרוגן מקומי מאנדרוגנים ולכן הן יעילים להפחתת גלי חום. יתרה מזו, אם יש גלי חום מאד עקשניים, שלא מגיבים לטיפול אסטרוגני בלבד, תוספת של אנדרוגנים תסייע לשחרר את האישה מגלי החום
• גלי חום למרות טיפול אסטרוגני - בכדי לוודא האם לאסטרוגן יש אפקטיביות, יש לזכור שאסטרוגן במתן פומי מעלה SHBG ‏ (Sex hormone-binding globulin). חלבון זה קושר תחילה אנדרוגנים, אך אם רמת האנדרוגנים נמוכה מדי, הוא קושר את האסטרוגן ולכן רמת האסטרוגן החופשי המגיעה למוח נמוכה מדי. רמה נמוכה איננה מסוגלת למנוע גלי חום. ניתן לוודא תופעה זו על ידי מדידת רמת FSH ואסטרוגן בדם. אם רמת FSH גבוהה מ-50 יחידות, הרי שהאסטרוגן החופשי המגיע למוח אינו מספיק לדכא את ה-FSH. רמה בדם של אסטרוגן מעל 80 מעידה על כך שהמינון הניתן אמור היה לבצע את העבודה. היות שאין הדבר כך, המסקנה היא שיש יותר מדי SHBG ופחות מדי אסטרוגן חופשי. במצבים אלה, דווקא הורדת המינון האסטרוגני תפחית יצירת SHBG. כתוצאה מכך, יהיה יותר אסטרוגן חופשי להגיע למוח ואפקטיביות הטיפול תלך ותגבר. ניתן לצפות שגלי החום יפחתו. אם גם זה לא עוזר, יש להוסיף אנדרוגנים

טיפול בתלונות גופניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

אחת הדוגמאות שאינה זוכה להתייחסות נאותה, היא הירידה הניכרת באיכות העור. ישנה ירידה משמעותית בתכולת הקולגן בעור ובאלסטיות שלו. כמו כן, ישנה ירידה בעובי העור ובריכוז הנוזלים שבו, הגורמים להופעת קמטים וליכולת ירודה בריפוי פצעים. נצפה שיפור משמעותי בתופעות אלה בנשים בגיל המעבר שטופלו הורמונלית לעומת נשים לא מטופלות.

טיפול בתלונות נפשיות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

תלונות אלה אינן ייחודיות לגיל המעבר. אצל חלק מהנשים, נמצא שמתן טיפול הורמונלי הביא לשיפור ניכר בחלק או בכל התלונות. באחוז ניכר מהמטופלות, אצלן השיפור היה חלקי בלבד, יש מקום לשקול תוספת של תרופות מקבוצת ה-SSRI בנוסף לטיפול ההורמונלי. הדבר דורש בירור מעמיק ויסודי, מאחר שנשים רבות שחשות הקלת מה, נוטות לדבר על השיפור ולשכוח את שאר רשימת הבעיות מהן הן עדיין סובלות.

טיפול בתלונות מיניות המתלוות לתסמונת גיל המעבר

תלונות מקבוצה זו, גם הן שכיחות מאד עם הכניסה לגיל המעבר. מאחר שנשים רבות מתביישות להודות בקיום הבעיה, או שאינן מקשרות אותה לתסמונת גיל המעבר, על הרופא לשאול שאלות מכוונות כדי לנסות ולברר האם יש מקום לטפל. אצל חלק מהנשים לא מדובר בבעיה של חשק מיני אלא פשוט בירידה בתדירות קיום יחסי המין עקב כאבים הנובעים מהירידה באלסטיות וסיכוך הנרתיק. טיפול הורמונלי מקומי או סיסטמי יכול בהחלט לשפר חלק ניכר מהתסמינים שצוינו.

טיפול במנופאוזה מוקדמת

נשים במנופאוזה מוקדמת או כירורגית (כריתת שחלות דו צדדית לפני המנופאוזה) דורשות התייחסות מיוחדת ושונה מנשים במנופאוזה פיזיולוגית. הירידה החדה ברמות ההורמונים האנדוגנים;, יחד עם אובדן התרומה של השחלה המנופאוזלית למערכת ההורמונלית, היא בעלת משמעות קלינית חשובה. יש לזכור, שהשחלה המנופאוזלית היא איבר אנדוקריני פעיל המייצר, בין השאר, כ-25 אחוז מהטסטוסטרון ברוב שנות המנופאוזה. המשמעות הקלינית של כריתת השחלות היא תסמונת קשה במיוחד של גיל המעבר, תגובה שונה לטיפול הורמונלי ועלייה יחסית למנופאוזה פיזיולוגית, בסיכון למחלות כרוניות כגון מחלות לב וכלי דם, אוסטיאופורוזיס והפרעות בתפקוד המיני. קיימת, כנראה, גם עלייה בתמותה מכל הסיבות. נשים אלה נמצאות בסיכון גבוה במיוחד לתהליכים המוקדמים והמאוחרים של גיל המעבר ולכן כדאי להמליץ להן על טיפול הורמונלי, אותו יש להמשיך לפחות עד הגיע האישה לגיל 50. בקבוצת נשים צעירה זו, ידרשו לעיתים קרובות מינונים גבוהים משמעותית מאלו שניתנים לנשים לאחר מנופאוזה טבעית ויש רבים המשתמשים בגלולות למניעת הריון לטיפול בקבוצת נשים זו.

גיל המעבר אינו מחלה, אך הבנת התהליכים הביולוגיים של ההזדקנות, תוך התייחסות מגדרית (Gender-related), מראה שלמרות שאין תקופת גיל המעבר מוגדרת כמחלה אנדוקרינית, יש להזדקנות השחלה משמעות קלינית משמעותית. בתקופת חיים זו יש האצה בסיכון למחלות לב וכלי דם והאצה בתהליכי הרס העצם, הגורמת לעלייה בסיכון לשברים. מצבים בריאותיים כגון דליפת שתן במאמץ, האצה בשכיחות דיכאון, שיטיון (דמנציה) ואלצהיימר, ירידה בתפקוד המיני, פגיעה במערכות גוף אחרות כמו עור, ריפוי פצע ותקינות המפרקים המתבטאת בשינויים אוסטיאוארטריטיים ופגיעה באיברי חוש כגון ראיה ושמיעה. ההאצה בתחלואה הלבבית בשנים הראשונות למנופאוזה קשורה, בין השאר, לשינויים המטבוליים המתרחשים בתקופה זו ומתבטאים בהחמרה ברוב הפרמטרים של התסמונת המטבולית, כגון עמידות לאינסולין, פרופיל השומנים, עלייה בלחץ הדם וקרישת יתר. יש לזכור שמה שמאפיין את המנופאוזה הוא התוספת של תוצאות מצב החסר ההורמונלי החריף על תהליכי ההזדקנות הרגילים. משום כך, בביולוגיה של הזדקנות האישה בתקופת גיל המעבר, יש לגיל הכרונולוגי פחות משמעות מאשר לגיל המנופאוזלי.

תרופות מרשם ממקור צמחי

לנשים שלא יכולות או חוששות לקבל טיפול הורמונאלי, יש אופציות נוספות של תרופות מרשם ממקור צמחי.

דגלים אדומים

הזעה וגלי חום יכולים להופיע גם בפאוכרומוציטומה, קרצינואיד, לויקמיה, סרטן הלבלב, והפרעות בתפקוד בלוטת התריס.

קישורים חיצוניים

למידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' ברי קפלן, ד"ר גדעון קופרניק, ד"ר מיכאל הירש, פרופ' אמנון בזזינסקי, ד"ר יאיר פרנקל, ד"ר עמוס בר, ד"ר רוית נחום